ІV Міжнародний педіатричний конгрес «Здоров’я дитини»

Відкриття конгресу

Зі словами привітання до присутніх звернувся Олександр Поканевич, президент приватного вищого закладу освіти «Київський медичний університет», який зазначив, що у зв’язку з пандемією COVID-19 цьогорічний захід відбувається у онлайн форматі. Він висловив подяку іноземним колегам за активну участь у роботі заходу. До слів привітання також приєдналися Леонід Дубей, президент Громадської організації «Українська Академія Педіатрії — Союз Медичних Спеціальностей» та Арунас Валіуліс, член правління Європейської Академії Педіатрії (European Academy of Paediatrics — EAP-UEMS-SP), які побажали всім учасникам з ефективністю використати наступні два дні конференції для здобуття нових знань із подальшою їх імплементацією у власну клінічну практику.

Європейські мости інновацій у педіатрії

Іван Чхаїдзе, професор, доктор медичних наук, виступив з доповіддю «Грузинський національний протокол діагностики та лікування інфекції SARS-CoV-2 у дітей». Спікер зазначив, що наявні епідеміологічні дані щодо поширення COVID-19 на території Грузії свідчать, що перший випадок інфікування дорослої людини на SARS-CoV-2 зареєстровано 28 лютого 2020 р., дитини — 12 березня 2020 р., а перший летальний випадок — 4 квітня 2020 р. Відповідно до грузинського протоколу щодо діагностики та лікування COVID-19 (табл. 1), як можливий випадок інфікування на SARS-CoV-2 визначається будь-яка особа з симптомами (наприклад кашель, біль у горлі) гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) з/без лихоманки, яка мала контакт із підтвердженим/можливим випадком COVID-19 протягом 14 днів до появи симптомів, або яка знаходилася/працювала у медичному закладі, де перебували підтверджені/ймовірні випадки COVID-19 або проживала в зоні локального поширення COVID-19. Підтверджений випадок інфікування COVID-19 визначався як лабораторно підтверджений випадок незалежно від наявності/відсутності клінічних симптомів захворювання.

Таблиця 1. Діагностика SARS-CoV-2

У грузинському протоколі визначено 4 типи інфікування на SARS-CoV-2:

• Безсимптомна інфекція: позитивний результат тестування на SARS-CoV-2 без наявної клінічної картини та з нормальними результатами візуалізаційних досліджень.
• Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів: наявна лихоманка, кашель, біль у горлі, закладеність носа, головний біль, міалгія та дискомфорт. Результати візуалізаційних досліджень не діагностують пневмонії.
• Легка пневмонія: наявна лихоманка з/без респіраторних симптомів. Результати візуалізаційних досліджень діагностують пневмонію.
• Тяжка пневмонія: будь-який з наведених критеріїв:

− Підвищена частота дихання ≥70/хв для дітей віком <1 року та ≥50/хв для дітей віком >1 року.

− SpO₂ <92%.

− Прояви аноксії: втягування грудної клітки, закладеність носа, ціаноз та періодичне апное.

− Порушення свідомості, сонливість, кома, судоми.

Клінічна картина дітей, інфікованих SARS-CoV-2, характеризується відмовою від їжі або труднощами у прийомі їжі та ознаками зневодненнями. Критичний стан визначається як наявність у дитини дихальної недостатності та/чи шок та/чи поліорганна недостатність. До симптомів, які свідчать про високу ймовірність розвитку тяжкого перебігу COVID-19, належать:

• Задишка: частота серцевих скорочень >50 уд./хв у дітей віком 2–12 міс, частота дихання >40/хв у дітей віком 1 рік–5 років та >30/хв у дітей віком >5 років.
• Постійна висока температура тіла протягом 3–5 днів.
• Порушення свідомості, сонливість і в’ялість.
• Підвищення рівня серцевих та печінкових ферментів.
• Метаболічний ацидоз невідомої етіології.
• Двобічна/мультимодальна інфільтрація, плевральний випіт.
• Швидке прогресування захворювання.
• Вік дітей <3 років.
• Позалегеневі ураження.
• Супутні інфікування іншими вірусами та/чи бактеріями.

