Осложнения гестационного периода у больных раком шейки матки

Введение

Беларусь наравне с Польшей, Украиной, Россией и прибалтийскими государствами относится к странам с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки (РШМ) (Аксель Е.М., 2012). В последнее время отмечается возрастание частоты возникновения указанной патологии среди женщин фертильного возраста, что наряду с тенденцией к пролонгации возраста наступления беременности является фактором увеличения числа беременных с РШМ (Ульрих Е.А. и соавт., 2014). По данным литературы, на 10 тыс. беременных приходится до 15 случаев заболевания (Урманчеева А.Ф., 2009). В странах СНГ большинство врачей предлагает прервать беременность не только при верификации РШМ, но и при выявлении в мазках аномалий любой степени (Голицына Ю.С. и соавт., 2018). Однако является ли выявление неоплазии в слизистой оболочке шейки матки в период гестации показанием для искусственного прерывания беременности?

Цель — оценить акушерские и перинатальные исходы у беременных с РШМ в анамнезе, а также выявленным в период гестации, сравнив их с таковыми беременных без РШМ.

Объект и методы исследования

На базе отделений патологии беременности № 1 и № 2 ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» и ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова» (Минск, Республика Беларусь) проведено исследование с участием 88 беременных в возрасте 18–40 лет. Большинство женщин — повторнородящие.

Всем участницам проводили комплексное обследование с минимизацией тератогенного воздействия на плод. Клиническая часть диагностики включала:

• выявление жалоб путем устного опроса;
• сбор акушерского, гинекологического, общетерапевтического, наследственного и аллергологического анамнеза;
• физикальный осмотр;
• лабораторную диагностику основных показателей крови.

Пациенткам проводили гистологическое исследование биопсийного материала, кольпоскопию, тест на вирус папилломы человека, ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерную томографию (с применением защитных экранов) и магнитно-резонансную томографию, с помощью которых устанавливали заключительный клинический диагноз с учетом шифра РШМ по системе ТNM.

Посредством общеклинических и специальных методов диагностики проводили: оценку частоты основных осложнений гестационного периода, мониторинг аномалий родовой деятельности, анализ перинатальных исходов и морфогистологическое исследование последов.

Оценку состояния новорожденных проводили по шкале Апгар, также анализировали антропометрические данные новорожденных.

В 1-ю группу (n=11, средний возраст — 30 лет) включили беременных, у которых РШМ выявлен после зачатия. С помощью общеклинических и специальных методов диагностики в 64% случаев верификация диагноза стала возможной во II триместр беременности на сроке гестации 14–26-я неделя, в 27% — в III и лишь в 9% — в I триместр.

Во 2-ю группу (n=33, средний возраст — 32 года) включили беременных с РШМ в анамнезе. У большинства пациенток от момента верификации диагноза и терапии до наступления беременности прошло >3 лет.

В 3-ю группу (n=44, средний возраст — 29 лет) составили беременные с физиологическим течением беременности без диагностированного РШМ. В эту группу не включали пациенток с сопутствующей острой и хронической гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Результаты и их обсуждение

РШМ, выявленный после зачатия (1-я группа), не осложнял течение беременности в 46% случаев. Среди осложнений лидировала хроническая фетоплацентарная недостаточность (72%), у 19% женщин отмечена угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода и многоводие, у 9%  — анемия и гестоз.

Обострений хронических заболеваний у пациенток 1-й группы не выявлено. Среди сопутствующих патологий преобладали акушерско-гинекологические заболевания — эрозия шейки матки, эрозивный эктропион, дисплазия шейки матки, хлами­диоз. Среди экстрагенитальной патологии в этой группе выявлены гидронефроз, миопия слабой степени, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. У 9% пациенток коморбидных заболеваний не отмечено.

Согласно данным исследования, в 64% случаев онкологический процесс в шейке матки не влиял на срочность родоразрешения, которое наступало на сроке 37–39-й недели. Преждевременные роды на сроке гестации 32-й недели в данной группе наступали у 36% женщин. У 50% преждевременно родивших женщин выявлен РШМ III стадии. План ведения родов в 100% случаев предопределен по варианту оперативного родоразрешения с целью предотвращения попадания опухолевых клеток в кровоток ввиду возможного разрыва шейки матки. Послеоперационных осложнений у пациенток 1-й группы не отмечено.

У 30% пациенток 2-й группы РШМ не отягощал течение беременности, у 51% диагностирована угроза прерывания беременности. Обострений хронических заболеваний у беременных 2-й группы не отмечено. Среди сопутствующих заболеваний лидировала акушерско-гинекологическая патология — 49% случаев (эрозия шейки матки, эктропион, дисплазия, хламидиоз, уреаплазмоз), патология щитовидной железы (21%), других органов (15%). У 15% пациенток сопутствующей патологии не отмечено.

Согласно результатам лабораторных исследований, уровень гемоглобина в среднем в группе составлял 100,0±49,2 г/л, скорость оседания эритроцитов была повышена до 43,5±8 мм/ч, также отмечено повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов и лейкоцитов, снижение показателей активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени, незначительное повышение фибриногена.

