Реабілітація дорослих зі складними психотичними розладами: NICE-2020

У попередньому коментарі до настанов автори зазначають, що термін «складний психоз», або складний психотичний розлад (complex psychosis) має відношення до первинного діагнозу психотичного захворювання (включаючи шизофренію, біполярний розлад, психотичну депресію, маячні розлади та шизоафективний розлад) із тяжкими та стійкими до лікування симптомами психозу і функціональними порушеннями. Крім того, в осіб зі складним психозом зазвичай відзначають одне чи декілька таких порушень:

• когнітивні порушення, пов’язані з психозом;
• супутні психічні розлади (в тому числі зловживання психоактивними речовинами);
• раніше існуючі розлади нервового розвитку, зокрема розлади аутистичного спектра чи синдром дефіциту уваги з гіперактивністю;
• соматичні захворювання (цукровий діабет, серцево-судинні чи легеневі захворювання).

Загалом зазначені комплексні патології суттєво впливають на соціальне та повсякденне функціонування пацієнта, означаючи потребу в реабілітації для забезпечення відновлення та досягнення оптимального індивідуального рівня людини.

Керівні настанови не поширюються на осіб, яким первинно встановлено діагноз непсихотичного захворювання. Однак практикуючі реабілітологи можуть брати до уваги запропоновані рекомендації стосовно відповідного лікування та підтримки, включаючи розміщення фахівців та індивідуальні комплекси відновлення для осіб з іншими первинними психічними захворюваннями або порушеннями розвитку нервової системи, такими як розлади особистості або розлади аутистичного спектра.

1. Кому має бути запропонована реабілітація?

Пропонувати реабілітаційну програму слід особам зі складним психотичним розладом:

• після встановлення наявності резистентних до лікування симптомів психозу та порушень, які впливають на їх соціальне та повсякденне функціонування;
• за будь-яких обставин, включаючи умови стаціонарного лікування чи амбулаторного нагляду.

Перевагу надавати пацієнтам:

• яких неодноразово госпіталізували чи які тривалий час перебували на стаціонарному лікуванні або у психіатричних відділеннях невідкладної допомоги;
• постійно проживають у спеціальних установах з безперервним наглядом при погіршенні умов перебування в них.

2. Загальні принципи реабілітації

Реабілітаційні послуги для людей зі складним психозом мають:

• бути частиною місцевої комплексної служби охорони психічного здоров’я;
• забезпечувати підхід, орієнтований на відновлення, який має спільні етичні засади та узгоджені цілі, сприяє надії та оптимізму, спрямований на обмеження стигматизації людини;
• надавати індивідуалізований, орієнтований на людину догляд за рахунок співпраці та спільного прийняття рішень разом з отримувачами послуг та їх опікунами;
• бути запропонованими в найменш обмежувальних умовах і мати на меті допомогти людям перейти від інтенсивної підтримки до більшої незалежності шляхом реабілітації;
• визнавати, що не всі пацієнти зможуть досягти того ж рівня незалежного функціонування, який вони мали до початку хвороби, а тому можуть потребувати підтримувальних умов проживання у довготривалій перспективі.

3. Організація реабілітаційного шляху

1. Усі місцеві системи охорони психічного здоров’я мають включати певну послідовність реабілітаційних заходів як частину їх комплексних послуг.

2. Використовувати місцеву спільну оцінку стратегічних потреб для інформування про початок експлуатації певних компонентів послуг, які становлять шлях реабілітації, для забезпечення потреб місцевого населення.

3. Здійснити аналіз потреб у місцевих реабілітаційних послугах. Зазначене має відношення до осіб зі складними психотичними розладами, які:

• нині перебувають поза реабілітаційною зоною;
• періодично потребують госпіталізації або перебувають на стаціонарному лікуванні тривалий час (наприклад більше 60 днів) у відділеннях невідкладної допомоги та психіатричних відділеннях інтенсивної терапії як місцевого значення, так і поза межами постійного проживання пацієнта;
• постійно проживають у спеціальних закладах із цілодобовим наглядом персоналу;
• отримують допомогу судово-медичних служб, однак потребують продовження реабілітації на етапі, коли ризики чи поведінкові порушення, що викликають занепокоєння, будуть нівельовані достатньою мірою (наприклад схильність до фізичної чи сексуальної агресії, некерованої поведінки з вогнем тощо);
• отримують допомогу служби охорони психічного здоров’я та нині або в перспективі можуть потребувати послуг з реабілітації;
• є фізично виснаженими та можуть потребувати фахової допомоги;
• особи молодого віку, нагляд за якими передається від служб охорони психічного здоров’я дітей та підлітків до відповідного департаменту охорони психічного здоров’я дорослих.

4. Шлях реабілітації має включати такі компоненти, відповідно до оцінки потреб:

• реабілітація в громаді, надання клінічної допомоги від групи реабілітації психічного здоров’я людям, проживання яких забезпечене підтримкою оточуючих (стаціонар, варіантні умови підтримки тощо);
• реабілітація у стаціонарних умовах, наприклад у реабілітаційних центрах з високим ступенем особистої залежності та/або у громадських реабілітаційних центрах.

