ХІІ Гастроентерологічний тиждень

ХІІ Гастроентерологічний тиждень, який відбувся 24–25 вересня 2020 р. у цифровому режимі, відкрив Юрій Степанов, доктор медичних наук, професор, керівник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». У вступному слові він наголосив на важливості непереривності освіти лікарів, відзначив насиченість програми конференції та побажав плідної роботи доповідачам та слухачам.

Зважаючи на умови, які змінилися внаслідок пандемії, Ю. Степанов присвятив доповідь темі шлунково-кишкових проявів COVID-19. Основними симптомами захворювання традиційно вважаються респіраторні прояви. Однак у 11–79% пацієнтів у комбінації з порушенням дихальної функції чи без додатково спостерігаються ознаки шлунково-кишкової дисфункції. Відома спорідненість коронавірусу з рецепторами АПФ₂, експресія яких спостерігається у клітинах шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зокрема в інсулярних острівках підшлункової залози. Висока вірулентність нового штаму коронавірусу спричинила епідеміологічну небезпеку та потенційну загрозу підвищення частоти цукрового діабету 1-го типу. Доповідач звернув увагу на передумову розширення лабораторної діагностики, враховуючи доведено тривале виявлення слідів вірусу в калі <1 міс. При цьому точність фекальних тестів не поступається визначеності зразкам із носоглотки.

Наталя Харченко, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, присвятила доповідь ефективності антиоксидантів. Аби уникнути ускладненого перебігу респіраторної інфекції, дослідниками була висунута гіпотеза ефективності застосування антиоксиданту ресвератролу у лікуванні пацієнтів із коронавірусною інфекцією як засобу, спрямованого на захист ферментативної системи печінки, зниження ендоінтоксикації, відновлення балансу про- та протизапальних цитокінів. Серед інших речовин досліджена антиоксидантна ефективність глутатіону­ та астаксантину групи каратиноїдів, який зумовив у 6 разів потужнішу дію порівняно із β-каротином та виявився у 600 разів потужнішим за вітамін С (Nishida Y. et al., 2007). Традиційна упередженість щодо переваг антиоксидантів природного походження стала приводом звернути увагу на суперечливість можливості покриття потреби у біологічно активних речовинах виключно за рахунок харчових продуктів.

Сергій Ткач, доктор медичних наук, професор, член правління Української гастроентерологічної асоціації, продовжив конференцію доповіддю щодо лікувальної тактики при синдромі подразненої кишки (СПК). Порушення, поширене серед 15% популяції, призводить до негативних соціальних наслідків, зумовлених особливостями клінічного перебігу. Швидкий перехід нетривалого гострого дебюту в хронічну фазу становить неабиякі труднощі встановлення діагнозу. Переважання гіпердіагностики спричиняє чималу вартість лікування та призводить до соціальних наслідків. Згідно із сучасним підходом, вибір лікувальної тактики залежить від домінуючого симптому. Однак при всіх підтипах СПК доведена ефективність застосування рифаксиміну (Pimentel Т. et al., 2011). Несистемний антибіотик сприяє нормалізації кишечної мікробіоти та відновленню балансу пробіотичної флори. Завдяки високому профілю безпеки препарат не викликає звикання та не має обмежень повторного застосування. Останні результати дослідження свідчать про значне покращення якості життя внаслідок зменшення вираженості больового синдрому у пацієнтів із СПК на тлі застосування рифаксиміну (Lembo A. et al., 2020).

