Аналіз післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у жінок із гнійно-запальними захворюваннями органів малого таза в умовах надання ургентної гінекологічної допомоги

Вступ

Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) займають 1-ше місце в гінекологічній практиці, що призводить до хронічного запалення, появи гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) і зниження репродуктивного потенціалу (Brady P.C., 2016; Shinkov A.S. et al., 2017; Зиганшин А.М., Мудров В.А., 2019). ЗЗОМТ та гнійно-запальні захворювання органів малого таза (ГЗЗОМТ) характеризуються різними проявами залежно від рівня ураження і включають будь-яку комбінацію ендометриту, сальпінгіту, оофориту, перитоніту, перигепатиту та/або тубооваріального абсцесу (ТОА) (Рожковська Н.М., Ситнік П.О., 2016; Brady P.C., 2016; Шляпников М.Е. и соавт., 2018; Tymon-Rosario J., 2019; Зиганшин А.М., Мудров В.А., 2019). ТОА виникає рідше, але може прогресувати до тяжкого сепсису (Brady P.C., 2016). Особливістю запальних захворювань є здатність формувати спайки, які, порушуючи анатомічне взаєморозміщення, здатні згодом підтримувати запальний процес і призводити до безпліддя (Brunham R.C. et al., 2015; Зиганшин А.М., Мудров В.А., 2019).

За даними різнопланових досліджень, на тлі ЗЗОМТ збудники урогенітальної інфекції можуть депонуватися в регіонарних лімфатичних вузлах (Кудекенова С.Б. и соавт., 2015). Нещодавні дослідження показали, що потенційно патогенними збудниками ГЗЗОМТ є аеробні грампозитивні бактерії роду Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium і аеробні грамнегативні палички сімейства Enterobacteriaceae: Esсherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Водночас частота випадків ГЗЗОМТ, пов’язаних із Neisseria gonorrhoeae або Chlamydia trachomatis, знижується (Brunham R.C. et al., 2015; Шляпников М.Е. и соавт., 2018; Зиганшин А.М., Мудров В.А., 2019; Tymon-Rosario J., 2019). У 20% випадках захворювання розвивається на тлі бактеріального вагінозу, у 5% — вагінального кандидозу (Зиганшин А.М., Мудров В.А., 2019). Результати інтраопераційного бактеріологічного дослідження ранового ексудату, вмісту абсцесів і випоту в черевній порожнині свідчать, що 60% ГЗЗОМТ викликані Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faeсalis, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans (Шляпников М.Е. и соавт., 2018).

Наявність ЗЗОМТ підвищує ризик розвитку ГСУ в післяопераційний період, що зумовлено активізацією патологічного процесу в малому тазі (Кудекенова С.Б. и соавт., 2015; Рожковська Н.М., Ситнік П.О., 2016). Провідна роль у клінічних проявах ГСУ належить саме синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Частота ССЗВ у післяопераційних пацієнтів досягає 50%. При цьому системна відповідь на запалення у вигляді високої температури тіла, що є однією з ознак ССЗВ, спостерігається у 95% хворих (Кузин М.И. и соавт., 2006). До найчастіших післяопераційних ГСУ належить нагноєння ран, пневмонія, абсцеси. У структурі післяопераційних ускладнень вони становлять близько 80% (Никитин Д.А., 2003). Відповідно для зниження ризику ГСУ після гінекологічних операцій, окрім раціональної антибіотикотерапії, доцільне проведення заходів, спрямованих на забезпечення повноцінного дренування (Кудекенова С.Б. и соавт., 2015).

Лишається відкритим питання класифікації розвитку післяопераційних ГСУ. Відсутність уніфікованої термінології, наявні відмінності у розумінні етіології та патогенезу різних септичних і запальних захворювань створюють складності у повсякденній роботі як наукового працівника, так і практикуючого лікаря (Zaporozhan V. et al., 2019), ускладнюють вироблення класифікації, прийнятної для хірургів, акушерів-гінекологів та реаніматологів. Внаслідок цього проблема післяопераційних ГСУ є однією з центральних в абдомінальній хірургії (Кузин М.И. и соавт., 2006).

Мета — аналіз розвитку післяопераційних ГСУ у жінок із ГЗЗОМТ в умовах надання ургентної гінекологічної допомоги.