5. Уповноважені з питань охорони здоров’я та соціальної допомоги мають співпрацювати зі службами охорони здоров’я, місцевими органами влади, постачальниками житла та іншими партнерами (постачальниками послуг третього сектору та незалежними секторами, користувачами послуг та їхніми сім’ями та особами, що здійснюють догляд) для забезпечення реабілітації якомога більше на місцевому рівні для всіх осіб, визначених за результатами оцінки потреб у послугах місцевої реабілітаційної служби.

6. Розглянути можливість спільного введення в експлуатацію найбільш спеціалізованих служб (включаючи високоспеціалізовані підрозділи реабілітації та довгострокові підрозділи реабілітації з високим рівнем залежності) у різних сферах для надання цих послуг на регіональному рівні людям з особливо складними потребами.

7. Переконатися, що шлях реабілітації, розроблений для забезпечення гнучкості, плавних переходів та підтримки в довгостроковій перспективі, дозволяє людям:

• приєднатись або залишити реабілітаційну програму на різних етапах;
• маневрувати можливостями реабілітаційного процесу, які забезпечують вищий чи нижчий рівень підтримки відповідно до мінливих потреб пацієнтів;
• згідно з індивідуальними потребами, приділяти більше чи менше часу певним етапам реабілітаційного шляху;
• мати доступ до більше ніж одного реабілітаційного циклу з метою успішного відновлення, разом з тим за необхідності розраховуючи на можливість швидкого повернення до процесу реабілітації.

Головний уповноважений з питань реабілітації

8. Уповноважені з питань охорони здоров’я та соціальної допомоги повинні спільно призначити провідного уповноваженого для нагляду за введенням в експлуатацію відповідних служб, які забезпечують визначений шлях реабілітації для людей із складним психозом.

9. Головний уповноважений повинен:

• мати глибокі знання та досвід замовлення послуг для людей із психотичними розладами та іншими тяжкими психічними станами;
• мати знання про місцеві реабілітаційні служби та партнерські відносини;
• бути ознайомленим із новітніми практиками реабілітації.

Співпраця

Інтегрований шлях реабілітації

10. Головний уповноважений має співпрацювати з постачальниками послуг у напрямку інтегрованого шляху реабілітації, забезпечуючи:

• регулярне конструктивне спілкування між старшими керівниками служб та старшими клініцистами в межах шляху реабілітації, що здійснюється постачальниками різних послуг;
• розподіл бюджетного та інших ресурсів між місцевою владою та службами охорони здоров’я для забезпечення потреб місцевого населення;
• підтримку механізму фінансування та співпрацю між постачальниками послуг, уникаючи хибних стимулів фінансування, які не сприяють досягненню мети реабілітації пацієнтів;
• інформування постачальників послуг стосовно плану реабілітаційного процесу та проміжних його результатів, відображених у клінічних записах;
• розроблення угод про рівень послуг таким чином, щоб відповідні служби та установи могли співпрацювати своєчасно та гнучко;
• підбір служб у межах реабілітаційного шляху відповідним кваліфікованим персоналом;
• чітке визначення компетенції кожної із служб, включаючи населення, яке вони охоплюють.

Передача спостереження пацієнтів

11. Провідний уповноважений та постачальники послуг мають забезпечити чіткість передачі догляду за пацієнтами між реабілітаційною службою, іншими фахівцями охорони психічного здоров’я та представниками первинної медичної допомоги на основі:

• критеріїв, чітко визначених місцевою політикою;
• підтримки групи місцевих практичних реабілітологів, з якими клініцисти можуть обговорити потенційні та повторні направлення, отримати поради щодо відповідного лікування та підтримки;
• підтримки тісної співпраці між окремими службами;
• узгодження з отримувачем реабілітаційних послуг та його (її) родиною чи опікунами (за потреби) та клініцистами, які беруть участь у догляді за особою, принаймні за 3 міс до передачі нагляду (якщо направлення не є терміновим).

12. Головний уповноважений та постачальники послуг мають впевнитися, що пацієнти можуть відвідати потенційне місце реабілітаційного процесу перед тим, як переїхати, для здійснення усвідомленого вибору послуги.

13. Провідний уповноважений має спланувати шляхи спрощеного доступу до інформаційних джерел та ІТ-систем між медичними і соціальними працівниками.

Робота з іншими надавачами медичних послуг

14. Провідний уповноважений контролює узгодження місцевих протоколів та угод про рівень послуг із первинними та вторинними медичними закладами для людей, які перебувають на стаціонарному лікуванні або реабілітації в громаді. Ці протоколи мають:

• сприяти доступу до національних програм скринінгу фізичного здоров’я, зміцнення здоров’я, його моніторингу та необхідних втручань;
• забезпечувати наявність системи моніторингу та звітування про доступ людей до охорони фізичного здоров’я та результатів, яка враховує підвищені ризики розвитку соматичних захворювань для певних груп населення (наприклад більша поширеність метаболічного синдрому та цукрового діабету у людей з етнічних груп негроїдної, монголоїдної груп тощо);
• забезпечувати оцінку та лікування будь-яких соматичних патологій;
• гарантувати спільну гнучку співпрацю практикуючих лікарів первинної, вторинної соматичної ланки та реабілітаційних служб, об’єднуючи їх знання та можливості для контролю за перебігом соматичних захворювань;
• забезпечувати умови, за яких процедури «Закону про психічну дієздатність» не призупиняли би реабілітаційного процесу та лікування.

