30 сентября 2011 г. состоялась Международная научно-практическая конференция «Социальная педиатрия», которая прошла на базе Киевской городской детской клинической больницы № 1. Конференция была приурочена 20-тилетию со дня подписания между представителями Украины и Баварии декларации о сотрудничестве в сфере науки, технологий и исследований, охраны окружающей среды и здоровья, а также 15-летию Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины.
На сегодняшний день проблема распространенности заболеваний нервной системы у детей, их лечения и реабилитации является актуальной из-за непрекращающегося ежегодного прироста этих патологий и случаев инвалидности от них во всем мире. Проблема инвалидности имеет глобальный характер, обусловленный не только медицинскими, но и экономическими, и социальными факторами.
В нашем обществе существовала и по сей день продолжает существовать доктрина изъятия ребенка-инвалида из семьи и социума и помещения его в особые условия, в изоляцию. Но опыт показывает, что помощь ребенку с ограниченными возможностями эффективна лишь в том случае, когда она адресована именно к нему, а не к абстрактной единице, если в основе помощи положены личные, человеческие отношения, особенно внутри семьи. Социальная педиатрия как раз направлена на адаптацию детей инвалидов в обществе. Данным вопросам и была посвящена конференция.
Конференцию открыла Ксения Семенова, ведущий научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН, доктор медицинских наук, профессор, которая выделила несколько основных факторов патогенеза детского церебрального паралича (ДЦП).
Первый фактор связан с поражением функциональной системы антигравитации, главным «ядром» которой является вестибулярно-мозжечковый комплекс, ретикулярная формация и ретикуло-мозжечковый путь.
Вторым фактором, который способствует формированию патологического двигательного стереотипа, является задержка или отсутствие установочных врожденных рефлексов, определяющих у здорового ребенка первого года жизни установку тела, а в дальнейшем — возможность статики и локомоции. Также к этому фактору относится патологическая активность тонических врожденных рефлексов, на основе которых формируются патологические синергии, препятствующие развитию установочных рефлексов.
И третий фактор заключается в нарушении мышечно-суставной активности, локомоции и статики, нарушении морфофункциональных структур, обеспечивающих нормальную деятельность функциональной системы антигравитации, тесно связанные с патологически рефлекторной сферой.
Также К. Семенова ответила на вопрос как же преодолеть силы земного притяжения ребенку с ДЦП. Более 20 лет назад она познакомилась с разработкой лаборатории жизнеобеспечения космонавтов Института биологических проблем — специальным костюмом. И оказалось, что преодоление нарушения силы земного притяжения у космонавтов нивелируется специальным костюмом, который подходит и пациентам с ДЦП. И на данный момент существуют специальные комбинезоны «Гравистат» и «Гравитон», направленные на коррекцию афферентного проприоцептивного потока, поступающего в структуры мозга, контролирующего моторику и, в свою очередь, корригирующие их.
В конце доклада К. Семенова рассказала о том, что на подошве имеются точки-триггеры: большой палец, передняя часть стопы, латеральная поверхность и пятка. При воздействии на них возникает восстановление тех функциональных синергий, которые обеспечивают статику и локомоцию.
Тамара Мищенко, главный внештатный невролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, представила данные официальной статистики МЗ Украины за 2010 г. по неврологической заболеваемости. По этим данным в Украине почти 5 млн человек (11% всего населения) имеют неврологические нарушения. Из них 1 млн 732 тыс. 272 пациентов с неврологическими заболеваниями, исключая цереброваскулярную патологию, из которых 70% — люди трудоспособного возраста.
За 10 лет из-за увеличения количества инфекционных, демиелинизирующих заболеваний и сосудистой патологии, большой распространенности факторов риска в популяции населения — артериальной гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и других — темпы роста патологии нервной системы возросли практически в 2 раза.
В структуре нервных заболеваний, ежегодно на 1100–1200 человек увеличивается количество случаев рассеянного склероза, на данный момент таких пациентов 19 438. Ранее это заболевание среди детей отмечалось редко, сейчас же количество случаев рассеянного склероза у детей увеличивается с каждым годом и составляет 5% общего количества случаев.
На сегодняшний день зарегистрировано почти 26,5 тыс. пациентов с эпилепсией.