Об’єкт і методи дослідження

Проведений ретроспективний аналіз медичної документації хворих, які проходили стаціонарне лікування в Комунальному некомерційному підприємстві (КНП) «Міська клінічна лікарня № 1» м. Одеса у гінекологічному відділенні в період 2014–2019 рр. Досліджували випадки післяопераційних ГСУ у 52 хворих, відібраних випадковою звичайною вибіркою, які перенесли ургентне хірургічне лікування, щодо ГЗЗОМТ.

Вивчали патологію хворих, обсяг оперативного лікування та післяопераційний перебіг хвороби. Аналізу підлягали прояви генералізованих та локальних післяопераційних ускладнень на тлі таких патологій: гнійний сальпінгіт, піосальпінкс, ТОА, абсцес малого таза, позалікарняний септичний аборт. Усім хворим проводили термометрію, рутинне та динамічне фізикальне обстеження, клініко-­лабораторні дослідження, інтраопераційні бактеріологічні дослідження. Проводили порівняльну характеристику хворих. Загальний аналіз крові виконували за стандартною методикою. Зразок капілярної крові брали за допомогою скарифікатора.

Бактеріологічні методи дослідження проводили з урахуванням можливостей лабораторій КНП «Міська клінічна лікарня № 1» м. Одеси на момент набору клінічного матеріалу. Аналіз проводили з використанням класичного мікробіологічного аналізу з результатами антибіотикограм. Рутинний інтраопераційний мікробіологічний аналіз проводили без урахування кількісного показника.

Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою методів варіативної статистики на персональному комп’ютері «Pentium^® Dual-Core CPU E6500» з використанням програмного забезпечення «Micro­soft Office Professional 2013» та «LibreOffice Calc» на базі «Microsoft Windows 10 Pro».

Результати та їх обговорення

Середній вік хворих, які проходили оперативне лікування у КНП «Міська клінічна лікарня № 1» м. Одеси щодо ГЗЗОМТ, становив 36,7±1,4, медіана — 37, мода — 39 років (рисунок). Хворі перебували у стаціонарі протягом 5–14 діб, у середньому 10,5±0,5 доби.

Рисунок. Розподіл пацієнтів із ГЗЗОМТ за віком (n=52)

Визначено, що жінки, із наявними ГЗЗОМТ, загалом — репродуктивного віку. Для детальнішого аналізу клінічного перебігу пацієнти з ГЗЗОМТ розподілені на групи за патологіями.

Піосальпінкс

Усього з цією патологію спостерігали 21 жінку віком 20–55 років (середній вік — 36,4±2,3, медіана — 37, мода — 26 років). При госпіталізації у жінок спостерігали ознаки загальної інтоксикації та перитоніту, симптоми подразнення очеревини. При надходженні до стаціонару середня температура тіла хворих становила 37,4±0,2 ^оС. Середня кількість лейкоцитів — 9,2±0,6 • 10⁹/л.

У перші дві доби хворі перенесли операції різного обсягу — тотальну гістеректомію, субтотальну гістеректомію, аднексектомію, тубектомію. У післяопераційний період у 7 хворих відзначали підвищення температури тіла протягом 6 днів (максимальна температура тіла — 37,8 ^оС). У 5 хворих мали місце прояви інфільтрації післяопераційного рубця, ранової інфекції. У однієї хворої діагностували ССЗВ. У цієї самої пацієнтки на тлі післяопераційних ускладнень виявляли післяопераційний парез кишечнику (випорожнення на 5-ту добу після операції).

ТОА

Кількість хворих із ТОА становила 17 жінок віком 24 роки–51 рік (середній вік — 39,8±2,0, медіана — 41, мода — 39 років). В усіх хворих спостерігали ознаки пельвіоперитоніту чи перитоніту, симптоми подразнення очеревини. При госпіталізації симптоматика характерна для загальної інтоксикації. Середня температура тіла при госпіталізації сягала 37,9±0,1о ^оС. Кількість лейкоцитів становила 10,5±1,2 • 10⁹/л. Усі хворі у перші дві доби перенесли операції різного обсягу — тотальну гістеректомію, субтотальну гістеректомію, аднексектомію.

Післяопераційні ускладнення відзначали у 6 хворих, які проявлялися у вигляді ранової інфекції, гіпертермії (максимальна температура тіла — 38,8 ^оС). У однієї хворої виявили розходження швів післяопераційної рани, інфільтрацію післяопераційного рубця та надалі загоєння рани вторинним загоєнням.

