Рекомендації з діагностики та лікування аневризм черевної аорти (NICE Guideline, 2020)

Аневризма черевного відділу аорти: діагностика, лікування та покращення допомоги хворим групи ризику і особам із наявною безсимптомною аневризмою, а також критерії вибору найбільш відповідного лікування. Національний інститут охорони здоров’я та догляду (Лондон, Великобританія, 2020 р.)

1.1. Діагностика

Виявлення громадян, яким загрожує формування аневризми черевної аорти

1.1.1. Чоловіки віком ≥66 років, які не проходили обстеження щодо виявлення аневризми черевної аорти (AЧA) мають бути запрошені або звернутися самостійно до лікувального закладу для обстеження.

1.1.2. Необхідно всіляко сприяти ширшому залученню чоловіків віком ≥66 років до скринінгу на виключення АЧА, особливо за наявності будь-якого із наведених факторів ризику:

хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
ішемічна хвороба серця (ІХС), цереброваскулярні захворювання або порушення кровообігу периферичних артерій;
сімейна історія АЧА;
гіперліпідемія;
артеріальна гіпертензія (АГ);
тютюнопаління на сьогодні чи в минулому

1.1.3. Розглянути можливість ультразвукового дослідження (УЗД) стану черевної аорти для жінок віком ≥70 років, якщо АЧА не була виключена при обстеженні черевної порожнини, а в пацієнтки наявний будь-який із нижченаведених факторів ризику:

ХОЗЛ;
ІХС, цереброваскулярна хвороба чи периферична артеріальна хвороба;
сімейна спадковість АЧА;
гіперліпідемія;
АГ;
палить або має звичку палити.

1.1.4. У осіб європеоїдної раси вищий ризик розвитку AЧA порівняно з представниками інших рас.

Виявлення безсимптомних АЧА

1.1.5. УЗД черевної аорти має бути проведено всім особам із підозрою на ймовірність розвитку АЧА і тим у кого АЧА має безсимптомний перебіг, особливо у разі коли пацієнт не пройшов скринінгового обстеження.

Пацієнти з AЧA розміром ≥5,5 см мають бути направлені до регіонального відділення судинної хірургії для обстеження впродовж 2 тиж після виявлення аневризми.
Пацієнти AЧA розміром 3,0–5,4 см мають бути повторно оглянуті судинним хірургом регіонального відділення судинної хірургії протягом 12 тиж після виявлення АЧА.

1.1.6. УЗД аорти необхідно виконати усім пацієнтам із підозрою для виключення або підтвердження АЧА при виявленні специфічних ознак під час пальпації живота.

Виявлення симптоматичних АЧА або їхніх розривів

1.1.7. Про гострий розрив АЧА може свідчити поява раптового нового болю в животі/спині незрозумілого характеру, розвиток колаптоїдного стану або артеріальної гіпотензії із втратою свідомості. Діагноз гострого розриву АЧА стає ще більш імовірним у разі відомих факторів ризику:

наявний діагноз АЧА;
вік >60 років;
затятий курець;
АГ в анамнезі.

1.1.8. Необхідно мати на увазі, що AЧA частіше розриваються у жінок, ніж у чоловіків.

1.1.9. УЗД черевної аорти має бути негайно виконано безпосередньо хворому в палаті за підозри гострого розриву або ускладненого перебігу (безсимптомної) АЧА.

Терміново має бути повідомлено відповідне регіональне відділення судинної хірургії у разі:

УЗД та виявлення AЧA або/а також
у разі неможливості проведення УЗД або отримані результати малоінформативні, при тому що наявна клініка ускладненого перебігу АЧА або розриву аорти.

Техніка візуалізації

1.1.10. Розміри черевної аорти при УЗД мають бути ретельно виміряні в поздовжньому та поперечному сканах і ретельно задокументовані: внутрішній та зовнішній її діаметри. За необхідності проводять додаткові обстеження: наявність тромботичних нашарувань, характеристики кровотоку тощо.

1.1.11. Пацієнтам, які плануються на планову хірургічну реконструкцію, виконують багатозрізову КТ-ангіографію з контрастуванням, яка є золотим стандартом діагностики.

1.1.12. КТ-ангіографія також можлива для пацієнтів із підозрою на гострий розрив АЧА, якщо вони плануються для термінової реконструкції, однак у разі гострої потреби до оперативного втручання ця процедура необовʼязкова.

