Актуальність
Захворюваність на рак ротової порожнини (РРП) є високою. Наявні дані свідчать, що внаслідок РРП помирають більше 145 тис. осіб щорічно в усьому світі. Розподіл РРП становить приблизно 32% випадків локалізації раку слизової оболонки щік, 22% — ураження язика, 11% — ураження нижньої губи, 11% — піднебіння. Зважаючи на неоднорідність РРП, варіанти лікування повинні бути оцінені за допомогою мультидисциплінарної команди фахівців. У більшості країн оперативне лікування залишається золотим стандартом лікування хворих на РРП.
Наслідки хірургічного лікування РРП можуть мати істотний вплив на якість життя пацієнтів, погіршити зовнішній вигляд та функціональні характеристики людини, в тому числі вплинути на мовну функцію, жування та ковтання. Тому ці рекомендації роблять акцент на хірургічному лікуванні РРП, припускаючи, що оперативне втручання є кращим варіантом лікування. Останні настанови щодо менеджменту пацієнтів із РРП опубліковані у 2011 р. За останні десятиліття досягнуті значні успіхи щодо хірургічного лікування у разі РРП, включаючи передопераційні методи діагностики та післяопераційний догляд.
Рекомендації призначені для клініцистів, пацієнтів, дослідників та осіб, які працюють у сфері охорони здоров’я. Рекомендації сфокусовані на діагностиці, профілактиці, хірургічному лікуванні та післяопераційному догляді.
Рекомендації щодо хірургічного лікування пацієнтів із РРП
Рекомендація 1
Рішення щодо вибору лікування при РРП має прийматися на підставі обговорення випадку для кожного пацієнта індивідуально міждисциплінарною командою фахівців. Також необхідно надавати достатню інформацію пацієнтам із РРП щодо варіантів хіміо-, променевої терапії, а також оперативного лікування (настійна рекомендація, висока якість доказів).
Рекомендація 2
- Біопсія та гістологія мають вирішальне значення у встановленні діагнозу РРП (настійна рекомендація, висока якість доказів).
- Додаткові дослідження можуть бути корисними в діагностиці РРП, однак вони не можуть замінити біопсію (умовна рекомендація, висока якість доказів).
- Програми скринінгу для осіб високого ризику (тютюнопаління, зловживання алкоголем) є необхідними для зниження частоти смертності внаслідок РРП (настійна рекомендація, висока якість доказів).
- При виявленні потенційно злоякісних новоутворень (ПЗН) рекомендовано здійснювати ретельний моніторинг стану пацієнта (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Коментар. Раннє виявлення ПЗН, таких як еритроплакія, лейкоплакія, лишай Вільсона, підслизовий фіброз порожнини рота, дискоїдний червоний вовчак та актинічний кератоз, а також РРП, може підвищити виживаність пацієнтів та знизити захворюваність. Клінічне судження фахівця при діагностиці уражень ротової порожнини не може замінити стандартні діагностичні дослідження, такі як гістологія чи біопсія.
ПЗН можуть прогресувати до РРП, про що свідчить дані багатьох досліджень. Тому при здійсненні менеджменту пацієнтів високого ризику розвитку РРП важливим є здійснення ретельного спостереження пацієнтів з наявними ознаками/симптомами ПЗН.
РРП є важливою глобальною проблемою, пов’язаною з високою смертністю пацієнтів. Тож для раннього виявлення цього захворювання системою охорони здоров’я передбачені програми скринінгу для населення. Так, візуальне обстеження ротової порожнини як частина стандартного фізикального обстеження може знизити рівень смертності та підвищити виживаність пацієнтів, особливо осіб високого ризику, які мають статус курця або зловживають алкоголем.
Рекомендація 3
Функції ротової порожнини, такі як жування, мова та ковтання, можуть оцінюватися на доопераційному етапі (умовна рекомендація, середня якість доказів).
Коментар. Втрата тканин ротової порожнини внаслідок хірургічного лікування РРП призводить до зниження функцій ротової порожнини (мовлення, жування, ковтання), а також впливає на якість життя пацієнта. Тож, проведення оцінки функцій ротової порожнини може бути корисним та допомогти клініцистам оцінити погіршення стану пацієнта у післяопераційний період і скласти відповідний план відновлення для пацієнта. До основних методів оцінки функцій ротової порожнини належать оцінка сили язика, діапазон руху нижньої щелепи, вироблення слини тощо.
