Анафілаксія — гостра, небезпечна для життя системна алергічна реакція, пов’язана з різними механізмами, тригерами, клінічними ознаками і тяжкістю. Широкий спектр клінічних проявів та складні механізми анафілаксії сприяють утрудненню визначення діагностичних критеріїв анафілаксії. Низька чутливість лабораторної діагностики ще більше ускладнює діагностику.
Клінічні критерії, запропоновані Національним інститутом алергії та інфекційних хвороб (National Institute of Allergy and Infectious Diseases — NIAID) і Товариством харчової алергії та анафілаксії (Food Allergy and Anaphylaxis Network — FAAN) (таблиця) у 2006 р. продовжують забезпечувати основу менеджменту пацієнтів і відповідними симптомами, оскільки діагностика та лікування анафілаксії потребує швидкого прийняття рішення.
Таблиця. Діагностика анафілаксії
| Діагностичні критерії анафілаксії NIAID/FAAN 2006 |
|---|
| 1. Гострий початок захворювання (від декількох хвилин до декількох годин) із залученням шкіри, слизових оболонок (або і шкіри, і слизових оболонок) із ураженням респіраторного тракту та/або зниження артеріального тиску (АТ), або ураженням органів і систем внаслідок гіпотонії |
2. ≥2 з нижченаведених симптомів, що виникли у пацієнта протягом нетривалого часу (декількох хвилин або годин) після контакту з імовірно значущим для нього алергеном:
|
| 3. Зниження АТ через кілька хвилин або годин після контакту пацієнта зі значущим для нього алергеном |
Важливо, що використовуючи діагностичні критерії NIAID/FAAN, можна визначити пацієнтів, які не мають характерної клінічної картини анафілаксії. Також дослідники наголошують, що введення епінефрину не слід обмежувати лише пацієнтами, які відповідають діагностичним критеріям NIAID/FAAN. Наприклад, у пацієнта при проведенні алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ) після ін’єкції розвивається генералізована кропив’янка, яка може потребувати введення епінефрину, якщо наявна підозра на розвиток анафілаксії, незважаючи на те що пацієнт поки не відповідає діагностичним критеріям NIAID/FAAN. У таких випадках менеджмент пацієнта покладається на клінічну думку клініциста. Однак превентивне введення епінефрину не рекомендовано.
Біфазна анафілаксія (БФА) є відомим ускладненням анафілаксії, що визначається як повторна анафілаксія, яка виникає протягом 1–78 год після лікування початкового анафілактичного епізоду. Попередні дослідження свідчать. що частота БФА становить до 20% усіх випадків анафілаксії. Більш сучасні дослідження щодо діагностики NIAID/FAAN або подібних критеріїв демонструють нижчі показники БФА, які становлять 4–5%. На сьогодні жодне з досліджень не оцінювало терапію другої фази анафілаксії, однак сучасні рекомендації зазначають, що терапія БФА аналогічна такій у разі звичайної анафілаксії та потребує введення епінефрину.
Епідеміологія та ФР
Епідеміологічні дані щодо поширеності анафілаксії значно відрізняються, що, ймовірно, пов’язано з недостатньою обізнаністю медичного персоналу щодо діагностики та лікування анафілаксії, а також зростанням поширеності анафілаксії у розвинених країнах. Так, поширеність анафілаксії оцінюється у 1,6–5,1%.
Загальновизнаними факторами ризику (ФР) анафілаксії є серцево-судинні захворювання (ССЗ) та бронхіальна астма. До додаткових ФР належать: старший вік, застосування блокаторів β-адренорецепторів або інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та інші коморбідні захворювання. Атопія є фактором ризику розвитку анафілаксії, пов’язаної з вживанням харчових алергенів або застосуванням латексу.
Відомо, що медикаменти та комахи є провідними ФР анафілаксії у дорослих осіб, а продукти харчування та комахи — найпоширеніші тригери серед дітей та підлітків. Так, наявні дані свідчать, що поширеність харчової алергії серед дітей/підлітків становить 8–11% у США, в той час як реакції на лікарські засоби — до 10% серед населення (до 20% серед госпіталізованих пацієнтів), а реакції гіперчутливості становлять 10% усіх випадків медикаментозної алергії. Хоча надання медичної допомоги ускладнюється у пацієнтів з алергією на радіокотрастні речовини, поширеність її в останні десятиліття знижується.
Патогенез
Патогенез анафілаксії полягає у реакції гіперчутливості негайного типу, перебіг яких зазвичай відбувається за участю імуноглобулінів E, фіксованих на поверхні мембран базофілів і гладких клітин. Також анафілаксія передбачає участь інших додаткових клітин, включно з нейтрофілами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами та залученням медіаторів запалення (наприклад компоненти комплементу, цистеїніл, лейкотрієни, фактор активації тромбоцитів, інтерлейкін (ІЛ)-6, ІЛ-10 та рецептор фактора некрозу пухлин). Медіатори анафілаксії здатні активувати інші фактори запалення, зокрема протеази, триптази і хімази, протеоглікани (гепарин і хондроїтину сульфат), хемокіни і цитокіни. Ці речовини, у свою чергу, можуть активувати калікреїн-кінінову систему, систему комплементу та механізми коагуляції.
