П’ята Коблевська зустріч «Сучасні проблеми панкреатології, коморбідність у панкреатології. Дієтичні та курортні фактори лікування захворювань підшлункової залози. Муковісцидоз: сучасні можливості діагностики та лікування»

Відкриття конференції

Зі словами привітання до слухачів відеоконференції звернулася модератор заходу Наталія Губергріц, доктор медичних наук, професор, президент «Українського клубу панкреатологів», яка зазначила, що, враховуючи кількість переглядів попередньої відеоконференції клубу, теми з гастроентерології є затребуваними та актуальними. Після цього Н. Губергріц представила першого спікера — директора відділення гастроентерології Університетської лікарні Сантьяго де Компостела, професора Енріке Муньоса (Іспанія), який відкрив П’яту Коблевську зустріч доповіддю на тему «Мальнутриція та зовнішньосекреторна недостатність (ЗСН) підшлункової залози (ПЗ) у хворих на рак ПЗ: оптимальне лікування».

У хворих на рак верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і ПЗ відзначають найвищу частоту розвитку кахектичних симптомів серед усіх злоякісних новоутворень. Так, деякі дані свідчать, що близько 80% пацієнтів із раком ПЗ мають значну втрату маси тіла — аж до саркопенії та кахексії. Відомо, що концепції саркопенії та кахексії відрізняються одна від одної. Так, саркопенією вважають атрофічні дегенеративні зміни скелетних м’язів, які поступово призводять до втрати м’язової маси та її сили, а кахексія визначається як мимовільна втрата маси тіла, яка характеризується, перш за все, зменшенням м’язової маси і метаболічними змінами. Однак, якщо говорити про патофізіологічні механізми саркопенії та кахексії, то ці два стани є двома ланками одного ланцюга, як зазначив професор.

Серед медичної спільноти поширена помилкова думка, що ракова кахексія є лише проблемою харчування і виникає на фоні втрати апетиту. Однак, необхідно розуміти, що, крім очевидних причин, пацієнти онкологічного профілю також мають й інші фактори, які відіграють важливу роль у патофізіології кахексії, зокрема — серйозні метаболічні зміни, фактори пов’язані з раковим захворюванням та запальна реакція на саму пухлину (рис. 1). Окрім того, кахексія та саркопенія в результаті є наслідком дисбалансу в організмі при раковому захворюванні — підвищеному катаболізмі, зниженому вживанні харчових продуктів та порушенні всмоктування поживних речовин. Ці всі механізми призводять до ураження інших органів та систем. Так, у кишечнику ці процеси призводять до вивільнення медіаторів запалення; у центральній нервовій системі це — анорексія, больовий синдром, депресія; у печінці — порушення метаболізму; у жировій тканині — підвищення процесів ліполізу та зниження ліпогенезу; у м’язевій тканині — атрофічні дегенеративні зміни скелетних м’язів, що призводять до саркопенії.

Рис. 1. Патофізіологія кахексії та саркопенії

Як відомо, у хворих на рак ПЗ часто наявний синдром мальнутриції, який характеризується дисбалансом між потребами організму та надходженням поживних речовин, який відзначається при недостатньому споживанні їх з їжею. Цей синдром супроводжується анорексією, вираженим больовим синдромом та ЗСН ПЗ, яка веде до синдрому недостатності травлення, або мальдигестії, та мальабсорбції (рис. 2). І зрештою ці всі фактори призводять не лише до зниження споживання їжі, а й до порушення засвоєння тієї незначної кількості їжі, яку вживає пацієнт онкологічного профілю. Пухлина має здатність викликати обструкцію головної протоки ПЗ, що в подальшому призводить до того, що паренхіма, розміщена проксимально до пухлини, стає атрофічною, результатом цього є те, що пацієнти з раком ПЗ мають ЗСН, порушення травлення та всмоктування поживних речовин. Зазначимо наявність зв’язку між локалізацією пухлини ПЗ та втратою маси тіла. Так, чим ближче розміщена пухлина до дуоденального сосочка, тим нижчою є секреція ПЗ і тим більші втрати маси тіла.

Рис. 2. Симптоми, які супроводжують мальнутрицію

Таким чином, при веденні хворих на рак ПЗ необхідно використовувати мультифакторний підхід лікування, спрямований на протидію секретованим пухлиною білкам, зменшення вираженості системного запалення та сприяння гальмуванню метаболічних змін. Однак, враховуючи складність лікування пацієнтів онкологічного профілю, кожен лікар має можливість вплинути хоча б на покращення вживання та засвоєння поживних речовин пацієнтом, як вважає Е. Муньоса. На сьогодні наявні лікарські засоби, які діють на ланки патогенезу розвитку кахексії та саркопенії (рис. 3).