Лікування дітей рекомендовано розпочинати з призначення постільного режиму та адекватного споживання калорій. Обов’язковим є здійснення постійного моніторингу SpO₂. Патогенетична терапія у пацієнтів із лабораторно підтвердженим діагнозом інфікування SARS-CoV-2 полягає у призначенні гідрокси­хлорохіну/хлорохіну та їх комбінації з азитроміцином, комбінації лопінавіру та ритонавіру, глюкокортикостероїдів, тоцилізумабу та плазми крові реконвалесцентів. Однак необхідно відзначити, що у зв’язку з недостатньою кількістю досліджень і внаслідок цього — малої кількості даних застосування цих препаратів є рекомендованим у контексті клінічних досліджень. На сьогодні Грузія бере участь у клінічних дослідженнях Всесвітньої організації охорони здоров’я «Солідарність», яке включає застосування ремдесевіру, гідроксихлорохіну (виключено зі списку 17 червня 2020 р.), лопінавіру/ритонавіру (виключено зі списку 4 липня 2020 р.) з/без застосування інтерферону у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19.

З метою лікування коморбідних інфекцій у педіатричних пацієнтів, інфікованих COVID-19 із тяжким перебігом, рекомендованим є призначення емпіричної антибактеріальної терапії із застосуванням азитроміцину з/без цефтріаксону, цефепіму з моксифлоксацином, піперацилін-тазобактам/меропенем з ванкоміцином/лінезолідом.

Олена Речкіна, доктор медичних наук, завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології Національного інституту фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського, виступила з доповіддю «Багатоликий кашель». Як відомо, кашель є провідним симптомом звернень за медичною допомогою як до лікарів первинної ланки, так і до пульмонологів. Так, статистичні дані України свідчать, що кашель становить 30–50% усіх амбулаторних звернень до сімейного лікаря або педіатра, а >80% педіатричних пацієнтів із хронічним кашлем здійснюють >5 повторних амбулаторних візитів до лікаря з приводу кашлю до моменту встановлення остаточного діагнозу і призначення ефективної терапії. При цьому хронічний кашель суттєво знижує якість життя пацієнтів та членів їх родини.

Кашель — складний рефлекторний акт, що виникає як захисна реакція при скороченні у дихальних шляхах слизу, мокроти, потраплянні чужорідного тіла та дозволяє очистити від цих агентів дихальні шляхи. Фізіологічна норма кашлю становить <10 разів на день, але при різних захворюваннях дихальної системи та деяких захворюваннях ЛОР-органів, кашель є симптомом, а не захисним рефлексом. Поява кашлю розглядається як нездатність фізіологічних механізмів захисту забезпечити прохідність респіраторного тракту за допомогою мукоциліарного кліренсу. Утворення підвищеної кількості слизу та/або зміна її реології є основним патогенетичним фактором формування кашлю. Для лікарів при менеджменті дітей із кашлем важливим є проведення ретельної клінічної оцінки кашлю, яка полягає у визначенні характеру кашлю (вологий, продуктивний сухий), тривалості (гострий, підгострий, хронічний), частоті (епізодичний, рідкий, частий), глибині, тембрі, причині появи/посилення, часу появи та наявності болю у грудній клітці при кашлі та глибокому вдосі.

