Діти — це не маленькі дорослі. Особливості нутритивної підтримки в педіатричній практиці у дітей старшого віку

Карпенко Наталія Петрівна,
завідувач відділення інтенсивної терапії, Національна дитяча спеціалізована лікарня МОЗ України «ОХМАТДИТ»

1. У чому актуальність проблеми нутритивної недостатності у пацієнтів педіатричного профілю в ургентних станах, госпіталізованих до відділень інтенсивної терапії (ВІТ)?

Як свідчить досвід мій і моїх колег, нутритивна підтримка дітей, госпіталізованих до ВІТ, є надзвичайно важливою не лише для порятунку їхніх життів у короткостроковій перспективі, але й для їх нормального фізичного зростання та інтелектуального розвитку в майбутньому.

На відміну від дорослих пацієнтів в ургентних станах, діти, госпіталізовані до ВІТ, особливо чутливі до дефіциту поживних речовин.

Для цього є принаймні дві вагомі причини.

По-перше, діти в ургентних станах зазвичай не мають достатніх запасів поживних речовин в організмі, які містяться у більшості дорослих пацієнтів.

Так, добре відомо, що при тяжкій політравмі або сепсисі запаси поживних речовин в організмі дитини можуть виснажуватися вже протягом 2–3 діб, і тому вони повинні бути поповнені під час нутритивної терапії.

По-друге, метаболічні процеси в організмі дитини перебігають більш інтенсивно, ніж у дорослих пацієнтів в ургентних станах. Причина цього в тому, що нутритивні потреби педіатричних пацієнтів, на відміну від дорослих осіб, спричинюються не лише необхідністю забезпечення їх життєдіяльності, а й додатковою необхідністю підтримки їхнього росту та розвитку організму.

1. Koletzko B. et al., 2005.
2. Joseph B. et al., 2010.
3. Grover A. et al., 2008.
4. Scrimshaw N.S., 2003.
5. Hulst J.M. et al., 2004.
6. Biolo G. et al., 1997.
7. Pollack M.M. et al., 1985.

2. Якою є поширеність нутритивної недостатності в ургентній педіатричній практиці у дітей, госпіталізованих до ВІТ?

Як свідчать результати численних досліджень, нутритивна недостатність діагностується в середньому у 44–64% дітей в ургентних станах, госпіталізованих до ВІТ.

Ці дані доводять, що поширеність нутритивної недостатності у пацієнтів, госпіталізованих до ВІТ педіатричного профілю, приблизно відповідає поширеності нутритивної недостатності у дорослих пацієнтів в ургентних станах.

1. Sermet-Gaudelus I. et al., 2000.

3. Як впливає нутритивна недостатність на прогноз у педіатричних пацієнтів в ургентних станах, госпіталізованих до ВІТ?

На жаль, доводиться констатувати, що проблема нутритивної недостатності в ургентній педіатричній практиці часто ігнорується фахівцями.

Так, за даними дослідження, опублікованими I. Sermet-Gaudelus та його колегами у 2000 р., приблизно 26% дітей з діагнос­тованою нутритивною недостатністю, госпіталізованих до ВІТ, не отримують адекватної нутритивної підтримки.

Водночас, як продемонстрували результати численних клінічних досліджень, нутритивна недостатність спричиняє достовірний значущий негативний вплив на прогноз у педіатричних пацієнтів в ургентних станах, госпіталізованих до ВІТ, виступаючи у них незалежним чинником ризику.

Так, добре відомо, що нутритивна недостатність у педіатричних пацієнтів в ургентних станах:

• збільшує тривалість перебування у стаціонарі в 2,5–3 рази;
• призводить до збільшення частоти випадків інфекційних ускладнень;
• призводить до збільшення тривалості штучної вентиляції легень (ШВЛ);
• перешкоджає фізичному, ментальному та когнітивному розвитку;
• як мінімум — подвоює витрати на лікування і збільшує прямі та непрямі витрати системи охорони здоров’я.

1. Sermet-Gaudelus I. et al., 2000.
2. Abdelhadi R.A. et al., 2016.
3. Secker D.J., 2007.
4. De Souza Menezes F. et al., 2012.
5. Galler J.R. et al., 2012.
6. Gastalver-Martin C. et al., 2015.

4. Як впливає нутритивна недостатність на психоемоційний розвиток у педіатричних пацієнтів?

Як я вже зазначала, існують переконливі дані, які показують, що виникнення нутритивної недостатності у дітей раннього віку негативно впливає не лише на їх прогноз в короткостроковий період, а й на їхній психоемоційний розвиток у віддаленому майбутньому.

