Изучение толерантности к физической нагрузке при сочетанном применении Мексикора и магнитотерапии у больных стабильной стенокардией напряжения

Введение

В последние два десятилетия в Украине значительно возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причем наиболее значительное ее повышение отмечено в самых активных возрастных группах — от 20 до 59 лет (Корнацький В.М., Клименко В.І., 2009). При этом важно подчеркнуть, что в большинстве стран Европы с 1960-х годов смертность от ССЗ снизилась на более чем 60%, а в нашей стране — повысилась на 40% и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Коваленко В.М. (ред.), 2004). Наряду с общеизвестными социальными причинами этой крайне неблагоприятной для нашей страны ситуации, вышесказанное свидетельствует о существенных неиспользуемых резервах в профилактике и лечении ССЗ.

Проблема кислородного голодания, являющегося основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС), до сих пор продолжает оставаться актуальной. Основными препаратами для лечения пациентов с ИБС являются нитраты, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, то есть препараты с гемодинамическим механизмом действия. Эти средства успешно влияют на частоту сердечных сокращений, коронарный кровоток, пред- и постнагрузку, потребность миокарда в кислороде, однако, они не способны влиять на утилизацию кислорода клетками миокарда. Кроме того, их применение ограничено противопоказаниями и побочными эффектами, которые они вызывают (Macor I.E., Kowada V.C., 2000). В настоящее время такой традиционный гемодинамический подход к лечению пациентов с ИБС зачастую не удовлетворяет ни врача, ни самих больных: более 60% из них оценивают качество своей жизни как неудовлетворительное или плохое.

На протяжении последних десятилетий сформировалось понимание метаболической регуляции на клеточном уровне. Параллельно развивались медикаментозные подходы, связанные с фармакологическим вмешательством в метаболизм миокарда. В научной литературе стало появляться все больше работ, связанных с положительными эффектами кардиоцитопротекторов в терапии ИБС (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Wolff A.A. et al., 2002), в том числе рандомизированных, плацебо-контролируемых, проведенных на достаточном количестве больных (исследование MERLIN-TIMI 36, n=3565) (Wilson S.R. et al., 2009). В настоящее время препараты метаболического и цитопротекторного действия занимают важное место в фармакотерапии ИБС (Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009), обес­печивая нормализацию энергетического метаболизма в кардиомиоцитах (Щукин Ю.В., Рябов А.Е., 2008; Косарев В.В. и соавт., 2009; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010). При этом необходимо подчеркнуть, что речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух концепций, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов, что также доказано в многоцентровых исследованиях (TRIMPOL-ІІ) (Szwed H. et al., 2001).

Учитывая, что метаболическая терапия при ИБС направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии, наибольший научный и клинический интерес в настоящее время представляют синтетические антиоксиданты, обладающие большим цитопротекторным действием по сравнению с другими метаболитами, причем, прежде всего, при лечении больных ССЗ (Голиков А.П. и соавт., 2004; Михин В.П. и соавт., 2006). К ним относится Мексикор — относительно новый цитопротектор, принципиальным отличием которого является его способность, не влияя на окисление жирных кислот, стимулировать непосредственно гликолиз, путем увеличения доставки и потребления сукцината в ишемизированных клетках, а также активации митохондриальной дыхательной цепи, что, в конечном итоге, способствует быстрому ресинтезу АТФ (Акимов А.Г., Полумис­ков В.Ю., 2005). Первая информация о положительном действии препарата при ИБС представлена в основном российскими источниками (Голиков А.П. и соавт., 2004; Акимов А.Г., Полумисков В.Ю., 2005; Михин В.П. и соавт., 2006) и только последние годы началось его изучение в Украине (Никонов В.В. и соавт., 2008; Золотарева Н.А., Медянка Ю.С., 2010), что сохраняет к нему стабильный интерес.

Относительно медикаментозного лечения пациентов с ИБС вообще и со стенокардией в частности, следует отметить еще одну немаловажную проблему — терапия таких больных состоит из многих лекарственных препаратов и применяется длительно. Это зачастую приводит к лекарственным взаимодействиям, увеличивает количество побочных эффектов и в общем — снижает эффективность лечения. В этом аспекте особое значение приобретают физиотерапевтические методы воздействия, в частности магнитотерапия (МТ), наиболее часто применяющаяся при сердечно-сосудистой патологии и практически не имеющая противопоказаний. Кроме того, учитывая теоретические предпосылки положительного влияния Мексикора как кардиопротектора на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, а также данные литературы о способности МТ усиливать эффекты медикаментозных средств, представлялось интересным изучение их сочетанного воздействия у пациентов с ИБС.

Цель работы — изучить динамику толерантности к физической нагрузке под воздействием Мексикора, а также при сочетанном применении Мексикора с МТ у пациентов с ИБС.

Объект и методы исследования

Обследованию подверглись 78 больных стабильной стенокардией напряжения І–ІІІ функционального класса, поступивших на стационарное лечение в кардиологическое отделение Военно-медицинского клинического центра Южного региона. Пациенты с острым коронарным синдромом и наличием хронической сердечной недостаточности выше IIА стадии по Стражеско — Василенко в исследование не включались.

