Учасників та слухачів конференції привітала Ольга Голубовська, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця, професор. Змістовні та цікаві доповіді учасників конференції представлені нижче.
Ігор Карпов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету, головний інфекціоніст Республіки Білорусь, присвятив виступ надзвичайно важливій темі пандемії, спричиненої новим штамом коронавірусу. Відмінність шляхів поширення COVІD-19 від інших респіраторних інфекцій полягає в існуванні суперрозповсюджувачів із безсимптомним перебігом захворювання. З огляду на складнощі виявлення таких суперрозповсюджувачів на перший план виходить питання відповідальності, яке встановлює новий рівень гуманності в урбанізованому просторі. Відомий факт схильності SARS-CoV-2 до рецепторів АПФ-2, найбільша експресія яких спостерігається в нижніх дихальних шляхах, призводить до значного підвищення частоти вірусіндукованої бронхопневмонії. Доповідач нагадав, що діагноз пневмонії встановлюється на основі клініко-лабораторних ознак, а підтверджується інструментальними методами, з яких у виявленні пневмоніту найкраще зарекомендував себе метод комп’ютерної томографії (КТ). І. Карпов зазначив, що особливості поточної пандемії залежать від передумов, серед яких наявність неімунної до вірусу популяції, суттєве скорочення часу передачі від людини до людини, ймовірна відсутність сезонності захворювання, зумовлена домінуванням коронавірусу над іншими респіраторними вірусами внаслідок міжвидової боротьби. Серед потенційно можливих варіантів подальшого розвитку клінічно значущих форм COVІD-19 І. Карпов визначив рідкісність форм із пришвидшеним прогресуванням, збереження клінічних симптомів упродовж 14 тиж та двофазовий перебіг інфекції — з катаральним початком та послідовним виникненням клінічних ознак пневмонії. Крім вже відомого порушення балансу про- та протизапальних цитокинів, доповідач висунув гіпотезу мітохондріальної недостатності як патогенетичної ланки COVІD-19 (Felsenstein S. et al., 2020).
О. Голубовська присвятила доповідь практичним аспектам патогенезу та клінічним симптомам COVІD-19. Відмінності в численних рекомендаціях сприяли нерозумінню вибору оптимальної лікувальної стратегії. У нових рекомендаціях Асоціації американських пульмонологів (AAP) підставою для визначення випадку коронавірусної інфекції, перш за все, є сукупність типових клінічних симптомів. Слід зазначити, що температура тіла може не відповідати тяжкості перебігу. Іншим суперечливим питанням є діагностика пневмонії за відсутності клінічних ознак дихальної недостатності та системних симптомів, характерних для пневмонії, лише виключно за наявності ознаки «матового скла» на КТ. О. Голубовська зауважила, що такий підхід призвів до невиправдано поширеного застосування антибіотиків, оскільки «матове скло» зникає без лікування. Інша складність діагностики SARS-CoV-2 полягає у коректному визначенні фази хвороби, що адекватно спрямовує фармакологічну підтримку. Так, у першу фазу достатньо вживання великої кількості води та застосування парацетамолу на амбулаторному режимі. Друга фаза характеризується зростанням ознак дихальної недостатності, тому потребує спеціалізованої допомоги, зокрема надання респіраторної підтримки. Встановлено найвищу ефективність глюкокортикостероїдів (ГКС) саме у другу фазу, тоді як у першу фазу застосування препаратів з імуносупресивним ефектом призводить до погіршення стану хворого внаслідок побічних ефектів. Ефективність застосування антибіотиків у пацієнтів із SARS-CoV-2 залишається суперечливим питанням, оскільки провідну роль у патогенезі захворювання відіграє вірусіндуковане запалення. Навпаки, при будь-якому ступені тяжкості перебігу інфекції рекомендоване застосування антикоагулянтів та/або дезагрегантів, зумовлене підвищенням ризику виникнення тромбозу. У світі тривають дискусії щодо етіотропного лікування. Хоча Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA, США) затвердило ремдесивір як засіб першої лінії для лікування пацієнтів із SARS-CoV-2, проведене нещодавно дослідження SOLIDARITY не виявило ефективності перепрофільованих для лікування COVID-19 препаратів (Pan H. et al., 2020). На думку доповідача, гострий період коронавірусної інфекції триває ≥1 міс, а позалегеневі ураження спричиняють тривалий постковідний синдром. До ознак такого ускладнення належать ментальні порушення внаслідок гіпоксії та побічних ефектів від застосування препаратів (Carfi A. et al., 2020). За таких обставин триває накопичення досвіду застосування природного флавоноїду кверцетину, який зумовив мінімізацію ускладнень респіраторної інфекції.
