Нутритивна терапія у пацієнтів з гострим панкреатитом: годувати чи не годувати?

Підгірний Ярослав Михайлович — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної
терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

1. Актуальність адекватної нутритивної терапії у пацієнтів з гострим панкреатитом

Ви знаєте, є кілька причин, за якими це питання є дійсно актуальним, і тому ми його сьогодні й обговорюємо.

Ну, по-перше, це поширеність цієї патології. Як відомо, гострий панкреатит посідає перше місце серед хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

По-друге, це тяжкість гострого панкреатиту. Так, у 20% пацієнтів може розвиватися гострий некротизуючий панкреатит, для якого характерні розвиток ранньої поліорганної недостатності (у 38% випадків), необхідність оперативного втручання (у 38% випадків) і летальний наслідок (15% випадків).

По-третє, велике значення нутритивної недостатності у патогенезі гострого панкреатиту. Так, у пацієнтів з гострим панкреатитом відмічається дуже високий рівень катаболізму або синдром гіперкатаболізму.

Тому нутритивна терапія і є одним з наріжних каменів інтенсивної терапії таких пацієнтів.

1. Banks P.A. et al., 2013.

2. Arvanitakis M. et al., 2018.

2. Які існують рекомендації щодо цільового рівня білка у пацієнтів з гострим панкреатитом?

Проведення нутритивної підтримки пацієнтів з гострим панкреа­титом має свої особливості, про які я зараз хотів би розповісти.

Енергія. У стандартних ситуаціях пацієнт з гострим панкреатитом повинен отримувати енергію в об’ємі 25 кКал/кг/добу. При цьому, з огляду на високу витрату енергії, її об’єм може бути збільшений, але не більше ніж 30 кКал/кг/добу. Однак у низці випадків кількість одержуваної пацієнтом енергії має бути знижена до 15–20 кКал/кг/добу. До таких випадків належать синдром системної запальної реакції або поліорганної недостатності, а також високий ризик розвитку синдрому відновлення годування (рефідінг-синдрому).

Білок. Тяжкий гострий панкреатит характеризується високою інтенсивністю катаболізму білків (тобто гіперкатаболізмом). Тому адекватне споживання білків дуже важливе для відновлення пацієнта.

1. Arvanitakis M. et al., 2020.

3. Чи показано раннє ентеральне харчування для пацієнтів з гострим панкреатитом?

Наразі встановлено, що при легкому перебігу гострого панкреатиту й ознаках деструкції підшлункової залози, за даними комп’ютерної томографії, голодування, яке призначається на перші 2–3 доби, взагалі не впливає на перебіг і наслідок захворювання.

Тому, на думку експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN), яку вони висловили в своїх рекомендаціях у 2020 р., для пацієнтів з прогнозованим помірним перебігом гострого панкреатиту пероральне приймання їжі має бути запропоновано якнайшвидше і незалежно від концентрації ліпази в сироватці крові.

Однак більшість пацієнтів з гострим панкреатитом з тяжким перебігом потребують інших способів нутритивної підтримки.

1. Teich N. et al., 2010.

2. Zhao X.L. et al., 2015.

3. Li J. et al., 2013.

4. Larino-Noia J. et al., 2014.

4. Які існують підходи до проведення нутритивної терапії у пацієнтів з гострим панкреатитом?

Ви знаєте, для пацієнтів з гострим панкреатитом і неможливістю перорального харчування краще застосовувати ентеральне, а не парентеральне харчування.

Передбачається, що ентеральне харчування зберігає цілісність слизової оболонки кишечнику, стимулює його перистальтику, запобігає надмірному росту бактерій і підсилює спланхнічний кровообіг.

На сьогодні існує безліч доказів, отриманих під час 12 великих клінічних досліджень, які чітко доводять, що для па­цієнтів з тяжким перебігом гострого панкреатиту ентеральне харчування є безпечним методом нутритивної терапії, проведення якого приводить до значного зниження частоти ускладнень, а також випадків поліорганної недостатності й смертності порівняно з парентеральним харчуванням.

1. Marik P.E., 2004.

2. Petrov M.S. et al., 2008.

3. Petrov M.S. et al., 2008.

4. Cao Y. et al., 2008.

5. Al-Omran M. et al., 2010.

6. Petrov M.S. et al., 2010.

7. Quan H. et al., 2011.

8. Yi F. et al., 2012.

9. Yao H. et al., 2018.

10. Li W. et al., 2018.

11. Wu P. et al., 2018.

5. Коли треба починати ентеральне харчування у пацієнтів з гострим панкреатитом?

