Тривога в ангіоневрології: нові можливості фармакотерапії

До основних типів психопатологічних розладів в ангіоневрології слід віднести:

• когнітивні порушення (КП);
• депресивні розлади;
• тривожні розлади.

Якщо проблемам КП і депресії в рамках цереброваскулярної патології (ЦВП) присвячена значна кількість досліджень і публікацій (Гусев Е.И. и соавт., 2001; Jiang C., Salton S.R., 2013), то різні аспекти тривожних розладів у неврології до останнього часу розроблені явно недостатньо (Сиволап Ю.П., 2020).

Тривожні розлади належать до найпоширеніших видів психічної патології (Юрьева Л.Н., 2010; Хаустова Е.А., 2012). За даними епідеміологічних досліджень, протягом життя тривожні стани розвиваються приблизно у ¹/₃–¹/₄ популяції, а симптоми патологічної тривоги виявляють у 30–40% хворих, які звертаються до неврологів та лікарів загальної практики (Bandelow B., Michaelis S., 2015). Тривожні розлади часто поєднуються з депресією і психосоматичними захворюваннями (Хаустова Е.А., 2012; Григорова О.В. и соавт., 2019). Ці розлади серйозно впливають на працездатність і соціальну активність й пов’язані з великими економічними втратами як для суспільства, так і для пацієнтів.

Особливо актуальною є проблема тривожних розладів при різних формах порушень мозкового кровообігу, а саме:

• післяінсультна тривожність;
• тривожність при хронічних порушеннях мозкового кровообігу (ХПМК);
• тривожність при дисциркуляторній енцефалопатії (ДЕ);
• тривожність при судинній деменції (СД).

Післяінсультна тривожність можлива у 20–50% пацієнтів після інсульту й істотно погіршує клінічний перебіг патології та прогноз захворювання, зокрема підвищує ризик повторного інсульту (Downwill D., 2016; Матяш Ю.А., Фломин Ю.В., 2017). Більше того, тривожні розлади самі по собі сьогодні розглядають, як: а) значимий предиктор розвитку інсульту і б) коморбідний з інсультом патологічний стан (Путилина М.В., 2014). При ХПМК тривожність тією чи іншою мірою може відзначатися у 40–60% пацієнтів із ДЕ або СД (Downwill D., 2016), що підтверджує частоту і значимість цієї проблеми для практичного лікаря. Навіть незначно виражені прояви тривоги, які не досягають рівня окремої нозологічної форми (генералізований тривожний розлад — ГТР, різні види фобій тощо), можуть значно ускладнювати клінічний стан і соціальну адаптацію пацієнтів.

Клінічно тривожність при ЦВП може проявлятись у різноманітних формах — від слабо і помірно вираженого занепокоєння невротичного характеру до тяжких розгорнутих панічних атак або ГТР. Особливо часто відзначають нозогенні розлади, ситуаційні особистісні реакції (Бутко Д.Ю. и соавт., 2007; Шоломов И.И. и соавт., 2008). Також важливо підкреслити часте поєднання тривожних проявів з астено-депресивною симптоматикою (до 70%) та КП (до 50%) у рамках ЦВП (Гусев Е.И. и соавт., 2001; Andrews O.L. et al., 2005). Тривожно-депресивні та астенічні розлади є провідним психопатологічним симптомокомплексом у післяінсультний період, а тривожно-депресивно-когнітивні та психастенічні розлади — при ДЕ і СД. Також зазначимо, що у більшості цих пацієнтів тривожність поєднується з різними соматичними симптомами.

Невипадково тривожність при ЦВП розглядають як важливий негативний прогностичний фактор, що ускладнює одужання та реабілітацію пацієнтів (Colden A.T., 2003).

Таким чином, актуальність адекватної фармакотерапії різних типів тривожних розладів при ЦВП на сьогодні не викликає сумнівів.

Основними вимогами до препарату для лікування тривоги в ангіоневрології є:

• широта клініко-фармакологічних ефектів (вплив як на власне симптоми тривоги, так і на психовегетативні та психоастенічні складові патологічного синдрому);
• широта дозового діапазону, простота і зручність дозового режиму;
• безпека (як у психоневрологічному, так і в соматичному плані);
• відсутність звикання, залежності й синдрому відміни;
• мінімальний потенціал міжлікарської взаємодії;
• можливість досягнення комплаєнса (Бурчинский С.Г., 2008).

З цією метою найчастіше застосовують препарати таких груп:

1. Антидепресанти.

2. Анксіолітики.

