Закономірності розвитку епідемічного процесу вірусного гепатиту С в Сумській області

Вступ

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, не менше 71 млн (1%) населення світу інфіковано вірусом гепатиту С (HCV-інфекція). Кількість нових випадків у світі перевищує 3 млн на рік, ще близько 350 тис. хворих на вірусний гепатит С (ВГС) щороку вмирають від його ускладнень (World Health Organization, 2017). За оцінками експертів, соціально-економічний тягар ВГС дуже значний. Наприклад у США, де інфіковано близько 1,6% населення, він перевищує 10 млрд дол. на рік (Stepanova M., Younossi Z.M., 2017). У 2016 р. Всесвітня організація охорони здоров’я опублікувала основні положення глобальної стратегії протидії вірусним гепатитам, у тому числі ВГС. Мета цієї стратегії — ліквідація вірусного гепатиту як основної загрози для громадського здоров’я, до 2030 р. (World Health Organization, 2016).

У Сумській області, яка посідає провідне місце у регіональній структурі захворюваності на ВГС в Україні, розроблена та впроваджена Програма діагностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів на період до 2023 р. Концепція подолання проблеми ВГС в області включає три напрямки:

1. Забезпечення якісної діагностики і виявлення хворих на ранній стадії захворювання.

2. Забезпечення доступності сучасного лікування ВГС.

3. Проведення інформаційно-освітніх заходів.

Мета роботи — вивчення закономірностей розвитку епідемічного процесу ВГС у Сумській області, що дозволить деталізувати програмні заходи боротьби з цією інфекцією в регіоні.

Об’єкт і методи дослідження

Для аналізу епідеміологічної ситуації щодо ВГС використані дані річних звітів ДУ «Сумський обласний лабораторний центр МОЗ України», КЗ «Сумський обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики» за період 2010–2019 рр.

У дослідженні застосовано комплекс описово-оціночних та аналітичних прийомів епідеміологічного методу дослідження у поєднанні з методами математичної статистики. Кількісні виміри змін у ході епідемічного процесу оцінювали за показником середнього темпу приросту або зниження захворюваності (Т_сер.). Для визначення зв’язку між явищами розраховували лінійний коефіцієнт кореляції та його середньоквадратичну похибку (r, m_r). Силу кореляційного зв’язку оцінювали за шкалою Чеддока. Значущість лінійного коефіцієнта кореляції визначали за допомогою розрахункового критерію Стьюдента (t_розр.) з подальшим зіставленням з його критичним значенням (t_крит.). Якщо t_розр. перевищувало t_крит., то лінійний коефіцієнт кореляції вважали значущим, а зв’язок між змінними величинами — суттєвим, і навпаки: достовірність оцінювали за таблицею стандартних коефіцієнтів кореляції на рівні безпомилкового прогнозу ≥95% (р≤0,05). Достовірність різниці відсоткових показників визначали за величиною їх середньої похибки. З врахуванням відносних величин, що порівнювалися, та їх середніх похибок розраховували довірчий коефіцієнт t_Р. Ранжування територій проводили шляхом розподілу варіаційного ряду на квартилі. Для статистичної обробки інформації використовували програмний пакет «Microsoft Office Excel 2010».

Результати та їх обговорення

У 1990-х рр. діагностику ВГС на території Сумської області проводили виключно у рамках наукових досліджень. Маркери вірусу виявляли у реакції імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем 1-го і 2-го поколінь; позитивні результати підтверджували у реакції нейтралізації. За даними цих досліджень інтенсивні показники захворюваності на ВГС у 1991–1992 рр. становили 1,3–1,4 на 100 тис. населення (Трецкая Т.А.,1993). У 2003–2007 рр., на початку офіційної реєстрації гострих форм ВГС, захворюваність дещо зросла до рівня 1,9–2,15 на 100 тис. населення. Починаючи з 2009 р., захворюваність на ВГС в області зростала інтенсивніше, що збіглося з упровадженням офіційної реєстрації хронічних форм цієї інфекції. У 2019 р. загальна захворюваність на ВГС в Сумській області перевищувала рівень 1991 р. у 25 разів. При цьому динамічні зміни захворюваності на гострий і хронічний ВГС мали протилежні тенденції: на тлі помірного зниження захворюваності на гострий ВГС із темпом 3,2% показники хронічного ВГС у Сумській області, навпаки, зростали з темпом 2,6% (рис. 1). Співвідношення гострих і хронічних форм ВГС в Сумській області у період 2010–2019 рр. становило в середньому 1:24. Загалом по Україні цей показник дорівнював 1:10, у країнах Європейського Союзу (ЄС) — 1:48.

