Сучасна світова практика ведення пацієнтів з алергічними захворюваннями під час пандемії COVID-19

Доповідь Ігнасіо Дж. Ансотеджі (Ignasio J. Ansotegui), доктора медицини, експрезидента Всесвітньої алергологічної організації (World Allergy Organization — WAO), була присвячена результатам досліджень, які довели, що порівняно із загальною популяцією, ризик інфікування пацієнтів з алергічними захворюваннями новим штамом коронавірусу SARS-CoV2 не підвищується за умови продовження базисної терапії та належного контролю респіраторного алергозу, зокрема бронхіальної астми (БА) та алергічного риніту (АР). Таким чином, у разі виникнення респіраторних симптомів пацієнтам з АР необхідно продовжити застосування інтраназальних кортикостероїдів, антигістамінних препаратів та імуносупресорів, а пацієнтам з БА рекомендовано почати або продовжити застосування інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) та пероральних глюкокортикостероїдів (ГКС) самостійно або в комбінації з β₂-агоністами короткої дії (БАКД), враховуючи вірус-індукований генез загострень БА.

Сергій Зайков приділив увагу лабораторній діагностиці алергозів, зазначивши, що останнім часом стали надходити пропозиції від комерційних медичних закладів щодо встановлення діагнозу алергічного захворювання виключно на основі лабораторних аналізів. Це призвело до невиправданого порушення традиційної схеми діагностики, наслідками якого є відтермінування встановлення діагнозу алергії та призначення адекватного лікування. Іншою проблемою є використання недостатньо результативних методів діагностики та невміння правильно інтерпретувати лабораторні аналізи, що також призводить до помилкових висновків. С. Зайков підкреслив, що лише результати лабораторних методів специфічного дослідження, які мають доказову базу, займають чинне місце у специфічній діагностиці. Їх результати слід обов’язково оцінювати в комплексі з даними анамнезу та алергопроб. Доповідач підкреслив важливість співпраці з лабораторіями та налагодження належної системи контролю якості результатів лабораторних досліджень.

Інна Гогунська звернула увагу на оновлення рекомендацій Глобальної ініціативи з бронхіальної астми (Global Initiative for Asthma — GINA), основна мета яких, зважаючи на поширеність хвороби, полягає у зниженні смертності. Згідно із сучасними знан­нями про патогенетичний механізм БА, основна стратегія покращення клінічного стану досягається контро­лем симптомів захворювання завдяки самостійній корекції застосування препаратів пацієнтами. Завдяки так званій регуляції вгору–вниз такий підхід спрямований на вчасну корекцію дози препаратів базисної терапії та внаслідок цього — надійний конт­роль клінічних симптомів БА на тлі істотного зменшення залежності від БАКД.

Тетяна Уманець, доктор медичних наук, президент Асоціації дитячих алергологів України, зазначила, що БА у дітей як коморбідний фактор не підвищує ризик інфікування, зменшується внаслідок зниження експресії рецепторів АПФ-2 у нижніх дихальних шляхах у цих пацієнтів. Додатково базисна терапія у пацієнтів з БА зумовлює захисну дію. Тому чинні рекомендації та клінічні настанови на основі GINA одностайно наголошують на необхідності продовження базисної терапії з метою належного клінічного контролю БА. Дози ІКС визначає лікар загальної практики залежно від клінічної відповіді пацієнта. Однак призначення ІКС у високих дозах розглядається як альтернативне лікування та вимагає консультації алерголога з метою фенотипування БА або встановлення іншого діагнозу. Т. Уманець приділила увагу СМАРТ-режиму, який передбачає застосування комбінації ІКС/БАКД селективного типу як для зменшення вираженості симптомів, так і для базисної терапії. Порівняно з іншими варіантами лікування, СМАРТ-режим доведено знижує ризик загострення при незмінному рівні контролю БА та нижчій дозі ІКС (Bateman E.D. et al., 2018). Доповідач зупинилася на складнощах діагностики, підкресливши важливість розрізняти сезонні симптоми від загострення БА, враховуючи подібність клінічних симптомів. Пріоритетний догляд слід визначати таким категоріям дітей:

• перебіг БА потребує надання швидкої допомоги;
• ≤1 госпіталізація за останні 6 міс;
• ≥2 курсів пероральних кортикостероїдів або ≥1 доз ІКС для швидкої допомоги.

