Рак нирки: сучасні рекомендації з менеджменту

Актуальність

Рак нирок становить 3–5% усіх злоякісних новоутворень у дорослих чоловіків та жінок, таким чином, представляючи 7-й найпоширеніший рак серед чоловічої популяції та 10-й — серед жіночої популяції. Однак наявні статистичні дані свідчать, що поширеність раку нирки загалом включає не тільки паренхіматозні пухлини, але й урогенітальний рак та нирково-клітинний рак (НКР), який становить 80% усіх онкологічних захворювань нирок.

Після більше ніж двох десятиліть зростання темпів захворюваності на злоякісні новоутворення у всьому світі, тенденцію захворюваності на НКР відмічають лише в останні роки. Широке використання неінвазивних рентгенологічних методів діагностики (наприклад ультразвукова діагностика (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ)) дало можливість вчасно діагностувати ранні НКР, які потенційно піддаються терапії.

Окрім всім відомих факторів ризику НКР, таких як тютюнопаління, ожиріння та артеріальна гіпертензія, накопичуються нові дані, які дозволяють припустити роль нових факторів, таких як трихлоретилен, у розвитку НКР. Так, одне нещодавно опубліковане дослідження контрольованих випадків НКР серед 699 пацієнтів продемонструвало зв’язок між частим споживанням кави з кофеїном та зниженим ризиком розвитку НКР. Цікаво, що кава без кофеїну була асоційована з підвищеним ризиком виникнення агресивних НКР.

Крім того, статистичні дані демонструють, що НКР частіше відмічають у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН), набутими кістозними захворюваннями нирок або у хворих, які перенесли трансплантацію нирок та перебувають на діалізі, або у пацієнтів з туберкульозом нирки.

Близько 2–3% усіх НКР є спадковими захворюваннями. Тож пацієнтів з множинними та двобічними ураженнями та/або іншими супутніми розладами необхідно перевіряти на наявність мутацій, оскільки це є важливим при встановленні діагнозу НКР.

Основні рекомендації

Діагностика та уточнення стадії захворювання

Як відомо, >50% НКР діагностуються випадково, що робить класичну тріаду больового синдрому у боці, значну гематурію та відчуття об’ємного утворення у черевній порожнині менш значущими, ніж у минулі роки. Незважаючи на це, НКР залишається «раком терапевта» з паранеопластичними синдромами, такими як гіперкальціємія, лихоманка невстановленої етіології, еритроцитоз та синдром Штауффера (ознаки холестазу, які не пов’язані з інфільтрацією печінки або захворюванням печінки).

При підозрі на НКР рекомендовано виконати наступні лабораторні дослідження рівнів:

• креатиніну в сироватці;
• гемоглобіну;
• лейкоцитів та тромбоцитів;
• співвідношення лейкоцитів та нейтрофілів;
• лактатдегідрогенази;
• С-реактивного білка;
• кальцію.

Деякі з вищенаведених лабораторних тестів є прогностичними і використовуються для оцінки прогнозу захворювання.

Здебільшого НКР виявляють за допомогою інструментальних методів діагностики. Так, зазвичай підозра на НКР встановлюється при проведенні УЗД та підтверджується за допомогою КТ-діагностики. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість додатково визначити місцеве прогресування НКР.

В якості обов’язкових методів обстеження рекомендовано проведення КТ грудної, черевної порожнини та таза. Сканування кісток, КТ або МРТ головного мозку не є рекомендованими рутинними методами дослідження без показань, за винятком наявності у пацієнта певних клінічних або лабораторних ознак/симптомів інших захворювань, які потребуватимуть використання цих методів.

Core-біопсія є високочутливим методом діагностики, який має високу специфічність для підтвердження діагнозу НКР. Core-біопсія обов’язково рекомендована перед проведенням абляційної терапії, а також пацієнтам з метастазами до початку системного лікування.

Морфологію гістологічних зразків рекомендовано оцінювати, ґрунтуючись на класифікації раку нирки Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2016 р. (таблиця), а також класифікацію Міжнародного товариства урологічної патології (International Society of Urological Pathology — ISUP). З метою визначення стадії пухлин рекомендовано використовувати класифікацію Союзу міжнародного контролю за раком (The Union for International Cancer Control — UICC).

Таблиця. Класифікація НКР ВООЗ 2016 р.

Лікування локальних/локально-регіонарних пухлин:

• часткова нефректомія рекомендована в якості кращого варіан­та лікування при пухлинах розміром ≤7 см, що не виходять за межі органу. У пацієнтів з порушеною функцією нирок, двобічними пухлинами також рекомендоване проведення часткової нефректомії;
• радіочастотна абляція, мікрохвильова абляція та кріоабляція рекомендовані для лікування пацієнтів з невеликими кортикальними пухлинами (≤3 см), слабких пацієнтів, які мають високий хірургічний ризик, або з однією ниркою, порушеною функцією нирок, спадковими формами карциноми або множинними двобічними пухлинами. Однак до початку лікування рекомендовано проведення біопсії нирки для підтвердження злоякісності та уточнення підтипу раку;
• активне спостереження рекомендовано здійснювати за станом пацієнтів літнього віку зі значними супутніми захворюваннями або тих, хто має коротку очікувану тривалість життя або солідні пухлини нирок розміром <4 см;
• у пацієнтів похилого віку з вираженою коморбідністю або з очікуваною короткою тривалістю життя та солідними пухлинами нирок (>7 см) рекомендовано проведення лапароскопічної радикальної нефректомії як кращого методу лікування;
• для пухлин (Т3 та Т4-місцево-поширена форма) відкрита хірургічна радикальна нефректомія є кращим стандартом медичної допомоги, навіть якщо їм технічно можливе проведення лапароскопічної нефректомії;
• адреналектомія та видалення лімфатичних вузлів не рекомендовані, якщо при проведенні КТ черевної порожнини не виявлено жодних ознак інвазії в надниркові залози або лімфатичні вузли;
• за наявності метастазів рекомендовані їх видалення та місцеві стратегії лікування (на підставі рішення мультидисциплінарної команди фахівців), включаючи радіаційну терапію (опромінення всього головного мозку (WBRT)), традиційну променеву терапію, стереотаксичну радіохірургію, стереотаксичну радіотерапію, променеву терапію за методикою «CyberKnife» та гіпофракційну променеву терапію;
• після метастазектомії проведення системного лікування не рекомендовано;
• хороший загальний стан, поодинокі або олігометастази, метахронна форма раку з відсутністю прогресування >2 років, відсутність прогресування при системній терапії, низький/середній бал за шкалою Фурмана та повна резекція у дослід­женнях асоціювалися з успішним результатом після місцевого лікування метастазів нирково-клітинного раку.

