Науково-практична школа «Складний коморбідний пацієнт: як об’єднати зусилля спеціалістів?»

Відкриття школи

Роботу Науково-практичної школи розпочав модератор заходу — доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України Володимир Коваленко, який привітав учасників школи та зазначив, що до сьогодні лікарі знаходяться в полоні доказової медицини, коли вони мають справу з протоколами та стандартами надання медичної допомоги, які розроблені на основі доказової медицини і передбачають селективно відібраних пацієнтів. Однак у реальній клінічній практиці лікарі зазвичай мають справу з коморбідними пацієнтами, які знаходяться поза межами доказової медицини й потребують залучення мультидисциплінарної команди фахівців та визначення індивідуалізованих програм менеджменту. І ця відмінність становить надзвичайну проблему всієї медичної галузі.

Далі В. Коваленко перейшов до першої доповіді Науково-практичної школи на тему «Коморбідність: актуальність та визначення статусу». Спікер зазначив, що коморбідністю вважають як наявність у пацієнта двох або більше хвороб або психічних розладів, пов’язаних між собою патогенетичним механізмом або часом. Коморбідність — це не лише поєднання декількох різних хвороб, а й наявність нових механізмів їх розвитку, додаткової клінічної картини, ускладнень та перебігу, які невластиві основній хворобі. Коморбідна патологія суттєво впливає на якість і тривалість життя пацієнтів. Необхідно розділяти наявну сукупність хвороб у окремого пацієнта та коморбідність — як дві окремі проблеми сучасної медицини, що потребують нових підходів до діагностики та лікування.

Основні гіпотези коморбідності включають: вікзалежні хвороби, які можуть накопичуватися у процесі старіння, хвороби зі спільним патогенезом та захворювання, які можуть мати взаємний вплив або потенціювання розвитку один одного. У сучасних рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) з контролю серцево-судинного ризику (ССР) у пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА) та іншими формами запальних артритів зазначено, що:

• РА має розглядатися як стан, асоційований із підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), адже він пов’язаний як з традиційними факторами ризику, так і з наявністю системного запального стану;
• для зниження ССР необхідний адекватний контроль активності захворювання, зокрема застосування біологічних препаратів;
• при використанні шкали SCORE має використовуватися коефіцієнт атерогенності.

Ще один важливий момент, який необхідно оцінювати при менеджменті пацієнтів із ревматичними захворюваннями, — це наявність хронічного больового синдрому, який, на відміну від гострого болю, призводить до постійних страждань, що посилюються з часом, спричиняє формування гіпералгезії та алодинії у пацієнта, а також ускладнює терапію інших коморбідних захворювань. Психосоціальні розлади також є важливою складовою коморбідності, оскільки вони значно впливають на ризик розвитку та перебіг ССЗ і ревматичних хвороб.

На завершення В. Коваленко зазначив, що одним із найважливіших факторів коморбідності є прихильність пацієнта до лікування. Оцінка прихильності пацієнта до лікування за значимістю не поступається клінічній, лабораторно-інструментальній оцінці хворого. Відомо, що низька прихильність до лікування є однією з головних причин зменшення вираженості терапевтичного ефекту та підвищення ризику розвитку ускладнень основного захворювання, прогресування коморбідних захворювань, зниження якості життя та підвищення вартості лікування. Комплаєнс лікаря та пацієнта із психосоціальною коморбідністю має суттєве значення в кінцевих результатах лікування.

Ревматичні хвороби та коморбідність

Далі до слова приступила Олена Гарміш, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», з доповіддю на тему «Складний пацієнт з ревматоїдним артритом: як вибрати біологічний препарат». Спікер зазначила, що кожен пацієнт з РА є тяжким навіть за відсутності в нього коморбідності. І лише в перші 2 роки захворювання пацієнта з РА можна назвати легким, у цей же період можна визначити прогноз захворювання, і від того, наскільки відповідним буде призначене пацієнту в дебют захворювання лікування, залежатиме майбутнє пацієнта.

Відповідно до всіх міжнародних рекомендацій, первинною метою лікування пацієнтів з РА є досягнення стану клінічної ремісії. Стан клінічної ремісії визначається як відсутність ознак значущої запальної активності захворювання. На сьогодні ремісію вважають стійкою, якщо вона триває не менше 6 міс.

Критерії ремісії РА:

• кількість болісних і припухлих суглобів ≤1;
• рівень С-реактивного білка (СРБ) ≤1 мг/дл;
• активність за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) ≤1 (шкала 0–10) або індекс активності захворювання (SDAI) ≤3,3.