На сьогодні прийнято виділяти кашель за тривалістю — гострий, підгострий та хронічний, однак поки відсутні загальноприйняті часові критерії його діагностики. Відповідно до наявних статистичних даних, гострий кашель (застуда) у 50% пацієнтів минає за 10 днів, у 90% — через 25 днів, а серед дітей, які перехворіли ускладненою пневмонією, 30% мали кашель протягом 4 тиж, у 25% пацієнтів симптоми проходили лише через 6 міс, і біля 3% пацієнтів симптоми тривали до 12 міс. Визначення тривалості кашлю є важливим питанням менеджменту пацієнтів, оскільки саме тривалість кашлю допомагає встановити перелік захворювань, які можуть бути включені в диференціально-діагностичний ряд. У сучасних міжнародних рекомендаціях зазначено, що для дітей віком <14 років визначення хронічного кашлю пропонується як наявність щоденного кашлю тривалістю >4 тиж. Причини виникнення хронічного кашлю у дітей наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Причини хронічного кашлю у дітей

Чинники виникнення затяжного кашлю:

• Кашлюк.
• Паракашлюк.
• Специфічні інфекції, викликані Mycoplasma pneumonia.
• Хронічне захворювання ЛОР-органів («синдром постназального затікання слизу»).
• Гострий/хронічний риніт (алергічний, вазомоторний, медикаментозний), риносинусит і носові поліпи.

Іншими причинами розвитку кашлю є синдром кашльової гіперчутливості (СКГ), постінфекційний кашель (ПІК) та затяжний бактеріальний бронхіт (ЗББ). СКГ характеризується розвитком кашлю за відсутності видимих причин, який є рефрактерним до стандартної терапії та супроводжується відчуттям лоскотання, роздратування у горлі або за грудиною, охриплістю голосу. СКГ становить нову парадигму хронічного незрозумілого кашлю і підкреслює роль гіперчутливості, в основі патогенезу якої лежить розвиток невропатії аферентних нервових закінчень, за умови мінімального впливу хімічних/фізичних подразників (аероплютанти, різні фізіологічні процеси, наприклад надмірне мовне навантаження, прийом їжі). Як відомо, вірусні та бактеріальні інфекції можуть змінювати експресію генів у нервових клітинах аферентних шляхів із подальшими фенотиповими змінами. Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів є тригером для формування гіперчутливості кашльового рефлексу. ПІК — частіше сухий або з невеликою кількістю слизового мокротиння кашель, при якому характерним є відсутність патологічних змін на рентгенограмі органів грудної порожнини, триває в середньому 3–4 тиж, характеризується розвит­ком тривалої реакції бронхів, після перенесеного інфекційного захворювання рино- та аденовірусної етіології. Іншими менш поширеними причинами розвитку затяжного кашлю є:

• «Кашель-звичка»: пов’язаний зі звичкою дітей кашляти, яка виникла під час тривалого захворювання. Проходить через декілька тижнів.
• Сигнальний кашель: діти, які підсвідомо намагаються звернути на себе увагу оточуючих.
• Психогенний (нейрогенний) кашель: діагноз виключення, який виникає на тлі неблагополучної обстановки у сім’ї та стресів, пов’язаних із відвідуванням дошкільного закладу/школи.

При менеджменті дітей із кашлем необхідно пам’ятати, що лікування у разі кашлю показано лише у тому разі, коли кашель погіршує самопочуття дитини, впливає на загальний стан і на якість життя. Терапевтична тактика починається з усунення причини кашлю, тобто основною метою лікування за наявності кашлю є встановлення діагнозу та лікування захворювання, яке слугувало появі кашлю, як зазначила спікер. Підбір відповідної терапії є особливо важливим при менеджменті дітей віком <5 років, оскільки вони мають підвищену в’язкість мокротиння, що є основним патогенетичним фактором ризику розвитку кашлю. Водночас вибір препарату цій віковій групі дітей є непростим у зв’язку з їх морфофункціональними особливостями дихальної системи, що потребує науково обґрунтованого підходу до лікування.

