Міжнародна конференція «Актуальні питання сучасної діабетології»

Відкриття конференції

На початку заходу до присутніх із вітальним словом звернувся доктор медичних наук, професор, член‑кореспондент Національної медичної академії наук (НАМН) України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика Борис Маньковський. Професор зазначив, що спричинена коронавірусом пандемія стала викликом для лікарів усіх спеціалізацій і поставила питання щодо особливостей менеджменту пацієнтів із різними станами, в тому числі й з цукровим діабетом (ЦД). Наявні на сьогодні дані свідчать, що в осіб із ЦД не виявлено підвищеного ризику розвитку COVID-19, але вони мають підвищений ризик розвитку тяжкого перебігу цієї хвороби. Так, результати численних досліджень свідчать, що особи із супутнім ЦД мають вищий ризик розвитку ускладнень, пов’язаних з COVID-19, порівняно з пацієнтами без ЦД. При цьому підвищує ризик не лише наявність ЦД, а й гіперглікемія, тому так важливо при веденні пацієнтів під час пандемії досягнути саме контролю захворювання. Поки не з’ясовано, чи ускладнює гіперглікемія сама по собі перебіг коронавірусної інфекції, чи відображає більш тяжкий стан самого пацієнта, однак у будь-якому разі гіперглікемія є підтвердженим предиктором поганого перебігу COVID-19.

Іншим дуже важливим фактором ризику ускладненого перебігу COVID-19, за словами професора, є ожиріння. Як відомо, значна частина пацієнтів із ЦД мають також надмірну масу тіла та ожиріння. Перші дані з Китаю щодо COVID-19 свідчили, що підвищений ризик розвитку ускладнень та смерті при COVID-19 мали лише особи похилого віку. Однак коли епідемія коронавірусу дійшла до США, почали з’являтися дані про те, що тяжкий перебіг захворювання виявлено не лише в осіб похилого віку, а й у більш молодих людей. Цей факт був пов’язаний з тим, що більшість осіб у США мають надмірну масу тіла та ожиріння. Таким чином, ожиріння саме по собі є важливим фактором ризику поганого перебігу COVID-19, що, ймовірно, пов’язано з тим, що при ожирінні наявна значна частина адипоцитів, які, по-перше, є депо для вірусів, по-друге, адипоцити виробляють прозапальні цитокіни. Крім того, механічні фактори — порушена вентиляція, діафрагмальні рухи — призводять до порушень. Таким чином, у осіб з ЦД та ожирінням навіть при досягненні контролю захворювання наявний підвищений ризик поганого перебігу COVID-19.

Після короткого екскурсу в наявні дані щодо зв’язку COVID-19 та ЦД, Б. Маньковський перейшов до першої доповіді конференції «Інсулінотерапія: доза має значення». Основою лікування хворих на ЦД є максимальна нормалізація порушень метаболізму, спричинених інсуліновою недостатністю, принцип якої полягає у досягненні компенсації захворювання. Як відомо, головною проблемою менеджменту пацієнтів з ЦД є неможливість досягнення цільових рівнів глікемії (табл. 1). Головними причинами недосягнення цільових показників глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) є низька обізнаність у спільноті та серед хворих на ЦД, погана прихильність до терапії, відсутність упереджувального підходу до лікування пацієнтів з ЦД, затримка призначення інсуліну та застосування неадекватних доз інсуліну.

Таблиця 1. Цільові рівні контролю для більшості дорослих пацієнтів з ЦД

Хронічна гіперглікемія з прогресуванням ЦД потребує інтенсифікації антигіперглікемічної терапії (АГГТ). Відповідно до спільних рекомендацій Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/EASD) першою лінією терапії є призначення базального інсуліну (табл. 2). Алгоритм підбору АГГТ полягає у декількох кроках досягнення цільового рівня HbA1c: починаючи з одного таблетованого/ін’єкційного препарату, і в міру відсутності досягнення компенсації ЦД, додаючи інші антигіперглікемічні препарати (АГГП), включно з базальним інсуліном. Останній крок алгоритму полягає в інтенсифікації інсулінотерапії.

Таблиця 2. Консенсус ADA/EASD 2018 р.