15. Головний уповноважений має узгодити локальні протоколи зі спеціалізованими службами щодо нагляду за зловживанням психоактивними речовинами для осіб, які проходять реабілітаційний курс із приводу зловживання цими речовинами. Зазначене передбачає:

• визначення місцевих механізмів та зміст нагляду з метою погодженої підтримки місцевих служб нагляду за зловживанням психоактивними речовинами;
• розширені можливості для осіб, які перебувають на реабілітації в умовах стаціонару;
• контроль та оцінку доступу до послуг та результатів.

16. Головний уповноважений має узгодити місцевий протокол зі службою охорони психічного здоров’я для отримання дозволу на призначення (в тому числі повторне) клозапіну. Протокол має бути:

• складений фармацевтом громадської психіатричної служби або за узгодженням з ним;
• містити всі відповідні результати перевірки безпеки призначень;
• передбачати інформованість терапевта особи, яка проходить реабілітаційний цикл.

4. Вдосконалення доступу до реабілітаційних послуг

1. Головний уповноважений та надавачі послуг мають надавати інформацію про можливості реабілітаційного процесу на місцевому рівні та його доступність медичним працівникам та працівникам соціальних служб, особам, які можуть бути зацікавлені в отриманні реабілітаційних послуг, а також їхнім сім’ям та опікунам.

2. Головний уповноважений має співпрацювати з постачальниками послуг для забезпечення доступу до реабілітаційних послуг всім особам зі складними психотичними розладами, незалежно від віку, статі, етнічної приналежності та інших ознак; активно контролювати та звітувати про можливості доступу принаймні кожні 6 міс.

3. Якщо виявляються будь-які відмінності в рівнях доступу для певних груп людей (наприклад жінок чи етнічних груп) порівняно з передбачуваними показниками, їх слід вирішувати, зокрема шляхом:

• надання послуг на замовлення для конкретних груп (зокрема послуги, призначені лише для жінок);
• надання послуг інших служб, що працюють із групами, які недостатньо обслуговуються, або включають відвідування на дому;
• надання індивідуальної інформації та адвокації.

4. Постачальники послуг мають надавати людям доступ до юридичних консультацій щодо їх імміграційного статусу, якщо це потрібно.

5. Надання послуг у межах шляху реабілітації

Мультидисциплінарні команди

1. Для пацієнтів зі складними психотичними розладами реабілітація у стаціонарних умовах та громадських реабілітаційних установах має здійснюватися мультидисциплінарними групами. Такі команди складаються з професіоналів, які володіють навичками та компетенцією в галузі реабілітації психічного здоров’я та включають таких спеціалістів:

• психіатри-реабілітологи;
• практичні психологи;
• медичні сестри;
• ерготерапевти;
• соціальні працівники;
• акредитовані фахівці у галузі психічного здоров’я;
• допоміжний персонал;
• спеціалісти з питань психічного здоров’я.

2. Мультидисциплінарна команда має співпрацювати з інструкторами з фізичних тренувань, професійними тренерами, спеціалістами велнес-послуг, дієтологами або нутриціологами, ортопедами, логопедами та фізіотерапевтами.

Реабілітація в суспільстві

Особам зі складними психотичними розладами, які проживають у спеціально обладнаних закладах, фахова клінічна допомога має надаватися багатопрофільною групою з реабілітації психічного здоров’я за місцем проживання. Робота такої групи має бути інтегрована в загальну структуру надання послуг з охорони психічного здоров’я за місцем проживання. Серед обов’язків такої команди:

• координація спостереження пацієнта і загальна клінічна відповідальність за психічне здоров’я людини на час перебування її в суспільстві;
• обрання персонального координатора з догляду для кожної людини, що не відміняє колективного підходу із спільним обговоренням догляду за пацієнтами на регулярних зборах команди;
• співпрацювати у тісному контакті з персоналом закладу, де перебуває пацієнт, для адаптації планів догляду за людьми до їх потреб;
• підтримувати та контролювати рух пацієнта на шляху реабілітації. Останнє реалізується такими діями:
• посилення інтенсивності лікувальних заходів та підтримки у період рецидивів;
• забезпечення постійного контакту та підтримки під час надання невідкладної стаціонарної допомоги;
• можливість виписки додому за першої ж можливості;
• корекція планів догляду, щоб дозволити людині набути навичок та впевненості у власній незалежності;
• підтримувати зв’язок із відповідними службами на час, коли людина буде готова покинути реабілітаційну програму, для забезпечення плавного переходу.

Реабілітація у стаціонарі

Стаціонарні реабілітаційні служби мають визначати максимальну очікувану тривалість перебування пацієнтів, яка має бути орієнтиром, але не максимальним значенням для зниження імовірності «інституціоналізації» пацієнтів.

Послуги реабілітації, орієнтовані на відновлення

Персонал реабілітаційних служб має бути націлений на зміцнення автономії пацієнтів, допомагати їм брати активну участь у прийнятті рішень про лікування та підтримувати їх самостійність.

