Остеоартрит: сучасна концепція розвитку

Відкриття майстер-класу

Зі словами привітання до присутніх звернувся доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України Володимир Коваленко, який привітав учасників майстер-класу, після чого приступив до першої доповіді вебінару на тему «Медико-соціальні аспекти остеоартриту (ОА)». Спікер зазначив, що проблема ОА має надзвичайно велике значення, адже саме ОА разом з ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією становлять тріаду найпоширеніших захворювань серед населення середнього та старшого віку.

Незважаючи на те що проблема ОА значно висвітлюється в різних медичних сферах, досі остаточно не визначена термінологія ОА, зокрема в іноземній літературі. Відповідно до Міжнародного класифікатора хвороб (The international statistical classification of diseases), терміни ОА та «остеоартроз» або «артроз» розглядаються як синоніми. За визначенням V.B. Kraus та співавторів (2015), ОА — захворювання із залученням рухливих суглобів, яке характеризується клітинним стресом та деградацією позаклітинного матриксу, що ініціюються мікро-та макротравмами. У подальшому ці процеси призводять до активації репаративної відповіді, включно із прозапальними реакціями. Маніфестує ОА з порушення функції на молекулярному рівні (порушення метаболізму тканин суглоба), після чого спостерігаються анатомічні та фізіологічні зміни, які характеризуються деградацією хряща, ремоделюванням кістки, формуванням остеофітів, запаленням суглобів та порушенням їх функції. Американський коледж ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) визначає ОА як патологію суглоба в цілому, що включає деградацію хрящової тканини, ремоделювання кістки, формування остеофітів, синовіальне запалення, що призводить до больового синдрому, скутості та набряку суглоба й порушення його функції (Kolasinski S.L. et al., 2019).

На сьогодні існують десятки класифікацій ОА, Всеукраїнська асоціація ревматологів України рекомендує використовувати клінічну класифікацію ОА (табл. 1), за якою виділяють первинний і вторинний ОА, а також його рентгенологічну стадію та функціональний стан суглобів при ОА.

Таблиця 1. Клінічна класифікація ОА

Поширеність та частота ОА варіює в усьому світі. Відомо, що частота ОА зростає з віком і досягає третини населення в похилому та старечому віці. Статистичні дані в США свідчать, що кількість хворих на ОА становить близько 21 млн осіб, що відповідає 7% населення країни, при цьому його поширеність вища серед осіб похилого віку. В Україні поширеність ОА, відповідно до статистичних даних за 2017 р., становить більше 1 млн хворих, що становить більше 3 тис. осіб з ОА на 100 тис. населення відповідно. Однак загалом, згідно зі статистичними даними, поширеність ОА серед дорослого населення в Україні нижча порівняно з Європою та Північною Америкою, що свідчить про недодіагностику дорослого населення в державі.

Ризик розвитку ОА залежить від багатьох факторів, які можна розподілити на дві групи: модифікуючі та немодифікуючі фактори ризику (рис. 1). Іншим важливим моментом при оцінці ОА є наявність у пацієнта коморбідних захворювань. Оскільки ОА є частиною метаболічного синдрому, який включає артеріальну гіпертензію, дисліпідемію, порушення толерантності до глюкози, абдомінальне ожиріння та порушення обміну сечової кислоти, постає питання в необхідності проводити скринінг атеросклеротичного ураження коронарних артерій у пацієнтів із вираженим ОА.

Рис. 1. Фактори ризику розвитку ОА

Лікування ОА полягає у призначенні таких видів терапії:

• нефармакологічна терапія;
• фармакологічна терапія;
• оперативне лікування;
• аутотрансплантація хондроцитів;
• аллотрансплантант хряща.

Основними напрямками фармакотерапії ОА є зменшення кількості запальних факторів, подавлення деструктивних факторів та процесів, зменшення ригідності субхондральної кістки та покращення лубрикації суглоба. Однак більшість клінічних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з ОА віддають перевагу немедикаментозним методам, які включають інформування та навчання пацієнтів стосовно їх захворювання, зменшення маси тіла тощо. Так, наявні дані свідчать, що немедикаментозна терапія становить 80–90%, фармакологічне лікування — 10–15% та оперативне втручання — 5%.

