Розлади аутистичного спектра (РАС) — складні розлади нервового розвитку, які характеризуються порушеннями соціальної взаємодії/спілкування та обмежувальними стереотипними моделями поведінки. Інсомнії у дітей з РАС є частими проявами розладу, що супроводжуються труднощами засинання та підтримки тривалого сну, частими і тривалими нічними пробудженнями, нерегулярним режимом сну та неспання, короткою тривалістю сну та ранніми пробудженнями. Встановлено, що коморбідні інсомнії, які негативно впливають на повсякденне життя та функціонування, відзначають у 44–83% дітей та підлітків з РАС. Відомо, що близько 40% здорових дітей також мають порушення сну, які з віком зазвичай нівелюються.
Глибина порушень сну корелює з погіршенням фізичного стану та якості життя в цілому. Інсомнії можуть спричиняти посилення загальних та пов’язаних із ними проявами РАС, сприяючи негативному впливу на настрій та емоційну регуляцію, поведінку та когнітивні функції. Діти й підлітки з когнітивними розладами та вираженими симптомами, пов’язаними з РАС, особливо схильні до розвитку інсомній. Порушення сну пов’язані з комунікативним дефіцитом, обмежувальною та повторюваною поведінкою як проявами РАС. З іншого боку, в загальній дитячій популяції порушення сну також корелюють із поведінковими розладами, підвищенням ризику травматизації, збільшенням маси тіла та ожирінням, зниженням успішності в навчанні.
До чинників негативного впливу на циркадні ритми потенційно відносять порушення регуляції синтезу мелатоніну чи зміну патернів його секреції, аномалії генів циркадних ритмів та низький рівень поінформованості про соціальні моделі та гігієнічні звички, які допомагають формувати та підтримувати індивідуальний цикл сну й неспання. Крім того, певну роль можуть відігравати порушення ГАМК-ергічної, глутаматергічної, серотонінергічної та дофамінергічної систем за наявності РАС. Коморбідні стани та захворювання, зокрема епілепсія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, тривожні та депресивні розлади, біполярний розлад, психози та синдром дефіциту уваги з гіперактивністю також можуть стати вагомим внеском. Основні чи супутні прояви РАС, серед яких когнітивний дефіцит, недостатність сенсорної інтеграції, ритуальна чи самопошкоджувальна поведінка, обмеження комунікативних навичок та реакції на соціальні сигнали, можуть заважати формуванню навичок гігієни сну та поглиблювати вже наявні порушення сну.
У лікуванні дітей та підлітків з РАС застосовують комбіновану фармакотерапію, поведінкову терапію, а також широкий діапазон методів комплементарного та альтернативного лікування. Екзогенний мелатонін — це синтетична форма ендогенної сполуки, гормону, який є основним біомаркером циркадної регуляції сну. Відтак, мелатонін виконує хронобіологічну роль, чинить снодійний ефект, може застосовуватись як біологічно активна добавка — безрецептурні препарати, які не є об’єктом контролю Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та ліків (US Food and Drug Administration), США, — або призначатися як препарат фармацевтичного класу з точним дозуванням. Поведінкова терапія для дітей віком ≤5 років — немодифіковане поступове зниження активності, позитивна підтримка дотримання розпорядку дня та уповільнення в надвечірній час. Діти старшого віку та підлітки можуть реагувати на техніки когнітивно-поведінкової терапії, адаптованої зі стандартних моделей до дитячого віку. Такі втручання — це короткотривалі, багатокомпонентні, цілеспрямовані психотерапевтичні методи лікування, спрямовані на зміну стереотипів мислення та поведінки, які підтримують розлади сну та поведінкове безсоння (наприклад нерегулярний режим сну та неспання, незадовільна гігієна сну та неадаптивні звички).
У березні 2020 р. фахівцями Американської академії неврології (American Academy of Neurology), США, представлено огляд фармакологічних та нефармакологічних стратегій лікування порушень сну у дітей та підлітків із РАС. Систематичну оцінку фактичних даних здійснено на основі результатів досліджень, проведених до грудня 2017 р., спираючись на принципи доказовості у провадженні лікування та висновки. На основі зазначеного аналізу розроблено рекомендації щодо корекції порушень сну. Матеріал опубліковано у спеціалізованому виданні «Neurology» 4 березня 2020 р. Мета представлених рекомендацій — пошук відповідей на запитання: які фармакологічні, поведінкові та комплементарні або альтернативні методи лікування порушень сну позитивно впливають на підготовку до сну, латентний період засинання, безперервність сну, загальну тривалість сну та денну поведінку дитини з РАС.
Проведений аналіз виявив недостатність доказових методів лікування порушень регуляції сну у дітей з РАС. У жодному з оцінених досліджень фармакотерапія зазначених розладів не вивчалася з позицій доказовості (наприклад застосування антидепресантів, агоністів α-адренорецепторів, бензодіазепінів, протисудомних лікарських засобів або нейролептиків). Крім того, залишається невизначеною роль таких чинників, як вік чи наявність супутньої патології у можливому впливі на ефективність фармакотерапії у разі розладів сну.