Рис. 3. Лікування хворих на рак ПЗ

Актуальні питання панкреатології

Ольга Бондаренко, модератор заходу, доктор медичних наук, професор кафедри терапії № 1, медичної діагностики та гематології і трансфузіології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, член Українського та Європейського клубу панкреатологів, у своїй доповіді на тему «Стеатоз підшлункової залози: «біла пляма» панкреатології» зазначила, що хоча стеатоз ПЗ описаний ще 80 років тому, проблема діагностики та лікування цього захворювання й досі залишається актуальною. У медичній літера­турі існує декілька термінів для опису станів, які характеризуються підвищеним вмістом жиру в ПЗ:

• ліпоматоз ПЗ;
• стеатоз ПЗ;
• жирове заміщення;
• жирова інфільтрація;
• «жирна» ПЗ;
• ліпоматозна псевдогіпертрофія;
• неалкогольна жирова хвороба ПЗ;
• неалкогольний стеатопанкреатит.

Усі вищенаведені варіанти характеризують підвищений вміст жиру в ПЗ, але кожен з них має характерну морфологічну основу. Так, деякі вчені вважають, що терміни «ліпоматоз» та «жирна» ПЗ є найбільш узагальнюючими і можуть використовуватися для всіх варіантів накопичення жиру в ПЗ (Smits M.M., van Geenen E.J.M., 2011). «Стеатоз» — універсальний термін, який відображає накопичення внутрішньоклітинного жиру в паренхімі ПЗ. Жирове заміщення має принципово інший смисл, а саме — загибель паренхіматозних клітин і появу замість них адипоцитів. Жирове заміщення є незворотним процесом, в той час як стеатоз є зворотним (Bi Y. et al., 2019).

На сьогодні відомо, що основними етіологічними чинниками, пов’язаними з розвитком стеатозу, є ожиріння, вік, гемохроматоз, токсичні речовини та лікарські засоби. Наявні дані свідчать, що ожиріння є найчастішою причиною розвитку панкреатичного стеатозу. Це пов’язано з тим, що при ожирінні адипоцити інфільтрують тканини ПЗ. До інших, менш поширених причин розвитку стеатозу, належать вроджені синдроми, включно з муковісцидозом, синдромом Shwachman — Diamond та синдромом Johanson — Blizzard. Крім того, жирове заміщення в ПЗ спостерігається при вірусних інфекційних захворюваннях (зокрема СНІД, гепатит).

Цукровий діабет (ЦД) — ще один фактор розвитку стеатозу ПЗ. Так, дані деяких досліджень свідчать, що у пацієнтів із порушенням толерантності до глюкози і підвищеною інсулінорезистентністю панкреатичний жир має протилежну кореляцію з секрецією інсуліну. Крім того, виявлення стеатозу серед осіб із ЦД 2-го типу не викликає питань, оскільки більшість пацієнтів із ЦД також мають надмірну масу тіла.

Клінічна картина при незначному/помірному накопиченні жиру в ПЗ зазвичай має безсимптомний перебіг. Однак у разі вираженого стеатозу наявні симптоми стеатореї разом із ЗСН. Остання, у свою чергу, може супроводжуватися мальабсорбцією із класичними симптомами діареї, стеатореї, втратою маси тіла та гіповітамінозом, як вважає О. Бондаренко. Крім того, важливим фактором є те, що навіть при помірному стеатозі очікується порушення зовнішньосекреторної функції, що потребує призначення тривалої замісної ферментної терапії.

Відповідно до сучасних реакцій, при ЗСН ПЗ важливими є заходи, спрямовані на зменшення маси тіла, включно з раціоналізацією способу життя (фізичні навантаження) та харчування. Результати деяких досліджень свідчать. що зменшення маси тіла на 8,9% призводить до статистично значущого зниження вмісту жиру в ПЗ. Комплексна терапія повинна бути спрямована на корекцію порушень ліпідного обміну, боротьбу із надмірною масою тіла і стеатозом не лише ПЗ, а й печінки. У цьому разі кращим варіантом терапії є призначення гепатотропних препаратів і статинів. Крім того, пацієнтам із наявною ЗСН необхідно призначати замісну ферментну терапію (рис. 4).

Рис. 4. Рекомендації щодо призначення замісної ферментної терапії

Наступним слово взяв Олег Швець, кандидат медичних наук, президент Асоціації дієтологів України, член Президії Української гастроентерологічної асоціації, член Українського та Європейського Клубу панкреатологів, член Американського товариства з проблем харчування, член Американської гастроентерологічної асоціації, який виступив із доповіддю на тему «Хронічний панкреатит: класичні уявлення проти реалій клінічної практики». Спікер зазначив, що хронічний панкреатит (ХП) — захворювання ПЗ, при якому в результаті рецидивуючих запальних атак відбувається заміщення пакреатичної паренхіми сполучною тканиною. Морфологічна фібротична перебудова ПЗ зумовлює прогресуючу ЗСН, а також порушення ендокринної функції (рис. 5).