Заболеваний периферической нервной системы не так много, как воспалительных, но почти 500 тыс. жителей Украины имеют данные заболевания. Из них 80% — люди трудоспособного возраста.
Из-за усовершенствования диагностики в последние годы отмечается тенденция к снижению количества случаев вегетативно-сосудистой дистонии, которую раньше путали с другими патологиями, в том числе с мигренью. На данный момент в Украине насчитывается 17 457 пациентов с мигренью. В странах Европы эти недугом страдают 10–12%. Из этого количества 1715 — дети. Болезнь мотонейрона составляет 4073 случая, дети — 29. Миастения — 2443, дети — 144 случая. Детская спинальная мышечная атрофия — 305 случаев и мышечная дистрофия — 481 случай у детей.
В конце доклада Т. Мищенко отметила, что с каждым годом все больше распространяется цереброваскулярная патология у детей, которая связана с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, болезнями сердца, сахарным диабетом, злокачественной гипертонией, васкулитами и осложнениями после инфекций.
Хубертус фон Фосс, директор Мюнхенского детского реабилитационного центра, доктор медицины, доктор психологии, профессор, рассказал о социальной педиатрии, и в первую очередь о ее развитии в Украине, поскольку в нем огромную роль сыграло украинско- баварское сотрудничество.
26 апреля 1994 г. в Киеве заключено соглашение о сотрудничестве МЗ Украины и МЗ Баварии об оказании помощи в создании и оборудовании Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы и обучении специалистов данного центра в Мюнхене, который был открыт в 1996 г. и успешно работает по сей день, оказывая не только медицинскую, но и социальную помощь.
Социальная педиатрия — это часть общей педиатрии, задачей которой является оказание помощи и обеспечение ухода за ребенком с самого его рождения. Она включает профилактику, терапию, реабилитацию, систему общественного здравоохранения, а также знания по эпидемиологии.
Х. фон Фосс убежден, что инвалидность у детей абсолютно не означает, что они должны быть изолированы от общества. И социальная педиатрия как раз направлена на адаптацию данных пациентов в социуме.
Также он выделил классические задачи социальной педиатрии: решение проблем, касающихся недоношенных, детей с хроническими заболеваниям, диабетом, астмой и детей с нарушением умственного развития.
Владимир Козявкин, генеральный директор Института проблем медицинской реабилитации и Международной клиники восстановительного лечения, доктор медицинских наук, профессор, рассказал о проекте «Интермедикал Эко-города». Это клиника восстановительной медицины, строительство которой началось в 2005 г. на окраине пос. Счастливцево на Арабатской Стрелке.
Проектный план международной клиники восстановительного лечения на Арабатской Стрелке предусматривает деление территории на четыре зоны. Первая зона предназначена для технического обеспечения. Лечебная зона запланирована с диагностическим и научным центрами, приемным отделением, поликлиникой, палатными секциями на 900 мест и лечебным парком. В общекурортной зоне разместятся торговые комплексы, кафе и рестораны, два этнокомплекса, центр досуга, термальные ванны, медицинский колледж. И, наконец, рекреационная зона вместит отель, пансионаты и кемпинги.
Санатории для родителей с детьми и детские санатории рассчитаны на 3,6 тыс. мест, курортные и туристические отели — на 1,2 тыс. мест, пансионаты — на 3,5 тыс. мест. В международных этнокомплексах предусмотрено 1,5 тыс. мест.
Виталий Цымбалюк, заместитель директора Института нейрохирургии НАМН Украины, заведующий кафедройнейрохирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, академик, доктор медицинских наук, профессор, рассказал о новом подходе к лечению детей с ДЦП с применением инвазивных технологий, а именно: селективной невротомии, селективной фасцикулотомии, задней радикотомии, DREZ-томии и эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга. Также применяют трансплантацию эмбриональной мозговой ткани в паренхиму коры головного мозга и стереотоксические операции.
По представленным им данным, у 17 пациентов проведено 29 операций селективной фасцикулотомии на срединном и локтевом нервах. В ходе операции при легкой спастичности пересекалось 50% волокон, при умеренной — 65% и выраженной — 80%.
В. Цимбалюк рассказал, что ранее часто делалась задняя радикотомия. Но на сегодняшний день эту операцию применяют все реже из-за ее нецелесообразности использования у маленьких детей, поскольку открытие операционной раны в области конуса — эпиконуса может стать для них большой травмой. Из возможных негативных последствий выделяют параплегию, нарушения чувствительности, нарушения работы кишечника, большую травматизацию и длительность операции.