Терапія: препарати першої та другої лінії
Епінефрин (адреналін), що вводиться внутрішньом’язово (у дозі від 0,01 мг/кг маси тіла (у формі розчину 1:1000) (1 мг/мл) до 0,5 мг у дорослих та 0,3 мг — у дітей) в передньобокову ділянку стегна, є терапією першої лінії у разі анафілаксії. Доказова база для застосування епінефрину у разі анафілаксії включає величезний клінічний досвід (понад 100 років), результати обсерваційних та епідеміологічних досліджень, вивчення аутопсійного матеріалу. Епінефрин є наріжним каменем менеджменту анафілаксії, однак все одно недостатньо застосовується, про що свідчать результати численних досліджень. Епінефрин є неселективним адренергічним агоністом, який швидко працює на підвищення периферичного судинного опору шляхом вазоконстрикції, збільшує серцевий викид, стабілізує гладкі клітини і базофіли та антагонізує ефект медіаторів запалення та гальмує подальше їх вивільнення. Незважаючи на недостатнє застосування епінефрину як препарату першої лінії при анафілаксії, летальність при анафілаксії є незначною та становить 0,25–0,33% усіх госпіталізацій внаслідок анафілаксії.
Антигістамінні — препарати другої лінії для лікування пацієнтів з анафілаксією, враховуючи їх повільний початок дії та неможливість запобігти/стабілізувати дегрануляцію гладких клітин. На відміну від епінефрину, антигістамінні препарати не впливають на серцево-судинні або респіраторні симптоми, такі як гіпотонія та бронхоспазм. Хоча глюкокортикостероїди часто застосовуються як допоміжні лікарські засоби при анафілаксії, поки недостатньо доказів для підтвердження їх ефективності, тож їх не рекомендовано вводити замість епінефрину при лікуванні пацієнта з анафілаксією.
Незважаючи на відсутність чітких доказів щодо ефективності антигістамінних препаратів та глюкокортикостероїдів у разі анафілаксії, ці засоби продовжують регулярно застосовувати у наданні допомоги пацієнтам з анафілаксією. Тож, з метою оцінки ефективності та безпеки застосування цих препаратів, Спільна цільова група з практики параметрів (Joint Task Force on Practice Parameters — JTFPP) провела систематичний огляд та оцінку наявних даних щодо ефективності застосування антигістамінних препаратів та глюкокортикостероїдів у веденні пацієнтів з анафілаксією, та на підставі цих даних створила оновлені рекомендації. Зокрема, мета цього огляду — надання рекомендацій щодо виявлення ФР БФА, а також оцінки ефективності застосування глюкокортикостероїдів та/або антигістамінних препаратів. При розробленні цих рекомендацій використовували підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій, який включає співвідношення користь/ризик застосування розглянутих методів лікування при анафілаксії. Таким чином, оновлений гайдлайн представлений у вигляді серії запитань щодо ведення пацієнтів із анафілаксією, відповідями на них є відповідні рекомендації.
Основні рекомендації
Запитання 1. Які ФР мають врахувати клініцисти при визначенні ймовірності виникнення БФА у пацієнта?
Рекомендація. У веденні пацієнта з анафілаксією рекомендовано враховувати ступінь тяжкості анафілаксії та/або необхідність у введенні епінефрину >1 дози для купірування початкових симптомів анафілаксії з метою визначення ризику БФА. Умовна рекомендація.
Коментар. БФА — повторна анафілаксія, яка виникає протягом 1– 78 год після лікування з приводу початкового анафілактичного епізоду. Частота поширеності БФА становить від <1% до 20%. Незважаючи на те що неможливо точно визначити ризик БФА у пацієнтів із початковою анафілаксією, розуміння ФР БФА дозволяє точніше підходити до ведення пацієнтів. Також ФР є корисними при оцінці потреби пацієнта з анафілаксією у тривалішому спостереженні після купірування анафілаксії.
Результати наявних даних дозволяють припустити, що БФА асоціюється з тяжчим перебігом анафілаксії та/або потребою у введенні повторних (>1) доз епінефрину. До інших додаткових ФР БФА належать: значна різниця між систолічним і діастолічним тиском, невідомий тригер анафілаксії та медикаментозний тригер у дітей. Водночас задишка асоціюється зі зниженим ризиком БФА. Робоча група JTFPP вважає, що призначення відповідного лікування у разі анафілаксії є ключовим моментом у зниженні ризику розвитку БФА.