Рекомендація 4
- Пацієнтів із РРП рекомендовано ретельно обстежити на наявність інших первинних новоутворень (ПН) (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- До додаткових методів діагностики злоякісних новоутворень належать позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), комп’ютерна томографія (КТ), КТ грудної порожнини, панендоскопія (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
Коментар. Тютюнопаління, зловживання алкоголем, жування горіхів, вірус папіломи людини та ряд генетичних особливостей є факторами підвищеного ризику розвитку ПН, особливо у пацієнтів із плоскоклітинним раком голови та шиї (ПКРГШ). Статистичні дані свідчать, що частота ПН серед пацієнтів з ПКРГШ становить приблизно від 3 до 7%.
Дані деяких досліджень свідчать, що локалізація ПН залежить від розміщення первинного ПКРГШ, зазвичай у ділянці голови, шиї, легень та стравоходу. Проблема полягає в тому, що смертність серед осіб із ПКРГШ та супутнім ПН є значно нижчою порівняно з особами без ПН (53% проти 69%). Тому раннє виявлення та призначення відповідного лікування у разі ПН є вкрай важливим при здійсненні менеджменту пацієнтів із ПКРГШ.
Рекомендація 5
З метою попередньої оцінки РРП рекомендовано проведення КТ/магнітно-резонансної томографії (МРТ) з контрастуванням (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Коментар. КТ з контрастуванням є одним із кращих методів діагностики при РРП, який дозволяє визначити ступінь пухлини та наявність метастазів у лімфатичних вузлах. Однак за рахунок малої роздільної здатності м’яких тканин при КТ, МРТ-діагностика є кращим варіантом для оцінки захворювання.
Рекомендація 6
МРТ є рекомендованим діагностичним методом при встановленні діагнозу РРП (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
Коментар. Чисельні дослідження свідчать на користь МРТ-діагностики при РРП порівняно зі звичайним КТ у зв’язку з кращою роздільною здатністю м’яких тканин. МРТ має високу чутливість та специфічність при оцінці ураження м’яких тканин та інвазії у кістки, а також при виявленні метастазування у лімфатичні судини. Однак МРТ має також і недоліки, такі як артефакти.
Рекомендація 7
ПЕТ/КТ є рекомендованими методами для оцінки стану пацієнта, особливо на пізніх стадіях захворювання, оскільки ці два методи мають кращу чутливість щодо виявлення регіонарних/віддалених метастазів або іншого ПН (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 8
Ультразвукова діагностика (УЗД) може бути корисним методом для оцінки стану шийних лімфовузлів, а також для уточнення стадії раку (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Коментар. УЗД є важливими методом оцінки стану лімфовузлів на наявність метастазів у хворих на рак голови та шиї. УЗД має ряд переваг порівняно з іншими методами діагностики, оскільки цей метод широкодоступний, має хорошу переносимість та є економічно вигідним.
Рекомендація 9
Пацієнтам високого ризику рекомендована модифікація способу життя, а саме відмова від куріння та алкоголю (настійна рекомендація, сильна якість доказів).
Коментар. До канцерогенних факторів ризику, пов’язаних із розвитком РРП, належать тютюнопаління та зловживання алкоголем. Відомо, що асоціація РРП із тютюнопалінням залежить від дози тютюну. Тобто ризик розвитку РРП є пропорційним кількості й тривалості тютюнопаління. Ризик розвитку РРП значно підвищується, коли період тютюнопаління перевищує 20 років, а частота куріння становить >20 сигарет на добу.
Рекомендація 10
Як профілактика розвитку РРП рекомендовано підтримувати здоров’я ротової порожнини та здійснювати регулярний стоматологічний догляд (настійна рекомендація, висока якість доказів).
Коментар. Погана гігієна ротової порожнини та нерегулярний стоматологічний догляд разом з іншими факторами ризику, такими як тютюнопаління та алкоголь, можуть спричинити розвиток РРП. Численні дослідження свідчать, що ризик розвитку РРП є значно нижчим у пацієнтів, які підтримують здоров’я ротової порожнини. Це підкреслює важливість впровадження освітніх програм щодо навчання населення правильної гігієни ротової порожнини.