Персонал має спиратися на сильні сторони пацієнтів та заохочувати оптимістичну позицію та надію шляхом:

• допомоги людям у виборі та досягненні особистих цілей, заснова­них на їх навичках, прагненнях та мотивах;
• розвитку та підтримки безперервності індивідуальних терапевтичних відносин всюди, де це можливо;
• допомоги у пошуку значимих занять (включаючи роботу, дозвілля або освіту) та створення мереж підтримки з використанням добровільних, медичних, соціальних ресурсів;
• допомоги людям у набутті навичок управління повсякденною діяльністю та психічним здоров’ям, включаючи перехід до самостійного контролю лікування;
• створення можливостей для спілкування з іншими особами, які мають подібний досвід;
• заохочення позитивного ризику;
• розвитку самооцінки та впевненості людини;
• підтвердження досягнень людини та схвалювання її прогресу;
• визнання того, що люди відрізняються за своїм досвідом та досягають покращень із різною швидкістю;
• покращення розуміння людьми свого досвіду, а також лікування та підтримки, які можуть їм допомогти — зокрема шляхом доступної письмової інформації, особистих дискусій чи групової роботи.

Підтримка пацієнтів у прийнятті рішень

Впевнитися, що персонал реабілітаційних служб дотримується рекомендацій щодо комунікативних потреб. Зазначене передбачає надання пацієнтам підтримки, якщо вони її потребують, для вираження своїх поглядів, переваг та прагнень відносно догляду та підтримки.

Універсальні компетенції персоналу

При навчанні персоналу особливу увагу приділяють принципам відновлення для злагодженої роботи відповідно до цієї мети.

Персонал має формувати та підтримувати неупереджені відносини з особами з наявними складними психотичними розладами.

Водночас персонал потребує підтримки для розвитку можливостей визнання та подолання песимізму стосовно потенціалу пацієнтів до одужання. Така підтримка може полягати в допомозі співробітникам в обміні досвідом та розчаруваннями (рефлексивні практики, створення груп підтримки).

Персонал має усвідомлювати, що пацієнти можуть відчувати стигматизацію, враховуючи стан свого психічного здоров’я. Крім того, ці відчуття можуть потенціюватися фактором расової приналежності.

Реабілітаційні служби мають гарантувати, що їх персонал компетентний у розпізнаванні осіб із психотичними розладами та одночасним зловживанням психоактивними речовинами, а також наданні їм допомоги.

Захист та підтримка соціальних мереж

Цей аспект передбачає регулярне обговорення, чи потребує людина і яким чином, щоб її родина або опікуни брали участь у догляді. Такі рішення мають постійно переглядатися для врахування будь-яких змін обставин.

Співробітники мають бути забезпечені можливістю навчатися навичкам спілкування і роботи з сім’ями та опікунами, а також вирішення питань, пов’язаних з обміном інформацією та конфіденційністю.

Персонал має поважати права та потреби осіб, які здійснюють догляд, поряд із правом людини на конфіденційність. Має перевірятися згода людини на надання інформації членам родини, опікунам та іншим службам на час її реабілітації.

Варто забезпечити пацієнту можливість підтримувати особисті зв’язки з близькими:

• заохочувати наміри підтримувати стосунки з рідними та друзями, наприклад допомагаючи з транспортними послугами;
• допомагати залишатися на зв’язку з мережею соціальних контактів та дозвілля;
• допомагати підтримувати зв’язок із можливостями роботи, освіти та місцевою спільнотою.

Планування допомоги, орієнтоване на людину

Оцінка

1. Запропонувати комплексну біопсихосоціальну оцінку потреб мультидисциплінарною командою протягом 4 тиж з моменту надходження особи до структури служби реабілітації.

2. Комплексна оцінка має включати:

• систематичну оцінку основних та супутніх порушень психічного здоров’я;
• психіатричний анамнез, в тому числі дані про попередні госпіталізації та лікування, реакції на лікування, розвиток побічних реакцій на застосування лікарських засобів, терапевтичний комплаєнс;
• узгодження ліків спеціалістом-фармацевтом у галузі психічного здоров’я;
• уразливість, включаючи зневагу до себе, експлуатацію та жорстоке поводження, а також ризик завдання людиною собі шкоди (включаючи суїцид) тощо;
• фізичне здоров’я та благополуччя через перевірку стану фізичного здоров’я;
• історія розвитку від народження, включаючи основні етапи; стосунки з однолітками; проблеми у школі (виявлення будь-яких проблем із соціальним чи когнітивним функціонуванням, моторним розвитком та навичками або супутніми порушеннями нервового розвитку);
• професійний та освітній анамнез, включаючи рівень освіти та причину звільнення з роботи;
• соціальний анамнез, включаючи здатність до пристосування та компромісу (фіксуючи максимальний рівень незалежності), культура, етнічність, духовність; дозвілля; фінанси;
• тютюнопаління, вживання алкоголю та заборонених речовин;
• психологічний та психосоціальний анамнез, включаючи відносини, анамнез життя, досвід жорстокого поводження і травм, стратегії виживання; сильні сторони, стійкість і попередні психологічні та психосоціальні втручання;
• актуальні соціальні відносини, включаючи будь-які обов’язки з догляду;
• навички повсякденного життя;
• когнітивне функціонування, включаючи будь-які потреби у спілкуванні;
• здатність людини дати усвідомлену згоду на лікування відповідно до «Закону про психічну дієздатність».