Андрій Дорофєєв, доктор медичних наук, професор, кафедра терапії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, висвітлив сучасні погляди на діагностику­ та лікування неспецифічного виразкового коліту (НВК), зазначивши підвищення навантаження на лікаря першої ланки у зв’язку зі зростанням частоти захворювання, яке потребує непереривної фармакологічної підтримки та залучення багатопрофільної команди для прийняття зваженого клінічного рішення. Молекулярні дослідження дали розуміння нашарування декількох запальних захворювань кишечнику в одного пацієнта, зважаючи на потенціал реалізації всіх відомих ушкоджувальних факторів через слизову оболонку кишечнику. Зокрема, часто спостерігається комбінація неспецифічного виразкового коліту та дивертикуліту. Сучасна стратегія лікування НВК спрямована на досягнення клінічної ремісії без застосування глюкокортикостероїдів, запобігання оперативного видалення частини кишечнику та підвищення якості життя пацієнта. Останнім часом до традиційних базових препаратів у лікуванні НВК додалися біосиміляри, які на тлі високого профілю безпеки виявилися найбільш ефективними у пацієнтів з помірно-тяжким перебігом захворювання (Park S.H. et al., 2020). Супроводжуючий НВК дисбіоз рекомендовано коригувати шляхом застосування пробіотиків з доведеною ефективністю та несистемних антибіотиків (проліків). Ще однією поширеною проблемою у практиці лікаря є виявлення вікозалежних дивертикулів під час колоноскопії. Функціонально німі морфологічні зміни кишкової стінки поширені у 80% пацієнтів віком старше 85 років. Клінічні симптоми виникають у 10% пацієнтів, з яких лише десята частина потребує колопроктологічної допомоги. Загалом лікування спрямоване на запобігання ускладненням та зменшення вираженості симптомів. Доповідач зупинився на результатах рандомізованих досліджень, які довели зв’язок між частотою дивертикулів та вмістом клітковини в раціоні харчування. Особливо ефективною виявилася комбінація збагачення раціону клітковиною та застосуванням рифаксиміну (Colecchia A. et al., 2007).

Галина Осьодло, доктор медичних наук, професор, кафедра військової терапії Української військово-медичної академії, доповіла про сучасний підхід у лікуванні пацієнтів із гастроезофагальною хворобою (ГЕРХ). З метою мінімізації судинних катастроф у стратегії лікування значуще місце відведено застосуванню пантопрозолу. Препарат накопичується в канальцях парієтальних шлункових клітин і трансформується в активну форму, яка селективно блокує Н⁺-К⁺-АТФазу, внаслідок чого порушується перенесення іонів Н⁺ у просвіт шлунка. У результаті спостерігається дозозалежне пригнічення базальної та стимульованої секреції соляної кислоти та підсилення антихелікобактерної дії антибактеріальних препаратів. Однак, зважаючи на отримані експериментальні результати зростання частоти гіперплазії гістамінпродукуючих ендокринних клітин слизової оболонки шлунка та внаслідок цього — підвищення ризику виникнення неопластичних процесів, питання тривалості застосування пантопрозолу залишається дискусійним (Sasaki T. et al., 2020).

Галина Анохіна, доктор медичних наук, професор, НМАПО імені П.Л. Шупика, зауважила про ризики застосування ітоприду гідрохлориду у пацієнтів із жовчним рефлюксом. Захворювання жовчного міхура серед патології ШКТ займають перше місце. Кількість пацієнтів із моторно-тонічною дисфункцією біліарної системи, які звертаються за медичною допомогою, постійно зростає. Вибір лікувальної стратегії залежить від патогенезу захворювання. Крім зміни стилю життя та дієтотерапії, поширене застосування урсадезоксохолієвої кислоти, яка доведено знижує ризик виникнення стравоходу Баррета та раку стравоходу у пацієнтів із жовчним рефлюксом. Неабияку клінічну проблему становить інтенсивний вісцеральний больовий синдром, спричинений тяжкою дезадаптацією ноцицептивних структур центральної нервової системи. На перший план виступає застосування психотропних засобів, зокрема селективних блокаторів D₂-дофамінергічних рецепторів, до яких належить ітоприду гідрохлорид. Однак у разі прийняття рішення щодо призначення препарату необхідно враховувати додаткові небезпеки від його застосування, зокрема загрозу виникнення латентних пептичних виразок.

Ю. Степанов висвітлив особливості формування та лікування неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). Перебіг захворювання спричинений ожирінням, яке супроводжується дисліпідемією та виникненням інсулінорезистентності тканин. Метаболічні порушення призводять до атеросклеротичних судинних змін та порушення рівноваги про- і протизапальних цитокінів. Внаслідок персистуючого запалення та погіршення реологічних ознак крові виникає руйнація гепатоцитів, яка призводить до печінкової недостатності та значно підвищує смертність. Зазвичай диференційна діагностика первинної та вторинної НАЖХП в умовах амбулаторного прийому обмежена. На перший план виходить необхідність перевірки таких потенційних чинників порушення печінки у пацієнтів із факторами ризику НАЖХП:

• супутніх захворювань;
• астеноневротичних проявів хронічних вірусних інфекцій;
• надмірного споживання алкоголю;
• цукрового діабету 2-го типу;
• метаболічних порушень.

