Носові кровотечі (епістаксис): оцінка, діагностика та лікування

Актуальність

Кровотечі (кровоточивість) є клінічним синдромом, який проявляється самовільним виділенням крові з ЛОР-органів. Кровотечі ЛОР-органів становлять збірну групу захворювань, які спричиняють різні чинники, що поєднані спільною клінічною картиною. У рамках синдрому кровоточивості розрізняють власне кровотечі (витікання крові з кровоносних судин при порушенні їх цілісності), та геморагічні діатези (коагулопатії, тромбоцитопенії, тромбопатії, вазопатії).

Найчастішою причиною кровотеч із ЛОР-органів є носові кровотечі (НК), відомі також як епістаксис. Причиною цього є особливості будови судинної мережі носової порожнини. Залежно від того, в якому відділі носової порожнини локалізується джерело крововтрати, розрізняють два види носових кровотеч — передні та задні. Джерелом передніх носових кровотеч у 90–95% випадків є багата мережа кровоносних судин у передньонижньому відділі носової перетинки, так званій зоні Кісельбаха, в якій розташована значна кількість дрібних судин, вкритих тонкою слизовою оболонкою, практично позбавленою підслизового шару.

НК є поширеною проблемою в усьому світі, так, за даними США, її поширеність становить 60% серед популяції. Більшість кровотеч із носа є обмеженими за ступенем вираженості та тривалості, саме тому лише 6% пацієнтів звертаються за медичною допомогою з приводу НК.

Рекомендації

Робоча група Американської академії отоларингології — хірургії голови та шиї (The American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery) випустила рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з НК. Основною метою цих мультидисциплінарних настанов є покращення якості надання медичної допомоги при НК та надання чітких рекомендацій щодо їх впровадження у клінічну практику. Ці настанови включають рекомендації щодо лікування осіб віком ≥3 років з наявною НК або кровотечею в анамнезі, які потребують медичної допомоги. Рекомендації створені для лікарів різних спеціальностей (лікарів загальної практики, терапевтів, педіатрів, лікарів первинної ланки, отоларингологів, інтервенційних радіологів/нейрорадіологів, гематологів та кардіологів), а також медичних сестер, які здійснюють догляд за пацієнтами з НК.

Для цього гайдлайну цільовий пацієнт з НК визначається як особа із кровотечею із ЛОР-органів (ніздря, носова порожнина чи носоглотка), що вже є достатнім критерієм для надання медичної допомоги або консультації. До НК відносяться сильні, хронічні та/ чи повторні кровотечі, а також кровотечі, які впливають на якість життя пацієнта.

Втручання при НК варіюється від самодопомоги до більш інтенсивних медичних втручань у медичних кабінетах, відділеннях швидкої медичної допомоги, лікарнях та операційних. За оцінками, НК становить 0,5% усіх звернень до невідкладної медичної допомоги та до ⅓ всіх звернень до отоларинголога. Статистичні дані свідчать, що за стаціонарною допомогою з метою агресивного лікування звертається 6% пацієнтів, які не отримали відповідної допомоги у відділеннях невідкладної медичної допомоги.

Основні рекомендації

Рекомендація 1. Основною метою під час першого контакту лікаря та пацієнта має бути визначення тяжкості НК та вирішення питання, чи потребує цей пацієнт оперативного втручання.

Покращення якості: виявити пацієнтів, які потребують негайної діагностики та лікування.

Переваги: запобігання підвищенню частоти ускладнень та смертності внаслідок НК; збільшення кількості випадків вчасної діагностики та лікування пацієнтів із НК; ефективний розподіл ресурсів пацієнтам, які потребують лікування; зменшення вираженості стресових факторів у пацієнта та його сім’ї; уникнення зайвих втручань.

Тяжкість кровотечі: хоча стандартного визначення «тяжка НК» не існує, тяжкість кровотечі можна оцінити за допомогою критеріїв, які можуть свідчити про тяжкість НК:

• Тривалість НК >30 хв протягом 24-годинного періоду.
• Анамнез захворювання: госпіталізації з приводу НК, або переливання крові у зв’язку з НК, або >3 недавніх епізодів НК.
• Наявність серцево-легеневих захворювань, анемії, порушень згортання крові та захворювань печінки або нирок.
• Кровотеча з будь-якою ознакою гострої гіповолемії (тахікардія, непритомність, ортостатична гіпотензія).
• Зниження рівня гемоглобіну >2 г/дл.