Гострий гнійний сальпінгіт

Усього проаналізовано 10 випадків цієї патології у жінок віком 22–37 років (середній вік — 30±1,6, медіана — 29,5, мода — 27 років). У хворих були наявні ознаки пельвіоперитоніту, симптоми подразнення очеревини. На час госпіталізації середня температура тіла становила 37,6±0,2 ^оС. При зверненні до клініки спостерігали характерну симптоматику загальної інтоксикації. Кількість лейкоцитів сягала 10,3±0,6 • 10⁹/л. Усі хворі у перші дві доби перенесли операції такого обсягу: комбінована лапароскопія, дренування черевної порожнини, сальпінгооваріолізис. Післяопераційні ускладнення виникли лише у двох хворих у вигляді гіпертермії протягом двох і трьох діб (максимальна температура тіла — 38,8 ^оС).

Абсцес малого таза

Проаналізована клінічна течія захворювання у двох хворих віком 52–55 років (середній вік — 53,5±1,5 року). На час госпіталізації середня температура тіла становила 38,5±0,5 ^оС, середня кількість лейкоцитів — 11,0±4,0 • 10⁹/л. У хворих виявляли ознаки загальної інтоксикації, пельвіоперитоніту, симптоми подразнення очеревини.

Усі хворі у 1-шу добу перенесли операції такого обсягу: тотальна гістеректомія, аднексектомія, тубектомія, дренування черевної порожнини. Післяопераційні ускладнення виникали в обох хворих у вигляді прояву ранової інфекції та гіпертермії (максимальна температура тіла — 37,7 ^оС). У однієї з хворих на тлі ранової інфекції виявили розходження післяопераційної рани на 1,5 см із подальшим вторинним загоєнням ділянки післяопераційної рани.

Позалікарняний септичний аборт

Враховуючи те, що це доволі рідкісна патологія, всього спостерігали клінічний перебіг лише у двох хворих віком 28 років та 31 рік (середній вік — 29,5±1,5 року). На час звернення до приймального відділення вони мали приблизно однакові скарги на біль унизу живота, підвищення температури тіла, слабкість, сухість у роті та інші симптоми загальної інтоксикації. В усіх хворих виявляли ознаки перитоніту, симптоми подразнення очеревини. Середня температура тіла при госпіталізації становила 38,5±0,5 ^оС. Кількість лейкоцитів сягала 22,0±3,0 • 10⁹/л.

За життєвими показниками хворим на 2-гу та 4-ту добу проведена операція — тотальна гістеректомія. У післяопераційний період у обох хворих виявляли як місцеві, так і генералізовані післяопераційні ускладнення, такі як: локальні прояви ранової інфекції, підвищення температури тіла (максимальна температура тіла — 39,3 ^оС), ССЗВ (таблиця).

Таблиця. Детальна структура пацієнтів із клінічним моніторингом на час звернення до приймального відділення

Відмінності у показниках температури тіла, кількості лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів на час звернення до приймального відділення у жінок різних вікових груп нами пояснювалися особливостями реактивності організму, різною інтенсивністю запального процесу, різноманітністю мікробного агента і віком хворих. У жінок старшого віку спостерігали менш маніфестну клінічну картину: на тлі загальної інтоксикації симптоми подразнення очеревини були менш виражені. Така особливість може стати причиною діагностичної помилки.

Післяопераційні ГСУ спостерігали у 19 (36,5%) жінок. Найчастіше післяопераційні ГСУ відзначали у хворих, які проходили стаціонарне лікування щодо абсцесу малого таза і септичного позалікарняного аборту. Виникнення ГСУ у цих жінок становило 100% (відносний ризик (ВР) 2,2; p=0,03). При порівнянні середньої кількості лейкоцитів у хворих із різними патологіями на момент звернення до клініки (див. таблицю) виявлено залежність між тяжкістю стану хворої, ознаками загальної інтоксикації та частотою розвитку післяопераційних ГСУ. Так, у хворих, які перенесли позалікарняний септичний аборт, середня кількість лейкоцитів становила 22,0±3,0 • 10⁹/л (ВР 3,3; p<0,05). У решти пацієнток, які перенесли оперативне лікування щодо піосальпінксу, ТОА та гострого гнійного сальпінгіту, розвиток ГСУ відзначали в середньому у 31,5±3,9%.

Нами виявлено залежність між наявністю в анамнезі жінки штучних абортів та виникненням гнійно-запального процесу. Так, із 19 хворих, в яких відзначали розвиток післяопераційних ГСУ, в анамнезі у 14 (73,7%) було штучне переривання вагітності (ВР 1,36).