Ускладнення ЦД: міждисциплінарний підхід

Світлана Богарська, кандидат медичних наук, науковий співробітник Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, виступила з доповіддю «Гнійно-некротичні ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД». Синдром діабетичної стопи (СДС) — інфекція або виразка та/або деструкція глибоких тканин стопи в осіб з діагностованим ЦД, яка розвивається на фоні діабетичної полінейропатії та/або порушення периферичного кровотоку в нижніх кінцівках. Як відомо, окрім діабетичної полінейропатії підвищений ризик розвитку СДС наявний в осіб з:

• нейропатією;
• декомпенсацією периферичного кровотоку;
• виразками нижніх кінцівок;
• мікросудинними ускладненнями (хронічна діабетична хвороба нирок);
• декомпенсацією ЦД;
• палінням;
• деформацією стоп.

На фоні перерахованих факторів ризику, виникають травматичні ураження стопи з утворенням ділянок гіперкератозу, що в подальшому призводить до некротичних змін з порушенням цілісності тканин та приєднанням інфекційного агента, розвитком абсцесів та остеомієлітів. Ці всі процеси в майбутньому призводять до ампутації нижніх кінцівок. На тлі нейропатії пацієнти з ЦД стають досить вразливими до травматичних уражень шкіри. Внас­лідок порушення чутливості пацієнти підбирають невідповідне взуття, травмуються, тому виникають трофічні ураження. Основ­ними скаргами пацієнтів з СДС є поколювання й оніміння в стопах і гомілках, що посилюються в нічний час. У той же час у хворих може виникати різкий, пульсуючий і пекучий біль, який впливає на якість життя пацієнтів. Потім С. Богарська детально розглянула терапію СДС.

Наталія Перцева, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ендокринології Дніпропетровської медичної академії, виступила з доповіддю на тему «Особливості ведення пацієнтів з ЦД похилого віку». Спікер зазначила, що дана проблема є вкрай актуальною, адже зазвичай в осіб похилого віку із супутнім ЦД вкрай важко досягнути контролю захворювання. У рекомендаціях ADA 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів літнього віку з ЦД зазначено, що у близько чверті осіб >65 років відмічають ЦД, а половина осіб літнього віку мають предіабет. Крім того, відомо, що пацієнти літного віку з ЦД мають вищий ризик передчасної смерті, функціональної недостатності, прискореної втрати м’язової тканини та супутніх захворювань, включно з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця та інсультом. Тому менеджмент пацієнтів літнього віку з ЦД передбачає не лише ендокринологічну оцінку захворювання, а й потребує регулярної оцінки медичних, психологічних, функціональних та соціальних сфер. Статистичні дані свідчать, що поширеність ЦД серед осіб віком 65–99 років є значною та становить 136 млн осіб в усьому світі, за оцінками експертів, ця цифра в майбутньому буде лише збільшуватися.

Проблеми менеджменту пацієнтів похилого віку з ЦД полягають у низькому комплаєнсі між пацієнтом та лікарем, недотриманні пацієнтом рекомендацій щодо харчування, прийому АГГП, інсулінотерапії та самоконтролю. До того ж особи похилого віку мають коморбідну патологію, яка також підвищує ризик розвитку у них гіпоглікемічних станів. Так, наявність когнітивних порушень у пацієнта призводить до складнощів у наданні медичної допомоги, досягненні індивідуальних цілей контролю глікемії, артеріального тиску та рівня ліпідів. Когнітивна дисфункція призводить до неможливості виконання пацієнтом складних завдань із догляду за собою, включно з моніторингом глюкози, корекцією доз інсуліну, дотриманням режиму харчування. Тому при менеджменті пацієнтів цієї групи дуже важливими є спрощення схем прийому лікарських засобів, залучення мультидисциплінарної команди фахівців та вибору препаратів з низьким ризиком розвитку гіпоглікемічних станів.