Наприкінці доповіді Т. Уманець зазначила необхідність дотримуватися санітарно-епідеміологічних обмежень при проведенні спірометрії, яку на етапах верифікації діагнозу можна успішно замістити пробним базисним лікування (GINA, 2020).

Євгенія Дитятковська, доктор медичних наук, професор, головний експерт з питань алергології міста Дніпро та Дніпропетровської області, член Європейської академії алергології та імунології, присвятила свою доповідь новим підходам до лікування БА у дорослих. На думку доповідача, існуюча надмірна довіра до БАКД у пацієнтів та хвилеподібний перебіг хвороби викликають залежність від БАКД при тому, що ці препарати не впливають на патогенез БА, а лише зменшують вираженість симптомів. Такий лікувальний підхід істотно підвищує частоту загострень БА та ризик госпіталізації. Результати останніх рандомізованих досліджень SABINA (Cabrera C.S. et al., 2019) та SYGMA (Klimek L. et al., 2019) довели клінічну ефективність та переваги базисної терапії над короткочасним зменшенням вираженості симптомів із додатковим застосуванням будесоніду/формотеролу у ролі швидкої терапії, спрямованої на термінове зменшення вираженості симптомів та зниження частоти загострень БА.

Темою повідомлення Олени Речкіної, доктора медичних наук, завідувача відділення дитячої пульмонології, стали міфи та реалії небулайзерної терапії. Підґрунтям для доповіді стали запитання, які найчастіше ставлять лікарі, пацієнти та учасники соціальних мереж. Оратор зазначила доведену ефективність інгаляцій у пацієнтів із вірус-індукованим лізингом, БА та у разі інших станів. Висока концентрація препарату спричиняє швидку фармакологічну активність і ефективна у 80% пацієнтів, що дозволяє знизити дозу пероральних ГКС. О. Речкіна зазначила такі переваги методу, як безпека та можливість застосування від народження. Спираючись на думку експертів Британського торакального товариства (British Thoracic Society — BTS) (British Guideline on management of asthma, 2019), доповідач зазначила, що небулайзер не утворює вірусовмісного аерозолю, оскільки аерозоль створюється апаратом, а не пацієнтом. Тому, на відміну від спірометрії, інгаляції можна проводити в умовах карантину в приміщенні з обмеженою кількістю людей. Зі свого практичного досвіду лікар надала пораду користуватися компресорним типом небулайзера та звернула увагу на важливість положення тіла пацієнта і дотримання правильної техніки проведення інгаляції. Враховуючи активне засвоєння 80% активної речовини в перші 8 хв інгаляції, важливо дотримуватися правильної техніки розчину препарату та запобігати використанню як розчинника будь-яких нестерильних розчинів. Поширена думка про цілющі властивості мінеральної води не відповідає дійсності, навпаки, вуглець підсилює гіпоксію тканин, а нелетючі кислоти з мінеральної води не виводяться з легень. Для найкращого ефекту від інгаляційної терапії необхідно враховувати важливість відповідності препарату встановленому діагнозу. Оскільки для успішної інгаляції має значення розмір респірабельної фракції, рекомендоване застосування інгаляційної форми препарату з категоричною забороною олійних розчинів, системних гормональних препаратів, суспензій та відварів трав із вмістом муколітиків, а також антигістамінних препаратів та спазмолітиків. Найбільша користь від інгаляцій бронхолітиків, ГКС та антибіотиків спостерігається за умови дотримання курсу терапії, без передчасного переривання внаслідок стероїдофобії, яка охоплює до 60% лікарів і ще більшу частку пацієнтів. Доведено відсутність синдрому відміни та звикання до інгаляцій. Відповідаючи на часте запитання щодо виникнення кандидозу порожнини рота внаслідок інгаляційного лікування, лікар зауважила, що профілактика полягає в полосканні рота та вмиванні обличчя водою після закінчення інгаляції. Змістовну доповідь О. Речкіна завершила нагадуванням про недоцільність інгаляцій у пацієнтів із гострими респіраторними інфекціями, за винятком ускладнення перебігу респіраторної інфекції стенозуючим ларинготрахеобронхітом у дітей (крупу). Профілактика контамінації приладу з метою припинення подальшого поширення хвороботворних мікроорганізмів проводиться шляхом дотримання санітарних правил.