При проведенні інтраопераційного скринінгу мікробіоценозу ранового ексудату з’ясовано, що патологічні зміни мікробного пейзажу спостерігали лише у 31 (59,6%) хворої і були представлені переважно Staphylococcus та Esсherichia coli.

Висновки

1. Хворі гінекологічного стаціонару з ГЗЗОМТ, загалом, — жінки репродуктивного віку. У пацієнток старшого віку спостерігається менш маніфестна та більш стерта клінічна картина, що може стати причиною діагностичної помилки.

2. Частка післяопераційних ГСУ серед хворих на ГЗЗОМТ становила 36,5%, що зіставне з даними літератури (Никитин Д.А., 2003; Кузин М.И. и соавт., 2006).

3. Частота ГСУ має залежність від тяжкості стану хворої та ознак загальної інтоксикації. Так, у пацієнток, які перенесли позалікарняний септичний аборт, частота розвитку ГСУ становить 100% (ВР 2,2; p=0,03), середня кількість лейкоцитів — 22,0±3,0 • 10⁹/л (ВР 3,3; p<0,05).

4. Наявність в анамнезі жінки штучних абортів підвищує ризик виникнення гнійно-запального процесу. Так, із 19 хворих, в яких відзначали розвиток післяопераційних ГСУ, у 14 (73,7%) в анамнезі було штучне переривання вагітності (ВР 1,36).

5. При проведенні інтраопераційного скринінгу мікробіоценозу ранового ексудату з’ясовано, що патологічні зміни мікробного пейзажу, які спостерігали лише у 31 (59,6%) хворої, були представлені переважно Staphylococcus та Esсherichia coli.

6. Враховуючи доволі різну кількість хворих, які представлені у кожній з патологій, що, перш за все, пов’язано з рідкими випадками, важко об’єктивно оцінювати частоту виникнення післяопераційних ГСУ при кожному з представлених захворювань, тому це потребує подальшого аналізу.

Список використаної літератури

• Зиганшин А.М., Мудров В.А. (2019) Оптимизация комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Гинекология, 21(3): 30–34.
• Кудекенова С.Б., Мустафина А.А., Алексеева Т.А., Мустафина Г.Г. (2015) Патогенетические особенности профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии. Вест. Новгор. гос. ун-та, 2(85): 130–132.
• Кузин М.И., Ветшев П.С., Кузин Н.М. (2006) Хирургические болезни. Москва, 784 с.
• Никитин Д.А. (2003) Возможности прогнозирования и профилактики гнойно- воспалительных осложнений в современной оперативной гинекологии. Белорус. мед. журн., 4: 81–84.
• Рожковська Н.М., Ситнік П.О. (2016) Прогнозування ризику ускладнень запальних процесів органів малого таза у жінок. Буковин. мед. вісн., 20(3): 147–150.
• Шляпников М.Е., Кузнецова Л.В., Тарасова А.В. (2018) Эффективность применения деэскалационной ступенчатой комбинированной антибактериальной терапии в комплексном лечении пациенток с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Вест. мед. ин-та «РЕАВИЗ», 2: 82–86.
• Brady P.C. (2016) Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscesses. Handbook of consult and inpatient gynecology, 121–133 р. DOI:10.1007/978-3-319-27724-06.
• Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. (2015) Pelvic inflammatory disease. N. Engl. J., 372(21): 2039–2048. DOI:10.1056/NEJMra1411426.
• Shinkov A.S., Sekretareva N.V., Stulova S.V., Ivantseva N.V. (2017) Pelvic inflammatory diseases with space occupying process in the uterine appendages among women in anemergency hospital. Совр. тенд. разв. наук. технол., 3–2: 6–8.
• Tymon-Rosario J. (2019) Streptococcus constellatus Peritonitisand Subsequent Septic Shock following Intrauterine Device Removal Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2019: 5 p. DOI: 10.1155/2019/6491617.
• Zaporozhan V., Marichereda V., Sytnik P. (2019) Inflammation biomarkers in pelvic inflammatory disease. Eur. J. Obstetr. Gynecol. Reproduct. Biol., 234: e43. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.08.249.

Адреса для листування:
Ситнік Павло Олексійович
65005, м. Одеса, вул. М’ясоїдівська, 32
Комунальне некомерційне підприємство «Міська клінічна лікарня № 1»
Одеської міської ради
E-mail: [email protected]

Одержано 12.06.2020