Збудниками Хвороби Лайма є спірохети групи Borrelia burgdorferi sensu lato, які передаються людині при укусі певних видів іксодових кліщів. Це найпоширеніше трасмісійне захворювання, яке щороку вражає кілька тисяч людей в Україні та сотні тисяч людей у помірних широтах Північної півкулі.
Клінічні ознаки Хвороби Лайма можуть проявлятися як за кілька днів, так і через багато місяців після укусу інфекційного кліща. Проявами хвороби є точкове ураження шкіри, що поступово поширюється до віддалених від місця укусу ділянок, а також нейропатії, менінгіт, порушення серцевої провідності та/або артрит. Інтерпретація діагностичних тестів на хворобу Лайма становить певні труднощі внаслідок динаміки серологічної відповіді після зараження. Внаслідок цього варіанти лікування, включаючи препарат, шлях і тривалість терапії, можуть відрізнятися для окремих проявів захворювання.
Нові рекомендації з профілактики, діагностики і лікування хвороби Лайма (включно з бореліозом євразійского нозоареалу) створені колективом спеціалістів Американської асоціації інфекційних хвороб (IDSA, США), Американської академії неврології (AAN, США) та Американської колегії ревматологів (ACR, США). Рекомендації стосуються хвороби Лайма з проявами мігруючої еритеми, хвороби Лайма, ускладненої неврологічними, серцевими і ревматологічними проявами та для випадків коінфекції з іншими кліщовими зоонозами.
Індивідуальний захист
З метою запобігання укусам кліщів рекомендується діетилтолуамід (DEET), пікаридин, етил-3-(N-n-бутил-N-ацетил) амінопропіонат (IR3535), олія лимонного евкаліпта (OLE) p-метан-3,8-діол (ПМД), 2-ундеканон або перметрин (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
Видалення кліщів
1. Кліщів, що прикріпилися до шкіри, рекомендується негайно видаляти механічним способом за допомогою стерильного пінцета з тонким наконечником (або подібного інструменту), вставленого між тілом кліща та шкірою (загальновизнана практика).
2. Не рекомендується спалювати прикріпленого кліща чи застосовувати токсичні хімікати (нафтопродукти) для його придушення та відшарування (загальновизнана практика).
Діагностичне тестування
1. Рекомендується передати видаленого кліща до лабораторії для ідентифікації видової приналежності (загальновизнана практика).
2. Не рекомендується тестувати видаленого іксодового кліща на B. burgdorferi, оскільки її наявність не передбачає достовірно ймовірність клінічної інфекції (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
3. Не рекомендується тестувати безсимптомних пацієнтів з метою виявлення B. burgdorferi після укусу іксодового кліща (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
Стандарти антибіотикотерапії
1. Профілактична антибіотикотерапія рекомендується дорослим та дітям протягом 72 год після укусу або видалення кліща, діагностично визнаного таким, що становить високий ризик інфікування. Профілактична антибіотикотерапія не рекомендується після укусів, якщо ступінь ризику інфікування не визначений або є низьким (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Замість цього рекомендується очікувальний підхід. Укус кліща вважається високоризиковим лише в тому разі, якщо він підпадає під наступні три критерії: укус кліща був від (а) ідентифікованої Ixodes spp. векторних видів, (b) випадок стався в ендемічній зоні, і (c) кліщ був прикріплений на тілі ≥36 год.
2. У разі укусу Ixodes spp. з однозначно високим ризиком інфікування для всіх вікових груп пацієнтів рекомендується пероральне введення одноразової дози доксицикліну (200 мг для дорослих та 4,4 мг/кг маси тіла до максимальної дози 200 мг — для дітей) протягом 72 год після видалення кліща (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
Стратегія діагностики і лікування при мігруючій еритемі
1. Для пацієнтів із високою імовірністю укусу кліща в ендемічній зоні хвороби Лайма, які мають один або більше укусів на шкірі в поєднанні з мігруючою еритемою, рекомендується віддати перевагу клінічній діагностиці замість лабораторного дослідження (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
2. Для пацієнтів з одним і більше укусами кліщів, але відсутністю мігруючої еритеми пропонується надати перевагу виявленню антитіл у гострофазному зразку сироватки крові (з подальшим тестуванням у фазі реконвалесценції (за 2–3 тиж), якщо початковий результат негативний), на противагу методам прямого виявлення, таким як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) або посів на зразках крові або шкіри (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
3. Щодо пацієнтів із мігруючою еритемою рекомендується застосовувати пероральну антибіотикотерапію доксицикліном, амоксициліном або цефуроксима аксетилом (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Для пацієнтів, які не можуть приймати як доксициклін, так і бета-лактамні антибіотики, кращим препаратом другої лінії є азитроміцин.