Структурно-функціональна організація сполучної тканини та особливості будови й метаболізму хрящової тканини

Наступним спікером став Олег Борткевич, доктор медичних наук, професор, який у своїй доповіді зупинився на фізіології хрящової тканини, що є основною мішенню при ОА. Як відомо, хрящовий матрикс складається з неорганічних (вода, солі), органічних речовин (колаген, протеоглікани, глікозаміноглікани, хондроїтин-6-сульфат та гіалуронова кислота) та клітин (хондробласти, хондроцити 1-,2-,3-го типу). Крім того, клітини та міжклітинний матрикс хряща містить глікоген, який слугує джерелом енергії, а хрящова тканина епіфізарних відділів кісток — фосфорно-­кальцієві солі. Усього виділяють три види хряща: гіаліновий (суглоби), волокнистий та еластичні.

Основним білком хрящової тканини є агрекан (рис. 2), відомий також як хрящовий специфічний протеоглікановий ядерний білок/протеоглікановий хондроїтинсульфат-1, який є вкрай важливим для гіалінових хрящів, адже забезпечує зв’язування фібрили колагену ІІ типу та втримує воду, що забезпечує амортизаційні властивості хряща.

Рис. 2. Будова агрекану

У хрящі суглоба наявні дві основні молекули, які приймають на себе навантаження і забезпечують міцність хряща при стисненні та розтягненні — колаген та протеоглікани (рис. 3). Фізіологічна регенерація хрящової тканини відбувається завдяки діяльності хондроцитів — вироблення ними речовин хондромукоїду, колагену та еластину, що сприяють утворенню нового хряща. Внутрішній ріст хряща здійснюється завдяки розмноженню молодих хондроцитів і новоутворення ізогенних груп клітин. Апозиційний ріст відбувається за рахунок охрястя — проліферації хондробластів глибокого шару, перетворення хондробластів у хондроцити і продукції ними міжклітинної речовини.

Рис. 3. Фізіологія хряща (Sophia Fox A.J. et al., 2009)

ОА — захворювання всіх суглобових структур

При ОА у хрящовій тканині знижується вміст клітинних елементів і зростає вміст міжклітинного матриксу. При цьому у міру перетворення хондроцитів 1-го та 2-го типу на хондроцити 3-го типу в міжклітинній речовині хряща зменшується кількість протеогліканів, зростає вміст колагенових волокон. Останні, у свою чергу, нагромаджують солі кальцію та вапнуються. Ці зміни призводять до зниження ступеня гідратації, втрати пружності хрящової тканини, збільшення її ламкості. Також спостерігається вростання у звапнований хрящ кровоносних судин і заміна хрящової тканини на кісткову.

Патогенез ОА є мультифакторним та включає:

• запалення;
• гіпертрофію синовіальної оболонки;
• руйнування хряща;
• ремоделювання та склероз кістки;
• атрофію м’язів, аж до саркопенії;
• дисфункцію зв’язок;
• пошкодження менісків та інших внутрішньосуглобових структур;
• остеофіти, які, окрім структурної функції, є потужним джерелом прозапальних медіаторів, що забезпечує рецидиви синовіту при ОА.

Спікер зазначив, що артрити, включно з ОА, та інші кістково-м’язові хвороби є головною причиною непрацездатності та інвалідизації населення, що призводить до значного економічного тягаря на систему охорони здоров’я та соціального захисту. Хоча ОА прогресує відповідно до старіння пацієнта, існують різні механізми його розвитку та, можливо, різний патогенез ОА (табл. 2).

Таблиця 2. Патогенез ОА, залежно від віку пацієнтів

Далі спікер детально зупинився на запаленні як основі будь-якого патологічного процесу в організмі. Професор зазначив, що запалення є частиною глобальної імунної відповіді на складні взаємодії між імунними та запальними клітинами, втручання в які опосередковуються медіаторами/регуляторами, і є частиною загальної відповіді організму. Основною метою запалення є елімінація патогенного чинника (екзо- чи ендогенного) з мінімальним ураженням оточуючих зону ураження органів і тканин та подальшим відновленням комплексного ушкодження тканини до рівня «дозапального» фенотипу. Якщо ж цієї мети не досягнуто, запалення переходить у хронічну реакцію, яка характеризується персистенцією факторів запалення, та в подальшому стає патогенетичною основою для більшості захворювань, включно з ОА (табл. 3; рис. 4).