Валентина Чоп’як, професор кафедри клінічної алергології та імунології Львівського медичного університету імені Данила Галицького, розповіла про рекомендації щодо призупинення імунотерапії у пацієнтів із респіраторними алергозами у разі виникнення респіраторних симптомів та позитивного тесту на COVID-19. Обмеження застосування топічних кортикостероїдів при атопічному дерматиті відсутні.

Олена Охотнікова, доктор медичних наук, професор, розповіла про причини та особливості лікування кропив’янки у дітей раннього віку.

Ксенія Куц, радник з медичних питань компанії «GSK», присвятила доповідь ключовим особливостям, які впливають на своєчасне встановлення діагнозу, приділила увагу мінливості симптомів БА та наголосила на важливості контролю симптомів БА.

Доповідь радника з медичних питань компанії «GSK» Олександра Ліфінського була присвячена новим настановам АRIA щодо коморбідності БА та РА. Анатомічний зв’язок між верхніми та нижніми дихальними шляхами зумовлює схожу чутливість до алергенів та подібну запальну відповідь. Клінічний досвід довів значущість АР як незалежного фактора ризику виникнення БА у майже 80% пацієнтів. А у 40% пацієнтів з АР водночас наявна БА. Крім того, зменшення вираженості симптомів БА отримано при лікуванні, спрямованому на усунення АР. Однак, доповідач зауважив, що за результатами дослідження діяльності лікарів загальної практики, лише 1% пацієнтів з АР направляють до алергологів, що істотно впливає на призначення адекватного лікування. Останнім часом у світі поширюється використання спеціальних мобільних додатків, які надають змогу отримати більш реальні дані від пацієнтів у зручний та доступний спосіб. Це дає можливість самостійного застосування препаратів за алгоритмом вгору–вниз та забезпечує належний контроль клінічних симптомів. На жаль, такої можливості немає в українських пацієнтів.

Марія Тец, радник з медичних питань компанії «GSK», докладно розповіла, що вирішальним фактором у лікуванні пацієнтів із атопічним дерматитом (АД), як патогенетичної ланки атопічного маршу, є запобігання тригерним факторам. Саме усунення впливу тригерних факторів пов’язують зі зниженням частоти виникнення БА та АР. Лікування здійснюється згідно з уніфікованим клінічним протоколом, але базисними елементами є дотримання гігієни шкіри та застосування емолентів. У пацієнтів із середньотяжким перебігом рекомендовано топічні ГКС. Окремо доповідач висвітлила проблему симптоматичної терапії при свербінні, яке ускладнює перебіг АД інфікуванням Staphylococcus aureus та Streptococcus. Доведено істотне зменшення вираженості свербіння на тлі застосування топічного ГКС або топічного інгібітору кальциневрину. Для лікування обмежених за площею інфекційних ускладнень рекомендовані топічні антибактеріальні препарати широкої дії, зокрема мупіроцин.