Олександр Галушко, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, висвітлив лікувальну тактику інтенсивної терапії у пацієнтів із SARS-CoV-2. Інфузійна терапія тяжкохворих передбачає чотири фази: рідинної реанімації, оптимізації волемічного статусу, стабілізації гемодинаміки та видалення зайвої рідини з організму. Стратегія вибору препарату для інфузій базується на чотирьох запитаннях: що вводити? Коли вводити? Скільки вводити? Коли виводити? Щодо окремих інфузійних препаратів, нещодавні високодоказові дослідження надали перевагу від застосування збалансованих розчинів кристалоїдів у пацієнтів із нестабільною гемодинамікою, шоковими станами та у разі серцевої недостатності над колоїдами (Alhazzani W. et al., 2020). Доповідач зазначив, що незважаючи на відсутність реасорбілакту в міжнародних клінічних протоколах, локально (як протишоковий засіб з м’якою лужною дією) зарекомендував себе реасорбілакт. На відміну від бікарбонату натрію, застосування препарату, на думку доповідача, виправдане відсутністю різких коливань рН крові. Додатковий ефект полягає у дезагрегації тромбоцитів та відновленні нервово-м’язової провідності. Не отримано статистично достовірного показника ефективності ізотонічного розчину гідроксиетилкрохмалю у пацієнтів з ускладненим перебігом респіраторної інфекції (Lewis S.R. et al., 2020). Попри відновлення інтересу клінічних лікарів до альбумінів, застосування їх на початкових реанімаційних заходах залишається суперечливим. Не доведена ефективність від застосування желатинів та декстринів. Особливу увагу доповідач приділив клінічно значущому питанню застосування глюкокортикостероїдів, зазначивши їх найвищу ефективність лише у двох клінічних станах — в низьких дозах у пацієнтів із рефрактерним шоком та в осіб з респіраторним дистрес-синдромом, підтвердженим візуальними методами, які перебувають на механічній респіраторній підтримці. Ефективність реанімаційної терапії визначається за маркерами серцевого переднавантаження. О. Галушко зазначив переваги рестрикційної інфузійної терапії, яка може покращити виживаність реанімаційних хворих. З урахуванням підвищення частоти набряку головного мозку у разі надмірної інфузії ведення щоденника спожитої та виділеної рідини є простим та ефективним засобом контролю добового балансу (≈0±200 мл/добу). Як і раніше, залишається дискусійним питання застосування імунної плазми крові. Із симптоматичних засобів для зниження гіпертермії рекомендовано застосування парацетамолу у дозі до 4 г/добу.
О. Голубовська розповіла про можливості макро- та мікроелімінації гепатиту С в Україні, зазначивши, що попри закінчення дії Національної програми у 2016 р., закупи противірусних препаратів продовжуються. Це дає змогу забезпечити безоплатним противірусним лікуванням всіх без винятку уражених пацієнтів. У рамках затвердженої Всесвітньою організацією охорони здоров’я Програми щодо викоренення вірусного гепатиту С до 2030 р. рекомендовано покращити контроль донорства, зменшити потенційну шкоду для наркозалежних осіб та розширити тестування населення. Створення противірусних препаратів прямої дії суттєво спростило лікування та моніторинг гепатиту С, дозволивши застосування пангенотипової схеми, та знизило навантаження на медичну систему. Виниклі під час пандемії зміни організації та надання медичної допомоги не стосуються неперервності курсу противірусних препаратів. Зважаючи на протиепідемічні обмеження, моніторинг рекомендовано проводити дистанційно, надаючи особливу увагу пацієнтам із коморбідністю. Загроза реінфікування вірусом гепатиту С наявна у групах з асоціальною поведінкою. Багатопрофільний підхід, тестування на групу генів RAS та потрійна терапія рекомендовані для 6% пацієнтів, рефрактерних до дії противірусних препаратів прямої дії.