Рекомендація 2. У разі активної НК рекомендовано застосовувати компресію третини носа протягом >5 хв. Застосування вазоконстрикторів під час компресії носа може бути корисним, але ця рекомендація заснована на думці експертів, а не на даних рандомізованих клінічних досліджень.

Покращення якості: рекомендація сприяє ефективному лікуванню пацієнтів з НК.

Переваги: використання найпростішого методу зупинки НК; зниження ризику ускладнень; захист дихальних шляхів; зменшення потреби у продуктах крові; можливість подальшої оцінки та менеджменту пацієнта.

Застосування вазоконстрикторів під час компресії носа може бути корисним, але ця рекомендація заснована на думці експертів, а не на даних рандомізованих клінічних досліджень. В одному ретроспективному огляді за участю 60 пацієнтів з НК продемонстровано, що контроль НК у 65% пацієнтів досягався шляхом застосування оксиметазоліну. Однак незрозуміло, чи застосовували додатково компресію носа або тільки оксиметазолін у цьому дослідженні. Вазоконстриктори можна використовувати у формі назальних спреїв або інтраназальних тампонів. Докладно про застосування вазоконстрикторів обговорюється у рекомендації 8.

Рекомендація 3а. Якщо інтенсивність кровотечі не дозволяє визначити точне джерело НК, незважаючи на компресію носа, рекомендовано виконати тампонаду носа (передню/задню).

Ризик: відсутність контролю НК, несвоєчасний догляд може ускладнити подальші обстеження, дискомфорт пацієнта, пошкодження слизової оболонки внаслідок тампонади носа або при її видаленні, пошкодження інтраназальних структур, можливе приєднання інфекції, вартість процедури.

Рекомендація 3b. Рекомендовано застосовувати розсмоктуючі («resorbable») тампони при підозрі на порушення згортання крові або якщо пацієнт приймає антикоагулянтні/антиагрегантні препарати.

Переваги: зниження ризику повторної НК при видаленні тампона.

Ризик: відсутність контролю НК; може ускладнити подальші обстеження; дискомфорт пацієнта; вартість матеріалу; можливе приєднання інфекції.

У рекомендації не розглядається конкретний тип розсмоктуючого матеріалу.

Передня тампонада носа може бути проведена лікарем будь-якої спеціальності в різних умовах, включаючи амбулаторію чи відділення невідкладної медичної допомоги, за умови наявності достатніх ресурсів для проведення процедури. На відміну від передньої тампонади, задня тампонада носа показана для лікування пацієнтів із тяжкими НК. Процедура зазвичай проводиться у відділеннях невідкладної медичної допомоги або лікарні. Простота використання надувних балонних пристроїв часто дозволяє проводити цю процедуру лікарю невідкладної допомоги. Більшість пацієнтів, які потребують проведення задньої тампонади, повинні бути проконсультовані отоларингологом. Залежно від тяжкості НК та наявності супутньої патології пацієнтам із задньою тампонадою може знадобитися інтенсивний кардіореспіраторний моніторинг. Причинами кардіореспіраторних ускладнень, які можуть виникати при задній тампонаді носа, може бути стимуляція блукаючого нерва чи апное із супутньою гіпоксією.

Застосування системної антибіотикотерапії під час тампонади носа з метою запобігання інфекції або синдрому токсичного шоку є суперечливим. Здебільшого тампони просочують антибактеріальними препаратами перед введенням. Системні антибіотики, спрямовані проти золотистого стафілокока, часто застосовують вже після зупинки НК. Кілька досліджень припускають, що застосування системних антибіотиків після тампонади є необов’язковим. Так, результати одного систематичного огляду не продемонстрували значної ефективності при застосуванні антибіотиків разом із тампонадою носа. Зважаючи на відсутність переконливих доказів ефективності антибіотикотерапії для профілактики токсичного шоку, ризики та переваги повинні оцінюватися в індивідуальних випадках.

Рекомендація 4. Лікар повинен поінформувати пацієнта про тип тампонади, час і терміни видалення тампонів (якщо застосовується не розсмоктуючий матеріал), постпроцедурну медичну допомогу та попередити про можливі ознаки/симптоми, при яких може знадобитися терміновий/невідкладний повторний огляд фахівця.