Так, 2012 р. J.R. Galler та співавтори опублікували результати дуже цікавого дослідження, яке продемонструвало, що діти, які у віці до 9 міс з моменту їх народження мали дефіцит маси тіла порівняно з їхніми однолітками, у віці 8 років мали більш низький в середньому на 2,71 бала коефіцієнт інтелекту (IQ).

Ці результати ще раз демонструють важливість адекватної нутритивної підтримки у дітей в ургентних станах із нутритивною недостатністю.

1. Galler J.R., 2012.

5. Якими є цільові рівні білка та енергії у педіатричних пацієнтів в ургентних станах, госпіталізованих до ВІТ?

Цільові рівні забезпечення енергією і білком педіатричних пацієнтів в ургентних станах залежать, перш за все, від їхнього віку і тяжкості стану.

Так, на думку експертів ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018), цільовий рівень забезпечення енергією у доношених новонароджених і дітей до 2 років коливається від 40–50 до 65–85 ккал/кг/добу, а у дітей від 2 до 18 років — від 20–45 до 30–75 ккал/кг/добу.

Водночас, на думку експертів ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018), цільовий рівень забезпечення білком у доношених новонароджених і дітей до 2 років коливається від 1,0–1,5 до 2,5–3,0 г/кг/добу, а у дітей від 2 до 18 років — від 1,0 до 2,0–2,5 г/кг/добу.

Як і у дорослих пацієнтів в ургентних станах, ці рекомендації зазнали значної зміни за останні роки. Як і в дорослій ургентній практиці, цільові показники енергії у педіатричних пацієнтів в ургентних станах були знижені в середньому на 10–15%, а верхня межа цільового рівня білка — підвищена приблизно на 25%.

1. Lapillonne A. et al., 2018.

6. Який метод нутритивної терапії у дітей в ургентних станах із нутритивною недостатністю, госпіталізованих до ВІТ, вважається пріоритетним?

Як і у дорослих пацієнтів в ургентних станах, в ургентній педіатричній практиці у дітей старшого віку, госпіталізованих до ВІТ, у разі, якщо шлунково-кишковий тракт адекватно функціонує, перевагу слід віддавати ранньому ентеральному харчуванню.

На думку експертів європейських організацій ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018), ентеральне харчування у педіатричних пацієнтів в ургентних станах, у яких була діагностована нутритивна недостатність, має бути розпочато протягом 24–48 год після їх госпіталізації до ВІТ.

1. Lapillonne A. et al. , 2018.

7. Коли дітям в ургентних станах з нутритивною недостатністю, госпіталізованим до ВІТ, показано парентеральне харчування?

Як і у дорослих пацієнтів в ургентних станах з нутритивною недостатністю, парентеральне харчування показано в педіатричній практиці у двох випадках.

По-перше, якщо нутритивні потреби не можуть бути задоволені ентеральним способом через кишкову недостатність (нездатність поглинати, перетравлювати і засвоювати поживні речовини).

По-друге, парентеральне харчування слід вводити дітям у тому разі, якщо пероральне або ентеральне харчування не може задовольнити їхні нутритивні потреби.

У нашому відділенні інтенсивної терапії ми досить часто використовуємо парентеральне харчування у наших педіатричних пацієнтів в ургентних станах із нутритивною недостатністю саме з другої причини, оскільки нутритивні потреби у наших пацієнтів великі, а вміст енергії та макро- і мікронутрієнтів у сумішах для ентерального харчування, адаптованих для дитячої практики, низький.

І тут нам на допомогу приходить парентеральне харчування, використовуючи яке, нам вдається досить швидко стабілізувати клінічний стан пацієнтів і скоригувати їхній нутритивний статус.

1. Mehta N.M. et al., 2012.
2. Secker D.J. et al., 2007.
3. Abdelhadi R.A. et al., 2016.
4. Gastalver-Martín C. et al., 2015.

8. Які підходи до проведення парентерального харчування ви застосовуєте у вашому відділенні?

Як і у дорослих пацієнтів в ургентних станах з нутритивною недостатністю, в дитячій практиці ми застосовуємо два підходи до проведення парентерального харчування — роздільне і стандартизоване багатокомпонентне парентеральне харчування.

Індивідуалізований підхід, або методика роздільного парентерального харчування, передбачає або роздільне одночасне введення пацієнтові розчину амінокислот, ліпідної емульсії та глюкози з різних ємностей, або їх змішування в одному контейнері чи шприцевому дозаторі безпосередньо перед введенням пацієнтові.

