Лісний Іван Іванович, доктор медичних наук, професор, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії
Національного інституту раку МОЗ України
1. У чому актуальність нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів?
Актуальність нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів зумовлена декількома факторами.
По-перше, значною поширеністю нутритивної недостатності при різних онкологічних захворюваннях. Так, за даними одного з досліджень, опублікованого в 2014 р., поширеність нутритивної недостатності в онкологічних пацієнтів залежить від локалізації пухлинного процесу та коливається від 14–21% (рак передміхурової та молочної залози відповідно) до 60–67% (рак стравоходу і шлунка та рак підшлункової залози відповідно).
По-друге, нутритивна терапія, на жаль, — це напрям терапії, який найчастіше ігнорується онкологами та хіміотерапевтами. Так, за даними того самого дослідження, частота використання нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів з нутритивною недостатністю коливається у діапазоні 45–79% залежно від локалізації пухлини. Тому, на жаль, багато онкологічних пацієнтів з нутритивною недостатністю сьогодні не отримують адекватної нутритивної підтримки.
1. Hebuterne X. et al., 2014.
2. Laviano A. et al., 2013.
2. Чи впливає нутритивний статус на клінічний перебіг онкологічного захворювання та його прогноз?
Нутритивна недостатність є незалежним чинником ризику, що значно погіршує прогноз у онкологічних пацієнтів. Так, результати нещодавно проведених клінічних досліджень переконливо продемонстрували, що онкологічні пацієнти з тяжким ступенем нутритивної недостатності піддаються більшому ризику виникнення ускладнень, а атрофія м’язової маси є значущим фактором, що впливає на частоту виникнення побічних ефектів на тлі хіміотерапії.
Водночас за наявними на сьогодні даними, нутритивна підтримка є порівняно недорогою ад’ювантною терапією, яка підвищує ефективність протипухлинного лікування, що, зі свого боку, може сприяти впровадженню нутритивної терапії в щоденну клінічну онкологічну практику.
1. Bozzetti F. et al., 2009.
3. Якими є показання до проведення нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів?
У 2009 р. експерти Американської асоціації з парентерального та ентерального харчування (ASPEN) розробили рекомендації щодо показань до проведення нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів.
На думку американських фахівців, нутритивна терапія показана для пацієнтів, які отримують інтенсивне протипухлинне лікування, в таких клінічних ситуаціях:
- у разі виявлення у них нутритивної недостатності та передбачуваної нездатності засвоювати та/або всмоктувати необхідні поживні речовини під час застосування звичайного перорального харчування;
- у разі тривалого проведення хіміотерапії протягом 7–14 днів і більше;
- для мінімізації ризику несприятливих наслідків, пов’язаних з нутритивною недостатністю.
1. August D.L. et al., 2009.
4. Якими є цілі нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів?
Давайте звернемося до рекомендацій експертів Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (ESPEN) щодо нутритивної підтримки онкологічних пацієнтів, опублікованих у 2017 р.
Відповідно до них енергетичні потреби пацієнтів онкологічного профілю загалом відповідають енергетичним потребам здорових осіб і становлять 25–30 ккал/кг/добу.
Оцінюючи потреби в білку, європейські фахівці висловили думку про те, що споживання білка онкологічними пацієнтами має становити більше ніж 1 г/кг/добу (якщо це можливо, до 1,5 г/кг/добу). Однак при цьому максимальне споживання білка в онкологічних пацієнтів ними не обмежується.
У цьому аспекті хочеться згадати результати клінічного дослідження, проведеного в 2018 р. RR. Woolfe і співавторами. Відповідно до висновків, зроблених авторами цього дослідження, пацієнтам з онкологічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту необхідно отримувати близько 2 г білка/кг/добу, щоб звести баланс між швидкістю розпаду білка і синтезом білка в організмі до нуля.
1. Arends J. et al., 2017.
2. Wolfe R.R., 2018.
5. Які ще існують рекомендації експертів ESPEN щодо нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів?
Експерти ESPEN також рекомендують для онкологічних пацієнтів з нутритивною недостатністю та інсуліновою резистентністю збільшити кількість ліпідних кКал і зменшити частку вуглеводних кКал (вуглеводно-ліпідний коефіцієнт). Передбачається, що це підвищить енергетичну цінність дієти і знизить глікемічне навантаження.
1. Arends J. et al., 2017.
6. А який спосіб терапії є пріоритетним для онкологічних пацієнтів?
Як відомо, і ентеральне, і парентеральне харчування мають суворі показання та протипоказання для онкологічних пацієнтів і рівною мірою впливають на перебіг пухлинного процесу та прогноз захворювання.
Під час вибору відповідного способу нутритивної підтримки необхідно враховувати такі клінічні обставини: симптоми пацієнта; локалізацію й поширеність пухлини; очікувану тривалість життя пацієнта. Крім того, не можна ігнорувати бажання й уподобання самого пацієнта.