Рекомендація. Триваліше спостереження в умовах стаціонару рекомендовано здійснювати щодо пацієнтів із тяжчим перебігом анафілаксії та/або тих, хто потребує повторного введення епінефрину (>1 дози). Умовна рекомендація.
Коментар. Хоча значна різниця у рівнях систолічного та діастолічного тисків вважається маркером серйозної анафілаксії, лікар також може розглянути потребу у тривалішому спостереженні пацієнта з невизначеним тригером анафілаксії або дітьми, які мають медикаментозну алергію в анамнезі. На сьогодні відсутня достатня кількість доказів щодо визначення оптимальної тривалості спостереження (наприклад кількість хвилин або годин), яка б була ефективною для пацієнта з анафілаксією. Робоча група вважає, що для пацієнтів, які не мають ФР БФА, 1 год є оптимальним часом спостереження після завершення симптомів анафілаксії.
У пацієнтів групи ризику розвитку БФА або наявністю підвищеного ризику смертності внаслідок анафілаксії (наприклад ССЗ, відсутність доступу до епінефрину/екстреної медичної допомоги) оптимальним періодом спостереження є ≥6 год, включно з госпіталізацією. Незалежно від ступеня тяжкості анафілаксії після діагностики та лікування анафілаксії всім пацієнтам рекомендовано спостереження до повного усунення ознак та симптомів анафілаксії.
Запитання 2. Чи доцільно призначати антигістамінні препарати або глюкокортикостероїди з метою профілактики БФА?
Рекомендація. Не рекомендовано застосування антигістамінних препаратів або глюкокортикостероїдів з метою профілактики БФА. Умовна рекомендація.
Коментар. Хоча робоча група JTFPP проти застосування антигістамінних препаратів або глюкокортикостреоїдів з метою профілактики БФА, ці препарати можна застосовувати як терапію другої лінії при анафілаксії. Зокрема, антигістамінні препарати ефективні у разі кропивниці.
Запитання 3. Чи доцільно призначати антигістамінні препарати або глюкокортикостероїди з метою профілактики реакцій гіперчутливості до хіміотерапії?
Рекомендація. Застосування глюкокортикостероїдів та антигістамінних препаратів рекомендовано з метою профілактики реакцій гіперчутливості, якщо вони зазначені у відповідних протоколах хіміотерапії. Умовна рекомендація.
Запитання 4. Чи доцільно призначати антигістамінні препарати або глюкокортикостероїди з метою профілактики реакцій гіперчутливості до радіоконтрастних речовин?
Рекомендація. Не рекомендовано застосовувати глюкокортикостероїди/антигістамінні препарати з метою запобігання анафілаксії у пацієнтів з алергією на радіоконтрастні речовини в анамнезі. Умовна рекомендація.
Коментар. Огляд наявних даних не виявив суттєвої користі щодо застосування премедикації перед введенням радіоконтрастних речовин з метою запобігання анафілаксії.
Запитання 5. Чи доцільно призначати антигістамінні препарати або глюкокортикостероїди з метою профілактики реакцій гіперчутливості на АСІТ?
Рекомендація. Рекомендовано застосування антигістамінних препаратів/глюкокортикостероїдів з метою запобігання анафілаксії у пацієнтів, які проходять АСІТ. Умовна рекомендація.
Коментар. Наявні докази свідчать, що у пацієнтів, які проходять курс АСІТ, премедикація може бути корисною щодо зменшення вираженості системних реакцій та анафілаксії. Наявні докази щодо ефективності премедикації є обмеженими, однак результати одного дослідження продемонстрували, що введення фексофенадину за 2 год до початку імунотерапії кедровим пилком/алергенами пилового кліща є ефективним. Однак робоча група JTFPP не в змозі виключити інші випадки, коли премедикація антигістамінними препаратами/глюкокортикоїдами є доцільною. Тому клініцисти можуть самостійно призначати премедикацію при АСІТ, якщо вважають це необхідним.
Рекомендовані стандарти клінічної практики
- Епінефрин — препарат першої лінії фармакотерапії у разі анафілаксії та БФА.
- Не рекомендовано відкладати застосування епінефрину у разі анафілаксії, оскільки це може бути пов’язано з підвищеним ризиком смертності.
- Після діагностики та лікування анафілаксії всіх пацієнтів рекомендовано спостерігати до повного завершення симптомів.
- Пацієнтів з наявною в анамнезі анафілаксією рекомендовано інформувати щодо виявлених тригерів, ознак, симптомів, БФА, терапії першої лінії, а також застосування епінефрину з автоінжекторами. Також пацієнтів з анамнезом анафілаксії рекомендовано направляти на консультацію до алерголога.
- Shaker M.S., Wallace D.V., Golden D.B.K. et al. (2020) Anaphylaxis — a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J. Allergy Clin. Immunol., 145(4) (https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.01.017).
Анна Хиць