Антидепресанти (перш за все селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — СІЗЗС) сьогодні розглядають як один з основних шляхів корекції ГТР, панічних атак, різних типів фобій тощо. У рамках судинних уражень головного мозку їх застосування доречне при тяжких формах тривожних розладів, при домінуванні депресивного компонента у клінічній картині. На початку лікування багато антидепресантів можуть навіть посилювати тривожно-фобічні прояви. Крім того, при помірно вираженому синдромі тривоги з відсутністю або мінімальною вираженістю симптомів депресії (що часто спостерігають, наприклад при ДЕ) застосування антидепресантів недоцільне. Нарешті багато антидепресантів (зокрема СІЗЗС):

• мають низку клінічно значущих побічних ефектів (диспептичні розлади, порушення сну, сексуальна дисфункція);
• мають досить високий потенціал міжлікарської взаємодії;
• нерідко передбачають застосування складної схеми титрування дози;
• неефективні у певній популяції резистентних до них пацієнтів (Путилина М.В., 2014; Ashley N.B., Pellegrini T., 2018).

Анксіолітики бензодіазепінового ряду давно й успішно застосовують у лікуванні пацієнтів із тривожними станами різної етіології. Водночас в ангіоневрології ці препарати мають низку серйозних обмежень:

• негативний вплив на когнітивні функції і повсякденну активність, міорелаксація та астенізація пацієнтів;
• депресогенна дія;
• розвиток звикання, залежності, синдрому відміни;
• високий потенціал міжлікарської взаємодії;
• складності у досягненні комплаєнсу (Бурчинский С.Г., 2008).

Тому сьогодні ці препарати можуть бути рекомендовані лише як інструмент купірування гострої тривоги курсом до 2 тиж, але не як препарати тривалої стабілізуючої терапії, необхідної як у реабілітаційний період інсульту, так і при всіх формах ХНМК.

Таким чином, аксіомами для практичного лікаря при синдромі тривоги в ангіоневрології слід вважати:

• необхідність специфічної фармакотерапії, незалежно від стратегії лікування основного захворювання;
• застосування з цією метою лікарського засобу, який максимально відповідає критеріям широти дії (можливість застосування при різних формах тривожних станів та їх різної клінічної вираженості) і безпеки (мінімізація можливих побічних ефектів як у неврологічному, так і у соматичному плані).

Особливий інтерес щодо цього викликають препарати рослинного походження, які давно й успішно застосовують у неврологічній практиці. Однак більшість із них становлять собою ноо- і вазотропні, або седативні засоби, але не анксіолітики. Тому можливість застосування саме фітопрепаратів як інструменту патогенетичної терапії тривожних розладів заслуговує на особ­ливу увагу.

У цьому плані вартий уваги інноваційний вітчизняний рослинний комплекс Анксіомедін^®, що містить компоненти як досить відомі у вітчизняній клінічній практиці, так і нові на фармацевтичному ринку України. До його складу входять:

• екстракт ашвагандхи (Withania somnifera) — 125 мг;
• L-тіанін (L-theanine) — 100 мг;
• екстракт пасифлори (Passiflora incarnatа) — 50 мг.

Усі компоненти комплексу виготовляються із сировини компанії «EUSA» (Франція) — провідного європейського виробника фітосировини відповідно до найсучасніших стандартів якості.

Тут слід коротко згадати переваги комбінованих засобів взагалі, завдяки яким вони завоювали популярність у медичній практиці, а фітокомплекси стали найширше вживаними засобами на основі рослинної сировини.

Серед зазначених переваг:

• можливість застосування доведених стандартних ефективних поєднань біологічно активних речовин у рамках однієї лікарської форми (спрощення процедури вибору лікувального засобу для практичного лікаря);
• скорочення вимушеної поліпрагмазії при збереженні або підвищенні ефективності лікування;
• поліпшення комплаєнсу (зручність застосування для пацієнта і лікаря);
• підвищення економічної доступності лікування.

Компоненти комплексу Анксіомедін^®, з одного боку, мають різні механізми дії щодо патогенезу тривожних розладів, з іншого — оптимально доповнюють один одного у цій якості (Бурчинский С.Г. и соавт., 2020). В основу його протитривожної дії покладений виключно різноманітний, мультимодальний вплив на ГАМК-ергічну нейромедіацію у центральній нервовій системі (ЦНС) — основну нейромедіаторну систему, порушення функцій якої визначає розвиток клінічної тривоги. Саме ослаблення гальмівних процесів у ЦНС, пов’язане з дефіцитом ГАМК за рахунок зниження активності її біосинтезу, вивільнення і зв’язування зі специфічними рецепторами у ЦНС, лежить в основі системного нейромедіаторного балансу, що супроводжується активацією збуджувальних нейротрансмітерів (глутамат, аспартат, катехоламіни та ін.) і слугує фундаментом патогенезу тривоги.