3. Первинна перевірка стану фізичного здоров’я у разі комплексної оцінки реабілітаційною службою має включати:

• індекс маси тіла;
• окружність талії;
• клінічний аналіз крові з визначенням повного переліку показників;
• пульс і артеріальний тиск;
• глікозильований гемоглобін (HbA1c), ліпідний профіль крові, функціональні проби печінки та функція щитовидної залози;
• рівень пролактину (для осіб, які приймають лікарські засоби, що сприяють підвищенню його вмісту);
• функціональний стан нирок та рівень кальцію (для осіб, які приймають препарати літію);
• рівень лікарських засобів у плазмі крові, де це необхідно (наприклад тимолептики та протиепілептичні препарати, літій та клозапін); не пропонувати вальпроати жінкам репродуктивного віку, якщо можливі інші варіанти;
• електрокардіограма;
• тютюнопаління, вживання алкоголю та заборонених речовин;
• стан харчування, дієта та рівень фізичної активності;
• порушення моторики травного каналу та запори (особливо, якщо людина приймає клозапін);
• будь-які моторні порушення;
• сексуальне здоров’я;
• зір, слух, стан опорно-рухового апарату;
• загальний стоматологічний висновок;
• будь-які труднощі з ковтанням.

4. Варто пам’ятати, що особи зі складними психотичними розладами більш схильні до множинних супутніх захворювань — як психічних, так і фізичних.

5. Серед пацієнтів зі складними психотичними розладами найчастіше діагностують такі психічні розлади, які можуть ускладнювати реабілітацію:

• тривожний розлад;
• синдром дефіциту уваги з гіперактивністю;
• розлади аутистичного спектру;
• граничні розлади особистості;
• когнітивні порушення, включаючи набуті розлади функцій головного мозку;
• депресія;
• порушення мовлення та спілкування.

6. Серед пацієнтів зі складними психотичними розладами найчастіше поширені такі соматичні стани та захворювання, які можуть спричиняти підвищення смертності в цій групі населення:

• серцево-судинні захворювання;
• хронічна обструктивна хвороба легень;
• стоматологічні захворювання та загальний незадовільний стан порожнини рота;
• цукровий діабет;
• метаболічний синдром;
• ожиріння;
• остеопороз;
• зловживання психоактивними речовинами.

Планування та перегляд реабілітаційних заходів

7. Рекомендовано використовувати результати комплексної оцінки для формування цілісного плану та лікування і догляду. План реабілітації має:

• розроблятися за участю пацієнта;
• охоплювати межі потреб, виявлені при оцінці, включаючи психічне та фізичне здоров’я;
• враховувати особисті цілі пацієнта;
• окреслювати дії та обов’язки співробітників, самої людини та її родини або осіб, які здійснюють догляд (за необхідності).

8. Розглянути можливість застосування доступного для пацієнта формату реабілітаційних заходів.

9. Разом із пацієнтом проводити аналіз позитивних змін на спільних засіданнях міждисциплінарної команди, переглядаючи план догляду щонайменше:

• щомісяця у стаціонарі реабілітаційної служби;
• кожні 6 міс у суспільстві.

10. Оновлювати плани догляду відповідно до змін потреб людини.

11. Забезпечити передачу плану догляду на кожному з етапів всім учасникам реабілітаційного процесу (пацієнт, лікарі, обслуговуючий персонал з розміщення, а також родина чи опікуни, якщо пацієнт згоден).

6. Реабілітаційні програми та втручання

Навички повсякденного життя

1. Реабілітаційні служби мають розвивати культуру заохочення діяльності, спрямованої на вдосконалення повсякденних життєвих навичок, а також інших потреб, наприклад прийом ліків.

2. Створювати умови, що дозволяють пацієнту розвивати й підтримувати повсякденні життєві навички, такі як догляд за собою, прання, покупки, складання бюджету, користування громадським транспортом, приготування їжі та спілкування (в тому числі з використанням цифрових технологій).

3. Підтримувати людей у заняттях, спрямованих на розвиток та покращення їх повсякденних життєвих навичок шляхом:

• складання плану з кожною людиною, який сфокусований на її потребах, та регулярного перегляду мети плану;
• пропозиції занять, які подобаються та мотивують людину;
• дозволу впроваджувати свої навички в реальне життя з керованим ризиком (наприклад приготування їжі, прання речей тощо).

Міжособистісні та соціальні навички

4. Пропонувати структуровані групові заняття (соціальні, дозвільні, професійні), спрямовані на покращення навичок міжособистісного спілкування. Вони можуть бути керованими та підтримуватись рівноправними учасниками. Їх варто пропонувати:

• щоденно у стаціонарних реабілітаційних умовах;
• щонайменше щотижня за умов реабілітації в амбулаторних умовах в суспільстві.

5. Регулярно створювати умови для обговорення вибору групових занять.

6. Пропонувати регулярні індивідуальні заняття з окремим співробітником, щоб допомогти людині спланувати та переглянути свою програму діяльності.

Участь у суспільній діяльності, включаючи відпочинок, освіту та роботу

7. Програми щодо залучення людей у суспільну діяльність мають бути:

• гнучкими та сприяти розумним змінам для пристосування до мінливих потреб людини;
• індивідуалізованими;
• презентувати структуру та мету дня людини;
• сприяти підвищенню ідентичності, приналежності та соціальної інтеграції у суспільстві;
• залучати до підтримки осіб, які мали подібний досвід відновлення;
• виявляти навички та сильні сторони людини, яка проходить реабілітаційний курс.