У большинства женщин 2-й группы роды были срочными, в срок 37–39-й недели; преждевременные роды (28–32-я неделя гестации) наступили в 15% случаев. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения в 100% случаев в связи с рубцовой деформацией шейки матки после оперативного лечения неопластического процесса.

Таким образом, терапия злокачественного новообразования шейки матки (в том числе оперативное вмешательство) у женщин сохраняет возможность естественного зачатия и благоприятного перинатального исхода без применения кумулятивных репродуктивных технологий. Причем, согласно данным литературы, наличие онкологического процесса в других органах репродуктивной системы женщины в анамнезе также сохраняет фертильность (Goldrat O. et al., 2015).

Среди осложнений беременности в 3-й группе преобладала хроническая фетоплацентарная недостаточность. Реже отмечали угрозу прерывания беременности, хроническую внутриутробную гипоксию плода, кольпит, анемию, истмико-цервикальную недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод, гестационный гипотиреоз, ножное предлежание плода. У 41% женщин патологии беременности не отмечено. Общетерапевтическое обследование беременных 3-й группы не выявило обострения хронических заболеваний. Среди сопутствующих патологий отмечены кардиологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, миопия и др. У 30% женщин коморбидной патологии не выявлено. Лабораторные показатели в 3-й группе — в пределах нормы. У всех обследуемых 3-й группы роды наступили в срок >260 дней. Родоразрешение проводили оперативным путем в 100% случаев. Показанием к кесареву сечению была слабость родовой деятельности.

В 8/8–8/9 баллов по шкале Апгар оценено состояние 64% новорожденных в 1-й, 85% — 2-й и 100% — 3-й группе. Преждевременно рожденные дети нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. Средняя масса новорожденных в группах составила 2500; 3042 и 3046 г, средний рост — 44; 49 и 52 см соответственно.

Заключение

У женщин репродуктивного возраста, которым установлен диагноз РШМ либо в период беременности, либо до ее наступления, сохраняется фертильность. Выявленный в период беременности РШМ, также как и РШМ в анамнезе, не является препятствием для вынашивания плода до срока 37–39-й недели и рождения жизнеспособного ребенка, не имеющего при первичной оценке каких-либо значимых отклонений от нормы.

Анализ осложнений беременности показал, что РШМ, выявленный в период беременности, не осложняет течения периода гестации в 36%, а при выявлении до беременности — в 30% случаях. Также установлено, что в группе женщин, у которых РШМ выявлен до наступления беременности, в 3 раза чаще, чем у беременных с РШМ, выявленным во время гестации, определялась угроза прерывания беременности — 52 и 18% соответственно. Вероятно, это объясняется тем, что в анамнезе у женщин 2-й группы присутствовал один из вариантов оперативного лечения.

У всех пациенток с РШМ, независимо от анамнестических данных о верификации диагноза, родоразрешение проводили путем кесарева сечения, что свидетельствует о сопоставимости пациенток исследуемых групп при определении тактики ведения родов.

Практические рекомендации

1. Акушерам-гинекологам женской консультации рекомендовано проводить беседы с беременными, у которых выявлен РШМ в период беременности или в анамнезе, о возможности благоприятного исхода беременности.

2. Рекомендовано привлечение психологических служб, осуществляющих работу с беременными на разных уровнях здравоохранения, с целью обеспечения благоприятного психоэмоционального фона беременных, у которых выявлен РШМ.

3. Пропаганда возможности вынашивания беременности для первородящих, у которых выявлен РШМ в период беременности или до ее наступления, в том числе путем организации соответствующих электронных ресурсов и привлечения женщин, завершивших беременность, протекавшую на фоне РШМ, с благоприятным исходом и имеющих здоровых детей.

4. Терапевтические мероприятия, необходимые для лечения пациенток с РШМ, должны быть направлены также на протекцию фертильности, поскольку наличие опухолевого процесса и интервенционные вмешательства на шейке матки могут приводить к изменению гормонального фона.

5. Родоразрешение пациенток с РШМ рекомендовано производить путем кесарева сечения, независимо от срока давности верификации РШМ.

Список использованной литературы

• Аксель Е.М. (2012) Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы. Онкогинекология, 1: 18–25.
• Голицына Ю.С., Шмаков Р.Г., Хабас Г.Н., Оводенко Д.Л. (2018) Рак шейки матки и беременность: основные принципы диагностики, лечения и ведения беременности. Доктор.Ру, 2(146): 15–19.
• Ульрих Е.А., Вербитская Е.А., Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. (2014) Тактика ведения беременности при преинвазивном раке шейки матки. Фарматека, 4(277): 68–70.
• Урманчеева А.Ф. (2009) Гинекологический рак в сочетании с беременностью. Практ. онкол., 10(4): 184–197.
• Goldrat O., Kroman N., Peccatori F.A. et al. (2015) Pregnancy following breast cancer using assisted reproduction and its effect on long-term outcome. Eur. J. Cancer, 51(12): 1490–1496.

Адрес для переписки:
Шириналиев Наиль Машдиевич
220013, Республика Беларусь, Минск, ул. П. Бровки, 3, корп. 3
Государственное учреждение образования
«Белорусская медицинская академия последипломного образования»
E-mail: [email protected]

Получено 11.06.2020