Марина Власенко, доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді детально зупинилася на питанні раннього призначення комбінованої терапії та протекторних можливостей при ЦД 2-го типу. Наявні дані за 2019 р. свідчать, що поширеність ЦД в Україні становить більше 2,5 млн осіб, з яких 75% пацієнтів мають середній рівень HbA1c ≥8,0%. Відомо, що основними факторами ризику розвитку ЦД є артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, серцево-судинні захворювання, паління. Тому ключовими пріоритетами в провідних світових рекомендаціях щодо менеджменту пацієнтів з ЦД 2-го типу є контроль глікемії з досягнення цільових рівнів HbA1c <7%, запобігання ускладненням, оптимізація якості життя та мінімізація ризику гіпоглікемій та збільшення маси тіла. Так, у рекомендаціях ADA 2020 р., зазначено, що у пацієнтів з рівнем HbA1c вище цільового на >1,5% рекомендовано призначення комбінованої АГГТ. Далі спікер детально зупинилася на основних рекомендаціях щодо АГГТ у пацієнтів з ЦД.

Б. Маньковський приділив увагу темі застосування інгібіторів натрій-глюкозного ко-транспортера 2-го типу (іSGLT-2) при лікуванні серцевої недостатності (СН). Спікер зазначив, що на сьогодні в усьому світі налічується 64 млн осіб із СН і, за оцінками експертів, очікується, що до 2025 р. у 30% населення світу відмічатимуть СН. Крім того, смертність внаслідок СН перевищує смертність від більшості онкологічних захворювань, а близько 10% пацієнтів помирають під час першої госпіталізації. Враховуючи ці дані, питання призначення відповідної профілактики та лікування СН стоїть дуже гостро. Як відомо, ЦД 2-го типу входить до трійки предик­торів смертності внаслідок СН разом з віком та статтю.

Предиктори несприятливого прогнозу СН:

• вік;
• стать;
• ЦД;
• хронічне обструктивне захворювання легень;
• індекс маси тіла;
• паління;
• клас за NYHA;
• діагноз СН ≤18 міс;
• рівень креатиніну;
• систолічний артеріальний тиск (САТ);
• фракція викиду лівого шлуночка;
• прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА);
• застосування блокаторів β-адренорецепторів.

Відповідно до сучасних гайдлайнів рекомендованими препаратами для лікування СН є інгібітори неприлізину (ARNI), іАПФ або БРА, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), блокатори β-адренорецепторів та новий клас препаратів — іSGLT-2 (табл. 3).

Таблиця 3. Терапія СН

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (The European Society of Cardiology — ESC) 2019 р. щодо менеджменту ЦД, предіабету та серцево-судинних захворювань застосування іSGLT-2 (емпагліфлозин, канагліфлозин, дапагліфлозин) пов’язано з нижчим ризиком госпіталізації через СН у пацієнтів з ЦД та рекомендується при рівні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) >30 мл/хв/1,73 м² (клас І, рівень А). Так, у дослідженні EMPA REG OUTCOME було продемонстровано, що застосування іSGLT-2 на додаток до стандартної терапії суттєво, швидко та тривало знижувало ризик серцево-судинної смерті на 38%. Після оприлюднення цих результатів, постало питання щодо ефективності застосування іSGLT-2 в осіб з СН з/без ЦД, зазначив професор. Для відповіді на це запитання було створено програму досліджень EMPOWER з метою визначення кардіо-ренально-метаболічних ефектів застосування іSGLT-2 за участю більш ніж 27 тис. пацієнтів.

Лешек Чуприняк, керівник відділу діабетології та внутрішньої медицини Варшавського медичного університету (Варшава, Польща), у своїй доповіді продовжив тему ефективності застосування іSGLT-2 та детально зупинився на дослідженні EMPEROR-Reduced, в якому оцінювали ефективність застосування емпагліфлозину при серцево-судинних та ниркових подіях при СН зі зниженою фракцією викиду. Спікер зазначив, що вперше про ефективність застосування іSGLT-2 при СН світ дізнався після оприлюднення результатів дослідження EMPA REG OUTCOME на щорічному конгресі ESC у 2015 р. З цього часу минуло 5 років, і світ побачив результати й інших досліджень щодо профілактики та лікування СН, в тому числі CANVAS, CREDENCE, DAPA-HF, EMPEROR, результати яких підтверджували ефективність іSGLT-2 при лікуванні СН. Далі Л. Чуприняк детально розглянув всі дослідження з групи EMPOWER.