Таблиця 3. «Запальне» старіння при ОА (Coppé J.P. et al., 2008)

Рис. 4. Молекулярні механізми запалення при ОА (Robinson W.H. et al., 2016)

Ключовим фактором патогенезу ОА є формування протеогліканової недостатності, це пов’язано з тим, що при хронічному запаленні у суглобі формуються лише юні хондроцити, які, відповідно, синтезують менш стабільні протеоглікани, що легко залишають хрящ і внаслідок цього — розвивається втрата фізіологічних властивостей хряща. У подальшому це призводить до апоптозу зрілих хондроцитів. Тому призначення лікування синовіту є вкрай важливим при менеджменті пацієнтів з ОА.

Іншим важливими компонентом патогенезу ОА є хронічний больовий синдром (ХБС), який, на відміну від гострого болю, призводить до постійних страждань пацієнта, що посилюються з часом, спричиняє формування гіпералгезії та алодинії у пацієнта, а також ускладнює терапію інших коморбідних захворювань. Основні наслідки ХБС включають когнітивні порушення, органічні зміни в корі головного мозку, включно з атрофією, підвищенням артеріального тиску, дихальною недостатністю тощо.

Лікування пацієнтів із ХБС полягає у мультимодальному підході, який поряд із фармакотерапією, передбачає навчання пацієнта, фізичну реабілітацію, психо- та когнітивну терапію, психологічну підтримку та інші методи лікування.

Рекомендації з курації ОА у віковому аспекті:

• Хворобоорієнтований підхід — загальний підхід, характеризується лікуванням конкретного захворювання. Не рекомендований для пацієнтів похилого віку.
• Пацієнторієнтований підхід — базується на якості життя пацієнта, його функціональному та когнітивному стані, ступені залежності від сторонньої допомоги.
• Виключення або коригування «фармакологічних каскадів» — призначення додаткових лікарських засобів з метою фармакологічної корекції ускладнень лікування (наприклад у разі призначення нестероїдних протизапальних препаратів, у пацієнтів часто розвиваються такі ускладнення, як гастопатія та підвищення артеріального тиску, що потребує призначення антигіпертензивних препаратів та інгібіторів протонної помпи).
• Перед призначенням фармакологічного препарату необхідно провести оцінку функції печінки та видільної функції (Salive M.E., 2013).

Сучасні можливості лікування пацієнтів із ОА

Ірина Головач, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, разом із професором Дмитром Рекаловим, висвітлили останню тему вебінару «Лікування ОА». Спікери зазначили, що поширеність ОА зростає з кожним роком, що, відповідно, збільшує проблему непрацездатності та інвалідності серед населення. Крім того, пацієнти з ОА мають на 50% вищі показники смертності від загальних причин порівняно з особами того ж віку без ОА. Так, результати одного дослідження за участю 821 жінки з ОА колінних суглобів та 808 жінок з ОА кистей рук продемонстрували, що ХБС є основним фактором ризику смерті при ОА (Kluzek S. et al., 2016). У нещодавно проведеному дослідженні також продемонстровано, що серед пацієнтів з ОА колінних суглобів та артралгією відзначається підвищена летальність, особ­ливо серед осіб із супутнім ожирінням (Cleveland R.J. et al., 2019). Результати цих досліджень свідчать про необхідність ефективного менеджменту больового синдрому серед пацієнтів з ОА, включно із профілактикою коморбідних захворювань. Діагностичні критерії ОА наведені у табл. 4.

Таблиця 4. Діагностичні критерії ОА

Основні клінічні симптоми при ОА колінних суглобів:

• суглобовий біль, переважно механічного характеру;
• блокади суглоба, заклинення при старті та стартовий біль;
• порушення щоденної активності;
• випіт у суглобі;
• обмеження рухливості та скутість суглобів;
• крепітація та біль при проєкції суглобової щілини або у разі натискання на надколінок;
• слабкість та швидке виснаження м’язів;
• у 30–50% наявна варусна деформація (Genu Varum) та нестабільність суглоба;
• больовий синдром при певних рухах, що спричинено тендинітом/тендовагінітом прилеглих м’язів.