Рис. 1. Захворюваність на гострий та хронічний ВГС у Сумській області в період 2010—2019 рр.

Зміна перебігу ВГС у напрямку зменшення кількості гострих та збільшення хронічних випадків має певні епідеміологічні перед­умови. Вважають, що клінічно яскраві випадки ВГС виникають, якщо в організм потрапляє значна кількість збудника, що найчастіше відбувається при артифіціальному шляху зараження (Шагинян В.Р. и соавт., 2012). Це підтверджується даними епідеміологічних спостережень. Так, у період 2010–2013 рр. у США зареєстроване різке, майже трикратне, підвищення захворюваності на гострий ВГС після тривалого спаду захворюваності, що було пов’язане з ростом споживання населенням наркотичних засобів (Lingala S., 2015). Збільшення значущості природних шляхів передачі вірусу закономірно відображається у збільшенні стертих форм інфекції, які виявляються лише за умов широкого охоплення населення діагностикою. У зв’язку з цими уявленнями, тенденція щодо помірного зниження захворюваності на гострий ВГС у Сумській області свідчить про деяке зменшення ролі штучних шляхів передачі збудника. Ситуація щодо підвищення захворюваності на хронічний ВГС у області пов’язана зі збільшенням охоплення населення діагностикою цієї інфекції.

При ранжуванні показників поширеності ВГС на різних територіях Сумської області до верхнього квартиля з середнім показником 335,8 на 100 тис. населення віднесені Конотопський, Роменський, Недригайлівський та Буринський райони, у нижній квартиль з показником 89,43 на 100 тис. населення потрапили Краснопільський, Великописарівський, Білопільський, Липоводолинський і Серединобудський райони. Майже 4-кратна відмінність показників поширеності ВГС у верхньому та нижньому квартилях відображає суттєві відмінності в активності механізму передачі вірусу на цих територіях. Зазначимо, що райони верхнього квартиля з найвищим поширенням ВГС є географічно суміжними (рис. 2), що вірогідно зумовлено наявністю схожих і, можливо, спільних умов, що підтримують активність механізму передачі інфекції на цих територіях.

Рис. 2. Поширеність НCV-інфекції в районах Сумської області (інтенсивність забарвлення територій на карті відповідає квартилям та зростає від нижнього до верхнього квартиля)

Захворюваність на ВГС дитячого населення Сумської області у період 2010–2019 рр. була у 6–30 разів нижчою, ніж серед дорослих. Середньобагаторічний показник захворюваності на ВГС дітей протягом 2010–2019 рр. становив 1,63 на 100 тис. із коливанням в окремі роки від 4,3 на 100 тис. до 0. Динамічні зміни захворюваності на ВГС дитячого населення області характеризуються вираженою тенденцією до зниження частоти хронічних форм (Т_сер.=–17%) та помірним зниженням частоти ВГС з гострим перебігом (Т_сер.=–1,6%). Встановлено помірний зворотний кореляційний зв’язок між захворюваністю на хронічний ВГС дорослих та дітей; r=–0,664±0,19 (t_розр.=3,5).

Віковий аналіз захворюваності свідчить, що ВГС найчастіше реєструють у віковій групі 25–49 років із середньою захворюваністю 47,46 на 100 тис. населення, що удвічі більше, ніж у вікових групах 15–24 роки (22,64 на 100 тис. населення) та >50 років (22,54 на 100 тис. населення). Зазначимо, що на вірусний гепатит В (ВГВ) частіше хворіють особи віком 15–24 роки (17,92 на 100 тис. населення) і найрідше — >50 років (6,83 на 100 тис. населення).

