Кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: рекомендації ICG

Актуальність

Гостра кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (КВВШКТ), тобто відділів, розміщених вище дуоденоєюнального переходу, є поширеним станом у популяції. Найчастішими причинами КВВШКТ є виразкові та ерозивні ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) (35–53% випадків), пошкодження слизової оболонки шлунка на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів, особливо у пацієнтів віком >60 років, у деяких випадках кровотечі можуть бути викликані доброякісними чи злоякісними пухлинами шлунка (3–4%). До інших, менш поширених причин, які здатні викликати КВВШКТ, належать: ангіодисплазії шлунка та кишечнику (хвороба Ослера — Вебера — Рандю), розрив аневризми черевної аорти, туберкульоз або сифіліс шлунка, гіпертрофічний поліаденоматозний гастрит (хвороба Менетріє) тощо.

Незважаючи на успіхи у лікуванні виразки шлунка та ДПК, летальність пацієнтів при ускладненні кровотечею залишається високою (6–8%). Тож при здійсненні менеджменту пацієнтів із КВВШКТ першочерговим завданням є оцінка гемодинамічної стабільності пацієнта, а також потреби в термінових реанімаційних заходах.

Міжнародна міждисциплінарна група експертів розробила рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із КВВШКТ. Попередні клінічні настанови Міжнародної консенсусної групи (International Consensus Group — ICG) щодо менеджменту КВВШКТ в останнє опубліковано у 2010 р., однак за десятиліття з’явилися нові дані, які змінюють попередні підходи в діагностиці та лікуванні КВВШКТ. У нових настановах ICG використали підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій, для узгодження рекомендацій застосовували методи Delphi та PICO.

Основні рекомендації

Рекомендації з менеджменту пацієнтів із гострою КВВШКТ

• Для гемодинамічно нестабільних пацієнтів із гострою КВВШКТ рекомендовано невідкладно розпочати інтенсивну терапію та реанімаційні заходи.
• Рекомендовано застосувати оцінку за шкалою Глазго — Блетч­форд (ГБФ) (Glasgow — Blatchford). Оцінка <1 свідчить про дуже низький ризик виникнення повторної кровотечі або смерті, тобто відсутня потреба у проведенні госпіталізації та ендоскопічного дослідження.
• Для пацієнтів із гострою КВВШКТ робоча група консенсусу не могла надати рекомендації за/проти використання шкали Rockall з метою виявлення пацієнтів, які мають низький ризик повторної кровотечі або смерті, і, таким чином, не потребують госпіталізації та проведення ендоскопічного дослідження.
• Не рекомендовано використовувати прогностичний показник AIMS65 з метою виявлення пацієнтів, які мають дуже низький ризик розвитку повторної кровотечі або смерті, і, таким чином, не потребують госпіталізації та проведення ендоскопічного дослідження.

Коментар. При розробленні цих рекомендацій профілі доказів для трьох прогностичних показників (ГБФ, Rockall та AIMS65) розглядалися окремо для кожного з показників. Для оцінки прогностичних показників оцінювали два високоякісні систематичні огляди та метааналізи досліджень, а також два додаткові дослідження, в яких встановлено, що ГБФ (0,99) та Rockall (діапазон від 0,93 до 0,96, але з більшою неоднорідністю) є чутливим прогностичним методом для виявлення пацієнтів високого ризику КВВШКТ, однак результати оцінки для AIMS65 були меншими (діапазон 0,78–0,82).

Обговорення. Використання прогностичних шкал дасть змогу виокремлювати пацієнтів низького ризику щодо розвитку повторної КВВШКТ, а також знизити потребу у проведенні діагностичної ендоскопії, що в подальшому зменшить кількість ліжко-днів перебування пацієнта у стаціонарі, а також пов’язані з цим витрати.

При здійсненні менеджменту пацієнтів із КВВШКТ вкрай важливим є виявлення пацієнтів високого ризику, тому в настановах робоча група консенсусу рекомендує здійснювати відповідний розподіл пацієнтів щодо високого та низького ризиків розвитку повторної кровотечі або смерті. Також рекомендовано враховувати вподобання пацієнта щодо призначення лікування, адже деякі пацієнти можуть віддавати перевагу діагностичній визначеності власного захворювання, тому вимагатимуть проведення ендоскопії, тоді як інші пацієнти можуть відмовитися від госпіталізації. Факторами, які необхідно враховувати при прийнятті рішення щодо виписки пацієнта зі стаціонару, є:

• проживання пацієнта у сільській місцевості або місті;
• доступ до лікарень або служб швидкої медичної допомоги;
• доступ до екстреної ендоскопії.