4. Рекомендована тривалість лікування пацієнтів із мігруючою еритемою при застосуванні доксицикліну становить не довше 10 днів, амоксициліну або цефуроксима аксетилу — не довше 14 днів (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Застосування азитроміцину зменшує тривалість лікування до 5–10 днів.
5. Внаслідок інфікування від укусу іксодового кліща Amblyomma americanum може розвинутися хвороба STARI, за ознаками подібна до мігруючої еритеми. У певних географічних регіонах і STARI, і хвороба Лайма є ендемічними. Лише за клінічними ознаками відрізнити одиночну мігруючу еритему при хворобі Лайма від STARI буває неможливо, доки не буде визначено кліща — переносника інфекції. Тому в ендемічних для обох хвороб районах показана антибіотикотерапія, спрямована на хворобу Лайма.
Стратегія діагностики і лікування при нейробореліозі
1. Досліджуючи пацієнтів щодо можливого нейробореліозу Лайма, з ураженням периферичної (ПНС) або центральної нервової системи (ЦНС), рекомендується надати перевагу тестуванню пацієнтів на наявність специфічних антитіл у сироватці крові на противагу ПЛР-тестуванню та посіву на культуру мікроорганізмів зразків спинномозкової рідини (СМР) або сироватки крові (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
2. У пацієнтів із підозрою на нейробореліоз Лайма із залученням ЦНС зразки СМР та сироватки крові для дослідження вмісту антитіл рекомендується отримувати одночасно. Замість серологічного дослідження СМР, рутинного ПЛР-тестування, посіву на культуру мікроорганізмів зразків СМР або сироватки крові рекомендується визначати титр антитіл у сироватці крові (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
3. Рекомендується досліджувати на хворобу Лайма пацієнтів, в яких наявний один або більше гострих розладів, таких як менінгіт, болісний радикулоневрит, множинна мононейропатія, включно з конфлюентною мононейропатією, гострі черепно-мозкові невропатії (зокрема VII, VIII, рідше — III, V, VI та інших гілок черепно-мозкових нервів), або у пацієнтів з ознаками запалення спинного (рідше головного) мозку, особливо в поєднанні з болісним радикулітом відповідно до суміжних сегментів спинного мозку, та епідеміологічно вірогідною кліщовою інфекцією B. burgdorferi (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
4. Пацієнтам із типовим аміотрофічним бічним склерозом, рецидивно-ремітуючим розсіяним склерозом, хворобою Паркінсона, деменцією, зниженням когнітивних функцій або судомними нападами планове тестування на хворобу Лайма не рекомендується (сильна рекомендація, низький рівень доказовості).
5. Для пацієнтів із неврологічними синдромами, що відрізняються від наведених у п. 3 і 4, за відсутності в анамнезі інших клінічних чи епідеміологічних підтверджень бореліозу, скринінг на хворобу Лайма не рекомендується (сильна рекомендація, низький рівень доказовості).