8. Пропонувати пацієнтам можливість брати участь у різноманітних заняттях, які їм подобаються, враховуючи рівень їх здіб­ностей та загального стану здоров’я.

9. Пропонувати людям перелік можливостей для навчання та підвищення кваліфікації, які дозволяють не лише зміцнити довіру, але й отримати певну кваліфікацію при бажанні пацієнта.

10. Для осіб, які б бажали працювати у напрямку основної зайнятості, варто розглянути варіанти направлення їх на роботу з можливостями підтримки та індивідуалізованого працевлаштування.

11. Брати до уваги та повідомляти людям про вплив такої зайнятос­ті на їх соціальну допомогу.

12. Для осіб, які не готові повернутися до оплачуваної роботи, розглянути альтернативи тимчасової зайнятості та волонтерства.

13. Розглянути можливість проведення когнітивної реабілітації поряд із послугами професійної реабілітації.

14. Розвивати партнерські відносини, наприклад із добровільними організаціями та місцевими консультаційними програмами з працевлаштування для розширення можливостей підтримки людей до роботи або навчання.

Зловживання психоактивними речовинами

15. Здійснити опитування людей щодо зловживання психоактивними речовинами (алкоголем та забороненими речовинами) при зверненні за реабілітаційними послугами.

16. Оцінити готовність людини до подолання зловживання психоактивними речовинами, використовуючи мотиваційне інтерв’ю.

17. Реабілітаційні служби мають співпрацювати зі спеціалізованими службами щодо боротьби зі зловживанням психоактивними речовинами для впровадження відповідної підтримки пацієнтів:

• за наявності тяжкого психічного захворювання (психозу) та зловживання психоактивними речовинами оцінка та лікування здійснюється в медичних закладах;
• при поєднанні тяжкого психічного захворювання та зловживання психоактивними речовинами пацієнти потребують нагляду служб охорони здоров’я та соціальної допомоги;
• за умов розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю — діагностика і лікування зловживання алкоголю та алкогольної залежності.

18. Заходи реабілітації мають бути спрямовані на:

• підтримку зменшення шкідливості внаслідок зловживання психоактивними речовинами;
• зміну поведінки;
• допомогу пацієнтам у розробленні стратегій виживання;
• покращення взаємодії зі службами щодо боротьби зі зловживанням психоактивними речовинами;
• запобігання рецидиву.

7. Узгодження психіатричного лікування на етапі реабілітації

1. Для стандартних методів фармакологічних та психотерапевтичних методів лікування рекомендовано дотримуватися відповідних настанов NICE з лікування психозів та шизофренії у дорослих (Клінічна настанова CG178 від 1 березня 2014 р.), а також оцінки та лікування біполярного розладу (Клінічна настанова 185 від 11 лютого 2020 р.). Зазначене стосується питань вибору та особливостей прийому антипсихотичних препаратів, провадження психологічних втручань, ведення пацієнтів із подальшими гострими епізодами психозу та шизофренії і направлення за спеціалізованою допомогою у критичному стані.

2. Обговорити з пацієнтами всі варіанти психіатричного лікування відповідно до рекомендацій щодо спільного прийняття рішень.

3. Регулярно відстежувати та призначати відповідне лікування за наявності інших супутніх психічних розладів, включаючи клінічну депресію, обсесивно-компульсивний розлад, тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами та ризики суїцидальної поведінки.

4. У поєднаному лікуванні осіб з розладами аутистичного спектру слід спиратися на відповідні клінічні рекомендації NICE з діагностики та лікування (CG142 від 18 серпня 2016 р.).

5. При переведенні пацієнтів з одного лікувального закладу в інший дотримуватися рекомендацій щодо оптимізації призначення лікарських засобів.

Психологічні методи лікування

6. Продовжувати пропонувати пацієнтам зі складними психотичними розладами індивідуальну когнітивно-поведінкову терапію та сімейну терапію відповідно до настанов NICE з лікування психозів та шизофренії у дорослих (Клінічна настанова CG178 від 1 березня 2014 р.).

7. Розглянути можливість додаткових психологічних втручань для осіб, які не готові до занять когнітивно-поведінковою терапією. Застосовувати психологічну діагностику для визначення найбільш сприятливого терапевтичного втручання, керуючись схильністю пацієнта. Серед цих підходів можуть застосуватися:

• зосереджені на вивченні поведінки та контекстному впливі на її зміни;
• підходи, засновані на усвідомленні, за яких людина отримує підтримку для зосередження та концентрації власного актуально­го досвіду;
• підходи, які акцентують увагу на ширших системах, наприклад впливі родини чи іншого оточення.

8. Розглянути можливість навчання всього персоналу реабілітаційної команди психологічно обґрунтованим підходам, таким як мотиваційне інтерв’ю, підтримка позитивної поведінки, поведінкова активація, допомога з урахуванням травматичного досвіду та прості методи підтримки людей, які долають тривожні думки та почуття.

Фармакотерапія

9. Для осіб зі складними психотичними розладами, симптоми яких не коригуються оптимізованим дозуванням клозапіну, розглянути можливість додаткового призначення таких препаратів залежно від симптоматики:

• антипсихотичний засіб, наприклад арипіпразол для лікування у разі шизофренії та споріднених психозів та /або
• тимолептик — при психозах зі значними афективними порушеннями та /або
• антидепресант, якщо окрім психотичного стану, спостерігаються виражені симптоми депресії.

