Відкриття майстер-класу
Зі словами привітання до присутніх звернувся голова Громадської організації «Всеукраїнська асоціація аритмологів України», доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов, який привітав слухачів майстер-класу з професійним святом — Днем медичного працівника. Після цього професор приступив до доповіді на тему «Лікування шлуночкових аритмій та профілактика раптової смерті». Спікер зазначив, що не всі шлуночкові аритмії потрібно лікувати, адже навіть у здорових осіб можуть бути виявлені шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) (табл. 1).
Таблиця 1. Шлуночкова екстрасистолія, виявлена у здорових людей під час добового моніторингу електрокардіографії
| ШЕ | Діти | Молодь | 31–40 років | 41–60 років | >60 років |
|---|---|---|---|---|---|
| 10–50/24 год | – | + | + | + | + |
| 50–100/24 год | – | – | + | + | + |
| 100–500/24 год | – | – | – | – | + |
| Поліморфні | ? | + | + | + | + |
| Парні | – | – | – | – | + |
На сьогодні шлуночкові аритмії залишаються провідною причиною раптової серцево-судинної смерті (ССС) у світі. Так, у одному дослідженні визначалася причина ССС серед 254 пацієнтів. Результати дослідження продемонстрували, що на частку смертності внаслідок шлуночкової тахікардії (ШТ) припадає 62%, брадикардії — 17%, тахікардії за типом пірует — 13% та на первинну фібриляцію шлуночків (ФШ) — 8% (рис. 1).
Раптова кардіальна смерть (РКС) визначається як ненасильницька смерть, зумовлена кардіальною причиною, що розвивається у вигляді раптової втрати свідомості протягом однієї години від появи гострої симптоматики. Ця смерть може виникнути на фоні захворювань серця, які вже існують, але час та механізм смерті є неочікуваним. Поширеність РКС у США становить 450 тис. випадків на рік або один випадок на хвилину, або кількість жертв теракту у Всесвітньому торговельному центрі кожні 2–3 дні.
Найчастішими захворюваннями, при яких виникає РКС, є інфаркт міокарда та серцева недостатність (СН), на частку яких припадає близько 80% випадків ССС, наступне місце займає гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатія, яка є причиною 15% ССС, після них слідують стеноз аорти, пролапс мітрального клапана, атріовентрикулярна блокада та ін. Існують профілактичні заходи, спрямовані на запобігання РКС (рис. 2). Для вторинної профілактики РКС золотим стандартом є імплантація кардіовертер-дефібрилятора (ІКД). Так, у сучасних рекомендаціях зазначаються показання до проведення ІКД (табл. 2).
Таблиця 2. ІКД для вторинної профілактики РКС
| Рекомендації | Клас рекомендацій | Рівень доказів |
|---|---|---|
| ІКД рекомендована пацієнтам із задокументованою ФШ або гемодинамічно непереносимою ШТ за відсутності зворотної причини, які отримують постійну оптимальну медикаментозну терапію та мають очікувану тривалість життя з хорошим функціональним статусом >1 року | І | А |
| ІКД рекомендована пацієнтам зі стійкими ШТ, що повторюються (окрім випадків ШТ у перші 48 год після інфаркту міокарда), які отримують постійну оптимальну медикаментозну терапію, мають нормальну фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) та очікувану тривалість життя з хорошим функціональним статусом >1 року | ІІа | С |
| У пацієнтів із ФШ або ШТ та показаннями до ІКД аміодарон може бути розглянутий за умови, коли ІКД є недоступною. | ||
| Рекомендації при ШТ із вихідного тракту ЛШ/правого шлуночка | ||
| Катетерна абляція рекомендована симптомним пацієнтам чи пацієнтам з неефективною антиаритмічною терапією (наприклад блокаторами β-адренорецепторів), або у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ внаслідок ШЕ | І | В |
| Лікування блокаторами натрієвих каналів рекомендовано симптомним пацієнтам із ШТ/ШЕ | І | С |
| Катетерна абляція повинна бути розглянута у симптомних пацієнтів із ШТ/ШЕ, у яких використання ≥1 блокатора натрієвих каналів виявилося неефективним, або пацієнтів, які не бажають тривало приймати антиаритмічні препарати | ІІа | В |
Критерії ефективного антиаритмічного лікування:
- зменшення кількості поодиноких екстрасистол >75%;
- зменшення кількості парних екстрасистол та екстрасистол за типом «R» на «Т» >90%;
- при поліморфності екстрасистол — зменшення кількості морфологічних типів максимально до 2;
- повне зникнення епізодів ШТ;
Невід’ємною умовою запобігання ФП, ефективної профілактики виникнення рецидивів ФП та серцево-судинних ускладнень на тлі ФП у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) є досягнення та утримання цільового рівня артеріального тиску: бажаним є рівень у межах <130/80 мм рт. ст., пульсовий тиск 50 мм рт. ст. Пацієнтам із супутньою АГ та порушеннями ритму антигіпертензивну терапію рекомендовано розпочинати з двокомпонентної фіксованої комбінації, основу якої становить блокатор ренін-ангіотензинової системи. За неефективності терапії першої лінії рекомендоване призначення трикомпонентної фіксованої комбінації у складі: блокатор ренін-ангіотензинової системи + блокатор кальцієвих каналів + тіазидний/тіазидоподібний діуретик.