У період 1991–1993 рр. віковий розподіл захворюваності на ВГС у Сумській області був іншим — частота виявлення маркерів вірусу підвищувалась з віком і становила 2,05% серед осіб віком 15–29, 3,65% — 30–49 та 6,15% — >50 років. Аналогічну тенденцію до збільшення з віком частоти інфікування простежували і для ВГB.

У Сумській області чоловіки хворіють на ВГС у 2 рази частіше ніж жінки. Цей гендерний диспаритет серед дорослих хворих на ВГС зберігається також загалом по Україні, хоча і меншою мірою (1,29:1). Дані моніторингу в інших країнах також свідчать про вищу поширеність ВГС серед чоловіків. У США це співвідношення становить 1,4:1 (CDC United States, 2013), в Канаді — 1,31:1 (Wu H.X. et al., 2006), у країнах ЄС — 2:1 (ECDC EU, 2017). При цьому передачу вірусу ВГС, як і ВІЛ, шляхом незахищеного статевого контакту від чоловіка до жінки вважають більш імовірною, ніж від жінки до чоловіка (Evans J.L. et al., 2003). Однак після інфікування у жінок частіше ніж у чоловіків відбувається спонтанне звільнення від вірусу, а у разі розвитку хронічного ВГС патологічні зміни в печінці прогресують повільніше ніж в осіб чоловічої статі, що пояснюють захисним ефектом естрогенів (Baden R. et al., 2014). Свій внесок у статевий дисбаланс вносять різні соціогромадські та поведінкові нашаровування, наприклад більша схильність чоловіків до ризикового способу життя, що підтверджується даними епідеміологічних спостережень. Так, у Сумській області серед осіб, що інфікувалися ВГС та ВГВ під час вживання ін’єкційних наркотиків, чоловіків майже у 9 разів більше ніж жінок.

Для визначення активності тих чи інших шляхів передачі ВГС проведено порівняння частоти інфікування у групах підвищеного ризику. Встановлено, що у період 1991–1993 рр. поширеність ВГС серед осіб високого ризику суттєво перевищувала таку у загальній популяції: у 1,6 раза серед медичних працівників, у 1,9 — серед хворих гематологічних відділень, у 2,9 — серед осіб із венеричними хворобами та у 6,7 — серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) (табл. 1), що віддзеркалює суттєву роль останніх у поширенні ВГС у цей період. У цей самий період поширеність ВГВ у групах ризику була приблизно однаковою і менш вираженою порівняно з усім населенням області (лише у 2,3 раза).

У 2017 р., порівняно з 1991 р., кількість інфікованих на ВГС зменшилася вдвічі — з 2,9±0,49% до 1,56±0,05% (t_pозр.=2,74; p<0,05), а кількість інфікованих на ВГВ — майже у 4 рази: з 2,6±1,41 до 0,66±0,03% (p<0,05) (див. табл. 1). Поширеність HCV-інфекції серед пацієнтів наркологічних диспансерів знизилася втричі (з 19,4±4,1 до 6,35±1,58%; p<0,05), проте все одно залишилася найвищою серед усіх верств населення, що не є дивним, оскільки кількість СІН в області за останні 13 років збільшилася на 25%, а інтенсивний показник зріс з 63,4 до 81,5 на 100 тис. населення у 2003 та 2016 рр. відповідно. До того ж, тільки 45% СІН із синдромом залежності від опіоїдів охоплені замісною підтримувальною терапією (Державна установа «Український моніторинговий та медичний центр з наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров’я України», 2017).