Рис. 5. Природній перебіг ХП

Відомо, що потенційні можливості продукції панкреатичної ліпази у 10–20 разів перевищують необхідні для перетравлення харчових жирів добового раціону. Тому клінічні симптоми мальдигестії та стеатореї у хворих на ХП проявляються при втраті понад 90% зовнішньосекреторної функції ПЗ внаслідок прогресуючого фіброзу. Клінічні симптоми при ХП прийнято розділяти на три стадії — І, ІІ, та ІІІ (табл. 1). Результати одного дослідження продемонстрували, що зростання ЗСН прямопропорційне прогресуванню ХП (Iglesias-Garcia J. et al., 2018) (рис. 6). У 2019 р. опублікована стаття, в якій вчені пов’язували патофізіологічні механізми розвитку ХП та закономірності клінічного перебігу і прогресування симптомів захворювання (табл. 2).

Таблиця 1. Динаміка клінічних проявів ХП

Рис. 6. Асоціація між ЗСН та прогресуванням ХП

Таблиця 2. Асоціація між патофізіологічними механізмами та клінічними проявами ХП

Патологія печінки в аспекті коморбідності з хворобами ПЗ

Наступним спікером стала доктор медичних наук, професор, Галина Соловйова, яка у своїй доповіді висвітлила тему компенсованого цирозу печінки та сучасних можливостей його діагностики. Спікер зазначила, що цироз печінки є фінальною стадією більшості хронічних захворювань печінки, саме тому вчасна і швидка діагностика цирозу на компенсованій асимптоматичній стадії є вкрай важливою, особливо щодо запобігання розвитку декомпенсації та продовження тривалості життя пацієнта.

Як відомо, цироз печінки є дифузним процесом, який характеризується розвитком фіброзу і трансформації нормальної структури печінки з утворенням вузлів-регенератів. При декомпенсації у пацієнтів наявна така клінічна симптоматика:

• портальна гіпертензія;
• печінкова енцефалопатія;
• гостра ниркова недостатність, включно з гепаторенальним синдромом;
• приєднання бактеріальної інфекції;
• гепатолієнальний синдром;
• портопульмональна гіпертензія;
• гостра та хронічна печінкова недостатність;
• зміни коагуляційних властивостей, зокрема тромбоз портальної вени;
• циротична кардіоміопатія.

Раніше основним патогенетичним фактором розвитку цирозу печінки вважався гіперциркуляторний синдром, в основі якого лежали гемодинамічні порушення (вазодилатація судин черевної порожнини), що призводили до зменшення перфузії та активації вазоконстрикторних систем, в тому числі ренін-ангіотензин-­альдостеронової системи, симпатичної нервової системи та аргінін­вазопресинової системи. На сьогодні відомо, що в основі всіх патофізіологічних процесів при цирозі печінки лежить ендотеліальна дисфункція, молекулярні механізми розвитку якої тривалий час були невідомі. Однак у 2018 р. Європейська асоціація з вивчення печінки (The European Association for the Study of the Liver — EASL) випустили оновлені клінічні настанови щодо менеджменту пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки, в яких запропонували нову теорію розвитку ускладнень та недостатності органів у пацієнтів із цирозом печінки (рис. 7) (EASL, 2018).

Рис. 7. Патогенез цирозу печінки

Раніше золотим стандартом діагностики цирозу печінки була біопсія. Однак на сьогодні рекомендовано використовувати неінвазивні методи діагностики фіброзу та цирозу печінки, які поділяють на два підходи: біологічний, що базується на використанні сироваткових маркерів; фізичний, що використовує ультразвукову діагностику (УЗД) та магнітно-резонансну томографію як візуалізуючі методи досліджень.

УЗД-ознаки цирозу печінки (В-режим):

• зміна розмірів печінки;
• зміна співвідношення розмірів сегментів;
• збільшення кута нижнього краю правої долі >75° та лівої >45° при збільшенні печінки, при атрофії печінки — гострий нижній край;
• зміна ехогенності та структури паренхіми печінки (підвищення ехогенності, зернистість, неоднорідність);
• бугристість поверхні печінки за рахунок вузлів регенерації (у разі мікронодулярного некрозу можуть бути відсутні);
• збільшення товщини стінки жовчного міхура;
• спленомегалія;
• асцит;
• збільшення регіональних вузлів.

На завершення своєї доповіді Г. Соловйова зазначила, що рання діагностика компенсованого цирозу печінки має вирішальне значення для менеджменту та прогнозу пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки.

Список використаної літератури

• Bi Y., Wang J.L., Ming-Long L. et al. (2019) The association between pancreas steatosis and metabolic syndrome: A systematic review and meta‐analysis. Diabetes Мetab. Res, 35(5): e3142.
• EASL (2018) Corrigendum to «EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis». J. Hepatol., 69(5): 1207. doi: 10.1016/j.jhep.2018.08.009.
• Iglesia-Garcia D., Vallejo-Senra N., Iglesia-Garcia J. et al. (2018) Increased Risk of Mortality Associated With Pancreatic Exocrine Insufficiency in Patients With Chronic Pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol., 52(Iss. 8): e63-e72.
• Smits M.M., van Geenen E.J.M. (2011) The clinical significance of pancreatic steatosis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 8(3): 169–177. doi: 10.1038/nrgastro.2011.4.

Анна Хиць