6. Пацієнтам з аномалією білої речовини головного мозку за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) навіть за відсутності в анамнезі інших клінічних чи епідеміологічних підтверджень бореліозу рекомендується пройти тестування на хворобу Лайма (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
7. Стосовно пацієнтів із психічними захворюваннями скринінг на хворобу Лайма не рекомендується (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
8. Для пацієнтів із менінгітом, асоційованим із хворобою Лайма, черепно-мозковою нейропатією, радикулоневропатією або іншими ознаками ураження ПНС, рекомендується віддати перевагу застосуванню внутрішньовенно цефтріаксону, цефотаксиму, пеніциліну G або доксицикліну перорально (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Однак рішення щодо пріоритетного вибору антибіотика і шляху його введення мають враховувати індивідуальні фактори, такі як профіль побічних ефектів, простота застосування, переносність пероральних лікарських засобів тощо. Протягом курсу лікування спосіб введення може бути змінений із внутрішньовенного на пероральний. Рекомендована тривалість антибіотикотерапії — 14–21 день.
9. Щодо пацієнтів із паренхіматозним ураженням головного або спинного мозку, асоційованим із хворобою Лайма, рекомендується віддати перевагу застосуванню внутрішньовенного шляху введення антибіотиків (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
10. Відсутні рекомендації щодо використання кортикостероїдів у комплексі з антибіотиками у пацієнтів із паралічем лицевого нерва, асоційованим із хворобою Лайма. Однак пацієнтам віком від 16 років із гострим паралічем лицевого нерва за відсутності інших об’єктивних клінічних чи серологічних доказів хвороби Лайма лікування кортикостероїдами слід почати протягом 72 год відповідно до чинних рекомендацій щодо паралічу лицевого нерва.
Серцево-судинні прояви хвороби Лайма: діагностика і лікування
1. Електрокардіографічне (ЕКГ)-дослідження пацієнтів з ознаками або симптомами Лайм-кардиту може бути корисним (слабка рекомендація, низький рівень доказовості). Симптоми ураження серця при хворобі Лайма включають задишку, набряки, серцебиття, запаморочення, біль у грудях та синкопе.
2. Пацієнтам із тяжкими серцевими ускладненнями хвороби Лайма, зокрема зі значним подовженням PR-сегмента на ЕКГ (PR> 300 мс), аритмією або іншими клінічними проявами міокардиту, рекомендується госпіталізація з постійним моніторингом ЕКГ (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказовості). Клінічні прояви лайм-кардиту включають непереносність фізичних навантажень, серцебиття, пресинкоп, синкопе, перикардитний біль, ознаки випоту в перикарді, підвищений рівень біомаркерів (таких як тропонін), набряки та задишка.
3. Щодо пацієнтів із симптоматичною брадикардією внаслідок стійкого до фармакотерапії Лайм-кардиту рекомендується застосовувати тимчасові заходи стимуляції замість імплантації постійного кардіостимулятора (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
4. В амбулаторному режимі пацієнтам із Лайм-кардитом доцільно приймати антибіотики перорально замість внутрішньовенного застосування. Для госпіталізованих пацієнтів із Лайм-кардитом, навпаки, рекомендується спочатку застосовувати цефтріаксон внутрішньовенно, доки не буде ознак поліпшення клінічного стану (слабка рекомендація, дуже низький рівень доказовості).
5. Для лікування Лайм-кардиту ми пропонуємо 14–21 день загальної антибіотикотерапії або протягом тривалішого періоду (до 21 дня) лікування (слабка рекомендація, дуже низька якість доказів). Коментар: вибір антибіотиків перорально для Лайм-кардиту — це доксициклін, амоксицилін, цефуроксим аксетил та азитроміцин.
6. Пацієнтам із гострим міокардитом/перикардитом невизначеної етіології, які перебувають в епідемічний районах, рекомендується тестування на хворобу Лайма (сильна рекомендація, низький рівень доказовості).
7. Щодо пацієнтів із хронічною кардіоміопатією невизначеної етіології рутинне тестування на хворобу Лайма не рекомендується (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
Імунопатологічні ускладнення хвороби Лайма: діагностика і лікування
1. Для оцінки ймовірності Лайм-артриту рекомендується віддати перевагу методу визначення антитіл у сироватці крові, на противагу ПЛР, посіву зразків крові, або синовіальної рідини/тканини. Для серопозитивних пацієнтів із метою вибору лікування при Лайм-артриті й необхідності чіткішої інформації рекомендується ПЛР-дослідження синовіальної рідини або тканини, але не посіви на борелії з цих зразків (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
2. Рекомендований термін тривалості лікування пацієнтів із Лайм-артритом із застосуванням пероральної антибіотикотерапії становить 28 днів (сильна рекомендація, середній рівень доказовості).