Основні помилки менеджменту педіатричних пацієнтів із кашлем:

• Поліпрагмазія.
• Нераціональне використання небулайзерної терапії.
• Нераціональний вибір лікарських засобів (призначення препаратів із муколітичним та протикашльовим механізмом дії).
• Застосування системних антигістамінних препаратів не за показаннями, що ускладнює перебіг захворювання внаслідок «підсушування» слизової оболонки.
• Рання необґрунтована антибіотикотерапія.
• Призначення бронхолітичних препаратів за відсутності бронхообструктивного синдрому.

Режимні завдання у лікуванні за наявності кашлю:

• Оптимізація фізичних параметрів повітря.
• Режим харчування.
• Регідратація.
• Забезпечення вільного дихання через ніс.

Таким чином, у разі більшості захворювань основними причинами розвитку кашлю є запалення та дисфункція М-холінорецепторів, що призводить до мукостазу. Мукостаз, у свою чергу, призводить до таких несприятливих факторів, як потенціювання бронхообструктивного синдрому, розвитку ателектазу, подовження терміну запального процесу в нижніх дихальних шляхах, порушення газообміну, колонізації патогенною флорою з розвитком ускладнень, створенням умов для хронізації процесу та зниженню ефективності лікування. Далі О. Речкіна детально зупинилася на препаратах, показаних для лікування педіатричних пацієнтів з кашлем.

Іванна Кошель, доктор медичних наук, доцент кафедри терапії і сімейної медицини Інституту післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, у своїй доповіді приділила увагу питанню гострого риносинуситу (ГРС), відповідно до оновлених рекомендацій, висвітлених у Європейському погоджувальному протоколі для лікування ринітів і риносинуситів (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS) 2020 р., з точки зору фахівця первинної ланки медичної допомоги. Спікер зазначила, що проблема ГРС не потребує детального обговорення, адже на сьогодні відомо, що ГРС є однією з найпоширеніших хвороб людства. Статистичні дані США свідчать, що здорова доросла людина хворіє на ГРС в середньому 2–5 разів на рік, тоді як діти — 7–10 разів на рік.

Відповідно до сучасної класифікації, ГРС прийнято розділяти за етіологічним чинником на вірусний, післявірусний та бактеріальний. І при менеджменті пацієнтів будь-якого віку важливо розуміти, що концептуальною основою протоколу лікування є розуміння того, ГРС — запалення слизової оболонки носа та приносових пазух. Зазвичай більшість риносинуситів починаються як вірусна інфекція, найпоширенішими збудниками якої є рино- та коронавіруси. Патогенез гострого вірусного риносинуситу полягає у тому, що вірус руйнує епітелій, збільшується кількість бокалоподібних клітин та, відповідно, зменшується кількість війчастих клітин. Ці всі процеси призводять до порушення в роботі мукоциліарного кліренсу та в подальшому запускають патогенетичний каскад запалення. Гострі вірусні риносинусити у 17–21% трансформуються в гострі післявірусні риносинусити і лише <2% з усіх випадків ГРС спричинені бактеріальним збудником, так званим гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС).

Проблема ГРС полягає у тому, що більшість сімейних лікарів внаслідок незнання сучасних гайдлайнів та протоколів надання медичної допомоги призначають антибіотикотерапію при ГРС небактеріальної етіології. І така частота неправильних лікарських призначень серед фахівців первинної ланки пов’язана з тим, що ще декілька років тому ГРС вважався виключно ЛОР-діагнозом, як зазначила спікер. Так, в минулому протоколі щодо надання медичної допомоги хворим з ГРС було зазначено, що діагноз ГРС встановлювався після проведення риноскопії та рентгенографії навколоносових пазух. Однак сьогодні ці рекомендації є застарілими і, відповідно до сучасних настанов EPOS 2020 р., діагноз ГРС визначається на підставі лише клінічних критеріїв.

Клінічні критерії ГРС:

• У дорослих ГРС визначається як раптова поява ≥2 симптомів, які зберігаються <12 тиж, один з яких є закладеність носа/затруднене носове дихання або виділення з носа (передня або задня ринорея) та:

− ± біль/тиск у ділянці обличчя;

− ± зниження чи втрата слуху.