Еще одна операция, микродрезотомия (операция на спинном мозге в зоне вхождения дорзального корешка), используется у спинальных пациентов для лечения при спастичности и болевых синдромах.
Что же касается нейротрансплантаций, то данная методика менее инвазивна, чем предыдущие. У ряда пациентов она уменьшает спастичность, гиперкинезы и снижает инвалидизацию, а также стимулирует интеллектуальное развитие у ребенка.
Андрей Петрухин, главный детский невролог МЗСР Российской Федерации, профессор Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, рассказал, что по данным Israel Hospital — клиники Гарвардского университета, частота гипоксии новорожденных составляет 6:100. В России этот показатель в 3 раза выше.
Также он отметил, что у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 36 нед, частота перинатальной асфиксии составляет около 9%, в то время как у родившихся при гестационном возрасте более 36 нед — 0,5%.
Говоря об актуальности проблемы инсультов у новорожденных, А. Петрухин отметил, что резко увеличилась группа риска новорожденных детей по развитию перинатальных повреждений вследствие увеличения случаев рождения детей раньше срока и родившихся с низкой и очень низкой массой тела. Количество детей, родившихся живыми с массой тела до 1000 г, увеличилось в 1,5 раза. Также очень трудно выделить четкую и ясную картину возможных нарушений у детей в возрасте до 6 мес в результате клинического обследования новорожденных, особенно недоношенных, вследствие недостаточной зрелости и дифференцированности ЦНС. Третья проблема заключается в затруднительной ранней диагностике гипоксических поражений мозга, прежде всего, в группе высокого риска по развитию внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, для предотвращения осложнений. Поэтому необходима прижизненная оценка процессов, возникающих в клетках нервной ткани в постнатальный период и поиск ранних маркеров повреждений головного мозга.
Шамурад Шамансуров, главный детский невролог МЗ Республики Узбекистан, заведующий кафедрой нервных болезней детского возраста Ташкентского Института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, профессор, рассказал, что мозговые инсульты в детском возрасте в 20–30% случаев проходят под другим ошибочным диагнозом из-за больших трудностей диагностики острых нарушений мозгового кровообращения у детей.
Также профессор добавил, что причиной поздней диагностики, очевидно, является недостаточная осведомленность врачебного персонала об инсультах у детей, слаженность диагностики, необходимость дифференцировки с обширной группой различных неотложных состояний, а также особенности генеза инсульта, который является осложнением фоновых заболеваний.
В конце доклада Ш. Шамансуров подчеркнул, что важно помнить о значении врожденных аномалий сосудов головного мозга у недоношенных детей с пренатальной и перинатальной патологией в генезе эпилепсии, ДЦП, задержки психомоторного и речевого развития и слабоумия.
Станислав Евтушенко, заведующий кафедрой детской и общей неврологии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького, доктор медицинских наук, профессор, рассказал о том, что эпилептическая энцефалопатия — наиболее драматический раздел нейропедиатрии, так как ее действие на психику ребенка практически всегда разрушительно.
По его мнению, разрушительные формы эпилепсии — это эпилепсии и эпилептические синдромы у младенцев и детей (возникающие в результате различных этиологических факторов — идиопатических или симптоматических, включая криптогенные) с быстро формирующейся эпилептической энцефалопатией в виде нарушения поведения и прогрессирующего слабоумия.
Также он подчеркнул, что процессы созревания головного мозга являются ключевыми в формировании эпилептических энцефалопатий. В связи с этим классификация форм заболевания по возрасту дебюта эпилепсии у детей способствует лучшему ее пониманию, изучению и лечению.
В развитии эпизодической памяти у детей в первом десятилетии жизни важную роль играет активация функции гиппокампа и уменьшение гипервозбудимости незрелого неокортекса. Мезиальный склероз и склероз гиппокампа становятся базовым генератором эпилептической активности и подавления памяти.
Также он рассказал о перивентрикулярной лейкомаляции, которая представляет собой очаг некроза белого вещества головного мозга ишемического характера. Характерная локализация — вблизи наружного угла бокового желудочка с вовлечением фронтального рога и тела, а также зрительных путей.
Татьяна Харченко,
фото Сергея Бека
