Спадкові порушення в системі гемостазу: фокус на сучасні можливості діагностики

Стасишин Олександра Василівна — доктор медичних наук, провідний науковий співробітник
ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України», Львів

Розлади системи гемостазу займають провідне місце в загальній патології людини внаслідок того, що є одним із найчастіших патологічних станів, що виникають у практичній медицині та відрізняються значним різноманіттям. Вони можуть проявлятися як самостійними синдромами, що зазвичай мають спадковий характер, так і вторинними геморагічними і тромботичними ускладненнями інших захворювань.

Гемостазіопатії — хвороби системи гемостазу, обумовлені спадковими або набутими порушеннями компонентів системи згортання крові, в результаті чого порушуються її основні функції, що в результаті може призвести до тяжких ускладнень, включно з неконтрольованими кровотечами та летальним кінцем. Відповідно до сучасних даних, типові форми порушення гемостазу прийнято поділяти на тромботичний, геморагічний та тромбогеморагічний синдром. При цьому важливо враховувати, що кожен із синдромів розподіляється на спадкові й набуті порушення гемостазу.

Форми порушення гемостазу:

• посилення згортання крові та тромбоутворення — гіперкоагуляція і розвиток тромботичного синдрому;
• зменшення згортання крові та тромбоутворення — гіпокоагуляція і розвиток геморагічного синдрому;
• фазне порушення стану системи гемостазу — тромбогеморагічний синдром.

Зі спадкових порушень гемостазу найчастіше в терапевтичній практиці виникають гемофілії, хвороба Віллебранда (ХВ) та тромбоцитопатії. Загалом, спадкові коагулопатії діагностують рідко, що пов’язано, по-перше, з низькою поширеністю та субклінічним перебігом захворювання (особливо при ХВ) та, по-друге, — з недостатньо розвиненою системою лабораторної діагностики порушень гемостазу в Україні. Відповідно до статистичних даних 2017 р., в Україні кількість хворих на спадкові коагулопатії становила >2 тис. осіб із діагнозом «гемофілія», з яких 667 — діти. При цьому за поширенням Україна значно відрізняється від інших країн Європи, що пов’язано з відсутністю централізованого обліку кількості пацієнтів із діагнозом «гемофілія» та недостатньо ефективною діагностикою захворювання. Відповідно, питання діагностики коагуло- і тромбоцитопатій у нашій країні стоїть дуже гостро (рис. 1) (IFAK, 2018).

Рис. 1. Алгоритм діагностики коагулопатій та тромбоцитопатій

vWF:Ag — антиген vWF; vWF:RCo — ристоцентин-кофакторна активність; FVIIІ:C — активність FVIIІ; vWF мульт RIPA — зниження ристоцетиніндукованої агрегації тромбоцитів; vWF мульт — дослідження мультимерного складу vWF; FVIII — VIII фактор згортання крові, FIX — IX фактор згортання крові; FXI — XI фактор згортання крові; FVII — VII фактор згортання крові; FX — X фактор згортання крові; FV — фактор згортання крові; ПЧ — протромбіновий час; АПТЧ — активований парціальний (частковий) тромбопластиновий час; ТЧ — тромбіновий час.

Гемофілія — спадкове захворювання, зчеплене зі статевою Х‑хромосомою, яке характеризується зниженням або порушенням синтезу факторів згортання крові: FVIII при гемофілії типу А, FIX — В. Дані літератури свідчать, що гемофілія є однією з найпоширеніших та найтяжчих форм спадкових коагулопатій, яка не лише належить до складних медичних проблем, а й має важливий вплив на соціальний аспект, що пов’язано з ранньою втратою працездатності та інвалідизацією більшості хворих, переважно ще у дитячому віці (Аверьянов Е.В. и соавт., 2015).

Для оцінки стану гемостазу найважливішим є анамнез життя пацієнта щодо виявлення історії та характеру кровотеч, включно із сімейним анамнезом, відомості про застосування антитромботичних препаратів, тривалість їх застосування і дозування, прийом інших препаратів, що важливо для аналізу сумісності застосовуваних препаратів, виявлення можливого ефекту потенціювання тощо. У пацієнтів із клінічними проявами підвищеної схильності до кровотеч доцільним є проведення діагностики порушень згортання крові. Відповідно до сучасних рекомендацій, діагностику спадкових порушень гемостазу здійснюють у три етапи:

• скринінгові тести;
• корекційні тести (mixing study);
• диференційні (уточнюючі) тести.