• У дітей ГРС визначається як раптова поява ≥2 симптомів, які зберігаються <12 тиж:

− закладеність носа, або

− виділення з носа, або

− кашель (денний/нічний час).

Однак наявність діагнозу ГРС не є показанням до призначення прецизійного (високоточного) лікування, адже перед цим необхідно обов’язково встановити етіопатогенетичний варіант цього захворювання — вірусний, післявірусний або бактеріальний. Зазначимо, що клінічна симптоматика для всіх трьох форм є єдиною, тому для встановлення диференційного діагнозу рекомендовано звернути увагу на тривалість захворювання (табл. 3).

Таблиця 3. Диференційна діагностика ГРС

Рецидивуючий риносинусит (РРС) визначається як наявність ≥4 епізодів ГРС на рік з інтервалами безсимптомного періоду. Однак у разі РРС важливим є те, що кожен з епізодів має відповідати критеріям гострого післявірусного/бактеріального риносинуситу. Так, у EPOS 2020 р. зазначено, що для встановлення діагнозу РРС необхідно мати хоча б один підтверджений діагноз післявірусного риносинуситу за допомогою ендоскопії та/або комп’ютерної томографії (КТ) до того, як буде розглянуто діагноз РРС. Таким чином, встановлення діагнозу РРС полягає у спільній роботі двох фахівців — лікаря первинної ланки та лікаря-отоларинголога.

У новій редакції EPOS 2020 запропоновано інтегрований підхід до менеджменту пацієнтів, тому деякі критерії діагностики ГРС розділені на три підходи: для провізорів (у зв’язку з частою причиною звернення пацієнтів), лікарів первинної ланки та спеціалістів (рисунок). Принципова відмінність підходів менеджменту пацієнтів полягає в тому, що фармацевтичні працівники можуть лише запідозрити діагноз, тоді як фахівці первинної ланки — встановити клінічний діагноз без ендоскопічного дослідження, тільки на підставі клініко-анамнестичних даних. Згідно із критеріями діагностики для цієї категорії медичних працівників, гострий вірусний риносинусит визначається за наявності ≥1 з типових симптомів: закладеність носа/утруднене носове дихання або виділення з носа (ринорея чи постназальне затікання) та ± біль/тиск у ділянці обличчя ± зниження/втрата нюху терміном до 10 днів від початку захворювання, за умови відсутності погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання. Призначення відповідної терапії при гострому вірусному риносинуситі може розглядатись як у варіанті самолікування (self care) пацієнта після консультації з провізором або у варіанті кращої медичної терапії (appropriate medical therapy), що призначається фахівцем первинної ланки. Рекомендовані препарати у разі ГРС, ефективність яких доведена згідно із вимогами доказової медицини, наведені в табл. 4.

Рисунок. Інтегрований менеджмент пацієнтів із ГРС

Таблиця 4. Рекомендації з лікування ГРС

В минулих рекомендаціях щодо менеджменту пацієнтів із ГРС застосування деконгенсантів не було рекомендоване. Проте в EPOS 2020 р. введені зміни цього пункту і надані нові рекомендації, які включали:

• Показано, що при гострому вірусному риносинуситі, застосування деконгенсантів може мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні відчуття закладеності носа у дорослих пацієнтів.
• При короткотривалому (<10 днів) застосуванні деконгенсанти не підвищують ризику побічних ефектів у дорослих.
• Керівна група EPOS 2020 р. не може надати рекомендацій щодо застосування деконгенсантів у разі гострого післявірусного риносинуситу.

Підсумовуючи свою доповідь, І. Кошель зазначила, що ГРС є одним із найпоширеніших захворювань, яке охоплює 6–15% здорового населення щороку. І призначення прецизійної терапії можливе лише у разі чітко визначеного діагнозу захворювання.