Недоліки цього методу всім очевидні. Насамперед до них належать: високий ризик інфекційних ускладнень, висока частота лікарських помилок і більш трудомісткий алгоритм розрахунку дози і введення цих препаратів пацієнтам.

Тому ми відмовилися від використання роздільного парентерального харчування у нашому відділенні в Національній дитячій спеціалізованій лікарні МОЗ України «ОХМАТДИТ» багато років тому.

На сьогодні ми використовуємо для наших пацієнтів стандартизовані трикомпонентні препарати для парентерального харчування.

Переваги стандартизованого підходу — очевидні.

По-перше, стандартизоване парентеральне харчування може бути зручнішим та ефективнішим порівняно з індивідуалізованим парентеральним харчуванням.

По-друге, як ми вже казали сьогодні декілька разів, стандартизовані препарати для парентерального харчування потенційно спричинюють меншу кількість медичних помилок і сприяють зниженню ризику виникнення внутрішньогоспітальних інфекцій.

1. Evering V. et al., 2017.
2. Boullata J.I. et al., 2014.
3. Gervasio J., 2012.
4. Turpin R.S. et al., 2014.
5. Pontes-Arruda A. et al., 2012.

9. Які препарати для парентерального харчування ви використовуєте у вашому відділенні для дітей старше 2 років з нутритивною недостатністю?

Для дітей старше 2 років з нутритивною недостатністю, які надійшли до нас у відділення і яким показано парентеральне харчування, ми використовуємо новий препарат для парентерального харчування компанії Бакстер під торговою назвою Олімель N7Е.

Зазвичай для своїх пацієнтів ми використовуємо форму препарату Олімель N7Е у вигляді контейнерів об’ємом 1 л, які містять 1140 ккал і 44,3 г білка. Такий вміст енергії та білка повністю відповідає нутритивним потребам більшості наших пацієнтів відповідного віку та повністю задовольняє нас. Крім того, препарат Олімель N7Е має вдосконалену формулу розчину амінокислот, яка входить до його складу, а також збалансоване співвідношення білка й енергії. Таким чином, його склад повністю відповідає сучасним вимогам експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN), які ми нещодавно вже обговорили.

10. Які препарати для парентерального харчування ви використовуєте у вашому відділенні для доношених новонароджених і дітей молодше 2 років із нутритивною недостатністю?

Як відомо, нутритивні потреби новонароджених і дітей до 2 років істотно відрізняються від аналогічних потреб дітей більш старшого віку і дорослих пацієнтів в ургентних станах.

Тому для цієї категорії педіатричних пацієнтів не можна використовувати препарати для перентерального харчування, створені для дорослих пацієнтів. Для них необхідно використовувати препарати, які від самого початку розроблялися для дітей молодшого віку.

Тому я і мої колеги часто говоримо, що діти — це не маленькі дорослі. Для них не можна використовувати препарати, які від самого початку розроблялися для дорослих пацієнтів, нехай навіть і за аналогічними показниками.

Нещодавно в Україні з’явився новий трикамерний стандартизований препарат для парентерального харчування компанії Бакстер під назвою Нумета G16E. Цей препарат показаний для доношених новонароджених і дітей молодше 2 років із нутритивною недостатністю.

Особливістю препарату Нумета G16E, який представлений в Україні у вигляді трикамерних контейнерів об’ємом 500 мл, є наявність у складі добре відомої українським фахівцям ліпідної емульсії Клінолеїк, яка виготовлена на основі оливкової олії та має імунонейтральні властивості. Крім того, до безперечних переваг цього препарату слід віднести і наявність у його складі інноваційної амінокислотної суміші Праймін, яка містить 20 амінокислот, якісний і кількісний склад яких повністю відповідає віковим потребам пацієнтів і вимогам, викладеним у сучасних настановах з клінічного харчування новонароджених, розроблених Європейським товариством з педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) і Європейським товариством з клінічного харчування та метаболізму (ESPEN).

Хочу відразу зазначити, що ліпідна емульсія Клінолеїк і амінокислотна суміш Праймін не зареєстровані в Україні як лікарські засоби і входять до складу різних форм препарату Нумета виробництва компанії Бакстер.

У нашому відділенні ми вже маємо позитивний досвід застосування препарату Нумета G16E.