Слід пам’ятати про можливу взаємодію лікарських засобів. За необхідності звернутися за консультацією до фахівця, наприклад до іншого психіатра, який спеціалізується на резистентних до лікування психотичних розладах, або до фармацевта-спеціаліста в галузі психічного здоров’я.

Не пропонувати вальпроати жінкам репродуктивного віку, якщо є можливість вибору інших варіантів фармакотерапії та заходи запобігання вагітності наразі неактуальні.

10. Оптимізувати дозування лікарських засобів, перш за все відповідно до даних Британського національного формуляра (British National Formulary) і терапевтичного рівня препарату в плазмі крові.

11. Застосовувати кілька лікарських засобів або вищі дозування:

• якщо це погоджено та задокументовано міждисциплінарною командою та особою (та їх сім’єю, опікуном чи адвокатом відповідно);
• як обмежене терапевтичне випробування, повернення до звичайних доз або монотерапії через 3 міс, якщо клінічні переваги вищих доз або комбінованої терапії явно не перевищують ризиків;
• якщо ліки застосовуються для лікування за наявності специфічних симптомів, які виснажують пацієнта;
• після врахування лікарської взаємодії та побічних ефектів, зокрема з обережністю поєднувати антидепресанти з клозапіном у пацієнтів, які попередньо виявляли симптоми манії;
• у разі забезпечення системами моніторингу та реакцій пацієнта на лікування та фіксації розвитку побічних явищ (моніторинг може включати фізичний огляд, ЕКГ та відповідні гематологічні тести).

12. Регулярно переглядати призначення лікарських засобів, що використовуються в терапії у пацієнтів зі складним психозом, та контролювати ефективність, побічні ефекти і лікарські взаємодії, включаючи моніторинг розвитку запору у пацієнтів, які застосовують клозапін.

13. Якщо фармакологічне лікування неефективне, розгляньте можливість припинення прийому препарату:

• після ретельного огляду лікування;
• після узгодження та документування рішення на зустрічі з мультидисциплінарною командою та особою (та сім’єю, опікуном чи адвокатом відповідно);
• з обережністю, особливо якщо пацієнт вже багато років приймає ліки;
• знижуючи дозу повільно та уважно спостерігаючи за станом пацієнта на наявність симптомів рецидиву.

14. Контроль рівня ліків для перевірки дотримання та вибору дозування:

• принаймні щороку та за потреби — для клозапіну, тимолептиків та протиепілептичних препаратів;
• кожні 3–6 міс — для осіб, які отримують літій, дотримуючись рекомендацій з використання літію в рекомендаціях NICE щодо біполярного розладу. Дотримуватися рекомендацій з питань безпеки щодо використання вальпроату жінками та дівчатами.

15. Розглянути можливість щорічного контролю рівня пролактину, якщо пацієнт приймає ліки, що підвищують пролактин, і частіше у разі розвитку клінічних проявів.

16. Моніторинг функції щитовидної залози, функції нирок та рівня кальцію принаймні кожні 6 міс для осіб, які отримують препарати літію, дотримуючись рекомендацій щодо використання літію в рекомендаціях NICE відповідно до лікування осіб з біполярним розладом.

17. Розгляньте можливість проведення щорічного ЕКГ-контролю для всіх пацієнтів зі складним психозом у реабілітаційних службах, а також регулярніше, якщо вони приймають ліки, комбінації препаратів або характеристики лікарських засобів, що можуть негативно впливати на серцевий ритм (наприклад спричиняти подовження інтервалу Q–T).

18. Мати на увазі, що люди можуть використовувати психоактивні речовини, що відпускаються без рецепта (включаючи алкоголь, нікотин тощо), що стає причиною лікарської взаємодії з призначеними попередньо препаратами.

19. Розгляньте можливість отримати альтернативну думку відповідного спеціаліста при лікуванні людей, симптоми яких є резистентними при призначенні стандартного лікування та за умов дотримання рекомендацій NICE щодо оптимізації фармакотерапії.

Терапевтичний комплаєнс

20. Реабілітаційні служби мають сприяти формуванню терапевтичного комплаєнсу. Стратегії сприяння цьому можуть включати уникання складних схем лікування та поліпрагмазії — за можливості.

Допомога людям в управлінні власним лікуванням

21. Пропонувати можливість керувати власним застосуванням ліків відповідно до програми покрокового самоуправління лікуванням, якщо пацієнти оцінені як такі, що здатні до подібної відповідальності.

22. Бути відкритими у пристосуванні програми самоуправління лікуванням та вибору можливого обладнання і приладів відповідно до потреб та уподобань людини. Це може включати використання контрольованих систем дозування ліків разом із системою нагадувань (наприклад схеми або сигнали тривоги).

Електросудомна терапія

23. Наведено у керівництві NICE з оцінки технології щодо використання електросудомної терапії (TA59 від 1 жовтня 2009 р.).

8. Фізичне здоров’я

Обов’язки різних постачальників медичних послуг

1. Лікарі загальної практики мають розробляти та використовувати реєстри практичних випадків для моніторингу фізичного і психічного здоров’я людей зі складними психотичними розладами у первинній медичній допомозі.