Значний рівень поширеності HCV-інфекції у 2017 р. спостерігали також серед хворих, які протягом тривалого часу перебували на стаціонарному лікуванні — 4±0,29%. У 2017 р., порівняно із 1991 р., поширеність HCV-інфекції серед осіб із венеричними хворобами зменшилася майже у 4 рази (8,3±4,0 та 2,15±0,05% відповідно; p<0,05). Найбільшою мірою циркуляція вірусу скоротилася серед медичних працівників — у 4,8 раза (4,8±1,8 та 1,0±0,14% відповідно; p<0,05). Зазначено, що спад епідемічного процесу HBV-інфекції після 1991 р. відбувався більш інтенсивно: частота виявлення HBsAg серед всієї популяції знизилася у 4, у групі медичних працівників — у 12,6, серед осіб із венеричними хворобами — у 13,4 раза. При цьому циркуляція вірусу гепатиту В, як і вірусу гепатиту С, серед СІН зменшилася лише у 3 рази.

Таблиця 1. Поширеність маркерів (%) HCV-інфекції (анти-НСV) та НBV-інфекції (HBsAg) серед населення груп ризику у Сумській області у 1991 та 2017 р.

У період 2013–2019 рр. частота виявлення інфікованих вірусом гепатиту С осіб серед індикаторних груп населення — донорів і вагітних характеризувалася стабільністю у динаміці (Т_сер. +0,58 та –0,072 відповідно), становила в середньому 0,4 і 0,46% відповідно і була утричі нижчою, ніж у загальній популяції, що можна пояснити тим, що зазначені категорії не охоплюють ті верстви населення, які найбільшою мірою залучені до епідемічного процесу.

Виявлення інфікованих вірусом гепатиту С осіб серед так званого здорового населення є об’єктивним індикатором прихованого епідемічного процесу. У 1991 р. на 1 випадок ВГС, а також ВГВ, що мали маніфестний перебіг, припадало близько 2 тис. випадків безсимптомної інфекції (Трецкая Т.А., 1993). У 2017 р. це співвідношення зменшилося до 1:60 та 1:82 відповідно (табл. 2).

Загальна кількість інфікованого вірусом гепатиту С населення у 2017 р. зменшилася порівняно з 1991 р. у 1,87 раза. Для ВГВ це зменшення виявилося більш суттєвим — у 26,56 раза.

Таблиця 2. Частота реєстрації маніфестних та латентних форм HCV- та НBV-інфекції в Сумській області у 1991 та 2017 р.

У вітчизняних наукових джерелах виявлені лише поодинокі повідомлення про масштаби прихованого компонента епідемічного процесу вірусних гепатитів. Так, за даними В.Р. Шагінян (2007), співвідношення маніфестних та безсимптомних форм ВГВ в Україні у 2005 р. становило 1:120 серед дорослих та 1:1000 серед дітей.

Ефективність епідеміологічного розслідування випадків ВГС в області, як і в Україні в цілому, досить низька: шляхи інфікування встановлюють у 16–22% випадків із тенденцією до зниження. У країнах ЄС шляхи інфікування встановлюють дещо частіше — в середньому у 26% випадків ВГС (Wu H.X. et al., 2006) з деякими варіаціями у різних країнах. Так, в Ірландії, де рівень розповсюдження опіоманії становить >600 випадків на 100 тис. населення, фактори ризику встановлюють у 93% зареєстрованих випадків ВГС, серед яких у не менше 80% випадків інфікування відбувається внаслідок вживання ін’єкційних наркотиків (Crowley D. et al., 2019). Отже, у 13% випадків інфікування ВГС у цієї країні встановлюють інші шляхи передачі збудника, не пов’язані зі вживанням ін’єкційних наркотиків, і ця частка наближається до українського показника. З урахуванням цих даних можна припустити, що шлях передачі вірусу гепатиту С при вживанні ін’єкційних наркотиків навряд чи є домінуючим в Україні та Сумській області зокрема. Проте у структурі встановлених шляхів передачі ВГС все ж таки переважає саме цей шлях: частка випадків інфікування внаслідок вживання ін’єкційних наркотиків становить 37%. Частка випадків ВГС, пов’язаних із незахищеними статевими контактами, дещо менша — 33%. Більше 4% випадків ВГС із встановленим шляхом передачі пов’язані з проведенням лікувально-діагностичних процедур, у 25% випадків мало місце переливання крові протягом інкубаційного періоду. У 2016 р. на 1 випадок ВГС в області припадало 4 938, а у 2017 р. — 28 570 гемотрансфузій.