Основні скринінгові тести:

• час кровотечі (час припинення витікання крові з моменту стандартного проколу шкіри);
• ПЧ за Quick;
• АПТЧ;
• ТЧ;
• вміст фібриногену (за Р.А. Рутберг);
• підрахунок кількості тромбоцитів.

У разі виявлення відхилень результатів скринінгових тестів від норми або невідповідності їх результатів клінічній картині слід провести корекційні та диференційні тести. Корекційні тести на змішування дозволяють провести первинну диференційну діагностику дефіциту коагуляційних факторів та патологічних інгібіторів згортання. Основна мета корекційних тестів — визначити причину продовження ПЧ і/або АПТЧ. Метод полягає у застосованні препаратів крові із попередньо відомим дефіцитом факторів згортання: нормальною сироваткою крові з дефіцитом FVIII, плазмою крові, адсорбованою сульфатом барію (відсутній FIX), та сумішшю обох попередніх препаратів, з подальшим змішуванням дефіцитної плазми з плазмою пацієнта у співвідношенні 1:1. Як відомо, АЧТЧ і ПВ мають низьку чутливість і починають підвищуватися лише при зниженні активності факторів до 30% норми. Тому змішування досліджуваної плазми крові та дефіцитної плазми дає нормальний час згортання майже завжди, за винятком єдиного випадку, коли в обох плазмах не вистачає одного і того самого фактора згортання, що і дозволяє виявити конкретний дефект. Якщо проблема полягає у недостатності фактора крові, змішування плазми крові призводить до корекції в межах рівня ≥50% у суміші. Корекція вказує на дефіцит фактора, тоді як відсутність корекції вказує на інгібітор. У разі, якщо корекційне дослідження не дає результатів, необхідно додати інгібітор. Найпоширенішим інгібітором є вовчаковий антикоагулянт (ВА). Іншими, менш поширеними, є інгібітори до факторів згортання крові, гепарин та продукти деградації фібриногену/D-димер (рис. 2).

Рис. 2. Корекційні тести

При порушеному АПТЧ та нормальному ПЧ диференційна діагностика різних форм гемофілії проводиться експрес-методом на основі АПТЧ або тесту генерації тромбопластину за Біггс — Дугласу. Методики є якісними і дозволяють лише зорієнтуватися у типі гемофілії. Подальша діагностика полягає у кількісному визначенні активності факторів згортання крові (FVIII, FIX), визначенні інгібітора до фактора згортання, проведенні тесту відновлення активності фактора та аналізі ДНК FVIII.

Методи кількісного визначення активності факторів VIII, IX:

• одностадійний метод;
• двостадійний метод;
• метод із хромогенними субстратами.

Усі методи кількісного визначення активності факторів згортання виконують, порівнюючи активність тестованого зразка з активністю відповідно до Міжнародного стандарту Національного інституту біологічних стандартів і контролю Великобританії (National Institute for Biological Standards and Control — NIBSC) або вторинного стандартного зразка фактора згортання, відкаліброваного щодо міжнародного стандарту в міжнародних одиницях активності. Відповідно до сучасних гайдлайнів Міжнародного товариства з тромбозу і гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis — ISTH) і Всесвітньої федерації гемофілії (World Federation of Hemophilia — WFH), рекомендованим методом для кількісного визначення активності FVIII, FIX є одностадійний метод з використанням субстратних (дефіцитних) зразків плазми крові, позбавлених одного з факторів згортання крові (Langdell R.D. et al., 1953). Принцип одностадійного методу полягає у визначенні проміжку часу після додавання стартового реактиву, що запускає реакції гемостазу, в суміш субстратної (дефіцитної) плазми, в якій відсутній досліджуваний фактор, і досліджуваної плазми крові хворого. Відповідно до отриманих результатів, рівень FVIII або FIX виражається у відсотках від його вмісту у нормальній плазмі за стандартною кривою розведення (калібрувальним графіком). У нормі вміст FVIII та FІХ у середньому становить 50–170%. Іншим варіантом кількісного визначення активності факторів є двостадійний клоттинговий метод, який є модифікацією тесту утворення тромбопластину (Biggs R. et al., 1955). Метод не потребує використання субстратної дефіцитної плазми і не залежить від наявності активованого фактора згортання в досліджуваному зразку. Основним недоліком методу є обмеження його широкого застосування у зв’язку з використанням складної стандартизації реагентів, що можливе лише у спеціалізованих лабораторіях. Проведення хроматогенного методу можливе двома способами: за кінетикою утворення хромогену під дією активованого фактора або за кінцевою точкою накопичення хромогену за певний час інкубації (Seghatchian M.J., Miller-Andersson М., 1978). Обмеженням хроматогенного методу є використання спеціального обладнання (центрифуга, фотометри). Залежно від отриманих результатів виділяють три форми гемофілії, які базуються на рівні зниження активності фактора: <1% — тяжка, 1–5% — помірна. >5% — легка форма.