Нижче розглянемо, як саме впливають на систему ГАМК компоненти комплексу Анксіомедін^®.

Ашвагандха (вітанія) — рослина з арсеналу індійської медицини, яка завоювала широку світову популярність. Провідні біологічно активні компоненти вітанії — вітаноліди, у хімічному плані становлять собою стероїди і лактони, мають здатність активувати основний підтип ГАМК-рецепторів — ГАМК-А, через який реалізується регуляторний вплив ГАМК на структури ЦНС. Однак важливо пам’ятати, що ГАМК-А-рецептор — складне структурне конформаційне утворення з наявністю різних сайтів або ділянок зв’язування. Саме з певними сайтами у структурі ГАМК-А-рецептора зв’язуються і реалізують свої ефекти бензодіазепінові анксіолитики і ряд снодійних препаратів (зопіклон, залеплон), і саме вони спричиняють розвиток численних побічних ефектів цих засобів. При цьому вітаноліди володіють спорідненістю до зовсім інших сайтів у складі ГАМК-А-рецепторного комплексу, що визначає наявність у них вираженого анксіолітичного ефекту за відсутності побічної дії, характерної для бензодіазепінів і гіпнотиків (Kulkarni S.K., Dhir A., 2008; Kumar A., Kalonia H., 2008). У результаті вітанія передусім впливає на прояви тривоги, найбільш виражені у пацієнтів у післяінсультний період, а також при різних формах ХНМК (Downwill D., 2016).

L-тіанін — широко відомий компонент зеленого чаю, природний аналог глутамінової кислоти (глутамату), однак володіє абсолютно іншими фармакологічними властивостями. На відміну від вітанії, L-тіанін надає не пряму, а модулюючу активуючу дію на ГАМК-ергічну систему (а також на активність іншого гальмівного медіатора у ЦНС — гліцину) за рахунок зміни конформації ГАМК-А-рецепторів і підвищення їх спорідненості до природного медіатора — ГАМК, тобто діє як своєрідний центральний адаптоген, що спричиняє нормалізацію нейротрасмітерного балансу у ЦНС (Shen H. et al., 2011; Катасонов А.Б., 2018). У клінічній практиці L-тіанін проявив себе як м’який анксіолітик із розслаблювальним ефектом, але без ознак седації, характерних, наприклад для пустирника чи хмелю (Haskell C.F. et al., 2008).

Пасифлора — широко відома і популярна як в офіційній, так і в народній вітчизняній медицині, рослина. Її основні біологічно активні речовини — алкалоїди — діють на ГАМК-ергічну систему через принципово інший підтип ГАМК-рецепторів — ГАМК-В, за участю яких реалізується як взаємодія з іншими нейромедіаторами у ЦНС, так і регуляція вегетативних функцій в організмі, зокрема частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, моторика шлунково-кишкового тракту тощо (Miroddi M. et al., 2013). У клінічному плані ці механізми визначають здатність пасифлори не тільки зменшувати тривогу, але й нормалізувати супутні соматичні порушення — зміну артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, кардіалгію тощо, які нерідко найтяжче переносяться хворими і є потенційно небезпечними, наприклад у післяінсультний період (Akhondzadeh S. et al., 2001; Батушкін В.В., Інг Р.Т., 2016).

Однак впливом на ГАМК-ергічну систему можливості комплексу Анксіомедін^® при тривозі в ангіоневрології далеко не вичерпуються. Однією з найважливіших проблем є негативний вплив на когнітивну сферу у більшості анксіолітиків, перш за все бензодіазепінів. Водночас поєднання тривоги і КП є найбільш характерним феноменом тривожних станів при різних формах порушень мозкового кровообігу (Hindmarch I., 1998). Тому можливість одномоментної спрямованої корекції тривожних проявів і когнітивної дисфункції є важливим критерієм вибору відповідного інструменту фармакотерапії. У цьому сенсі слід відзначити, що Анксіомедін^® поєднує властивості анксіолітика і нейропротектора.