Тему антибіотикорезистентності у своїй доповіді підняла Олеся Рогатинська. Протягом декількох десятиліть антибіотикорезистентність є важливою проблемою не лише медицини, а й суспільства в цілому. З початку використання пеніциліну в 1940-х роках антибіотики стали одним із наріжних каменів сучасної медицини. І на сьогодні, в еру резистентності, раціональне призначення антибіотикотерапії є важливим моментом менеджменту пацієнтів будь-якого віку. Як відомо, антибіотики врятували мільйони життів по всьому світі, однак сьогодні два фактори значно ускладнюють успішне лікування бактеріальних інфекцій. По-перше, це зростаюча резистентність до антибактеріальних препаратів і, по-друге, відсутність нових антибіотиків у процесі розробки. Так, з моменту створення останнього класу антибіотиків минуло 30 років. Тому на сьогодні вкрай важливим є раціональне застосування існуючих антибактеріальних препаратів з метою ефективної терапії бактеріальних інфекцій та збільшення терміну дії антибіотиків.

Принципи раціональної антибіотикотерапії:

• Застосовувати лише за наявності бактеріальних інфекцій.
• Оптимізувати діагностику та оцінку тяжкості захворювання.
• Максимізувати бактеріальну ерадикацію.
• Знати локальні дані чутливості до антибактеріальних препаратів.
• Використовувати найбільш ефективні засоби та дози.
• Інтегрувати локальні дані резистентності, ефективності та оптимізувати витрати.
• Призначати емпірично, але грамотно.
• Заохочувати прихильність пацієнта до лікування.

Відомо, що призначення антибактеріальних препаратів показане для лікування лише за наявності бактеріальних інфекцій, і це є прописною істиною антибіотикотерапії, як вважає О. Рогатинська. Однак статистичні дані невтішні та свідчать, що більше половини призначень антибіотиків для лікування пацієнтів із гострими інфекціями дихальних шляхів є не за показанням, що і є головною причиною розвитку антибіотикорезистентності. У вітчизняному клінічному протоколі щодо антибіотикотерапії зазначено, що призначення антибактеріальних препаратів для лікування у разі вірусної інфекції не має переваг для пацієнта, адже не несе клінічного покращення симптомів та призводить до розвитку резистентності. Результати опитування, проведеного PharmXplorer в Україні в період 2018–2020 рр. серед лікарської аудиторії (пульмонологів, терапевтів, педіатрів та отоларингологів), продемонстрували, що до основних нозологій, при яких призначають антибактеріальні препараті дорослим і дітям в Україні, належать гострий бронхіт (22,3%), гострий синусит (10,7%), гострий тонзиліт (9,7%), гострі інфекції верхніх дихальних шляхів (5,7%) та пневмонія без уточненого збудника (8,9%).

Точна клінічна діагностика захворювання є основним моментом, який здатен обмежити неправильне призначення антибактеріальних препаратів. На жаль, в Україні, існує нестача доступних за ціною діагностичних тестів, це призводить до того, що зазвичай етіологія захворювання залишається невизначеною. У таких випадках при менеджменті пацієнтів доцільним є використання протоколів лікування, в яких зазначені діагностичні критерії захворювань, за допомогою яких можна провести диференційну діагностику та призначити відповідну терапію.

Основною метою лікування є ерадикація інфекційного патогену. Найбільш ефективною стратегією лікування пацієнтів є «виконати роботу правильно з першого разу» шляхом знищення мікроорганізмів до того, як вони зможуть виробити резистентність, зазначила спікер. Невдача в ерадикації патогену тягне за собою клінічну невдачу, додаткові витрати та може призвести до виникнення та подальшого поширення антибіотикорезистентних бактерій. Таким чином, використання принципів раціональної антибіотикотерапії призводить до покращення клінічних результатів лікування та зменшення кількості небажаних явищ. Раціональна антибіотикотерапія є економічно ефективною і допомагає запобігати виникненню резистентності антибактеріальних препаратів.

Анна Хиць