На сьогодні під час вибору тактики нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів експерти ESPEN пропонують дотримуватися таких рекомендацій.
Якщо звичайне пероральне харчування не дозволяє повною мірою задовольнити нутритивні потреби онкологічних пацієнтів, для них рекомендується застосування ентерального та/або парентерального харчування, якщо застосування ентерального харчування є недостатнім або необґрунтованим.
Для пацієнтів, які отримують хіміотерапію, в разі неможливості задоволення їхніх нутритивних потреб за допомогою звичайного харчування також рекомендується розглянути питання про застосування додаткового ентерального або, в разі його недостатності чи неможливості його застосування, парентерального харчування.
7. Тобто в разі, якщо звичайне пероральне харчування не може повною мірою задовольнити нутритивні потреби онкологічних пацієнтів, пріоритетним для них способом нутритивної терапії є ентеральне харчування?
Ентеральне харчування, безумовно, є бажаним методом нутритивної підтримки в онкологічних пацієнтів при шлунково-кишковому тракті, який функціонує.
При цьому пріоритетними способами введення ентеральних сумішей в онкологічних пацієнтів є встановлення назогастрального зонда або черезшкірна ендоскопічна гастростомія.
1. Arends J. et al., 2006.
2. Bozzetti F., 2013.
8. А коли застосування ентерального харчування в онкологічних пацієнтів є недостатнім або необґрунтованим?
Мій клінічний досвід показує, що в разі застосування ентерального харчування через виникнення ускладнень у багатьох онкологічних пацієнтів може бути не досягнуто цільових нутритивних показників. До таких ускладнень належать діарея, нудота, блювання, закреп, аспірація, які обмежують наші можливості продовжувати у пацієнтів ентеральне харчування.
Крім того, під час вибору способу нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів, як я вже говорив, слід брати до уваги і їх власну думку.
Так, за результатами письмового опитування, проведеного в 2002 р., в якому брав участь 101 онкологічний пацієнт, госпіталізований до хірургічного стаціонару, авторами цього дослідження були зроблені такі висновки. Виявилося, що 91% пацієнтів надають перевагу парентеральному харчуванню порівняно з ентеральним харчуванням через назогастральний зонд. Деякі пацієнти не переносять назогастральний зонд і відмовляються від черезшкірної ендоскопічної гастростомії та/або еюностомії.
Отже, думка пацієнта про комфортність методу нутритивної терапії також має враховуватися лікарем.
Крім того, слід мати на увазі, що існують абсолютні показання до проведення парентерального харчування в онкологічних пацієнтів. До них належать тяжка форма мукозиту, нестримне блювання, кишкова непрохідність, тяжка мальабсорбція, хронічна діарея або аутоімунна реакція з боку шлунково-кишкового тракту за типом «трансплантат проти хазяїна» (ТПГ).
1. Scolapio J.S. et al., 2002.
2. Orrevall Y. et al., 2013.
9. Ви знаєте, деякі лікарі стурбовані ризиками виникнення ускладнень, пов’язаними із використанням пристроїв центрального венозного доступу з метою проведення парентерального харчування в онкологічних пацієнтів.
Так, дійсно, для проведення парентерального харчування в онкологічних пацієнтів дуже часто використовуються центральні венозні катетери. Їх використання в разі неправильної лікарської тактики може призводити до розвитку катетерасоційованих інфекцій кровотоку.
Однак слід зазначити, що ці ускладнення не пов’язані безпосередньо з проведенням парентерального харчування. Також я хочу зазначити, що центральні венозні катетери в принципі активно застосовуються в онкологічних пацієнтів, наприклад, для безпечного проведення хіміотерапії.
Автори проспективного дослідження, результати якого були опубліковані ще у 2013 р., зазначили, що в разі правильного підходу до проведення парентерального харчування воно може безпечно застосовуватися у більшості онкологічних пацієнтів, навіть на пізній стадії захворювання, без ризику виникнення катетерасоційованих ускладнень.
У зв’язку з цим стурбованість з приводу ризиків розвитку катетерасоційованих інфекцій кровотоку не повинна впливати на прийняття лікарем рішення про вибір тактики нутритивної підтримки онкологічних пацієнтів за наявності клінічних показань до проведення парентерального харчування.
1. Cotogni P. et al., 2013.
10. А що ви скажете з приводу вибору оптимальної тактики нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів на тлі хіміотерапії?
Ви знаєте, на сьогодні вже ні у кого не викликає сумнівів той факт, що в онкологічних пацієнтів на тлі хіміотерапії внаслідок появи побічних ефектів протипухлинних препаратів часто розвивається нутритивна недостатність.
Тому сьогодні нутритивну терапію в онкологічних пацієнтів часто називають «одним із найбільш ефективних методів ад’ювантної терапії».
Американські фахівці навіть рекомендують проводити нутритивну терапію в усіх пацієнтів, які отримують хіміотерапію протягом 7–14 діб і більше.