Вітанія відома як когнітивний активатор, який поліпшує пам’ять, концентрацію уваги, розумову працездатність за рахунок стимулювального ефекту щодо холінергічних процесів у корі та гіпокампі й блокади утворення вільних радикалів, що спостерігається при ішемії (антиоксидантна дія) (Kumar A., Kalonia H., 2008). Таким чином, вітаноліди «працюють», і як холінергічні засоби, що активують основну нейромедіаторну систему, що забезпечує повноцінне когнітивне функціонування (системний ефект), і як речовини, що забезпечують захист нейронів від шкідливої дії процесів вільнорадикального окиснення (клітинний ефект).

L-тіанін сприятливо впливає на когнітивну сферу (пам’ять, навчання) за рахунок свого вираженого нейротрофічного ефекту і збільшуючи кількість міжнейронних зв’язків — морфологічну основу когнітивних процесів (Tian X. et al., 2013).

Нарешті дуже важливим компонентом клінічної картини при тривозі в ангіоневрології є порушення сну, що наявні у більшості пацієнтів з усіма формами ЦВП і погіршують перебіг захворювання та прогноз. Вітанія має комплексний гіпногенний ефект, сприяючи пришвидшенню засинання, збільшенню загальної тривалості сну і фази глибокого сну (Kumar A., Kalonia H., 2008). Пасифлора сприятливо діє передусім на процес засинання, найчастіше порушений у пацієнтів із судинними ураженнями мозку (Miroddi M. et al., 2013).

У результаті комплекс Анксіомедін^® можна розглядати як засіб, можливості якого виходять далеко за межі традиційних уявлень про застосування анксіолітиків у неврологічній практиці. По суті Анксіомедін^® сьогодні — єдиний засіб, що поєднує власне анксіолітичні, ноотропні та гіпнотичні властивості.

Рандомізоване плацебо-контрольоване клінічне дослідження ефективності й безпеки комплексу Анксіомедін^® у пацієнтів із тривогою на ґрунті стресозалежної патології показало його виражену ефективність як інструменту купірування тривоги та її соматичних еквівалентів на тлі високої безпеки і відсутності будь-яких клінічно значущих побічних ефектів (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2020). З огляду на спільність у багатьох відношеннях шкідливої дії на мозок хронічного стресу і фактора ішемії, доцільність додавання комплексу Анксіомедін^® у схеми лікування пацієнтів в ангіоневрологічній практиці та подальшої оцінки його можливостей не викликає сумнівів.

Особливо слід відзначити безпеку цього засобу, що вигідно виділяє його серед інших засобів анксіолітичної терапії. Його єдиним потенційним побічним ефектом можуть бути алергічні реакції на ґрунті індивідуальної непереносимості будь-якого з компонентів. Не рекомендується вживати комплекс Анксіомедін^® у разі тяжких захворювань серцево-судинної системи, зловживанні алкоголем, у дитячому віці, а також у період вагітності та годування грудьми (у цих групах пацієнтів співвідношення користь/ризик не вивчали).

Режим вживання цього комплексу досить простий і не потребує будь-яких складних схем титрування дози або зміни дози залежно від віку та наявності коморбідної патології. Рекомендується вживання по 1–3 капсули на добу протягом 1–3 міс з можливим повторенням 1–2 рази протягом року. Повною мірою ефекти розвиваються поступово, протягом 2–3 тиж, що потребує адекватних за термінами очікувань і правильної оцінки результатів з боку лікаря і пацієнта.

Підсумовуючи зазначимо, що від своєчасної та успішної фармакотерапії синдрому тривоги значною мірою залежить і результат лікування, спрямованого на основне захворювання. У цьому сенсі комплекс Анксіомедін^® можна розглядати як перспективний засіб, що сприяє вирішенню одного з найважливіших клінічних завдань у рамках ЦВП і психоневрології в цілому.