На сьогодні основним принципом лікування хворих на гемофілію є специфічна замісна терапія концентратами FVIII і FIX. Однак, незважаючи на суттєві досягнення сучасної медицини, і досі залишається проблемним питання розвитку ускладнень, пов’язаних із замісною терапією факторами, найважчим з яких є розвиток інгібіторної форми гемофілії (ІФГ), що характеризується утворенням інгібіторного антитіла до FVIII/FIX. При цьому ризик виникнення інгібітора зворотно пропорційний тривалості замісної терапії. Відповідно від титру інгібітора, пацієнтів з ІФГ прийнято розділяти на пацієнтів із низьким титром/низькореагуючим та високим/високореагуючим титром інгібітора (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів з наявністю інгібітора залежно від титру

Наявність інгібіторів ускладнює тяжкість клінічного перебігу гемофілії, кровотечі набувають неконтрольованого характеру, а замісна терапія факторами згортання крові є малоефективною (Hay C. et al., 2006). У зв’язку з неефективністю замісної терапії тактика ведення пацієнтів з ІФГ кардинально відрізняється. Так, у пацієнтів із низьким титром інгібітор може бути нейтралізований високими дозами фактора FVIII/FIX, так звана індукція імунної толерантності (ІІТ), що дозволяє справлятися з незначними/помірними кровотечами, хоча для подолання дії антитіл може знадобитися введення більшої кількості препарату або частіше його введення. Міжнародні товариства наголошують на важливості проведення раннього тестування з метою визначення інгібітора. Підозра на наявність інгібітора повинна виникнути у тому разі, якщо у пацієнта наявна зміна клінічної картини з розвитком резистентності до замісної трансфузійної терапії, вкорочення періоду­ напіврозпаду або низьке відновлення введеного FVIII.

Показання до проведення тестування на інгібітор:

• у кожного вперше діагностованого хворого незалежно від тяжкості захворювання;
• у плановому порядку в хворих із тяжкою та середньою формою гемофілії 1–2 рази на рік;
• перед проведенням оперативного втручання та екстракцією зубів;
• систематично у хворих із постійним інгібітором (моніторинг).

Основними методами, показаними для раннього визначення інгібітора, є скринінговий метод, кількісне визначення інгібітора, імуноферментний метод та метод епітопного картування. Відповідно до рекомендацій ISTH, наявність інгібітора зазвичай підтверджується специфічним аналізом крові, так званим класичним тестом Бетезда чи його модифікацією Ніймегена, при якому за одиницю інгібітора (БО) приймають таку його кількість, яка інактивує 50% доданого FVIII або FІХ в 1 мл плазми крові. Позитивним вважають результат >0,6 БО і, залежно від отриманих даних, пацієнтів з інгібіторною формою гемофілії прийнято розподіляти за титром інгібітора на:

• пацієнтів зі слабкою відповіддю: титр інгібітора 0,6–5 БО за методом Бетезда або 0,3–5 БО за модифікацією Ніймегена;
• пацієнтів із сильною відповіддю: титр інгібітора >5 БО.

Відповідно до сучасних рекомендацій та гайдлайнів, проведення ІІТ показано у пацієнтів із високим/високореагуючим титром інгібітора, що дозволяє досягнути елімінації інгібітора (Hanley J. et al., 2017). Однак ІІТ має ряд недоліків, включно з необхідністю постійного венозного доступу, прихильністю пацієнта та доступністю препарату. Останній фактор зумовив низьке застосування ІІТ в Україні, оскільки в нашій державі недостатнє забезпечення факторами згортання крові на душу населення. Таким чином, за неможливості проведення або неефективності ІІТ лікування у разі кровотеч рекомендовано проводити «шунтовими» препаратами, такими як антиінгібіторний коагуляційний комплекс або рекомбінантний активований FVII, які мають значну доказову базу застосування у пацієнтів з ІФГ.