Рекомендація 11
- Хірургічну тактику лікування рекомендовано вибирати з урахуванням розміру пухлини, глибини ураження, ступеня відкривання рота та інвазії в нижню щелепу (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Проведення мандибулектомії з/без резекції губи може бути обґрунтованим методом лікування, однак є ризики розвитку ускладнень (слабка рекомендація, середня якість доказів).
Коментар. Вибір хірургічної тактики лікування є першим кроком у плануванні операції при РРП. Головна мета оперативного втручання — продовження виживаності пацієнта. Тому такі параметри, як розмір пухлини, глибина ураження, ступінь відкривання рота, інвазія в нижню щелепу, мають бути враховані при здійсненні вибору тактики хірургічного втручання. Оперативне втручання при РРП часто призводить до неестетичного зовнішнього вигляду хворого та функціональних проблем, тому хірургічне лікування також повинно бути спрямоване і на збереження функцій ротової порожнини.
Рекомендація 12
- У разі хірургічного лікування рекомендовано від краю пухлини відступати не менш ніж 10 мм (умовна рекомендація, середня якість доказів).
- У разі мікроскопічного виявлення залишкової пухлини або занадто близького розміщення краю пухлини від здорової тканини рекомендовано розглянути питання проведення повторної резекції або ад’ювантного лікування (настійна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 13
- У разі вибору тактики хірургічного втручання рекомендовано оцінювати товщину губи, оскільки вона тісно пов’язана з локальним рецидивом ПН та метастазуванням у шийні лімфатичні вузли (настійна рекомендація, середня якість доказів).
- Оцінку товщини пухлини можна проводити за допомогою пальпації, передопераційних візуалізуючих досліджень та інтраопераційного УЗД (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 14
- Резекцію слизової/періостальної ділянки рекомендовано за відсутності кісткової інвазії (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Часткова резекція рекомендована у разі кісткової інвазії (настійна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 15
У разі мандибулектомії рекомендована підтримка кісткового запасу не менше 10 мм (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 16
- Проведення мандибулектомії можна уникнути, якщо пухлина прилягає до окістя нижньої щелепи (умовна рекомендація, низька якість доказів).
- Проведення резекції слизової/періостальної ділянки може розглядатися за ураження без інвазії кісток (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 17
- Крайова мандибулектомія рекомендована у тому разі, якщо відсутнє поширення на губчастий шар (настійна рекомендація, сильна якість доказів).
- Сегментарна мандибулектомія може бути рекомендована пацієнтам після курсу променевої терапії або особам з тонкою нижньою щелепою (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 18
- Край при резекції має бути на відстані не менш ніж 10 мм від пухлини у разі раку дна ротової порожнини (настійна рекомендація, середня якість доказів).
- У разі РРП рекомендовано видалити підщелепні протоки та/або під’язикові залози (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 19
- При локалізації букального раку в підслизовому шарі рекомендовано здійснити комплексну резекцію, включаючи й м’язевий шар (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
- Якщо пухлина інвазує в м’язи щоки, рекомендовано збільшити резекцію до жирової тканини (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
- Якщо пухлина інвазує в шкіру, рекомендовано виконати резекцію шкіри на 1–2 см навколо пухлини (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
Рекомендація 20
- Рак у ділянці ретромолярного трикутника інвазує в нижню щелепу і часто недооцінюється. Тож рекомендовано здійснювати ретельну передопераційну оцінку щодо інвазії раку (настійна рекомендація, помірна якість доказів).
- Пацієнтам, яким показана мандибулектомія, рекомендовано одночасно виконувати коронектомію та міотомію жувальних м’язів (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 21
- Лімфодисекція можлива при стадії раку Т2–Т4 (умовна рекомендація, низька якість доказів).
- Оцінку раку за глибиною інвазії можна використовувати як прогностичний параметр імовірності метастазування (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 22
Проведення селективної лімфодисекції може бути доцільним у разі РРП (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 23
Біопсія сигнального лімфовузла може бути альтернативним методом, на противагу селективній лімфодисекції (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 24
- Реконструктивна хірургія рекомендована з метою збереження адекватної мовної функції та функції ковтання при значних дефектах ротової порожнини після проведеного хірургічного лікування (настійна рекомендація, середня якість доказів).