Надання інформації пацієнтам, яким діагностовано АЧА

1.1.13. Незалежно від розмірів виявленої AЧA пацієнт має отримати відповідну фахову консультацію з таких питань:

що таке AЧA;
пояснити, що більшість AЧA не викликають суттєвих загрозливих станів;
пацієнт має бути попередженим, що AЧA зберігають певну загрозу розриву, про що необхідно пам’ятати;
вони (AЧA) з часом можуть збільшуватися у розмірах, і чим більший розмір, тим вища вірогідність розриву AЧA;
виявлені AЧA мають високу, часто спадкового характеру, вірогідність розвитку, що потребує ретельного обстеження близьких родичів із виявленою патологією;
необхідно пояснити хворим із виявленою аневризмою сучасні варіанти можливої реконструкції та обговорити ситуацію, коли така процедура стане необхідною, а також переваги та недоліки того чи іншого методу реконструкції;
надати рекомендації про загальні заходи зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

1.1.14. Особливої уваги потребують ті пацієнти з AЧA, яким протипоказане оперативне лікування з урахуванням значного ризику самого хірургічного втручання. Наприклад:

Невеликі (малі) AЧA мають дуже низькі шанси розриву. Натомість хірургічна реконструкція є набагато небезпечнішою від самого захворювання, і ризик її проведення при малих аневризмах є невиправданим.
Збільшення розмірів AЧA — процес непрогнозований, тому заздалегідь рекомендувати вид оперативного втручання для кожного конкретного випадку можна лише у тому разі, якщо AЧA відповідатиме критеріям, наведеним у пункті 1.5.1 цих рекомендацій.
Загалом пацієнти з наявною низкою коморбідних станів та незадовільним загальним станом здоров’я не отримують користі від хірургічної реконструкції АЧА.
Оскільки на сьогодні не існує надійного методу оцінки очікуваної користі від проведеного втручання особам із низьким життєвим резервом — оперативне втручання має розцінюватись як невиправданий ризик, навіть якщо клінічно AЧA відповідає критеріям, наведеним у пункті 1.5.1 цих рекомендацій.

1.1.15. Необхідно досить відповідально ставитися до обговорення діагнозу з пацієнтом і пересвідчитися, що ваші аргументи знайшли розуміння у хворого, при цьому пацієнт повинен мати час на прийняття рішення та обговорення ситуації з рідними та друзями.

1.2. Моніторинг та зниження ризику розриву

Зниження ризику розриву

1.2.1. Для зниження ризику збільшення аневризми хворому обовʼязково необхідно кинути палити.

1.2.2. Обов’язково необхідно дотримуватися всіх рекомендацій стосовно лікування, спрямованого на АГ, яка також є незалежним фактором ризику прогресування АЧА.

Моніторинг ризику розриву

1.2.3. Пацієнти з діагностованою аневризмою потребують динамічного спостереження та проведення УЗД аорти навіть у разі безсимптомного перебігу за програмою скринінгу NHS:

а) один раз на рік (AЧA >3–<4,5 см у діаметрі);

б) один раз на 3 міс (AЧA ≥4,5–<5,5 см у діаметрі).

1.2.4. Часові межі направлення пацієнтів до регіонального відділення судинної хірургії передбачено пунктом 1.1.5 цих рекомендацій.

1.3. Екстрена госпіталізація до регіонального спеціалізованого судинного відділення

1.3.1. Необхідно мати на увазі, що не існує жодних підтверджених даних щодо того, що будь-який окремий симптом, ознака чи прогностична шкала оцінки ризику дасть переконливу відповідь на запитання, чи варто направляти хворих до спеціалізованого закладу із підозрою чи підтвердженим розривом АЧА.

1.3.2. Приймаючи рішення про направлення хворого з підтвердженим діагнозом розриву АЧА, ускладненого зупинкою серця/стійкою втратою свідомості, необхідно враховувати, що такі пацієнти мають незначні шанси вижити у разі оперативного втручання.

1.3.3. Хворі з гострим розривом АЧА, для яких оперативне втручання вважається малоперспективним, мають лікуватися за спеціальною програмою, розробленою для дорослих пацієнтів в останні дні життя.