Чи може застосування прогностичної шкали впливати на кращі результати прогнозу у пацієнтів, ніж використання лише клінічного судження, залишається невідомим. Оскільки клінічне судження неможливо стандартизувати у клінічні настанови, тож робоча група консенсусу погодилася, що використання прогностичних шкал може бути корисним та забезпечити послідовну оцінку стану пацієнта з КВВШКТ.

Робоча група рекомендує ГБФ як кращий прогностичний інструмент у зв’язку з його високою чутливістю (≤1% неправильної класифікації пацієнтів). Преендоскопічна шкала Rockall демонструє також хорошу чутливість, однак вона може неправильно класифікувати 4–7% пацієнтів із високим ризиком.

Переливання крові та антикоагулянтна терапія

• Пацієнтам із гострою КВВШКТ, що не належить до серцево-судинної патології, із рівнем гемоглобіну ≤80 г/л рекомендовано здійснити переливання крові.

Коментар. Наявні дані свідчать, що рестриктивна стратегія переливання крові є корисною у разі менеджменту пацієнтів з КВВШКТ.

• Пацієнтам з гострою КВВШКТ, які мають супутнє серцево-судинне захворювання (ССЗ), рекомендовано виконувати переливання крові при вищому значенні гемоглобіну, ніж для пацієнтів без супутніх ССЗ.

Коментар. Дані деяких досліджень свідчать, що вищий поріг рівня гемоглобіну для трансфузії крові може бути пов’язаний із нижчим ризиком настання серцево-судинної події у пацієнтів, які мають супутні ССЗ. Ця рекомендація ґрунтується на даних досліджень, проведених у різних клінічних умовах з гетерогенними підгрупами пацієнтів (наприклад гострим коронарним синдромом, ішемічною хворобою серця, застійною серцевою недостатністю, захворюваннями периферичних судин та цукровим діабетом). Ефективність ліберальної протирестриктивної стратегії трансфузії може відрізнятися між групами пацієнтів.

На основі цих даних робоча група консенсусу пропонує розглянути вищий поріг гемоглобіну у пацієнтів із супутніми ССЗ, ніж у пацієнтів, які їх не мають (≤80 г/л).

• Пацієнтам із гострою КВВШКТ, які отримують антикоагулянтну терапію (наприклад антагоністи вітаміну К, прямі пероральні антикоагулянти), рекомендовано не затягувати з проведенням ендоскопії (з/без гемостатичної терапії).

Терміни ендоскопії

• Пацієнтам з гострою КВВШКТ рекомендовано невідкладне проведення ендоскопії (протягом 24 год від початку встановлення діагнозу).

Коментар. У клінічних настановах 2010 р. рекомендовано проведення ранньої ендоскопії (протягом перших 24 год від моменту встановлення діагнозу) для більшості пацієнтів із гострою КВВШКТ. Ця рекомендація ґрунтувалася на даних, які дозволяють припустити, що проведення ранньої ендоскопії дає змогу вчасно виявляти пацієнтів із низьким та високим ризиком та призначати їм відповідне лікування, а також зменшити затрати ресурсів охорони здоров’я.

Хоча профілі доказів для цієї рекомендації були низької якості, вони підтверджують безпеку та користь проведення ранньої ендоскопії всім пацієнтам. Тож робоча група консенсусу рекомендує проведення ендоскопії протягом перших 24 год від моменту встановлення діагнозу, пацієнтам з низьким та високим ризиком.

• Відсутні рекомендації за/проти щодо проведення ендоскопії протягом 12 год, порівняно із проведенням ендоскопії у більш пізні терміни, при високому ризику рецидиву кровотечі або смерті.

Коментар. Не існує жодного рандомізованого дослідження, яке б оцінювало терміни проведення ендоскопії, зокрема у пацієнтів високого ризику. Сучасні настанови рекомендують проводити ендоскопію протягом 24 год від моменту встановлення діагнозу КВВШКТ. Чи буде користь від проведення ендоскопії в коротший період, залишається невідомим. Хоча активна кровотеча пов’язана з поганим прогнозом, гемодинамічно нестабільні пацієнти можуть мати більш несприятливі наслідки у разі проведення ендоскопії. Тому дуже рання діагностика (до 12 год від моменту встановлення діагнозу) може бути пов’язана з парадоксальним негативним ефектом у пацієнтів із високим ризиком.