2. Для людей, які проходять реабілітацію в суспільстві, лікарі загальної практики мають взяти на себе головну відповідальність за фізичні потреби людини, включаючи перевірки стану здоров’я та корекцію стану фізичного здоров’я, співпрацюючи з громадою реабілітації психічного здоров’я та іншими відповідними службами.

3. Для людей, які перебувають на стаціонарній реабілітації, реабілітаційна група повинна забезпечити врахування медичних перевірок, лікування, спрямоване на стан фізичного здоров’я, та інших потреб, що стосуються охорони здоров’я.

Координація фізичного медичного обслуговування

4. Призначити спеціаліста реабілітаційної служби для забезпечення безперервного фізичного медичного обслуговування, підтримуючи зв’язок між реабілітаційною службою, первинною медичною допомогою, вторинною допомогою з підтримки психічного та фізичного здоров’я.

5. Визначений фахівець повинен співпрацювати з медичним працівником над розробленням та наглядом за планом фізичної реабілітації, забезпечуючи, щоб він був проінформований під час первинної перевірки фізичного здоров’я (пункт 7.3), і включати:

• заходи щодо зміцнення здоров’я;
• рутинний скринінг через Національні програми скринінгу (наприклад рак шийки матки), якщо особа має право на це;
• моніторинг побічних ефектів фармакологічних методів лікування;
• моніторинг фізичного здоров’я;
• моніторинг стану порожнини рота;
• плани лікування за наявності будь-яких факторів ризику за станом фізичного здоров’я;
• будь-які розумні коригування, необхідні для здорового способу життя, скринінгу, моніторингу або лікування.

Здоровий спосіб життя

7. Заохочувати осіб, які палять, позбутися цієї звички, навіть якщо попередні спроби були безуспішними.

8. Враховувати потенційний суттєвий вплив зменшення паління сигарет на метаболізм інших лікарських засобів, зокрема антипсихотичних (клозапін).

9. Пропонувати людям комбіновану програму здорового харчування та фізичних навантажень та підтримувати їх для участі в ній.

10. Давати людям чітку та доступну інформацію про будь-які ризики для здоров’я, пов’язані з:

• прийомом ліків (побічні ефекти);
• способом життя, включаючи:

− дієту та фізичні навантаження;
− тютюнопаління, вживання алкоголю або заборонених речовин;
− гігієну порожнини рота;
− здоров’я кісток;
− сексуальне та репродуктивне здоров’я.

11. Пропонувати щорічну вакцинацію проти грипу людям, які проходять реабілітаційні програми у стаціонарних реабілітаційних службах та в комунальних закладах, а також тим, що мають супутні соматичні захворювання. Пояснювати людям, що члени родини або особи, які про них піклуються, також можуть бути вакциновані проти грипу.

12. Заохочувати людей до належної гігієни порожнини рота та своєчасного звернення за стоматологічною допомогою.

13. Запропонувати консультації щодо підтримки належної гігієни сну та максимізувати можливості здорового сну. Наприклад, для стаціонарних пацієнтів — уникати перешкод для сну, таких як фактори навколишнього середовища або нав’язливі нічні перевірки.

Моніторинг стану фізичного здоров’я

14. Пропонувати пацієнтам реабілітаційних служб регулярну перевірку стану фізичного здоров’я принаймні щороку. Щорічна перевірка фізичного стану повинна включати таку оцінку:

• індекс маси тіла;окружність талії;
• пульс і артеріальний тиск;
• клінічний аналіз крові, HbA1c, ліпідний профіль крові, тести функції нирок, тести функції печінки та функції щитовидної залози;
• тютюнопаління, вживання алкоголю або наркотиків;
• харчовий статус, дієта та рівень фізичної активності;
• будь-які рухові розлади;
• сексуальне здоров’я;
• зір, слух та стан опорно-рухового апарату;
• загальний стоматологічний огляд.

Додаткові перевірки фізичного стану здоров’я, пов’язані з фармакологічним лікуванням, зазначені в розділі про фармакотерапію.

15. За можливості надавати пацієнтам вибір щорічно перевіряти фізичний стан здоров’я у лікаря загальної практики або у кваліфікованого фахівця служби реабілітації.

16. Забезпечити доступність копій результатів перевірки стану фізичного здоров’я для реабілітаційної служби, первинної медичної допомоги та служб вторинної ланки охорони психічного та фізичного здоров’я. Обговорити з особою будь-які важливі висновки.

Догляд та лікування осіб із соматичними порушеннями

17. Проводити щорічну перевірку фізичного стану, щоб якомога швидше виявити осіб, які:

• мають або схильні до високого ризику серцево-судинних захворювань;
• мають артеріальну гіпертензію;
• страждають на ожиріння або ризик його розвитку;
• мають цукровий діабет або високий ризик його розвитку;
• не є фізично активними;
• мають хронічні обструктивні захворювання легень.

Запропонуйте лікування відповідно до чинних рекомендацій, оптимально — у межах первинної медичної допомоги.

18. Бути обережними щодо можливості зараження хворобами, що передаються через кров, у людей, які можуть бути в зоні ризику, наприклад внаслідок безпритульності, внутрішньовенного вживання наркотичних речовин або наявності в анамнезі захворювань, які передаються статевим шляхом.

• National Institute for Health and Care Excellence (2020) Rehabilitation for adults with complex psychosis. NICE guideline [NG181].

Наталія Савельєва-Кулик