Всупереч традиційним уявленням, рівень печінкових трансаміназ не корелює з тяжкістю перебігу, внаслідок чого цей лабораторний показник не є маркерним. Доповідач зауважив, що, зважаючи на потенційно тривалий безсимптомний перебіг НАЖХП, швидкість прогресування фіброзу дорівнює одній стадії на кожні 14 років перебігу стеатозу, і на кожні 7 років — у разі стеатогепатиту. Як зазначено, на тлі артеріальної гіпертензії швидкість переходу до циротичної стадії зростає вдвічі. Специфічне лікування відсутнє. Перш за все, рекомендоване дотримання дієти з метою контролю маси тіла. Результати досліджень свідчать про ефективну гепатопротекторну дію адеметіоніну завдяки антихолестатичній дії препарату та високій біодоступності.

Ігор Скрипник, доктор медичних наук, професор, Полтавська стоматологічна академія, підняв нагальне питання медикаментозно-індукованих уражень печінки. Масове застосування фармакологічної підтримки патологічних станів не лише подовжило тривалість життя, а й підвищило частоту препарат-індукованих гепатитів (ПІГ). Загалом ураження печінки становлять до 10% усіх побічних ефектів фармакологічного лікування. Серед засобів, які індукують виникнення порушення, перше місце посідають нестероїдні протизапальні препарати, друге місце — за антибіотиками, третє відведене препаратам з антипсихотичною дією. Із 2014 р. спостерігається істотне зростання частоти гострої печінкової недостатності (від 7 до 20%) внаслідок масового застосування анаболічних стероїдів та рослинних/дієтичних домішок (Phillips C.A., Augustine P., 2018). Крім вищеназваних препаратів, гепатотоксичність індукують імунні інгібітори прозапальних цитокінів, серед яких найвища гепатотоксичність була встановлена в інгібіторів CTL-4. В настановах Європейської асоціації дослідження печінки (EASL) до основних факторів ризику виникнення препарат-індукованого гепатиту зазначені такі ознаки:

• жіноча стать;
• хронічні гепатити В та С;
• застосування метороексату, тамоксифену, антиретровірусної та протитуберкульозної терапії, оральних контрацептивів.

Крім того, отримані результати підвищення смертності внаслідок печінкової недостатності у пацієнтів з опіковою травмою при проведенні знеболювання кетаміном (De Turowski C. et al., 2019). Основною патогенетичною ланкою гострих печінкових порушень вважають сенсибілізацію гепатоцитів внаслідок активації арильного вуглеводного рецептора. Сенсибілізація підсилюється також арилоактивуючими лігандами, які містяться в харчових продуктах та кишковій мікробіоті. Згідно з Китайським консенсусом 2017 р. фармакотерапія ПІГ полягає в застосуванні препаратів на основі китайського лимонника (Nowak A. et al., 2019). Відомий ефект від застосування аденозилметіоніну та урсодезоксохолієвої кислоти, однак рандомізовані дослідження не проводилися.

Ю. Степанов звернув увагу на тонкощі розуміння патогенезу моторно-тонічної дисфункції шлунка, яка, згідно з Римськими критеріями 2016 р., ділиться на епігастральний больовий синдром та постпрандіальний дистрес-синдром, та зумовлює відмінності у виборі лікувальної тактики порушення. У разі епігастрального больового синдрому рекомендоване застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) та спазмолітиків, тоді як пацієнтам із пост­прандіальним дистрес-синдромом рекомендовані препарати з прокінетичною дією. Яким має бути оптимальний спазмолітик? На думку доповідача, відсутність системної дії та запобігання виникненню атонії кишечнику дають перевагу селективним спазмолітикам перед препаратами групи µ-холіноміметиків. До того ж, високий профіль безпеки та низька кратність мінімізує обмеження тривалості застосування препаратів.

Рафаель Лаун, доктор медичних наук, професор, Швейцарія, зупинився на прихильності пацієнта до тривалого лікування на прикладі пацієнта з виразковим колітом, у якого відзначали субклінінчий перебіг захворювання внаслідок нерозуміння лікувальної стратегії. Досягти стійкої ремісії вдалося за умови отримання пацієнтом інформації щодо впливу патогенетичного лікування на перебіг основного та супутніх захворювань, побічні ефекти від застосування препаратів, принципу корекції дози у разі погіршення стану, впливу лікування на фертильність.