Найчастіше з метою корекції інсомній дітям та підліткам з РАС призначають мелатонін. Однак концентрації мелатоніну в безрецептурних препаратах широко варіюють, при цьому деякі з подібних лікарських засобів містять також серотонін. Донині результати досліджень ефективності та безпеки застосування мелатоніну в дітей залишаються обмеженими. Мелатонін модулює активність гіпоталамо-гіпофізарної осі, а отже, потенційно може впливати на характер пубертатного розвитку. Враховуючи те що багатьом дітям з РАС призначають мелатонін протягом місяців або років, недостатність свідчень довготривалої безпеки його застосування викликає занепокоєння. Серед найчастіших побічних ефектів можливі ранкова сонливість, явища енурезу, головний біль, запаморочення, діарея, висип та гіпотермія. Водночас відсутні докази того, що короткотривале застосування мелатоніну може спричинити розвиток серйозних побічних реакцій.
Практичні рекомендації з лікування дітей та підлітків з РАС та порушеннями сну представлені в табл. 1–3.
Таблиця 1. Рекомендації з лікування дітей та підлітків з РАС та порушеннями сну щодо коморбідних станів та їх терапії
| Рекомендація | Зміст рекомендації та її рівень |
|---|---|
| 1а | З метою корекції порушень сну у дітей та підлітків з РАС варто проводити оцінку коморбідних станів та захворювань, що можуть поглиблювати вираженість інсомній (рівень B*) |
| 1b | З метою корекції порушень сну у дітей та підлітків з РАС варто переглянути супутню фармакотерапію, призначення якої може ускладнювати інсомнію (рівень B) |
| 1c | З метою корекції порушень сну у дітей та підлітків з РАС, які мають коморбідні захворювання або стани, що ускладнюють перебіг інсомній, пацієнтам варто забезпечити призначення належної фармакотерапії для корекції супутніх станів чи захворювань (рівень B) |
| 1d | З метою корекції порушень сну у дітей та підлітків з РАС, які отримують лікарські засоби, що можуть ускладнювати перебіг інсомнії, варто оцінити можливість відміни такої фармакотерапії або її перегляду (рівень B) |
| 2 | З метою корекції порушень сну у дітей та підлітків з РАС рекомендовано інформувати батьків або опікунів дитини стосовно можливостей корекції поведінкових звичок гігієни сну з акцентом на поведінкових стратегіях як першочерговому лікувальному підході — як самостійному, так і в поєднанні з фармакотерапією або застосуванням нутрицевтиків залежно від індивідуальних обставин (рівень B) |
Таблиця 2. Рекомендації з лікування дітей та підлітків з РАС та порушеннями сну щодо застосування мелатоніну
| Рекомендація | Зміст рекомендації та її рівень |
|---|---|
| 3a | Призначати мелатонін дітям та підліткам з РАС, якщо поведінкові стратегії корекції виявилися безуспішними та були розглянуті коморбідні стани і застосування супутньої їх фармакотерапії (рівень B) |
| 3b | Пропонуючи мелатонін дітям та підліткам з РАС, варто виписувати рецептурні препарати або за можливості призначати його високоочищені фармацевтичні аналоги (рівень B) |
| 3c | Пропонуючи мелатонін при порушеннях регуляції сну дітям та підліткам з РАС, варто розпочинати з мінімальних доз (1–3 мг/добу) за 30–60 хв до сну, титруючи дози та не перевищуючи 10 мг/добу (рівень B) |
| 3d | Пропонуючи мелатонін при порушеннях сну дітям та підліткам з РАС, варто попереджати дитину (за можливості) та її батьків щодо розвитку можливих небажаних побічних реакцій та відсутності даних про безпеку довготривалого лікування цим лікарським засобом (рівень B) |
Таблиця 3. Рекомендації з лікування дітей та підлітків з РАС та порушеннями сну щодо застосування комплементарних та альтернативних методів
| Рекомендація | Зміст рекомендації та її рівень |
|---|---|
| 4a | Варто інформувати дітей та підлітків з РАС і порушеннями сну (за можливості) та їх батьків про відсутність доказів на підтримку рутинного використання обтяжених ковдр або спеціальних матраців для корекції порушень сну (рівень B*) |
| 4b | Незважаючи на недостатність доказів ефективності, варто інформувати дітей та підлітків з РАС і порушеннями сну (за можливості) та їх зацікавлених батьків про відсутність відомих серйозних небажаних наслідків від їх застосування, наголошуючи, що такі ковдри за індивідуальним вибором можуть бути прийнятним альтернативним методом поліпшення сну дитини (рівень B) |
- Buckley A.W., Hirtz D., Oskoui M. et al. (2020) Practice guideline: treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder. Neurology, Mar. 3. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009033.
Наталія Савельєва-Кулик