Серед спадкових коагулопатій значне місце посідає ХВ, яка характеризується дефіцитом або структурно-функціональними порушеннями vWF — великого мультимерного глікопротеїну, що відіграє важливу роль в підтримці гемостазу. На відміну від гемофілії, на яку хворіють лише чоловіки, ХВ вражає як жінок, так і чоловіків, що, відповідно, робить її поширеним захворюванням у популяції (1:100 осіб). Розрізняють 1-, 2- і 3-й типи ХВ, причому для 2-го типу виокремлюють також 4 підтипи захворювання (2A, 2B, 2M і 2N). Проблема ХВ полягає у тому, що у більшості пацієнтів наявний субклінічний перебіг захворювання, тому встановлення діагнозу є проблематичним. Частота клінічно значущих випадків значно нижча, і становить 1:10 000 осіб. Лабораторне тестування також зумовлює певні труднощі, адже наявність захворювання не можна встановити за допомогою звичайних аналізів крові. Відповідно до сучасних рекомендацій, у разі клінічної підозри на ХВ рекомендовано провести такі дослідження:

• скринінгові тести (час кровотечі, кількість тромбоцитів, ПЧ, АПТЧ);
• уточнювальні тести (vWF:RCo);
• RIPA;
• vWF:Ag.

Спеціальні тести:

• колагензв’язувальна активність vWF (vWF:CB);
• дослідження мультимерного складу vWF;
• визначення тромбоцитарного vWF;
• молекулярно-генетична діагностика мутацій гена vWF.

Після отримання результатів спеціальних тестів, проводять подальше типування форми хвороби.

Ще однією великою групою порушень гемостазу є тромбоцитопатії, які виникають внаслідок дефекту та дисфункції тромбоцитів. Тромбоцитопатії поділяють на дві великі групи — спадкові та набуті (табл. 2). Набуті тромбоцитопатії є вторинними та супроводжують знач­ну кількість системних захворювань, включно із хронічними захворюваннями печінки, серця та аутоімунними захворюваннями. Крім того, однією з причин розвитку набутих тромбоцитопатій можуть бути лікарські засоби, в тому числі деякі нестероїдні протизапальні препарати, ацетилсаліцилова кислота, антибіотики тощо. Поширеність медикаментозних тромбоцитопатій становить 10 випадків на 1 млн осіб на рік, і основними факторами ризику є тривалість прийому і дозування препарату, похилий вік і міжмедикаментозна взаємодія.

Таблиця 2. Класифікація тромбоцитопатій

Список використаної літератури

• Аверьянов Е.В., Семеняка В.И., Рыбаков А.Р. (2015) Исследование эффективности препарата БиоКлот А у пациентов с гемофилией А с гемартрозами крупных суставов. Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа, 3: 105–111.
• Biggs R., Eveling J., Richards G. (1955) The Assay of Antihaemophilic‐Globulin Activity. Br. J. Haematol., 1: 20–34.
• Hanley J., McKernan A., Creagh M.D. et al. (2017) Guidelines for the management of acute joint bleeds and chronic synovitis in haemophilia: A United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation (UKHCDO) guideline. Haemophilia, 23(4): 511–520. doi: 10.1111/hae.13201.
• Hay C., Brown S., Collins P.W. et al. (2006) The diagnosis and management of factor VIII and IX inhibitors: a guideline from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organisation. Br. J. Haematol., 133: 591–605.
• IFAK (2018) Hemophilia. Situational analysis of problems in Ukraine. Agency IFAK.
• Langdell R.D., Wagner R.H., Brinkhous K.М. (1953) Effect of antihemophilic factor on one-stage clotting tests; a presumptive test for hemophilia and a simple one-stage antihemophilic factor assy procedure. J. Lab. Clin. Med., 41(4): 637–647.
• Seghatchian M.J., Miller-Andersson М. (1978) A colorimetric evaluation of factor VIII: C potency. Med. Lab. Sci., 35(4): 347–354.

За підтримки ТОВ «Такеда Україна»
VV-MEDMAT-29973

Пройти тест