Список використаної літератури

• Abdelhadi R.A. Bouma S., Bairdainet S. et al. (2016) Characteristics of Hospitalized Children With a Diagnosis of Malnutrition: United States, 2010. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr., 40(5): 623–635. doi: 10.1177/0148607116633800.
• Biolo G., Toigo G., Ciocchi B. et al. (1997) Metabolic response to injury and sepsis: changes in protein metabolism. Nutrition, 13(9 Suppl.): 52S–57S. doi: 10.1016/s0899-9007(97)00206-2.
• Boullata J.I. Gilbert K., Sacks G. et al. (2014) A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr., 38(3): 334–377. doi: 10.1177/0148607114521833.
• De Souza Menezes F. Leite H.P., Nogueira P.C.K. et al. (2012) Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition, 28(3): 267–270. doi: 10.1016/j.nut.2011.05.015.
• Evering V. Andriessen P., Duijsterset C.E.P.M. et al. (2017) The Effect of Individualized Versus Standardized Parenteral Nutrition on Body Weight in Very Preterm Infants. J. Clin. Med. Res., 9(4): 339–344. doi: 10.14740/jocmr2893w.
• Galler J.R. Bryce C.P., Zichlin M.L. (2012) Infant malnutrition is associated with persisting attention deficits in middle adulthood. J. Nutr., 142(4): 788–794. doi: 10.3945/jn.111.145441.
• Gastalver-Martín C. Alarcón-Payer C., León-Sanz M. et al. (2015).Individualized measurement of disease-related malnutrition’s costs Clin. Nutr., 34(5): 951–955. doi: 10.1016/j.clnu.2014.10.005.
• Gervasio J. (2012) Compounding vs standardized commercial parenteral nutrition product: pros and cons. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr., 36(2 Suppl.): 40S–41S. doi: 10.1177/0148607111435331.
• Grover A., Khashu M., Mukherjee A. et al. (2008) Iatrogenic malnutrition in neonatal intensive care units: urgent need to modify practice. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr., 32(2): 140–144. doi: 10.1177/0148607108314373.
• Hulst J.M., van Goudoever J.B., Zimmermann L.J.I. et al. (2004) The effect of cumulative energy and protein deficiency on anthropometric parameters in a pediatric ICU population. Clin. Nutr., 23(6): 1381–1389. doi: 10.1016/j.clnu.2004.05.006.
• Joseph B. Wynne J.L., Dudrick S.J. et al. (2010) Nutrition in Trauma and Critically Ill Patients. Еur. J. Traa. Emerg. Surg., 36(1): 25–30. doi: 10.1007/s00068-010-9213-y.
• Koletzko B. Goulet O., Hunt J. et al. (2005) Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 41(Suppl. 2): S1–87. doi: 10.1097/01.mpg.0000181841.07090.f4.
• Lapillonne A., Fidler N.M., Goulet O. et al. (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids Clin. Nut., 37 (6 Pt. B) 2324–2336. doi: 10.1016/j.clnu.2018.06.946.
• Mehta N.M. Bechard L.J., Cahill N. et al. (2012) Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children — an international multicenter cohort study. Crit. Care Med., 40(7): 2204–2211. doi: 10.1097/CCM.0b013e31824e18a8.
• Pollack M.M. Ruttimann U.E, Wiley J.S. et al. (1985) Nutritional depletions in critically ill children: associations with physiologic instability and increased quantity of care. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr., 9(3): 309–313. doi: 10.1177/0148607185009003309.
• Pontes-Arruda A. Zaloga G., Wischmeyer P. et al. (2012) Is there a difference in bloodstream infections in critically ill patients associated with ready-to-use versus compounded parenteral nutrition? Clin. Nutr., 31(5): 728–734. doi: 10.1016/j.clnu.2012.03.004.
• Scrimshaw N.S. (2003) Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between nutrition and infection. J. Nutr., 133(1): 316S–321S. doi: 10.1093/jn/133.1.316S.
• Secker D.J. et al. (2007) Subjective Global Nutritional Assessment for children. Am. J. Clin. Nutr., 85(4): 1083–1089. doi: 10.1093/ajcn/85.4.1083.
• Sermet-Gaudelus I. Poisson-Salomon A S., Colomb V. et al. (2000) Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition Am. J. Clin. Nutr. 72(1):64-70. doi: 10.1093/ajcn/72.1.64.
• Turpin R.S. Solem C., Pontes-Arruda A. et al. (2014) The impact of parenteral nutrition preparation on bloodstream infection risk and costs. Eur. J. Clin. Nutr., 68(8): 953–958. doi: 10.1038/ejcn.2014.34.

Пройти тест