Системна терапія

Точний час для початку призначення системної терапії при НКР є недостатньо визначеним. Оскільки у деяких пацієнтів спостерігається не швидкопрогресуючий перебіг захворювання, рекомендовано розглянути доцільність певного періоду спостереження за станом пацієнта до початку призначення терапії. Особливо дана рекомендація стосується пацієнтів з незначними симптомами захворювання.

Терапія першої лінії (рис. 1)

Ефективність застосування сунітинібу та пазопанібу була підтверджена в клінічних дослідженнях. Препарати є інгібіторами тирозинкінази (ІТК), які наразі найбільш часто застосовують у лікуванні пацієнтів з незначним/середнім ризиком (за шкалою стратифікації несприятливих наслідків).

Тивозаніб є селективним інгібітором рецептора росту ендотелію судин (VEGH), який покращує виживаність пацієнтів без ризику прогресування захворювання. Особливо у пацієнтів з низьким ризиком прогресування хвороби за шкалою стратифікації ризику. Тивозаніб схвалений Європейським агентством з лікарських засобів (European Medicines Agency — ЕМА) в якості препарату першої лінії терапії раку нирки.

Рекомендованими препаратами першої лінії у пацієнтів з низьким ризиком є інгібітори VEGH (сунітиніб, пазопаніб або бевацизумаб) в поєднанні з інтерфероном (IFN). Комбінація ніволумабу та іпілімумабу є новим стандартом медичної допомоги пацієнтам із середнім ризиком. Якщо дана комбінація препаратів недоступна, слід рекомендувати інші препарати групи інгібіторів VEGH.

Терапія другої лінії (рис. 2)

Після застосування терапії першої лінії (VEGH-терапія) можуть бути призначені такі препарати, як акситиніб або еверолімус, які демонструють поліпшення виживаності пацієнтів без ризику прогресування захворювання порівняно із сорафенібом або плацебо.

Іншим рекомендованим препаратом другої лінії є ніволумаб. У разі неможливості його застосування доцільно розглянути призначення кабозантинібу у якості терапії другої лінії. Якщо доступними є обидва препарати, то можна обирати будь-який.

Комбінацію ленватинібу та еверолімусу рекомендовано розглядати у разі неможливості застосування ніволумабу або кабозантинібу.

У пацієнтів з поганим прогнозом може застосовуватися комбінація ніволумабу, темсіролімусу та ІТК (сунітиніб або пазопаніб).

Терапія третьої лінії (рис. 3)

Пацієнтам, яким вже проводилося лікування двома ІТК, рекомендовано призначення ніволумабу або кабозантинібу. Якщо жоден з цих препаратів недоступний або протипоказаний, рекомендовано призначення еверолімусу.

Пацієнтам, яким вже проводилося лікування одним ІТК та ніволумабом, рекомендовано призначення кабозантинібу, якщо даний препарат доступний. За відсутності кабозантинібу можливе призначення еверолімусу або акситинібу.

Пацієнтам, яким вже проводилося лікування одним ІТК та кабозантинібом, рекомендовано призначення ніволумабу. За відсутності ніволумабу можливе призначення еверолімусу або акситинібу.

Пацієнтам, які раніше отримували VEGH-терапію та інгібітор білка-мішені рапаміцину, рекомендовано призначення сорафенібу. Також можуть бути рекомендовані ніволумаб або кабозантиніб, або ІТК.

Спостереження

Поки відсутні докази стосовно того, що раннє лікування метастазів призводить до кращого результату порівняно із затримкою лікування. Загалом відсутні жодні докази щодо конкретного протоколу подальших дій та його впливу на результат лікування НКР.

Схема подальшого спостереження при НКР повинна залежати від терапевтичних можливостей при рецидиві захворювання. Наступні спостереження за станом пацієнтів з високим ризиком включають призначення КТ грудної та черевної порожнини кожні 3–6 міс протягом наступних 2 років. Пацієнтам низького ризику рекомендовано проведення КТ-діагностики один раз на рік. Автори деяких настанов пропонують здійснювати тривале спостереження за станом пацієнтів після проведеного оперативного лікування НКР через можливість пізнього рецидиву, однак докази ефективності цього методу не були підтверджені.

Пацієнтам з метастатичним раком під час системної терапії рекомендовано проведення КТ-діагностики з інтервалом 2–4 міс.

• Escudier B., Porta C., Schmidinger M. et al. (2019) Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology, VOLUME 30, ISSUE 5, P706–720, MAY 01 (https://doi.org/10.1093/annonc/mdz056).

Анна Хиць