У відповідь на це запитання давайте знову процитуємо експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN). Так, в уже згаданих мною рекомендаціях, опублікованих на початку 2020 р., ентеральне харчування слід починати рано, протягом 24–72 год після госпіталізації, в разі непереносимості перорального приймання їжі.

1. Qi D. et al., 2018.

2. Li X. et al., 2014.

6. Як краще вводити суміші для ентерального харчування пацієнтам з гострим панкреатитом?

Якщо пацієнтам з гострим панкреатитом показано ентеральне харчування, його слід вводити через назогастральний зонд.

Введенню ентеральних сумішей через назоеюнальний зонд слід надати перевагу в разі затримки випорожнення шлунка і синдрому отвору воротаря.

1. Qi D. et al., 2018.

2. Li X. et al., 2014.

7. А коли у пацієнтів з гострим панкреатитом слід застосовувати парентеральне харчування?

Є думка експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN) про те, що парентеральне харчування слід призначати пацієнтам з гострим панкреатитом, які не переносять ентеральне харчування, або у них не вдається за допомогою лише ентерального харчування досягти цільових нутритивних показників, або в разі наявності у них протипоказань до ентерального харчування. До таких протипоказань належать непрохідність кишечнику, синдром абдомінальної компресії, тривала паралітична кишкова непрохідність і брижова ішемія.

До речі, мій клінічний досвід і досвід моїх колег свідчать про те, що приблизно у 20% пацієнтів з тяжким гострим панкреатитом є ускладнення, які пов’язані з абсолютними або відносними протипоказаннями до ентерального харчування і, відповідно, показаннями до проведення парентерального харчування.

1. Smit M. et al., 2016.

8. Чи відіграє якусь роль призначення глутаміну й антиок­сидантів при тяжкому гострому панкреатиті?

Як вважають експерти Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN), якщо ентеральне харчування недоцільно або протипоказано, а парентеральне харчування показано, то парентеральне харчування можна доповнювати введенням L-глутаміну в дозі 0,20 г/кг маси тіла на добу. Інше клінічне значення глутаміну й антиоксидантів не доведено.

1. Moggia E. et al., 2017.

2. Asrani V. et al., 2013.

3. Yong L. et al., 2016.

9. А який шлях введення препаратів для парентерального харчування є найбільш бажаним при гострому панкреатиті?

Наш клінічний досвід у цьому випадку повністю збігається з думкою експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN), які вважають, що для застосування парентерального харчування при панкреатиті краще використовувати центральний шлях введення.

Як я вже говорив раніше, у пацієнтів з гострим панкреатитом відзначається підвищення інтенсивності катаболізму білка і збільшення витрат енергії, тому ми вважаємо за краще у себе у відділенні використовувати препарат компанії Бакстер Олімель N9Е, який містить найбільшу кількість білка в одиниці об’єму, що дуже важливо для таких пацієнтів.

Його використання дає можливість досягати високих цільових показників білка, вводячи пацієнтові з гострим панкреатитом мінімальні обсяги рідини, що сприятливо впливає на їх прогноз.

1. Arvanitakis M. et al., 2020.

Список використаної літератури:

• Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et al. (2013) Classification of Acute pancreatitis–2012: Revision of the Atlanta Classification and Definitions by International Consensus. Gut, Jan;62(1):102–11. doi: 10.1136/gutjnl-2012–302779.
• Arvanitakis M., Dumonceau J., Albert J. et al. (2018) Endoscopic Management of Acute Necrotizing Pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Evidence-Based Multidisciplinary Guidelines. Endoscopy, May;50(5):524–546. doi: 10.1055/a-0588–5365.
• Arvanitakis M., Ockenga J., Bezmarevic M. et al. (2020) ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Acute and Chronic Pancreatitis. Clin Nutr, Mar;39(3):612–631. doi: 10.1016/j.clnu.2020.01.004.
• Teich N., Aghdassi A., Fischer J. et al. (2010) Optimal Timing of Oral Refeeding in Mild Acute Pancreatitis: Results of an Open Randomized Multicenter Trial. Pancreas, Oct;39(7):1088–92. doi: 10.1097/MPA.0b013e3181d3ce05.
• Zhao X. L., Zhu S. F., Xue G. J. et al. (2015) Early Oral Refeeding Based on Hunger in Moderate and Severe Acute Pancreatitis: A Prospective Controlled, Randomized Clinical Trial. Nutrition, Jan;31(1):171–5. doi: 10.1016/j.nut.2014.07.002.
• Li J., Xue G., Liu Y. et al. (2013) Early Oral Refeeding Wisdom in Patients With Mild Acute Pancreatitis. Pancreas, Jan;42(1):88–91. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182575fb5.
• Lariño-Noia J., Lindkvist B., Iglesias-García J. et al. (2014) Early and/or Immediately Full Caloric Diet Versus Standard Refeeding in Mild Acute Pancreatitis: A Randomized Open-Label Trial. Pancreatology, May-Jun;14(3):167–73. doi: 10.1016/j.pan.2014.02.008.
• Marik P. E., Zaloga G. P. (2004) Meta-analysis of Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition in Patients With Acute Pancreatitis. BMJ,Jun 12;328(7453):1407. doi: 10.1136/bmj.38118.593900.55.
• Petrov M. S., Santvoort H. C., Besselink M. et al. (2008) Enteral Nutrition and the Risk of Mortality and Infectious Complications in Patients With Severe Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Arch Surg, Nov;143(11):1111–7. doi: 10.1001/archsurg.143.11.1111.
• Petrov M. S., Pylypchuk, R. D., Emelyanov N. V. (2008) Systematic Review: Nutritional Support in Acute Pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther, Sep 15;28(6):704–12. doi: 10.1111/j.1365–2036.2008.03786.x.
• Cao Y., Xu Y., Lu T. et al. (2008) Meta-analysis of Enteral Nutrition Versus Total Parenteral Nutrition in Patients With Severe Acute Pancreatitis. Ann Nutr Metab;53(3–4):268–75. doi: 10.1159/000189382.
• Al-Omran M., Albalawi Z. H., Tashkandi M. F. et al. (2010) Enteral Versus Parenteral Nutrition for Acute Pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, Jan 20;2010(1):CD002837. doi: 10.1002/14651858.CD002837.pub2.
• Petrov M. S., Whelan K. (2010) Comparison of Complications Attributable to Enteral and Parenteral Nutrition in Predicted Severe Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Br J Nutr, May;103(9):1287–95. doi: 10.1017/S0007114510000887.
• Quan H., Wang X., Guo C. (2011) A Meta-Analysis of Enteral Nutrition and Total Parenteral Nutrition in Patients With Acute Pancreatitis. Gastroenterol Res Pract;2011:698248. doi: 10.1155/2011/698248.
• Yi F., Ge L., Zhao J. et al. (2012) Meta-analysis: Total Parenteral Nutrition Versus Total Enteral Nutrition in Predicted Severe Acute Pancreatitis. Intern Med;51(6):523–30. doi: 10.2169/internalmedicine.51.6685.
• Yao H., He C., Liao G. (2018) Enteral Versus Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients With Severe Pancreatitis: A Meta-Analysis. Eur J Clin Nutr, Jan;72(1):66–68. doi: 10.1038/ejcn.2017.139.
• Li W., Liu J., Li J. (2018) Safety and Efficacy of Total Parenteral Nutrition Versus Total Enteral Nutrition for Patients With Severe Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis. J Int Med Res, Sep;46(9):3948–3958. doi: 10.1177/0300060518782070.
• Wu P., Li L., Sun W. (2018) Efficacy Comparisons of Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition in Patients With Severe Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis From Randomized Controlled Trials. Biosci Rep, Nov 15;38(6):BSR20181515. doi: 10.1042/BSR20181515.
• Qi D., Yu B., Huang J. et al. (2018). Meta-analysis of early enteral nutrition provided within 24h of admission on clinical outcomes in acute pancreatitis. JPEN J Parent Enter Nutr 2018;42:1139–47.
• Li X., Ma F., Jia K. (2014) Early Enteral Nutrition Within 24 Hours or Between 24 and 72 Hours for Acute Pancreatitis: Evidence Based on 12 RCTs. Med Sci Monit, Nov 17;20:2327–35. doi: 10.12659/MSM.892770.
• Smit M., Buddingh K. T., Bosma B. et al. (2016) Abdominal Compartment Syndrome and Intra-abdominal Ischemia in Patients With Severe Acute Pancreatitis. World J Surg, Jun;40(6):1454–61. doi: 10.1007/s00268–015–3388–7.
• Moggia E., Koti R., Belgaumkar A. P., et al. (2017) Pharmacological interventions for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(4):CD011384.
• Asrani V., Chang W. K., Dong Z. et al. (2013) Glutamine Supplementation in Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pancreatology, Sep-Oct;13(5):468–74. doi: 10.1016/j.pan.2013.07.282.
• Yong L., Lu Q., Liu S. et al. (2016) Efficacy of Glutamine-Enriched Nutrition Support for Patients With Severe Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr, Jan;40(1):83–94. doi: 10.1177/0148607115570391.
• Arvanitakis M., Ockenga J., Bezmarevic M. et al. (2020) ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Acute and Chronic Pancreatitis. Clin Nutr, Mar;39(3):612–631. doi: 10.1016/j.clnu.2020.01.004.

Пройти тест