У 2020 р. опубліковані Клінічні настанови EULAR від 2019 р. щодо менеджменту пацієнтів з РА, в яких зазначені рекомендації щодо призначення синтетичних (сХМП) та біологічних хворобомодифікуючих препаратів (бХМП).

Пошук маркерів — предикторів загострення при РА — є актуальною проблемою. Відповідно до сучасних рекомендацій, при менеджменті пацієнтів з РА необхідно звернути увагу на фактори ризику, які можуть свідчити про поганий перебіг або прогноз захворювання.

Фактори поганого прогнозу РА:

• постійна помірна/висока активність захворювання згідно з індексами (включно з оцінкою суглобів), незважаючи на застосування хворобомодифікуючих препаратів (ХМП);
• підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), СРБ;
• велика кількість припухлих суглобів;
• позитивний ревматоїдний фактор та/чи антитіла до циклічного цитрулінового пептиду, особливо у високих титрах;
• ранні ерозії;
• неефективність/непереносимість ≥2 ХМП.

Рис. 1. Рекомендації з лікування РА (Smolen J.S. et al., 2020)

РА, кардіоваскулярна патологія та коморбідність

Лариса Міщенко, доктор медичних наук, завідувач відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», висвітлила питання статинотерапії у пацієнтів з РА і зазначила, що хронічні запальні захворювання та атеросклероз мають спільні ланки патогенезу. Відомо, що при прогресуванні атеросклерозу наявні три патогенетичні фактори: ендотеліальна дисфункція, оксидативний стрес та системне запалення (рис. 2). З урахуванням патогенезу розвитку ревматичних захворювань стає зрозумілим, що пацієнти з РА мають також системне запалення, що створює умови для розвитку та прогресування в них атеросклерозу.

Ендотеліальна дисфункція	Оксидативний стрес	Системне запалення
↑	↑	↑
Хронічні запальні захворювання

Рис. 2. Зв’язок між хронічними запальними захворюваннями та атеросклерозом

Раніше, рівень СРБ — маркера системного запалення — розглядали лише як предиктор ССЗ. Однак у 2017 р. світ побачив результати дослідження Cantos, в якому продемонстрована ефективність та безпека застосування препарату канакінумабу для зниження ССР у пацієнтів з атеросклерозом (Ridker P.M. et al., 2017). У дослідженні виявили принципово новий підхід у вторинній профілактиці ССР. Крім того, результати й інших досліджень щодо застосування колхіцину в низькій (0,5 мг/добу) дозі, також свідчили про зниження ССР у пацієнтів, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда (Tardif J.C. et al., 2019). Отже, результати цих досліджень доводять, що необхідно переглянути тактику зниження ССР та зменшення вираженості ускладнень у пацієнтів із коморбідними захворюваннями.

Головне питання, яке повинен задавати собі лікар при здійснен­ні менеджменту пацієнтів з РА, — чи варто призначати цьому пацієнту статинотерапію і чи будуть ефективними статини щодо прогресування атеросклерозу? Відповідь на це запитання дали результати рандомізованого клінічного дослідження TRACE RA, в якому оцінювали вплив статинотерапії на ризик розвитку ССЗ у 3002 пацієнтів із РА. Через 2,5 року у 1,6% учасників групи статинотерапії та у 2,4% учасників плацебо-групи зареєстровано летальний кінець, спричинений ССЗ, або серцево­-судинне ускладнення. Крім того, у цьому дослідженні оцінювали побічні явища у пацієнтів з РА, і, враховуючи отримані дані, можна зробити висновок, що статинотерапія є безпечною для пацієнтів із РА (Kitas G.D. et al., 2019) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Результати дослідження TRACE RA

Рис. 4. Безпека застосування статинів у пацієнтів з РА

На завершення доповіді Л. Міщенко, зазначила, що сьогодні ми живемо в еру профілактики атеросклеротичних ССЗ, тому вкрай важливим є визначення категорій пацієнтів, яким показане застосування статинів (рис. 5).

Рис. 5. Захворювання та стани, при яких необхідна первинна профілактика атеросклеротичних ССЗ

Список використаної літератури

• Kitas G.D., Nightingale P., Armitage J. et al. (2019) A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthr. Rheum., 71(9): 1437–1449. Doi: 10.1002/art.40892.
• Ridker P.M., Everett B.M., Thuren T. et al. (2017) Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N. Engl. J. Med., 377(12): 1119–1131. Doi: 10.1056/NEJMoa1707914.
• Smolen J.S., Landewé R.B.M., Bijlsma J.W.J. et al. (2020) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann. Rheum. Dis., 79(6): 685–699. Doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.
• Tardif M.D., Kouz S., Waters D.D. et al. (2019) Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med., 381: 2497–2505. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388.

Анна Хиць