Симптомним пацієнтам із супутньою СН та зниженою ФВ рекомендовано на додаток до блокаторів β-рецепторів призначати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) (у разі непереносимості перших), з метою зниження ризику госпіталізацій внаслідок СН або ССС. Пацієнтам зі стабільною, симптомною СН та зниженою ФВ у доповнення до іАПФ або БРА рекомендовано призначення блокаторів β-рецепторів для зниження ризику госпіталізацій. Пацієнтам, у яких зберігаються симптоми захворювання, незважаючи на лікування іАПФ або БРА та блокаторами β-рецепторів, рекомендоване призначення антагоністів рецепторів до мінералкортикоїдів.
Наступним важливим моментом при менеджменті пацієнтів з АГ є призначення ліпідознижувальної терапії. Так, у дослідженні AVID продемонстровано, що ліпідознижувальна терапія асоціювалася у пацієнтів з ІХС зі зниженням частоти випадків ШТ/ШТ. Механізм дії статинів при аритміях пов’язаний зі стабілізацією бляшки у пацієнтів із ІХС, сприятливим впливом на ендотелій, протизапальним ефектом та впливом на проникність мембран.
На завершення своєї доповіді Олег Сичов зазначив, що шлуночкові порушення ритму серця залишаються однією із найважливіших проблем як за кордоном, так і в Україні. Це підкреслює необхідність виконання чинних узгоджених рекомендацій, настанов та протоколів, особливо в умовах нової коронавірусної інфекції 2019 р. (COVID-19).
Менеджмент пацієнтів із ФП
Наступним спікером став Олексій Ханюков, завідувач кафедри внутрішньої медицини Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор, який висвітлив актуальну тему «Тактика ведення пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь». Професор зазначив, що, як відомо, ФП є найбільш поширеною аритмією у світі, так, у країнах Європи це захворювання відмічають у 4,5–6 млн осіб, у США ці дані становлять 2,3–5,1 млн осіб. Поширеність ФП в популяції становить близько 0,5% та зростає з віком пацієнтів. Так, у осіб віком <60 років поширеність ФП становить близько 1%, >60 років — 5%, >75 років — більше 10% відповідно. ФП є не лише медичною, але й медико-соціальною проблемою.
Важливим аспектом при здійсненні менеджменту пацієнтів з ФП є профілактика інсульту. Так, у рекомендаціях ESC 2016 р. представлені клінічні настанови щодо антикоагулянтної терапії (рис. 3) залежно від ступеня ризику інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc (табл. 3)
Таблиця 3. Клінічні фактори ризику інсульту, транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або системної емболії за шкалою CHA2DS2-VASc
| Шкала CHA2DS2-VASc | |
|---|---|
| Клінічні фактори ризику | Бали |
| Хронічна СН: ознаки та симптоми СН або задокументовані докази зниженої ФВ ЛШ | +1 |
| АГ: ≥2 епізоди підвищення рівня артеріального тиску у спокої (>140 мм рт. ст.) або антигіпертензивна терапія | +1 |
| Вік пацієнта ≥75 років | +2 |
| Вік 65–75 років | +1 |
| Цукровий діабет: глюкоза натще >12,5 мг/л (>7 ммоль/л) або лікування пероральними гіпоглікемічними препаратами та/чи інсуліном | +1 |
| Інсульт, ТІА або тромбоемболія в анамнезі | +2 |
| Судинне захворювання: ІМ в анамнезі, захворювання периферичних артерій або атеросклеротична бляшка в аорті | +1 |
| Жіноча стать | +1 |
Спікер наголосив, що при призначенні нових оральних антикоагулянтів (НОАК) пацієнтам літнього віку з ФП необхідно пам’ятати про ризик інсульту та кровотечі. Саме тому в тактиці ведення пацієнтів цієї групи обов’язковим є проведення оцінки за допомогою шкал CHA2DS2-VASc та HAS-BLED (табл. 4).
Таблиця 4. Шкала HAS-BLED для оцінки ризику кровотеч у пацієнтів із ФП
| Шкала HAS-BLED | |
|---|---|
| Фактори ризику | Бали |
| АГ, що не піддається лікуванню | 1 |
| Захворювання печінки та нирок | 1–2 |
| Інсульт | 1 |
| Кровотеча | 1 |
| Вік >65 років | 1 |
| Прийом алкоголю/антиагрегантів/нестероїдних протизапальних препаратів | 1–2 |
| Нецільове міжнародне нормалізоване відношення | 1 |
Відомо, що у більшості випадків ФП поєднується з іншими коморбідними захворюваннями, які впливають на тактику лікування пацієнта (рис. 4).
Рекомендації ESH/ESC 2018 р. свідчать, що стратегія фармакотерапії АГ переходить на комбіновану терапію. Так, у настановах зазначено, що монотерапію доцільно розглянути лише у пацієнтів з АГ І ступеня (систолічний артеріальний тиск <150 мм рт. ст.) або у пацієнтів дуже похилого віку (≥80 років), або у дуже ослаблених пацієнтів. У всіх інших випадках рекомендовано призначення дво- або трикомпонентної терапії. Далі спікер докладно зупинився на нових можливостях терапії ФП.
Анна Хиць