Список використаної літератури

• Батушкін В.В., Інг Р.Т. (2016) Модуляція системи гамма-аміномасляної кислоти під впливом екстракту пасифлори інкарнату, відновлення показників вегетативної рівноваги та гармонізація функціонування церебральних і підкіркових структур у хворих з артеріальною гіпертензією жіночої статі. Кардиология, 5–6: 1–11.
• Бурчинский С.Г. (2008) Тревожные расстройства в общемедицинской и неврологической практике: проблемы фармакотерапии. Рац. фармакотер., 4: 43–47.
• Бурчинский С.Г., Райченко Е.В., Шулькевич А.А. и др. (2020) Хронический стресс и «болезни цивилизации»: новые возможности фармакотерапии. Практ. лікар, 1: 58–64.
• Бутко Д.Ю., Давыдов А.Т., Котельникова Т.Л. (2007) Коморбидные психоэмоциональные нарушения в постинсультном периоде. Клин. геронтол., 13(9): 33.
• Григорова О.В., Ахапкин Р.В., Александровский Ю.А. (2019) Современные представления о патогенетической терапии тревожных расстройств. Журн. неврол. психиатр., 119(10): 111–120.
• Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н. и др. (2001) Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт. Журн. неврол. психиатр., 3: 28–31.
• Катасонов А.Б. (2018) Нейробиологические эффекты теанина и его возможное использование в неврологии и психиатрии. Журн. неврол. психиатр., 118(11): 118–124.
• Матяш Ю.А., Фломин Ю.В. (2017) Тревожные расстройства у пациентов после инсульта: клиническое значение, выявление и современные подходы к фармакотерапии. Сім. мед., 3: 122–126.
• Путилина М.В. (2014) Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт. Возможные этиологические и патогенетические корреляции. Журн. неврол. психиатр., 114(6): 86–92.
• Сиволап Ю.П. (2020) Систематика и лечение тревожных расстройств. Журн. неврол. психиатр., 120(7): 121–127.
• Хаустова Е.А. (2012) Тревожные расстройства: причины, симптомы, диагностика, лечение. Укр. неврол. журн., 3: 79–87.
• Чабан О.С., Хаустова О.О. (2020) Тривога у пацієнтів іх хронічними неінфекційними захворюваннями: субклінічні та психосоматичні ознаки, діагностика, терапія. НейроNews, 3: 38–44.
• Шоломов И.И., Лутошкина Е.Б., Салина Е.А. (2008) Эффективность Афобазола при тревожных расстройствах у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Журн. неврол. психиатр., 108(6): 75–77.
• Юрьева Л.Н. (2010) Тревога: диагностика, терапия и профилактика. НейроNews, 3: 21–24.
• Akhondzadeh S., Naghavi H.R., Vazirian M. et al. (2001) Passionflower in the treatment of generalized anxiety: a pilot double-blind randomized controlled trial with oxazepam. J. Clin. Pharm. Ther., 26: 363–367.
• Andrews O.L., Stewens T.R., Cordero P. (2005) Psychopathology for General Practitioners. Cambridge Univ. Press, 426 p.
• Ashley N.B., Pellegrini T. (2018) Antidepresant’s treatment: use and misuse in neurological practice. Clin. Psychoneurol., 8: 46–60.
• Bandelow B., Michaelis S. (2015) Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dial. Clin. Neurosci., 17: 327–335.
• Colden A.T. (2003) Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychiatry. CRC Press, N.Y., р. 184–198.
• Downwill D. (2016) Poststroke affective disorders. Stroke: clinics, therapy, rehabilitation. Orlando Press, N.Y., 234–256.
• Haskell C.F., Kennedy D.O., Milne A.L. et al. (2008) The effects of L-theanine, caffeine and their combination on cognition and mood. Biol. Psychiat., 77: 113–122.
• Hindmarch I. (1998) Cognition and anxiety: the cognitive effects of anti-anxiety medication. Acta Psychiat. Scand., 98(393): 94–98.
• Jiang C., Salton S.R. (2013) The role of neurotrophins in major depressive disorder. Transl. Neurosci., 4: 46–58.
• Kulkarni S.K., Dhir A. (2008) Withania somnifera: an Indian ginseng. Progr. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiat., 32: 1093–1105.
• Kumar A., Kalonia H. (2008) Effect of Withania somnifera on sleep-wake cyclt in sleep-disturbed rats: possible GABA-ergic mechanism. Ind. J. Pharm. Res., 8: 806–812.
• Miroddi M., Calapai G., Navarra M. et al. (2013) Passiflora incarnate L.: ethnopharmacology, clinical application, safety and evaluation of clinical trials. J. Ethnopharmacol., 150: 791–804.
• Shen H., Shen X., Wang R. et al. (2011) Effects of theanine on cerebral ischemia-reperfusion injury in rats. Wei Sheng Yan Jiu, 40: 684–687.
• Tian X., Sun L., Gou L. et al. (2013) Protective effect of L-theanine on chronic restraint stress-induced cognitive impairments in mice. Brain Res., 1503: 24–32.

Адреса для листування:
Бурчинський Сергій Георгійович
01004, Київ, вул. Вишгородська, 67
ДУ «Інститут геронтології
імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України»
E-mail: [email protected]

Одержано 15.12.2020