Наступний спікер — Михайло Орос, професор, доктор медичних наук, у своїй доповіді приділив увагу ускладненням, пов’язаним з ЦД, особливу увагу приділивши когнітивним розладам. Як відомо, інсулін має здатність проникати через гематоенцефалічний бар’єр, що, відповідно, впливає і на когнітивні функції. З одного боку, введення інсуліну покращує когнітивні функції у пацієнтів, ймовірно, через прямий вплив на специфічні інсулінові рецептори, які розташовані в головному мозку та тісно пов’язані з процесами консолідації пам’яті, — нейрони та астроцити в корі та лімбічних структурах. З іншого боку, хронічна гіпер­інсулінемія здатна стійко пригнічувати продукцію ендогенного інсуліну в головному мозку, що викликає когнітивне зниження та підвищення ризику розвитку мікроваскулярних ускладнень. Крім того, надмірна кількість інсуліну може впливати на метаболізм β-амілоїду, конкуруючи з ним, інсулін може зумовлювати підвищення його рівня в головному мозку і тим самим викликати ініціацію дегенеративного процесу.

Незважаючи на те що когнітивний ефект у хворих на ЦД найчастіше помірний, у пацієнтів з ЦД 2-го типу нерідко відзначається й деменція, при якій загальне зниження когнітивних функцій обмежує повсякденну активність. Пацієнт стає загальмованим, порушуються пам’ять, здатність опановувати нові навички, засвоювати інформацію, з’являються проблеми з дрібною моторикою, втрачається здатність до читання й ясного викладу думок. Деменція, що розвивається на фоні ЦД, може бути пов’язана як з цереброваскулярною патологією, так і з первинним дегенеративним процесом або мати змішаний характер (рисунок). ЦД підвищує ризик розвитку когнітивних розладів в 1–2 рази, хвороби Альцгеймера — в 1,5 раза, судинної деменції — в 2,5 раза. Когнітивні порушення, у свою чергу, призводять до зниження здатності пацієнтів з ЦД контролювати гіперглікемію, хворі забувають проводити ін’єкції інсуліну або приймати АГГП, втрачають контроль за харчуванням. Саме тому у пацієнтів літнього віку з ЦД 2-го типу наявність когнітивної дисфункції підвищує ризик смерті на 20% за 2 роки.

Рисунок

Фактори ризику розвитку когнітивної дисфункції при ЦД

За останні 20 років у світі з’явилося таке поняття, як «суб’єктивні когнітивні порушення» (subjective cognitive impairment — SCI), під яким прийнято розуміти наявність скарг пацієнта на стійке погіршення порівняно з минулим розумової працездатності, що виникли без видимої причини. При менеджменті цих пацієнтів необхідно визначити є SCI хворобою чи індивідуальними особливостями даного пацієнта. Важливим є той факт, що при SCI відсутні будь-які відхилення від вікової норми за даними когнітивних тестів, а когнітивні скарги не пов’язані з будь-яким встановленим діагнозом неврологічного, психіатричного захворювання або інтоксикації. Тому при менеджменті пацієнтів з легкими ней­рокогнітивними розладами вкрай важливо, окрім інформації від пацієнта, отримати інформацію від «інформатора», тобто родича, знайомого, доглядальниці або лікаря, які підтвердять легке зниження когнітивних функцій у пацієнта.

Менеджмент пацієнтів з легкими нейрокогнітивними розладами наступний:

• скарги пацієнта, інформація від «інформатора», що підтверд­жують легке зниження когнітивних функцій;
• когнітивні порушення, підтверджені стандартизованими ней­ропсихологічними тестами.

Критерії діагностики помірного нейрокогнітивного розладу (ПКР):

• зниження пам’яті, уваги або здатності до навчання;
• скарги пацієнта на підвищену стомлюваність при виконанні розумової роботи;
• порушення пам’яті та інших вищих мозкових функцій, не пов’язані з делірієм;
• органічна природа зазначених розладів.

Клінічні варіанти ПКР:

• анамнестичний варіант;
• варіант із множинним когнітивним дефіцитом;
• варіант із дефіцитом в одній когнітивній сфері, виключаючи пам’ять.

Анна Хиць