Проблема лікування хворих із множинними переломами ребер до сьогодні не вирішена. Однак загальновизнаним є метод хірургічної стабілізації уламків ребер та грудної клітки в цілому (de Campos J.R., White T.W., 2018) із застосуванням ендотрахеального наркозу та однолегеневої інтубації за необхідності (Zhong T. et al., 2009). Проте одним із головних недоліків цієї методики є занадто надмірна хірургічна травма, а застосування однолегеневої вентиляції створює додатковий ризик формування бронхолегеневих ускладнень (Murphy G.S. et al., 2013). Разом із цими методиками існують і запроваджуються менш агресивні технології, такі як малоінвазивні хірургічні втручання, комбінована анестезія: місцева та загальна із застосуванням ларингеального наркозу без потреби інтубації трахеї. Це значно знижує ризик інтра- та післяопераційних ускладнень (Cui F. et al., 2016). Однак досвід застосування таких методик невеликий. Саме тому наведений порівняльний аналіз результатів лікування множинних переломів ребер без застосування інтубаційного наркозу та малоінвазивного хірургічного втручання порівняно із традиційними хірургічними методиками може стати у нагоді широкому загалу торакальних хірургів. А сам метод знайде ширше застосування, як вважають автори дослідження, результати якого опубліковані у виданні «World Journal of Emergency Surgery» (Всесвітній журнал невідкладної хірургії) у 2020 р.
Матеріали та методи дослідження
Дослідження виконане як проспективне однорангове спостереження, в яке було залучено 20 пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання з приводу множинних переломів ребер із застосуванням ларингеального наркозу та місцевого знеболення. Критерії включення у дослідження: стан хворого оцінювався за шкалою Американського товариства анестезіологів (ASA) і відповідав I–II ступеню; вік хворих був у межах 18–70 років; індекс маси тіла <28 кг/м2; пацієнти мали множинні переломи >3 ребер; передопераційний парціальний артеріальний тиск кисню у крові >60 мм рт. ст., а діоксиду вуглецю <50 мм рт. ст. У дослідження не залучали хворих із тяжкими розладами функції дихальних шляхів або складними анатомічними відхиленнями, із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, міастенією, порушенням згортання крові, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковою кровотечею, ускладненням інтубації в анамнезі, бронхіальною астмою чи хронічною обструктивною хворобою легень, а також вагітних. Головні характеристики хворих представлено в табл. 1.
Таблиця 1. Клінічна характеристика хворих до операції
| Клінічний показник | Значення |
|---|---|
| Чоловіки, n (%) | 12 (60) |
| Жінки, n (%) | 8 (40) |
| Вік, років | 62 (27–77)/ 59,7±12,6 |
| Бік грудної клітки зі зламаними ребрами | |
| Правобічна травма, n (%) | 8 (40) |
| Лівобічна травма, n (%) | 12 (60) |
| Оперативне втручання/хірургічний доступ | |
| Передній, n (%) | 6 (30) |
| Бічний, n (%) | 8 (40) |
| Задній, n (%) | 6 (30) |
| Кількість переломів ребер, n | 5,3±1,1 |
| SPO2(%)/сатурація | 95,9±0,9 |
| PaO2(мм рт. ст.)/парціальний тиск газів артеріальної крові | 91,6±10,2 |
| PaCO2(мм рт. ст.) | 38,1±2,2 |
| Артеріальний тиск (систолічний артеріальний), мм рт. ст. | 122,1±9,3 |
| Артеріальний тиск (діастолічний артеріальний), мм рт. ст. | 76,3±7,6 |
| Частота серцевих скорочень, уд./хв | 79,8±8,6 |
| Оцінка болю за Візуальною аналоговою шкалою, VAS | 4,2±0,8 |
| Життєвий об’єм легень, мл | 451,3±25,7 |
Для місцевого знеболення виконували разову паравертебральну блокаду під ультразвуковим контролем (рис. 1) з використанням 0,4% ропівакаїну (3 мл для кожного сегмента) із подальшим введенням в наркоз. Положення пацієнта вибирали залежно від проєкції перелому ребер: бічне положення (бічні переломи), лежачи на спині (передні та передньолатеральні переломи) або ж на животі при задніх переломах. Вентиляцію легень під час наркозу проводили з використанням ларингеальної маски, а загальну анестезію — пенегіклідину гідрохлоридом (0,5 мг) та рокуронієм (5–10 мг) внутрішньовенно. З метою седації вводили дексмедетомідину гідрохлорид (0,3 мкг/кг/год) та пропофол і реміфентаніл для підтримки наркозу впродовж втручання інфузійно за допомогою венозного насоса. Глибину наркозу та фізіологічні параметри хворого контролювали впродовж операції на ЕКГ-моніторі, записом артеріального тиску та пульсоксиметрії. Індекс свідомості (IOC) використовували для оцінки глибини наркозу за показниками електроенцефалограми (рис. 2).