Доповідь Лесі Беш, доктора медичних наук, професора Львівського медичного університету імені Данила Галицького, була присвячена важливій клінічній проблемі харчової алергії (ХА). Л. Беш зазначила, що суперечливий підхід до діагностики проблеми та недостатній клінічний досвід спричинили виявлення ХА ex juvantibus шляхом застосування елімінаційних дієт, зокрема у жінок, які годують грудьми. Однак поширення суворих обмежень в харчовому режимі не дозволило досягти значущого профілактичного ефекту. Навпаки, згідно із сучасними поглядами на патогенез ХА, з метою її профілактики рекомендовано введення високоалергенних продуктів дітям у терапевтичному вікні, яке відповідає віку 4–6 міс. Доповідач зазначила, що, згідно з сучасними знаннями, ХА є одним із варіантів гіперчутливості серед інших реакцій неімунного типу та вирізняється гетерогенністю шкірних і шлунково-кишкових симптомів. Оскільки основна робота щодо виявлення ХА покладена на лікаря первинної ланки, то для успішної діагностики ХА необхідно провести опитування, оцінку фізичного розвитку, вилучення з дієти певних харчових продуктів. Однак основним інструментом діагностики вважається ведення пацієнтом або батьками пацієнта харчового щоденника. З лабораторних методів рекомендовано проведення прик-тестів та виявлення специфічних IgE до алергенів. Враховуючи складність проблеми та вартість лабораторних аналізів, зокрема молекулярної діагностики, необхідність і метод молекулярного дослідження визначає спеціаліст-алерголог залежно від анамнезу та клінічних симптомів. Зазвичай за наявності епізодів анафілаксії, прогнозованої полісенсибілізації або невідомого алергічного чинника рекомендовані реакції ISAC та ALEX. Якщо алергени з’ясовані, то проводять фрагментарне дообстеження ImmunoCAP. Л. Беш зазначила важливість правильної інтерпретації результатів тестів. Враховуючи можливу суперечливість при відмінностях результатів тестів і клінічних симптомів, рішення щодо лікування рекомендовано приймати виключно на підставі клінічних симптомів, а не результатів тестів. Наразі активно опрацьовуються протоколи специфічної індукції оральної толерантності, які спрямовані на зниження сенсибілізації пацієнтів шляхом контакту з алергеном в дозуванні, яке поступово зростає. Акцент на елімінацію в чинних настановах не завадив надати високу ефективність застосування такого підходу до лікування ХА у пацієнтів із непереносимістю коров’ячого молока (Demg Y., Misselwitz B., 2015). Однак початковим етапом лікування ХА вважається ретельний збір анамнезу та ведення харчового щоденника після персоналізованого навчання пацієнта. З фармакологічних засобів системної дії, які застосовуються у лікуванні пацієнтів із ХА, доведена ефективність антигістамінних препаратів, ГКС, цитостатиків та пробіотиків. Питання застосування вітаміну D, ферментів, гепатопротекторів та ентеросорбентів наразі залишається суперечливим. Дискусійним залишається і питання щодо необхідності лікування у разі порушень мікроекології кишок у дітей з ХА, незважаючи на доведеність ефективності пробіотиків у пацієнтів з АД. Доповідач рекомендувала враховувати пряму залежність ефективності та безпеки застосування пробіотиків від штамоспецифічності бактерій. Найбільшу доказову базу наразі має Lactobacillus rhamnosus (Baud D. et al., 2020).

Важливою темою є застосування вітамінних та мінеральних препаратів у пацієнтів з алергічними захворюваннями. Ентузіазм щодо активного дослідження біологічних ефектів вітаміну D₃ (холекальциферол) виник завдяки відкриттю рецепторів до холекальциферолу на багатьох клітинах імунної системи та спроможності мононуклеарів до метаболіта вітаміну D₃ (1,25(ОН)_2D3) під час імунної реакції. Однак, враховуючи клінічно значущу активність метаболітів вітаміну D₃, перед призначенням препарату рекомендовано обов’язкове визначення вмісту метаболітів вітаміну D у сироватці.

Т. Уманець продовжила конференцію висвітленням питання особливостей проведення сублінгвальної алергенспецифічної терапії (АСІТ). Загалом АСІТ спрямована на формування толерантності шляхом активації системи цитокінів внаслідок введення мінімальних доз алергену сублінгвально або підшкірно. Сублінгвальний шлях пов’язаний із короткостроковим ефектом, тоді як підшкірне введення доз алергену формує довгострокову толерантність. Доведений високий профіль безпеки сублінгвального шляху АСІТ в умовах пандемії має особливе значення, зокрема у пацієнтів з АР середньотяжкого перебігу (рівень доказовості А) (Cannonica W.G., Durham S.R., 2020). Крім того, неперервна АСІТ ефективна при сезонному АР та асоційована зі зменшенням вираженості симптомів та обсягу фармакотерапії у пацієнтів з БА. У пацієнтів з атопічним дерматитом АСІТ зумовила ефективність при алергії на кліщ домашнього пилу.

Ліля Романюк, доктор медичних наук, заслужений лікар України, детально зупинилася на застосуванні антигістамінних препаратів у пацієнтів із гострою та хронічною кропив’янкою. Враховуючи негативний вплив кропив’янки на якість життя пацієнтів, міжнародні експерти рекомендують покрокове лікування такими групами препаратів: антигістамінні препарати II покоління, ГКС, препарати з цитостатичною дією. Детальніше доповідач зупинилася на результатах досліджень, які надали позитивний ефект від застосування антигістамінних препаратів II покоління, які не спричиняють седативного ефекту й рекомендовані для застосування у дітей та пацієнтів похилого віку з коморбідною патологією та/або при рефрактерності до інших антигістамінних препаратів (біластин) (Sadaha B. et al., 2020).