Леонід Пінський, доктор медичних наук, завідувач кафедри клінічної фармакології НМУ імені О.О. Богомольця, висвітлив переваги та небезпеку застосування препаратів прямої дії (DAA) у лікуванні пацієнтів із вірусним гепатитом. Крім доведеного підвищення частоти вірусологічної відповіді >90% вірусологічної відповіді, скорочення часу лікування та значущого зменшення вираженості побічних ефектів, до переваг DAA відносять зменшення економічної складової лікування з 1,9 млрд євро до 0,9 млрд євро. Доступність противірусних ліків знижує рівень летальності внаслідок цирозу та гепатоцеллюлярної карциноми і сприяє санації груп ризику, а саме — наркозалежних осіб, в’язнів, емігрантів.
Ігор Зайцев, доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб та епідеміології НМУ імені О.О. Богомольця, висвітлив доцільність застосування противірусної терапії у пацієнтів із субкомпенсованим та некомпенсованим вірус-асоційованим цирозом печінки. Зважаючи на залежність стану пацієнта від клінічних проявів цирозу, противірусну терапію слід розглядати у світлі можливості прийдешньої трансплантації. Найбільш поширеними підходами для оцінки стану пацієнта вважається клінічно-лабораторне покращення стану й оцінювання виживаності та необхідності подальшої трансплантації ураженого органа (шкала MELD). Однак слід пам’ятати про те, що лабораторне покращення передує клінічному полегшенню. Прогностичне значення мають такі фактори, як вік <60 років, кількість балів за MELD <16, жіноча стать. Однак у зв’язку із законодавчими обмеженнями стосовно трансплантації, в Україні противірусне лікування автоматично переходить у розряд паліативної терапії.
Олена Рябоконь, доктор медичних наук, професор, Запорізький медичний університет, присвятила доповідь сучасній стратегії діагностики та лікування лямбліозу. При незмінному загальному показнику лямбліозу за 5 років спостерігається підвищення частоти захворювання у дорослих на 35%. Слід зазначити, що одна заражена людина виділяє ≈900 млн цист на добу. Тому вирішальним фактором зараження людини є забрудненість фекаліями хворих на лямбліоз навколишнього середовища. Хоча зазвичай для клінічного дебюту паразитозу достатньо 10 цист, одним із клінічних варіантів перебігу інфекції є безсимптомний. Особливо лямбліоз небезпечний для пацієнтів з імунодефіцитними станами, хронічною патологією шлунково-кишкового тракту, хронічними захворюваннями печінки, а також у разі переважання в раціоні вуглеводистої їжі. Механічне пошкодження лямбліями ентероцитів зумовлює вторинну мальабсорбцію та порушення нутритивного статусу. Токсичний вплив паразитів спричиняє виникнення інтоксикаційного та астено-невротичного синдрому. Крім того, лямбліоз відіграє значну роль у патогенезі імунних порушень та зниженні захисту організму внаслідок руйнації паразитами імуносекреторних глобулінів А. Для діагностики лямбліозу використовують пряму мікроскопію та імуноферментний аналіз (ІФА). Доповідач звернула увагу на меншу чутливість ІФА, що дозволяє розглядати цей метод як додатковий. Характерною ознакою лямбліозу вважається лімфостаз у постбульбарному відділі дванадцятипалої кишки на тлі змін слизової оболонки. У периферичній крові виявляється анемія на тлі нормального рівня феритину. Водночас еозинофілія не є специфічною ознакою лямбліозу. Етіотропне лікування проводиться у три етапи та базується на застосуванні нітрофуранових та протипаразитарних засобів.
Список використаної літератури
- Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. et al. (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med., 28: 1–34. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
- Carfi A., Bernabei R., Landi F. et al. (2020) Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA, 324(6): 603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603.
- Felsenstein S., Herbert J.A., McNamara P.S. et al. (2020) COVID-19: Immunology and treatment options. Clin. Immunol., 215: 108448. doi: 10.1016/j.clim.2020.108448.
- Lewis S.R., Pritchard M.W., Thomas C.M. et al. (2020) Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome (https://doi.org/10.1002/14651858.CD004477.pub3).
- Pan C., Peto R., Karim Q.A. et al. (2020) Repurposed antiviral drugs for COVID-19–interim WHO SOLIDARITY trial results (https://doi.org/10.1101/2020.10.15.2020981).
Юлія Жарікова