Роль донорів крові у поширенні ВГС є актуальною у зв’язку з можливістю розвитку окультного гепатиту С (ОГС), проблема якого широко обговорюється в науковій літературі. При цій формі ВГС РНК вірусу не визначається в сироватці крові, але виявляється в мононуклеарах периферичної крові або в гепатоцитах. Щодо виявлення антитіл до вірусу гепатиту С виокремлюють дві форми: ОГС-серонегативний (у пацієнтів із порушенням функції печінки і відсутністю антитіл та РНК у сироватці крові) та серопозитивний (з нормальними значеннями ферментів печінки, але без вірусної РНК у сироватці крові). Серопозитивний ОГС вважають вторинним, що має свідчити про очевидність факту наявності класичного варіанту ВГС в певний момент раніше. Поширеність ОГС оцінюють на рівні 2–3% загальної популяції (Baden R. et al., 2014; Lin H. et al., 2016). Відзначимо, що детекція в мононуклеарах можлива лише у 70% випадків, а частина, що залишилася, може бути виявлена лише під час молекулярної діагностики біоптату печінки (Carreño V., 2006). Доведена також реплікація вірусу гепатиту С в мононуклеарних лейкоцитах периферичної крові при ОГС (Castillo I. et al., 2005). Тому питання щодо здатності людей з ОГС бути джерелами інфікування для інших осіб залишається відкритим. Якщо передача ОГС статевим шляхом як мінімум малоймовірна, то значення донорів з ОГС для служби крові є, на наш погляд, вкрай актуальним питанням, тим більше, що схвалених підходів до скринінгу донорської крові на ОГС не існує.

Висновки

Епідемічний процес ВГС у Сумській області у період 1991–2019 рр. характеризувався певними еволюційними змінами. Загальна захворюваність на ВГС за цей період підвищилась у 25 разів, проте це відбувалося на тлі зниження активності механізму передачі вірусу і пов’язано з візуалізацією частини прихованого компонента епідемічного процесу ВГС завдяки покращенню діагностики та поліпшенню реєстрації випадків цієї інфекції.

На початку 1990-х рр. прихований компонент епідемічного процесу суттєво переважав над його маніфестною частиною: на 1 випадок маніфестного перебігу ВГС доводилося >2000 латентних випадків. Протягом наступних 18 років цей показник знизився до 1:60.

Вдосконалення діагностики і покращення реєстрації ВГС активізували протиепідемічну та профілактичну роботу серед населення, що, у свою чергу, привело до спаду активності механізму передачі збудника, насамперед за рахунок зниження частоти реалізації нозокоміального і статевого шляхів його передачі та меншою мірою — за рахунок ін’єкційного вживання наркотичних засобів, і циркуляція вірусу серед населення в цілому у період 1991–2019 рр. зменшилася у 2 рази.

При проведенні епідемічних розслідувань у 80–84% випадків ВГС шляхи передачі залишаються невідомими. У структурі встановлених шляхів передачі переважають вживання ін’єкційних наркотичних засобів та незахищені статеві контакти.

Найбільшою мірою вірусом гепатиту С уражується населення у віковій групі 25–49 років. Діти рідко залучаються до епідемічного процесу ВГС; рівні захворюваності дитячого населення коливаються від 4,3 на 100 тис. населення до 0 з тенденцією до суттєвого зниження хронічного і помірного зниження гострого ВГС.

Захворюваність на ВГС удвічі вища серед чоловіків ніж серед жінок, що може бути пов’язано як з більшою схильністю чоловіків до ризикованого способу життя, так і з захисним ефектом естрогенів.

Визначається виражена нерівномірність розповсюдження ВГС на території Сумської області. Райони з найбільшою інтенсивністю епідемічного процесу ВГС є територіально суміжними, що вказує на схожі і, можливо, спільні умови, що підтримують активність механізму передачі інфекції на цих територіях.