Больных распределили на три группы:

• первая группа (контрольная) — 29 больных, в лечение которых был включен стандартный комплекс сердечно-сосудистых препаратов, рекомендуемых для терапии при стабильных формах ИБС: нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, блокаторы β-адренорецепторов, статины (аторвастатин в суточной дозе 10 мг);
• вторая группа — 25 больных, которым в вышеописанный стандартный комплекс добавляли Мексикор по 300 мг/сут в течение всего периода наблюдения;
• третья группа — 24 больных, применявших вместе со стандартным комплексом сочетанную терапию Мексикором в вышеуказанных дозах + МТ, курс которой состоял из 10 ежедневных процедур с одноразовой экспозицией 20 мин. Процедуры отпускались отечественным серийным аппаратом «ПДМТ-01» с помощью двух индукторов с рабочей поверхностью 135 см², при этом один индуктор располагался над областью сердца (переменное магнитное поле, 14 мТл), а другой — над рефлексогенной зоной сердца (синусо­идальное магнитное поле, 20 мТл). Использование вышеуказанных видов магнитных полей является наиболее предпочтительным для применения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, как обладающих наибольшим анальгезирующим, гипокоагулирующим и гипотензивным эффектами, а также улучшающих возможности коронарного резерва. Кроме того, представлялось интересным изучение возможностей МТ по усилению эффектов Мексикора.

Средний возраст больных контрольной группы составил 54,28±1,67 года, в группе с применением Мексикора — 60,16±2,09 года, в группе Мексикор + МТ — 54,67±1,99 года. По гендерным признакам больные распределились следующим образом — 69% мужчины и 31% — женщины в контрольной группе, 60% — мужчины и 40% — женщины в группе с применением Мексикора, 70,8% — мужчины и 29,2%  —женщины в группе Мексикор + МТ. Группы также были сопоставимы по периоду стенокардии (контрольная группа — 6,13±1,05 года, группа с применением Мексикора — 5,52±0,94 года и группа с сочетанной терапией Мексикор + МТ — 5,71±1,0 года). В среднем курс лечения больных во всех группах составлял 3–4 нед (23,01±1,09 дня).

Исследование функциональных резервов сердечно-сосудистой системы проводили с помощью тредмил-теста, чувствительность и специфичность которого в сравнении с велоэргометрической (ВЭМ)-пробой примерно одинаковы (Шестакова Н.В., Шестаков В.А., 1998). Однако следует учитывать, что нагрузка на тредмиле является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола BRUSE, применявшегося в данном исследовании, возможно выполнение бόльшей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата (Beckmann S. et al., 1995).

У больных всех групп до и после лечения изучали следующие показатели: мощность пороговой нагрузки (МПН), измерявшаяся в метаболических единицах поглощения кислорода (1 МЕТ = 3,6 мл/кг/мин); толерантность к физической нагрузке (%), рассчитывали максимальное потребление кислорода (VO_2 max, мл/кг/мин) по формуле Карпмана:

VO_2 max = 1,7·пороговая мощность · 6 +1240 масса тела

и «двойное произведение» (ДП, усл. ед.) на последней ступени нагрузки:

ДП = АДсист.· ЧСС

,100

где АД_сист. — систолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Критериями достижения пороговой нагрузки служили: появления ангинозного приступа и/или горизонтальное, дуго­образное, косонисходящее смещение сегмента ST от изолинии >1 мм продолжительностью не менее 0,08 с.

Полученные результаты обрабатывали с использованием статистической программы «Statistica 6.1». Достоверность оценивали по разнице средних и относительных величин с последующей оценкой вероятности (р) различий по критерию Стьюдента. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±m, где М — среднее выборочное, m — ошибка среднего.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов показал, что по средним величинам показатели МПН у пациентов всех групп до лечения практически не отличались и были значительно снижены (6,36–6,47 МЕТ) по сравнению со здоровыми лицами (9,93±1,33 МЕТ) по данным литературы (Амосова К.М. та співавт., 2011). После лечения уровень МПН повысился во всех группах и, несмотря на то, что достоверности ни в одной из них не достигал (р>0,05), тенденция была более выраженной в группах с добавлением Мексикора и одновременным применением Мексикора с МТ (р=0,21 в контрольной группе; р=0,13 в группе с Мексикором и р=0,15 — в группе Мексикор + МТ). Соответственно этому уровень МПН в контрольной группе возрос на 4,2%, в группе с Мексикором — на 6,3% и в группе Мексикор + МТ — на 7,04%.

Более демонстративными были изменения в аналогичном МПН расчетном показателе — VO_2 max: недостоверное его повышение в контрольной группе (р=0,27), выраженная тенденция к росту в группе с применением Мексикора (р=0,07) и достоверное улучшение в группе сочетанной терапии Мексикор + МТ (р=0,049).