- Реконструктивна хірургія рекомендована у разі глосектомії для забезпечення функції ковтання (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Реконструктивну хірургію в поєднанні з післяопераційною реабілітацією рекомендовано проводити пацієнтам, які перенесли суб- або тотальну глосектомію, з метою збереження мовної функції та функції ковтання (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Реконструктивна хірургія рекомендована у разі значних щічних дефектів із метою збереження функцій ротової порожнини, а також естетичного зовнішнього вигляду пацієнта (умовна рекомендація, низька якість доказів).
- Кращим варіантом для усунення дефектів м’яких тканин після хірургічного лікування пацієнтів із РРП є забір клаптів для реконструктивної хірургії з ділянки передпліччя і стегна (настійна рекомендація, низька якість доказів).
Коментар. Реконструктивна хірургія має важливе значення в лікуванні пацієнтів із РРП. Як правило, тактика реконструктивної операції визначається відповідно до локалізації та ступеня хірургічної резекції РРП. Також на якість реконструктивної операції може вплинути загальний стан пацієнта.
Рекомендація 25
- Вільний кістково-шкірний клапоть є рекомендованим основним методом реконструкції нижньої щелепи (умовна рекомендація, низька якість доказів).
- Реконструктивну операцію рекомендовано виконувати з використанням комп’ютерного проєктування для скорочення тривалості оперативного втручання та виключення можливих помилок при операції (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 26
- Після проведеного лікування рекомендовано спостереження пацієнта протягом принаймні 5 років (настійна рекомендація, сильна якість доказів).
- У зв’язку з високим ризиком розвитку рецидиву протягом перших 2 років рекомендовано здійснювати спостереження кожні 1–3 міс протягом 1-го року та кожні 2–6 міс протягом 2-го року з моменту операції (настійна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 27
- Рекомендованими візуалізаційними методами діагностики пацієнтів із РРП є КТ або МРТ, виконані до проведення хірургічного лікування і протягом перших 6 міс у післяопераційний період (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Проведення ПЕТ-КТ рекомендовано з метою виявлення віддалених метастазів, рецидивів захворювання або діагностики іншого ПЗН (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 28
- Рентгенографія або КТ грудної порожнини рекомендовані для виявлення метастазів у легенях або ПЗН у легенях (настійна рекомендація, середня якість доказів).
- Проведення УЗД може бути рекомендовано з метою виявлення ураження лімфовузлів (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 29
- Пацієнтам, які пройшли курс променевої терапії в ділянці шиї, рекомендоване проведення оцінки функції щитоподібної залози з метою діагностики гіпотиреозу (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Оцінку функції щитоподібної залози рекомендовано проводити 2 рази на рік протягом перших 5 років після хірургічного лікування та щорічно після цього (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 30
Пацієнтам із РРП, які отримують післяопераційну променеву терапію, рекомендовано проходження 3-місячного курсу реабілітації (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 31
Оцінку функції плеча рекомендовано регулярно проводити всім пацієнтам, яким виконана лімфодисекція та/або які пройшли курс променевої терапії. При дисфункції плеча рекомендована рання реабілітація (настійна рекомендація, середня якість доказів).
Рекомендація 32
- Усім пацієнтам у післяопераційний період рекомендовані регулярні фізичні навантаження (мінімум 150 хв помірних інтенсивних або 75 хв енергійних аеробних вправ на тиждень, включаючи силові тренування, як мінімум 2 дні на тиждень) (настійна рекомендація, сильна якість доказів).
- Усім пацієнтам у післяопераційний період рекомендовано уникати вживання алкоголю та/або тютюнових виробів (настійна рекомендація, сильна якість доказів).
- Усім пацієнтам у післяопераційний період рекомендовано дотримуватися збалансованого харчування, із включенням до раціону овочів, фруктів, цільнозернових продуктів, а також вживання достатньої кількості харчових волокон (настійна рекомендація, низька якість доказів).
- Усім пацієнтам у післяопераційний період рекомендовано дотримання здорового стану ротової порожнини (настійна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 33
Усім пацієнтам у післяопераційний період рекомендовано проводити регулярну оцінку на наявність депресії та/або тривоги з подальшим коригуванням. Рекомендованим періодом спостереження пацієнта є перші 3 міс після хірургічного лікування, далі — щорічно (настійна рекомендація, висока якість доказів).
- Joo H.Y., Cho J.K., Kwon M. et al. (2019) Guidelines for the Surgical Management of Oral Cancer: Korean Society of Thyroid-Head and Neck Surgery. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 12(2): 107–144. doi: 10.21053/ceo.2018.01816.
Анна Хиць