Список використаної літератури

• Державна установа «Український моніторинговий та медичний центр з наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров’я України» (2017) Національний звіт за 2017 рік щодо наркотичної ситуації в Україні (за даними 2016 року). Поглиблений огляд наркоситуації в Україні для Європейського моніторингового центру з наркотиків та наркотичної залежності (http://aph.org.ua/wp-content/uploads/2017/11/National-report-2017.pdf).
• Трецкая Т.А. (1993) Этиологическая структура острах вирусных гепатитов и частота выявления маркеров гепатитов А, В, С в групах високого риска инфицирования и среди населения Украины. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 23 с.
• Шагінян В.Р. (2007) Роль перинатального шляху передачі у розповсюдженні гепатитів В і С в Україні та удосконалення системи епідеміологічного нагляду. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Київ, 34 с.
• Шагинян В.Р., Гураль А.Л., Сергеева Т.А., Мышко О.В. (2012) Вакцинация против гепатита В и эпидемический процесс гепатита В Украине. Вакцинопрофилактика, 6(67): 52–58.
• Baden R., Rockstroh J.K., Buti M. (2014) Natural History and Management of Hepatitis C: Does Sex Play a Role? J. Inf. Dis., 209(3): 81–85.
• Carreño V. (2006) Occult hepatitis C virus infection: a new form of hepatitis C. World J. Gastroenerol., 12(43): 6922–6925. Doi:10.3748/wjg.v12.i43.2000.
• Castillo I., Rodríguez-Iñigo E., Bartolomé J. et al. (2005) Hepatitis C virus replicates in peripheral blood mononuclear cells of patients with occult hepatitis C virus infection. Gut, 54(5): 682–685. Doi: 10.1136/gut.2004.057281.
• CDC United States (2013) Surveillance for Viral Hepatitis. Division of Viral Hepatitis and National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention (https://www.cdc.gov/hepatitis).
• Crowley D., Murtagh R., Cullen W. (2019) Hepatitis C virus infection in Irish drug users and prisoners — a scoping review. BMC infectious diseases, 19(1): 702. Doi: 10.1186/s12879-019-4218-6.
• ECDC EU (2017) Surveillance of hepatitis B and C in the EU/EEA (https://www.slideshare.net/ECDC_EU).
• Evans J.L., Hahn J.A., Page-Shafer K. et al. (2003) Gender differences in sexual and injection risk behavior among active young injection drug users in San Francisco (the UFO Study). J. Urban. Health, 80: 137–416. Doi: 10.1093/jurban/jtg137.
• Lin H., Chen X., Zhu S.P. et al. (2016) Prevalence of Occult Hepatitis C Virus Infection among Blood Donors in Jiangsu, China. Intervirol., 59: 204—210. Doi: 10.1159/000455854.
• Lingala S. (2015) Natural History of Hepatitis C. Gastroenterol Clin. North. Am., 44(4): 717–734. Doi: 10.1016/j.gtc.2015.07.003.
• Stepanova M., Younossi Z.M. (2017) Economic Burden of Hepatitis C. Infection Clin. Liver Dis., 21(3): 579–594. Doi: 10.1016/j.cld.2017.03.012.
• World Health Organization (2016) Global Health Sector Strategies on Viral Hepatitis in 2016–2021 (https://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/).
• World Health Organization (2017) Global Hepatitis Report 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/255016).
• Wu H.X., Wu J., Wong T. et al. (2006) Enhanced surveillance of newly acquired hepatitis C virus infection in Canada, 1998 to 2004. Scand. J. Infect. Dis., 38(6–7): 482–489. Doi: 10.1080/00365540500525161.

Адреса для листування:
Галушко Наталія Анатоліївна
40000, Суми, вул. Римського-Корсакова, 2
Сумський державний університет,
Медичний інститут,
кафедра громадського здоров’я
E-mail: [email protected]

Одержано 31.10.2020