3. Для пацієнтів із легким залишковим набряком суглобів після першого курсу перорального прийому антибіотика при Лайм-артриті рекомендується спостереження замість другого курсу антибіотиків (відсутність рекомендацій, недостатньо даних). Слід виключити інші причини набряку суглобів, врахувати можливе недотримання режиму лікування, з’ясувати тривалість артриту до початку лікування, ступінь проліферації синовіальної тканини порівняно з набряком суглобів, особливості пацієнта та вартість терапії.
4. Другий курс перорального прийому антибіотиків тривалістю до 1 міс може бути розумною альтернативою для пацієнтів, у яких синовіальна проліферація є помірною порівняно з набряком суглобів і якщо пацієнт вважає за краще повторити курс перорального прийому антибіотиків, перш ніж розглядати внутрішньовенну терапію. Пацієнтам з Лайм-артритом без відповіді або з мінімальною реакцією (набряк суглоба від помірного до сильного ступеня з мінімальним зменшенням суглобового випоту) на початковий курс перорального прийому антибіотика пропонується 2–4-тижневий курс внутрішньовенного введення цефтріаксону, протягом другого курсу — пероральні антибіотики (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
5. Пацієнтам, які не завершили одного курсу перорального прийому антибіотиків та одного курсу внутрішньовенного введення антибіотиків, пропонується звернутися до ревматолога чи іншого кваліфікованого фахівця для розгляду питання про використання протиревматичних препаратів модифікуючої дії (DMARD), біологічних препаратів, внутрішньосуглобового введення стероїдів або артроскопічної синовектомії (слабка рекомендація, дуже низький рівень доказовості). Не очікується додаткової користі від антибіотикотерапії тривалістю понад 8 тиж у пацієнтів зі стійким артритом, якщо попереднє лікування включало один курс внутрішньовенної терапії.
6. Пацієнтам, які мають стійкі або періодичні неспецифічні симптоми (втома, біль, когнітивні порушення) після рекомендованого лікування хвороби Лайма за відсутності об’єктивних доказів реінфекції або невдалого лікування, рекомендується відмовитися від додаткової антибіотикотерапії (сильна рекомендація, середній рівень доказовості). Свідченням стійкої інфекції або невдалого лікування є об’єктивні ознаки активності захворювання, такі як артрит, менінгіт або невропатія.
7. Пацієнтам із бореліальною лімфоцитомою рекомендується пероральна антибіотикотерапія протягом 14 днів (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
8. Пацієнтам з атрофічним хронічним акродерматитом рекомендується пероральна антибіотикотерапія протягом 21–28 днів (слабка рекомендація, низький рівень доказовості).
Коінфекції при хворобі Лайма
У пацієнтів із хворобою Лайма, які мають високу температуру тіла або характерні лабораторні відхилення, клініцистам рекомендується оцінити можливу коінфекцію Anaplasma phagocytophilum та/або інфекцією B. microti в географічних регіонах, де ці інфекції є ендемічними (загальновизнана практика). Коінфекцію слід досліджувати у пацієнтів, які мають стійку лихоманку протягом >1 дня під час лікування антибіотиками у разі хвороби Лайма. Якщо лихоманка зберігається, незважаючи на лікування із застосуванням доксицикліну, зараження B. microti є імовірним фактором. Характерні лабораторні відхилення, виявлені як при анаплазмозі, так і при бабезіозі, включають тромбоцитопенію, лейкопенію, нейтропенію та/чи анемію. Докази гемолізу, такі як підвищений рівень непрямого білірубіну, анемія та підвищений рівень лактатдегідрогенази, свідчать про високу ймовірність бабезіозу.
Використана література
- Lantos P.M., Rumbaugh J., Bockenstedt L.K. et al. (2020) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. CID., ciaa1215.
Олександр Осадчий