Володимир Чернявський, доктор медичних наук, професор, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, висвітлив принципи клінічного вирішення поширеної проблеми функціональної диспепсії. У патогенезі порушення визначну роль відграє диссинергія осі «кишечник–мозок». Внаслідок порушення координуючої моторику езофагогастродуоденальної зони рефлексів виникає больовий та еметичний синдром. У пацієнтів з епігастральним больовим синдромом лікування, перш за все, спрямоване на ерадикацію Н. pylory та застосування інгібіторів протонної помпи. Рефрактерним до лікування першої лінії пацієнтам, згідно з Клінічними настановами 2020 р., рекомендоване застосування селективних спазмолітиків із прокінетичною дією, трициклічних антидепресантів. Потенційно корисною вважається психотерапія. Доведено неефективними виявилися засоби альтернативної терапії. У разі переважання симптомів пост­прандіального дистрес-синдрому препаратами першої лінії є селективні прокінетики, які змінюють тонус гладких м’язів та активують пропульсивну моторику (van Den Houte K. et al., 2019). Перевага застосування селективних препаратів полягає у запобіганні екстрапірамідним порушенням. Однак ризик кардіотропних побічних ефектів та гіперпролактинемії залишається. Слід зауважити умовність рекомендації щодо застосування антидепресантів за певних клінічних симптомів, зокрема ризику виникнення поведінково-харчових розладів.

Ю. Степанов у наступній доповіді висвітлив профілактику та лікування гастропатії, асоційованої з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП-гастропатії). Патогенез порушення полягає в дискоординації процесів клітинного відновлення, потужності агресивних факторів та зниженні захисту слизової оболонки гастродуоденальної зони, зокрема зниження вироблення слизу. З огляду на поширене застосування засобів групи НПЗП проблема має соціальне значення. Діагностика порушення становить певні труднощі, оскільки характер ураження залежить від селективності препарату. Крім інгібіторів циклооксигеназ, останнім часом активно досліджують вплив мелатоніну на виникнення порушення. Лікувальна стратегія полягає в підвищенні захисту слизової оболонки (цитопротекція) та підвищенні вироблення простагландинів.

Олексій Гриднєв, доктор медичних наук, професор, ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», у продовження теми гастропротекції при НПЗП-гастропатії звернув увагу на труднощі діагностики, пов’язані з тривалим безсимптомним перебігом та знеболюваним ефектом НПЗП. Особливу проблему становлять НПЗП-гастропатії у людей похилого віку, зважаючи на коморбідність і згладженість симптомів гострого живота. Лікування полягає у протекції слизової оболонки на різних рівнях — від блокування агресивної дії соляної кислоти до стимуляції мікросудинного русла. Препаратами першої лінії є ІПП. Як альтернатива рекомендоване застосування продуцентів простагландинів та гастропротекторів, які містять еупатилін.

Олена Колесник, доктор медичних наук, професор, Харківська медична академія, розповіла про сучасний підхід до діагностики та лікування цирозу печінки. Згідно із сучасними уявленнями про патогонез порушення, цироз печінки належить до мембранопатій із прогредієнтним перебігом та зростанням тяжкості симптомів ≤5–7% щороку. Зазначимо, що для компенсованого цирозу характерний тривалий безсимптомний перебіг (≥12 років). Клінічні ознаки портальної гіпертензії зіставні з декомпенсацією процесу і вважаються прогностичним фактором. Лікувальна стратегія передбачає індивідуальну стратифікацію ризиків з метою підвищення виживаності кожного пацієнта. Однак найбільш перспективними вважаються такі напрямки.

• Корекція мікробіома шляхом застосування рифаксиміну.
• Корекція розподілу рідини за допомогою альбумінотерапії.
• Протизапальна терапія статинами.
• Зниження ризику кровотеч шляхом призначення блокаторів β-адренорецепторів.

Успіх профілактики ускладненого перебігу цирозу та фіброзу залежить від своєчасної діагностики та визначення стадії захворювання, етіотропного лікування, уникання факторів, які провокують кровотечі. Особливу увагу доповідач приділила фармакологічній корекції печінкової енцефалопатії, яка полягає у тривалому застосуванні L-орнітину — доведено ефективної речовини з гепатопротекторними якостями (Goh E.T. et al., 2018). Зважаючи на патофізіологію порушення, вчені аргументували застосування фосфоліпідів, які суттєво впливають на стан мембран та підсилюють протизапальні ефекти статинів.