Рис. 1. Місцеве знеболення під ультразвуковим контролем
Рис. 2. Контроль глибини наркозу
Оперативне втручання виконувала одна і та ж команда хірургів. Перед оперативним втручанням проводили комп’ютерну томографію грудної клітки (рис. 3) із тривимірною реконструкцією для визначення оптимального місця розрізу, завдовжки 5–7 см виконаного з використанням м’язозберігаючої техніки (рис. 4).
Отримані результати
Дослідники доводять, що малоінвазивна стабілізація полісегментарного перелому ребер із застосуванням безінтубаційного наркозу — надійна та безпечна методика. Підтвердженням цього є стабільні показники основних фізіологічних параметрів життєдіяльності оперованих пацієнтів: частота дихання, серцевих скорочень та стабільність артеріального тиску впродовж оперативного втручання та в післяопераційний період. Важливою характеристикою адекватного знеболення та оперативного втручання також є SpO2, PaCO2, мала крововтрата (49 мл) та нетривалий час втручання (92,5 хв), що суттєво вплинуло на малу тривалість лікарняного перебування — 6,2 доби, зменшення вираженості післяопераційного болю та нудоти з блюванням. Міжреберний дренаж використано лише у 7 пацієнтів, а середня кількість післяопераційного секрету становила 97,5 мл. Результати лікування та основні клінічні характеристики наведено у табл. 2.
Таблиця 2. Основні клінічні характеристики хворих у післяопераційний період
| Час екстубації після операції, хв | 8,9±2,6 |
| Час післяопераційного голодування, год | 6,1±1,2 |
| Тривалість післяопераційного перебування в лікарні, днів | 6,2±1,6 |
| Виділення з дренажу, мл | 97,5±46,1 |
| Ускладнення: легенева інфекція | 1 |
| SPO2, % | 95,7±0,7 |
| PaO2, мм рт. ст. | 93,5±10,5 |
| PaCO2, мм рт. ст. | 37,0±2,5 |
| Артеріальний тиск (систолічний артеріальний тиск), мм рт. ст. | 121,3±15,2 |
| Артеріальний тиск (діастолічний артеріальний тиск), мм рт. ст. | 75,6±9,8 |
| Частота серцевих скорочень, уд./хв | 76,8±10,9 |
| Життєвий об’єм легень, мл | 453±22,1 |
| Частота дихання, разів/хв | 17,7±1,6 |
| Оцінка болю (VAS) | |
|---|---|
| 6 год після операції | 2,9±0,7 |
| 12 год після операції | 2,8±0,8 |
| 24 год після операції | 3,0±0,8 |
| Ранні післяопераційні ускладнення: нудота та блювання (кількість випадків) | |
| 12 год після операції | 1,9±0,6 |
| 24 год після операції | 1,8±0,5 |
| 48 год після операції | 1,7±0,5 |
Висновки
Малоінвазивна хірургічна стабілізація множинних переломів ребер є безпечною, надійною та фізіологічною методикою, яка здатна значно зменшити термін перебування хворих на лікарняному ліжку та швидко відновити фізичне здоровʼя оперованого.
Список використаної літератури
- Cui F., Liu J., Li S. et al. (2016) Tubeless video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) under non-intubated, intravenous anesthesia with spontaneous ventilation and no placement of chest tube postoperatively. J. Thorac. Dis., 8: 2226–2232.
- de Campos J.R., White T.W. (2018) Chest wall stabilization in trauma patients: why, when, and how? J. Thorac. Dis.,10: S951–S962.
- Murphy G.S., Szokol J.W., Avram M.J. et al. (2013) Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth. Analg., 117: 133–141.
- Zhao W., Chen Y., He W. et al. (2020) Nonintubated minimally invasive chest wall stabilization for multiple rib fractures: a prospective, single-arm study.World J. Emerg. Surg., 15: 53.
- Zhong T., Wang W., Chen J. et al. (2009) Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesth. Intensive Care, 37: 441–446.
Олександр Осадчий