1.3.4. Пацієнти з підозрою на гострий розрив АЧА або із симптомами гострого розриву мають бути терміново госпіталізовані до регіонального відділу судинної хірургії не пізніше ніж за 30 хв з часу прийняття такого рішення.

1.3.5. Для забезпечення поставлених вимог необхідно налагодити чітку взаємодію: служби невідкладної допомоги, станцій швидкої допомоги та регіональних відділень судинної хірургії для вирішення таких завдань:

відпрацювати протокол безпечного та швидкого транспортування хворих із підозрою на розрив або клінікою гострого розриву АЧА, які потребують екстреної госпіталізації до регіонального відділення судинної хірургії;
забезпечити суворе дотримання всіх вимог протоколу надання допомоги хворим із розривом АЧА на всіх етапах транспортування та передачі до спеціалізованого відділу;
необхідно постійно переглядати та оновлювати положення протоколу та навички персоналу принаймні кожні 3 роки.

1.3.6. На час транспортування реанімаційні заходи мають бути мінімальними і переважно спрямованими на забезпечення керованої гіпотензії та життєзабезпечення, а також обмеження крововтрати.

1.4. Прогнозування та поліпшення хірургічних результатів

Прогнозування хірургічних результатів при розриві аневризм

1.4.1. Хворі, які готуються для оперативного лікування АЧА, у плановому порядку мають пройти обстеження серця та легень для визначення їх функціональних параметрів і ступеня резерву для визначення можливого хірургічного ризику втручання та його зниження.

1.4.2. Багато з відомих передопераційних тестів для планової хірургії із рекомендованих NICE можливі для застосування в таких випадках.

1.4.3. Не варто використовувати жодного із нижченаведених критеріїв для оцінки ризику планового оперативного втручання у хворих із безсимптомним перебігом АЧА без ознак розриву на фоні стабільного загального стану:

Британська шкала ризику операцій аневризм аорти.
Шкала ризику при великих хірургічних втручаннях (Carlisle Calculator).
Індекс коморбідності.
Шкала аневризм Глазго.
Прогностична шкала ризику Medicare.
Модифікована шкала Лейдена.
Шкала оцінки фізіологічного та операційного показника тяжкості для прогнозування ризику смертності (POSSUM).
Судинний ризик — POSSUM.
Судинна модель впливу біохімічних та гематологічних показників на результат лікування (VBHOM).
Північно-західна модель прогнозування судинного ризику (VGNW).

Згідно із твердженням упорядників Рекомендацій, наведений перелік шкал може негативно вплинути на прийняття рішення доцільності лікування АЧА на тлі стабільного перебігу та позбавити багатьох пацієнтів необґрунтованого оперативного втручання.

Прогнозування хірургічних результатів при розриві аневризм

1.4.4. Жоден із відомих симптомів, ознак чи факторів ризику, виявлених у пацієнта із розривом АЧА, не може стати на заваді при визначенні доцільності оперативного втручання.

1.4.5. Не варто використовувати прогностичні шкали із бальною формою оцінки ризику у хворих із розривом АЧА для визначення доцільності хірургічного втручання.

Поліпшення результатів хірургічного лікування

1.4.6. Необхідно наполегливо проводити профілактичну роз’яснювальну роботу серед пацієнтів із діагностованою AЧA щодо вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, зокрема так, як пропонується у рекомендаціях NICE:

обмежити або кинути палити;
дотримуватися певної дієти при харчуванні, обмежити вживання цукру та зменшити масу тіла, підвищити фізичні навантаження;
оптимізувати прийом лікарських засобів;
знизити рівень холестерину та регулярно приймати статини;
проводити адекватне лікування цукрового діабету (контроль рівня глюкози у крові);
проводити контроль артеріального тиску.

1.4.7. Для хворих із АЧА, яким планується оперативне втручання, у передопераційний період необхідно обмежити або відмінити плановий прийом бета-адреноблокаторів.

1.4.8. Після хірургічної реконструкції АЧА хворі з наявною ІХС мають якомога раніше вирішити питання її хірургічної корекції.

1.4.9. Планові втручання при АЧА мають проводитись із дотриманням усіх відомих рекомендацій NICE щодо профілактики хірургічної інфекції та венозних тромбоемболічних ускладнень.