Олена Губська, доктор медичних наук, професор, Київ, присвятила доповідь лікуванню пацієнтів з алкогольною хворобою печінки (АЛП). Зважаючи на найвищий рівень смертності серед чоловіків працездатного віку в Європі, визнано, що АЛП призводить до негативних соціальних наслідків. Всупереч традиційним уявленням, серед чинників хронічного дифузного ураження печінки внаслідок вживання алкоголю суттєвими є лише два фактори: доза та регулярність. Серед факторів ризику тютюнопаління, жіноча стать, наявність генів PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13, ожиріння та коморбідні стани. Ступень тяжкості АЛП визначають за шкалами та калькуляторами. До біохімічних маркерів відносять визначення рівня глюкуроніду сечі та волосся, етилсульфату сечі, фосфатилетанолу крові. А показники білірубіну, печінкових ферментів, γ-глутамілтрансферази або виявлення мікроцитарної анемії діагностичну цінність мають лише у комбінації з клінічними симптомами та анамнестичними даними. Біопсія належить до виняткових методів підтвердження діагнозу, зважаючи на інвазивний характер процедури. Лікування спрямоване на основні патогенетичні ланки порушення — імунну, запалення, ендотоксемію, оксидативний стрес та зміни кишкового мікробіом. Актуальними клінічними настановами рекомендоване застосування глюкокортикостероїдів (ГКС). Однак, враховуючи хиткий баланс беззаперечних та побічних ефектів ГКС, потенційно ефективними вважаються препарати із вмістом пентоксифіліну та N-ацетицистеїну.

Список використаної літератури

• Colecchia A., Vestino A., Pasqui F. et al. (2007) Efficacy of long term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic, uncomplicated colonic diverticular disease. World J. Gastroenterol.,13(2): 2649.doi:10.3748/wjg.v13.i2.264.
• De Turowski C., Depret F., Soussi S. et al. (2019) Contributing factors and outcomes of burn-associated cholestasis. J. Hepatol., 71(3): 563–572.doi:10.1016/j.jhep.2019.05.009.
• Goh E.T., Stokes C.S., Sidhu S. et al. (2018) L-ornithine L-aspartate for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev., 5(5): CD012410. doi: 10.1002/14651858.CD012410.pub2.
• Lembo A., Rao Satish S.C., Heimanson Z. et al. (2020) Abdominal Pain Response to Rifaximin in Patients With Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Clin. Transl. Gastroenterol., 11(3): e00144. doi: 10.14309/ctg.0000000000000144.
• Nishida K.M., Saito K., Mori T. et al. (2007) Gene silencing mechanisms mediated by Aubergine–piRNA complexes in Drosophila male gonad. RNA, 13(11): 1911–1922. doi: 10.1261/rna.744307
• Nowak A., Zaklos-Szyda M., Blasiak J. et al. (2019) Potential of Schisandra chinensis (Turcz.) Baill. in Human Health and Nutrition: A Review of Current Knowledge and Therapeutic Perspectives. Nutrients, 11(2): 333. doi: 10.3390/nu11020333.
• Park S.H., Park J.C., Lukas M. et al. (2020) Biosimilars: concept, current status, and future perspectives in inflammatory bowel diseases. Intest Res., 18(1): 34–44. doi: 10.5217/ir.2019.09147.
• Phillips C.A., Augustine P. (2018) Herbal Medicines and Reactivation of Chronic Hepatitis B Virus Infection. Sept. 2018. Hepatitis Monthly, 18(9). DOI: 10.5812/hepatmon.81000.
• Pimentel M., Lembo A., Chey W.D. et al. (2011) Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N. Engl. J. Med., 364: 22–32. DOI: 10.1056 / NEJMoa1004409.
• Sasaki T., Mori S., Shingo K. et al. (2020) Effect of Proton Pump Inhibitors on Colorectal Cancer. Int. J. Mol. Sci., 21(11): 3877. doi: 10.3390/ijms21113877.
• van den Houte K., Carbone F., Pauwels A. еt al. (2019) Influence of itopride and domperidone on gastric tone and on the perception of gastric distention in healthy subjects. Jan. 31 (https://doi.org/10.1111/nmo.13544).

Юлія Жарікова