Основні клінічні симптоми при ОА кульшових суглобів:

• суглобовий біль, який може розповсюджуватися на верхню ділянку сідниці, вниз до колінного суглоба, по передній поверхні стегна;
• порушення щоденної активності;
• анталгічна хода (нахил тулуба на бік ураженого суглоба);
• симптом Тренделенбурга;
• скованість та крепітація;
• зниження рухливості суглоба: біль та скутість внутрішньої ротації при згинанні стегна є першим симптомом ОА кульшового суглоба), в подальшому згинання обмежується.

Основні клінічні симптоми при ОА суглобів кисті:

• суглобовий біль;
• порушення щоденної активності;
• скованість, порушення рухів;
• набряк суглобів;
• крепітація;
• утворення кісткових вузликів у ділянці міжфалангових суглобів;
• ульнарна або радіальна девіація дистальних міжфалангових суглобів;
• деформація І зап’ястно-п’ясткового суглоба.

Відповідно до сучасних рекомендацій Європейської антиревматичної (European League Against Rheumatism — EULAR), загальні підходи до лікування пацієнтів із ОА повинні включати немедикаментозне лікування, застосування місцевих та системних лікарських засобів, внутрішньосуглобові ін’єкції та хірургічне лікування. Відповідно до сучасних рекомендацій, немедикаментозне лікування пацієнтів з ОА має включати інформування пацієнта про його захворювання, навчання самокурації, нормалізацію маси тіла та регулярне виконання фізичних вправ. При цьому зазначені рекомендації повинні бути реалізовані в лікувальні програми протягом усього періоду менеджменту пацієнта.

У 2019 р. Європейське товариство з клінічних та економічних аспектів остеопорозу (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) випустило оновлені рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ОА, наведені далі (Bruyèreab O. et al., 2019). ESCEO в новому алгоритмі лікування пацієнтів із ОА рекомендує застосування базової фармакологічної терапії за наявності симптомів захворювання, поєднано з немедикаментозною терапією. Структура алгоритму лікування передбачає, що терапія пацієнта поступово просувається за зазначеним алгоритмом, враховуючи стан пацієнта і наявність симптомів захворювання. Кінцевим варіантом лікування у разі ОА КС є оперативне втручання.

Список використаної літератури

• Bruyèreab O., Honvoab G., Veronesec N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 49(3): 337–350. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
• Cleveland R.J., Alvarez C., Schwartz T.A. et al. (2019) The impact of painful knee osteoarthritis on mortality: a community-based cohort study with over 24 years of follow-up. Osteoarthr. Cartil., 27(4): 593–602. doi: 10.1016/j.joca.2018.12.008.
• Coppé J.P., Patil C.K., Rodier F. et al. (2008) Senescence-Associated Secretory Phenotypes Reveal Cell-Nonautonomous Functions of Oncogenic RAS and the p53 Tumor Suppressor. PLoS Biol., 6(12): e301. doi: 10.1371/journal.pbio.0060301.
• Kluzek S., Sanchez-Santos M.T., Leyland K.M. et al. (2016) Painful knee but not hand osteoarthritis is an independent predictor of mortality over 23 years follow-up of a population-based cohort of middle-aged women. Ann. Rheum. Dis., 75(10): 1749–1756. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208056.
• Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. et al. (2019) 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. (Hoboken), 72(2): 149–162. doi: 10.1002/acr.24131.
• Kraus V.B., Blanco F.J., Englund M. et al. (2015) Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthr. Cartil., 23(8): 1233–1241. doi: 10.1016/j.joca.2015.03.036.
• Robinson W.H., Lepus C.M., Wang Q. et al. (2016) Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol., 12(10): 580–592. doi:10.1038/nrrheum.2016.136.
• Salive M. E. (2013) Multimorbidity in older adults. Epidemiol. Rev., 35: 75–83. doi:10.1093/epirev/mxs009.
• Sophia Fox A.J., Bedi A., Rodeo S.A. (2009) The Basic Science of Articular Cartilage Structure, Composition, and Function. Sports Health, 1(6): 461–468. doi: 10.1177/1941738109350438.

Анна Хиць