1.5. Реконструкція АЧА (планові втручання)

Коли варто розглядати питання оперативного втручання

1.5.1. Показанням до хірургічного втручання АЧА за відсутності її розриву є:

симптоматичний перебіг (зміна симптоматики або поява нових проявів);
безсимптомний перебіг АЧА 4,0 см, якщо її розмір при контрольному УЗД зріс більше ніж на 1 см за 1 рік;
безсимптомні аневризми ≥5,5 см на УЗД.

Що доцільніше: консервативне лікування чи хірургічне втручання

1.5.2. Приймаючи рішення вибору тактики лікування — хірургічне втручання чи консервативна стратегія — варто хворому пояснити фактори ризику відповідно до стану його здоровʼя та очікуваний результат після лікування. Остаточне рішення вибору того чи іншого методу лікування та переваги чи недоліку кожного конкретного методу має прийматися спільно: хворим та лікарем. На остаточний вибір має вплив:

розмір аневризми та її анатомо-морфологічні особливості;
вік хворого, очікувана тривалість життя, можливість і безпека оперативного втручання та інші важливі обставини;
ступінь ризику розриву AЧA у разі відмови від реконструкції;
коротко- та довгострокові переваги та ризики, а також інші недоліки хірургічного лікування, такі як необхідність перебування в лікарні, небезпека оперативного втручання, період відновлення, потенційна потреба в подальшій необхідності оперативного втручання або ж постійного візуального контролю;
непрогнозованість щодо оцінки ступеня ризику наявності некоригованої АЧА >5,5 см.

Відкрите хірургічне втручання, стандартна методика ендоваскулярного протезування (EVAR) або консервативне лікування

1.5.3. Відкрита методика хірургічної корекції АЧА у разі відсутності розриву показана хворим, які відповідають критеріям пункту 1.5.1 цих рекомендацій у разі відсутності патології органів черевної порожнини, значного ризику анестезіологічного забезпечення або тяжкого супутнього соматичного захворювання.

1.5.4. У разі наявних ознак у хворого спайкової хвороби живота, підковоподібної нирки, кишкової стоми або іншої тяжкої патології органів черевної порожнини оптимальним варіантом вибору реконструктивного втручання має стати EVAR при відповідності критеріям пункту 1.5.1 чинних рекомендацій.

1.5.5. EVAR або консервативне лікування має бути запропоноване також для тих, хто має високий ризик анестезіологічного забезпечення або відповідні протипоказання до відкритого хірургічного втручання.

Повна ендоваскулярна реконструкція АЧА

1.5.6. Якщо реконструкція АЧА можлива обома способами: відкритим та малоінвазивним (EVAR), до останнього необхідно вдатися у тому разі, якщо:

ризики процедури EVAR зіставний із таким для відкритого хірургічного втручання;
на сьогодні недостатньо порівняльних досліджень, чи є відмінності періопераційної летальності та довгострокових наслідків порівняно з відкритим втручанням, і це потребує вивчення, однак не є перешкодою для EVAR.

1.5.7. Для тих, хто має високий ризик анестезії та/або супутні захворювання, і їм протипоказане оперативне втручання, EVAR виконують лише у тому разі, якщо:

ризики EVAR відповідають/зіставні з ризиками консервативного лікування;
невизначеність щодо того, чи підвищує EVAR періопераційну виживаність чи довгострокові результати порівняно із консервативним лікуванням, на сьогодні потребує подальшого вивчення і не є перешкодою для EVAR.

1.6. Лікування у разі АЧА з гострим розривом

1.6.1. У разі гострого розриву АЧА безальтернативним метолом лікування є хірургічне втручання: ендоваскулярне протезування аорти (EVAR) або відкрите хірургічне втручання. Однак необхідно мати на увазі, що:

EVAR ефективніше та безпечніше втручання порівняно із відкритим хірургічним втручанням для переважної більшості пацієнтів, особливо чоловіків віком >70 років та жінок будь-якого віку.
Відкрите хірургічне втручання, ймовірно, забезпечить кращий баланс ефективність/безпека для чоловіків віком ≤70 років.

1.6.2. Відкрите хірургічне втручання необхідне у разі неможливості проведення малоінвазивного втручання або ж суто анатомічних складнощів виконання EVAR.

1.6.3. Не слід пропонувати процедуру EVAR пацієнтам із гострим розривом AЧA у разі можливого виконання відкритого хірургічного протезування аорти.