Давно доказано (Орлова А.Ф. и соавт., 2002), что величина максимального потребления кислорода тесно коррелирует с изучаемым нами расчетным показателем ДП, однако, следует отметить, что в нашем исследовании этот показатель заметных изменений не претерпевал и даже демонстрировал легкую недостоверную тенденцию к снижению после лечения во всех группах больных. На наш взгляд, это объясняется сопутствующей артериальной гипертензией у подавляющего большинства исследуемых больных (от 60 до 80% в зависимости от группы), находившихся в соответствии с протоколом для лечения пациентов со стенокардией и артериальной гипертензией на медикаментозной терапии блокаторами β-адренорецепторов, которые, как известно, искусственно снижают данный показатель.

Аналогичная показателям МПН и VO_2 max позитивная направленность в процессе лечения отмечалась также у показателя толерантности к физической нагрузке, повышавшегося достоверно в группе с применением Мексикора (р=0,039) и еще более достоверно — в группе с одновременным применением Мексикор + МТ (р=0,021), в то время как в контрольной группе наблюдавшаяся положительная динамика была недостоверной (р=0,086).

Для большей наглядности полученные результаты сгруппированы и представлены в таблице.

Выводы

Резюмируя представленные результаты, можно сделать вывод о повышении функциональных резервов миокарда при включении в стандартный медикаментозный комплекс кардиоцитопротектора Мексикора за счет выраженной тенденции к повышению VO_2 max и достоверного повышения толерантности к физической нагрузке. При добавлении к Мексикору курса МТ этот эффект усиливается, демонстрируя достоверное повышение VO_2 max и толерантности к физической нагрузке, а также наибольший по сравнению с другими группами прирост МПН.

С учетом полученных данных о положительном влиянии Мексикора на функцио­нальный резерв миокарда значительный интерес представляет его изучение у больных с острыми коронарными синдромами.

Литература

• Акимов А.Г., Полумисков В.Ю. (2005) Перспективы применения миокардиальных цитопротекторов в кардиологической практике. Terra medica nova, 4: 6–9.
• Амосова К.М., Андрєєв Є.В., Задерей І.П. та ін. (2011) Антиішемічний ефект івабрадину у поєднанні з бета-адреноблокатором порівняно з підвищенням дози бета-адреноблокатора у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з помірною систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Серце і судини, 1(33): 50–57.
• Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др. (2004) Антиоксиданты-цитопротекторы в кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6(2): 10–16.
• Золотарева Н.А., Медянка Ю.С. (2010) Метаболическая терапия в сердечно-сосудистой патологии. Одес. мед. журн., 2(118): 73–77.
• Коваленко В.М. (ред.) (2004) Стан здоров’я народу України у зв’язку з хворобами системи кровообігу та можливі шляхи його покращення. Київ, 125 с.
• Корнацький В.М., Клименко В.І. (2009) Хвороби системи кровообігу і психічне здоров’я. Київ, 176 с.
• Косарев В.В., Бабанов С.А. (2009) Профессиональные заболевания медицинских работников. Офорт, Самара, 232 с.
• Косарев В.В., Бабанов С.А. (2010) Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Офорт, Самара, 140 с.
• Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. (2009) Фармакология и лекарственная терапия. Эксмо, Москва, 480 с.
• Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К. и др. (2001) Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда. Кардиология, 5: 18–25.
• Михин В.П., Колтунова Т.Ю., Шарова В.Г., Зуева О.Н. (2006) Сравнительная эффективность влияния кардиопротекторов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения. Нижегород. мед. журн., 5: 137–143.
• Никонов В.В., Нудьга А.Н., Ковалева Е.А. и др. (2008) Анализ применения Мексикора у больных острым коронарным синдромом. Медицина неотложных состояний, 2(15): 2–6.
• Орлова А.Ф., Лейтес И.В., Черникова И.В. (2002) Пробы с физической нагрузкой. Методическое пособие. Барнаул, 15 с.
• Шестакова Н.В., Шестаков В.А. (1998) Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС. РМЖ (Русский медицинский журнал), 6(14): 3–5.
• Щукин Ю.В., Рябов А.Е. (2008) Хроническая ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. Пособие для врачей. Волга-Бизнес, Самара, 44 с.
• Beckmann S., Schartl M., Bocksch W., Fleck E. (1995) Diagnosis of coronary artery disease and viable myocardium by stress echocardiography. Diagnostic accuracy of different stress modalities. Eur. Heart J., 16(Suppl. J): 10–18.
• Macor I.E., Kowada V.C. (2000) Advances in the understanding and treatment of congestive heart failure. Annual Reports in Medical Chemistry, 35: 63–72.
• Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W. et al. (2001) Combination treatment in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol: results of a randomized, double-blind, multicentre study (TRIMPOL II). TRIMetazidine in POLand. Eur. Heart J., 22(24): 2267–2274.
• Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. et al. (2009) Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 53(17): 1510–1516.
• Wolff A.A., Rotmensch H.H., Stanley W.C., Ferrari R. (2002) Metabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease: the clinicians’ perspective. Heart Fail. Rev., 7(2): 187–203.

Адрес для переписки:
Золотарева Наталья Артемовна
65026, Одесса, пер. Валиховский, 2
Одесский национальный медицинский университет, кафедра внутренней медицины № 4