І хоча, як ми обговорили це раніше, ентеральне харчування є найбільш пріоритетним методом нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів, існує думка низки фахівців про те, що якщо в таких пацієнтів на тлі хіміотерапії або променевої терапії виникають побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, то проведення короткострокового парентерального харчування зазвичай краще переноситься ними та є більш ефективним, ніж ентеральне харчування.
1. Cotogni P., 2016.
2. August D.L. et al., 2009.
11. Чи існує ризик росту пухлини в разі проведення ентерального та парентерального харчування?
Ви знаєте, мені дуже часто задають це питання практикуючі фахівці-онкологи та хіміотерапевти під час моїх виступів.
Це, на жаль, дуже поширена в середовищі лікарів-онкологів і хіміотерапевтів хибна думка. На це питання я завжди відповідаю так: на сьогодні не існує жодних достовірних даних, які доводять вплив проведеної нутритивної терапії на ріст і метастазування пухлини.
Хоча при парентеральному харчуванні нутрієнти і потрапляють безпосередньо в кров, також не існує достовірних клінічних даних, які доводять, що парентеральне харчування погіршує прогноз онкологічного захворювання.
Тому подібні помилкові теоретичні припущення деяких фахівців не повинні впливати на прийняття рішення про початок нутритивної терапії в онкологічних пацієнтів.
1. Bozzetti F. et al., 2006.
2. Bozzetti F. et al., 2009.
12. Використанню яких препаратів для парентерального харчування слід віддавати перевагу для онкологічних пацієнтів з нутритивною недостатністю?
У нашій клініці ми вже давно перейшли на використання стандартизованих багатокамерних препаратів, зроблених за технологією «все в одному».
Використання таких препаратів є більш зручним для практичного застосування і потребує менше часу і зусиль медперсоналу, а також знижує ризик лікарських помилок.
До таких препаратів, наприклад, належить препарат для парентерального харчування компанії Бакстер, який представлений в Україні під торговою назвою Олімель.
Препарат Олімель зареєстрований в Україні у декількох формах випуску, з яких нами в Інституті раку найчастіше використовується Олімель N9Е, який призначений для введення в центральні вени.
Наш вибір насамперед зумовлений тим фактом, що препарат Олімель N9Е містить найбільшу кількість білка в 1 л, що дозволяє при його використанні досягати найвищих цільових рівнів білка в онкологічних пацієнтів, при цьому обмежуючи об’єм розчину, що вводиться їм парентерально.
Список використаної літератури
- Hébuterne X., Lemarié E., Michallet M. et al. (2014) Prevalence of Malnutrition and Current Use of Nutrition Support in Patients With Cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr., 38(2): 196–204. doi: 10.1177/0148607113502674.
- Laviano A., Fearon K.C. (2013) The Oncology Wall: Could Ali Baba Have Got to the Nutrition Treasure Without Using the Correct Words? Clin. Nutr, 32(1): 6–7. doi: 10.1016/j.clnu.2012.12.003.
- Bozzetti F., Arends J., Lundholm K. et al. (2009) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-Surgical Oncology. Clin. Nutr., 28(4): 445–454. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.011.
- August D.A., Huhmann M.B., American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors (2009) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr., 33(5): 472–500. doi: 10.1177/0148607109341804.
- Arends J., Bachmann P., Baracos V. et al. (2017) ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients. Clin. Nutr., 36(1): 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
- Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. et al. (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical Oncology. Clin. Nutr., .25(2): 245–259. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.020.
- Bozzetti F. (2013) Nutritional Support of the Oncology Patient. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 87(2): 172–200. doi: 10.1016/j.critrevonc.2013.03.006.
- Cotogni P. (2016) Enteral Versus Parenteral Nutrition in Cancer Patients: Evidences and Controversies. Ann. Palliat. Med., 5(1): 42–49. doi: 10.3978/j.issn.2224–5820.2016.01.05.
- Cotogni P., Pittiruti M., Barbero C. et al. (2013) Catheter-related Complications in Cancer Patients on Home Parenteral Nutrition: A Prospective Study of Over 51,000 Catheter Days. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr., 37(3): 375–383. doi: 10.1177/0148607112460552.
- Orrevall Y., Tishelman C., Permert J. et al. (2013) A National Observational Study of the Prevalence and Use of Enteral Tube Feeding, Parenteral Nutrition and Intravenous Glucose in Cancer Patients Enrolled in Specialized Palliative Care. Nutrients, 5(1): 267–282. doi: 10.3390/nu5010267.
- Scolapio J.S., Picco M.F., Tarrosa V.B. (2002) Enteral Versus Parenteral Nutrition: The Patient’s Preference. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr., 26(4): 248–250. doi: 10.1177/0148607102026004248.
- Wolfe R.R. (2018) The 2017 Sir David P Cuthbertson Lecture. Amino Acids and Muscle Protein Metabolism in Critical Care. Clin. Nutr., 37(4): 1093–1100. doi: 10.1016/j.clnu.2017.12.010.