Зважаючи на широку доступність деконгестантів у аптечних мережах, ще однією клінічно значущою проблемою є виникнення медикаментозно-індукованого риніту. С. Зайков зазначив, що альтернативою застосування деконгестантів є гіпертонічні назальні розчини, які стимулюють мукоциліарний кліренс, але при цьому не спричиняють серйозних побічних ефектів. Крім того, доведена ефективність та високий профіль безпеки застосування інтраназальних ГКС, зокрема мометазону, що може сприяти обмеженню застосування судинозвужувальних препаратів, таким чином знижуючи частоту побічних ефектів.

Артемій Богомолов, кандидат медичних наук, відповідальний секретар Асоціації алергологів України, у своїй доповіді висвітлив проблему виникнення локального алергічного риніту (ЛАР) як маніфестації алергії. Відповідно до статистичних даних, поширеність ЛАР в популяції становить 10–40%, переважно серед дитячого населення. Така поширеність порушення спричиняє надмірну діагностику та неадекватне лікування, що призводить до негативних медико-соціальних наслідків. Визначити порушення допомагає наявність типових симптомів:

• відсутність ознак ендоназальних інфекцій;
• реакція Т-хелперів 2-го типу (Th2), яка визначає профіль запалення у відповідь на алергічний стимул;
• негативні результати алергічних шкірних проб;
• відсутність IgE у сироватці крові;
• місцеве продукування IgE (назальний провокаційний тест та інші специфічні проби).

Доповідач зазначив, що ЛАР становить 25% загальної кількості всіх ринітів. Серед чинників порушення доведена етіологічна значимість кліщів домашнього пилу, надзвичайно розповсюдженого пліснявого гриба Alternaria alternatа, пилка дерев та бур’янів. Патогенетичну основу ЛАР становить алергічна реакція 1-го типу. Зважаючи на подальше виникнення класичних симптомів АР та БА майже у половини пацієнтів з ЛАР, порушення можна вважати початковою стадією респіраторних алергозів. Враховуючи схожі симптоми, лікування пацієнтів із ЛАР проводиться згідно з клінічними настановами ведення пацієнтів із респіраторними алергозами. Однак дискусійним питанням залишається ефективність АСІТ за наявності ЛАР.

Таким чином, внаслідок поширеності алергічних захворювань, несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування алергозів створюють істотну медико-соціальну проблему, успішне вирішення якої здебільшого залежить від доступу до сучасних знань для лікарів загальної практики.

Список використаної літератури

• Bateman E.D., Reddel H.K., O’Byrne P.M. et al. (2018) As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma 2018. N. Engl. J. Med., 378: 1877–1887. DOI: 10.1056/NEJMoa1715275.
• Baud D., Agri V.D., Gibson G.R. et al. (2020) Using Probiotics to Flatten the Curve of Coronavirus Disease COVID-2019 Pandemic, Front Public Health, 8: 186. doi: 10.3389/fpubh.2020.00186.
• British Guideline on management of asthma (2019) (https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma).
• Cannonica W.J., Durham S.R. (2016) Home: Education and Programs: Education: Allergic Disease Resource Center: Professionals: Allergen Immunotherapy. Allergen Immunotherapy for allergic rhinitis and asthma: A Synopsis (https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/allergen-immunotherapy-a-synopsis).
• Cabrera C.S., Nan C., Lindark N. et al. (2019) SABINA: global programme to evaluate prescriptions and clinical outcomes related to short-acting β₂-agonist use in asthma. Eur. Respir. J., 55(2): 1901858. DOI: 10.1183/13993003.01858-2019.
• Demg Y., Misselwitz B. (2015) Lactose Intolerance in Adults: Biological Mechanism and Dietary Management, Nutrients, 7(9): 8020–8035. doi: 10.3390/nu7095380.
• GINA (2020) 2020 GINA MAIN REPORT (https://ginasthma.org/gina-reports).
• Klimek L., Bachert C., Pfaar O. et al. (2019) ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergol. Select., 3(1): 22–50.
• Sadaha B., Azanza J.R., Garcia-Bea A. et al. (2020) Bioequivalence Evaluation of Three Pediatric Oral Formulations of Bilastine in Healthy Subjects: Results from a Randomized, Open Label, Crossover Study. Eur. J. Drug. Metab. Pharmacokinet., 45(2): 265–272. doi: 10.1007/s13318-019-00596-2.

Юлія Жарікова