У зв’язку із суперечливими даними пацієнтів різних груп (різняться за віком, ступенем тяжкості кровотечі, коморбідними станами або гемодинамічно нестабільних) та ризиком завдати шкоди пацієнту робоча група консенсусу не рекомендує раннє проведення ендоскопії пацієнтам високого ризику, ніж період до 24 год. Однак робоча група консенсусу нагадує, що існують рекомендації щодо проведення ранньої ендоскопії протягом 12 год для пацієнтів із кровотечею, пов’язаною з варикозним розширенням вен.

• Пацієнтам із гострою кровотечею з виразки та високим ризиком несприятливих наслідків рекомендовано:

− Проведення ендоскопічної термокоагуляції або ендоскопічної склерозуючої терапії.

− Проведення ендоскопічної терапії за допомогою кліпс.

Коментар. Користь від проведення гемостатичної терапії продемонстрована у багатьох дослідженнях. Робоча група консенсусу погодилася з попередніми рекомендаціями, що ендоскопічна терапія показана пацієнтам зі стигматами високого ризику (наприклад кровотеча). Однак досі тривають дебати щодо найоптимальнішого методу лікування.

На основі наявних даних робоча група рекомендує використання термокоагуляційної або склерозуючої терапії пацієнтам із КВВШКТ. У настановах немає даних щодо переваги застосування будь-якого з методів.

Рекомендації з менеджменту при активній кровотечі з виразки

• Рекомендовано використовувати ТС-325 (кровоспинний порошок-спрей) як тимчасову терапію у разі активної кровотечі з виразки, якщо ендоскопічна терапія недоступна чи неефективна.
• Не рекомендовано використовувати ТС-325 як єдину терапевтичну стратегію на противагу звичайній ендоскопічній терапії (кліпси, термокоагуляція чи комбінована терапія).

Коментар. Докази щодо ефективності застосування ТС-325, продемонстровані в одному невеликому дослідженні, недостатньої сили. Результати інших досліджень свідчать, що ефективність застосування ТС-325, вірогідно, залежить від причини розвитку кровотечі та від того, чи застосовується ТС-325 самостійно або в комбінації з іншою гемостатичною терапією. На сьогодні відомо, що ТС-325 взаємодіє лише з активними кровотечами, час його дії становить <24 год, а також він не індукує загоєння ран.

Таким чином, робоча група не рекомендує використовувати ТС-325 в монотерапії у разі активних кровотеч, враховуючи механізм дії препарату.

• Пацієнтам із гострою КВВШКТ, які вже отримали ендоскопічну терапію, робоча група не змогла дати рекомендацій за/проти проведення допплерівського ендоскопічного дослідження з метою оцінки необхідності подальшої терапії.

Коментар. Необхідні подальші дослідження для оцінки ефективності застосування допплерівської ендоскопії у розгляді питання щодо проведення подальшої терапії.

• Пацієнтам із кровотечами з виразками та стигматами високого ризику, які пройшли ендоскопічну терапію, рекомендовано призначити інгібіторів протонної помпи (ІПП): навантажувальна доза внутрішньовенно з подальшою безперервною інфузією (на відміну від терапії антагоністів H2-рецепторів).
• Робоча група консенсусу не надала рекомендації за/проти призначення невисокої дози ІІП (на відміну від терапії антагоністами H2-рецепторів).

Коментар. Високодозована терапія ІПП (тобто внутрішньовенний болюс у дозі 80 мг із подальшим 72-годинним безперервним введенням інфузії 8 мг/год) знижує ризик рецидиву кровотечі та смерті. Оскільки терапія із застосуванням ІПП у невисокій дозі у дослідженнях була пов’язана зі зниженням частоти лише рецидиву кровотечі, більшість авторів настанов не проголосували за рекомендацію щодо проведення ІПП-терапії у невисокій дозі.

Пацієнтів із КВВШКТ із високим ризиком розвитку рецидиву (тобто наявна виразка, яка потребує проведення ендоскопічної терапії з подальшим 3-денним курсом високодозової ІПП-терапії), рекомендовано призначення пероральних ІПП 2 рази на добу протягом 14 днів, з подальшим переходом на прийом 1 раз на добу.

• У пацієнтів із перенесеною КВВШКТ, які отримували одно- або подвійну антикоагулянтну терапію з метою профілактики ССЗ, рекомендоване призначення ІПП-терапії.
• У пацієнтів із перенесеною КВВШКТ, які потребують тривалої антикоагулянтної терапії (антагоністи вітаміну К, нові пер­о­ральні антикоагулянти) з метою профілактики ССЗ, рекомендовано призначення ІПП-терапії.

• Barkun A.N., Almadi M., Kuipers E. et al. (2019) Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Аacpjournals, Dec. 3 (https://doi.org/10.7326/M19–1795).

Анна Хиць