Покращення якості: покращити поінформованість пацієнтів щодо подальшого медичного догляду.

Переваги: зниження частоти ускладнень НК; швидке розпізнання ускладнень пацієнтом; уникнення невчасного видалення тампонів; зменшення стресу у пацієнтів; можливість прийняття спільного рішення лікар–пацієнт.

Ризики: час на навчання, підвищення стурбованості у пацієнта/членів його сім’ї щодо можливих ускладнень.

Якщо тампонада носа проведена в амбулаторних умовах, і пацієнт після процедури виписується додому, він та його сім’я/опікуни повинні усвідомлювати можливі ускладнення та знати про симптоми/ознаки ускладнень.

Рекомендація 5. Лікар повинен записати в медичній документації чинники, які підвищують ризик повторних НК або їх тяжкість у пацієнта, включаючи особистий або сімейний анамнез, застосування антикоагулянтних/антиагрегантних препаратів або інтраназальне застосування препаратів.

Покращення якості: підвищити обізнаність про фактори ризику, які можуть вплинути на менеджмент пацієнта.

Переваги: наявна можливість адаптувати лікування пацієнта відповідно до коморбідних захворювань/станів та анамнезу пацієнта; уникнення затримки вчасної діагностики; раннє виявлення причин НК; зниження витрат на діагностичні методи.

Ризики: потенційна затримка початку першої лінії лікування НК.

Хвороба фон Віллебранда є найчастішим вродженим діатезом, спричиненим дефіцитом/порушенням функції фактора фон Віллеб­ранда, що викликає дефектну адгезію тромбоцитів та їх агрегацію в місці пошкодження судин. Когортне дослідження за участю 113 дітей продемонструвало, що НК були основним симптомом у 31% дітей із цим захворюванням.

Імунна тромбоцитопенія (імунна тромбоцитопенічна пурпура) є набутим аутоімунним захворюванням, яке викликає ізольоване зменшення кількості тромбоцитів, що може призвести до кровотеч. В одному ретроспективному когортному дослідженні визначили, що НК є одним із найпоширеніших симптомів кровотеч.

Зв’язок між НК та артеріальною гіпертензією поки не встановлено. Однак статистичні дані свідчать, що вищі показники артеріально­го тиску спостерігаються у пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до відділення невідкладної допомоги/отоларинголога зі скаргами на НК, порівняно з пацієнтами, які мають іншу патологію. Також відсутні дані щодо ефективності зниження артеріального тиску при лікуванні первинних/вторинних НК. Невелике перспективне дослідження, проведене у Саудівській Аравії, продемонструвало, що пацієнти з підвищеним рівнем артеріального тиску потребували складніших втручань для зупинки НК. Враховуючи відсутність доказів та потенціал ураження інших органів/систем при швидкому зниженні артеріального тиску, автори настанов не рекомендують регулярне зниження артеріального тиску у пацієнтів із гострою НК. Однак автори підкреслюють важливість контролю рівня артеріального тиску у пацієнтів з НК, а рішення щодо його корекції має прийматися залежно від тяжкості стану НК та/або неможливості її контролю.

Антикоагулянтна/антиагрегантна терапія підвищує ризики виникнення НК, тож лікарі повинні враховувати застосування цих препаратів в анамнезі пацієнта, а також корекцію дозування або типу препаратів. Пацієнти, які приймають варфарин, повинні контролювати рівень міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) з метою оцінки, чи знаходяться вони в терапевтичному діапазоні антикоагуляції. Для суперечливих результатів МНВ може знадобитися консультація фахівця.

Інтраназальні ліки можуть підвищувати ризик розвитку НК, особливо це стосується глюкокортикостероїдних препаратів. Систематичний огляд 13 рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрував, що інтраназальні глюкокортикостероїди значно підвищують ризик виникнення НК порівняно з плацебо. Тож припинення застосування інтраназальних глюкокортикостероїдів є доцільним у пацієнтів, які мають хронічні рецидивуючі сильні НК.

Рекомендація 6. Лікар повинен виконати передню риноскопію з метою визначення джерела кровотечі після видалення тромботичних мас, якщо вони є.

Переваги: визначення джерела кровотечі, що може прискорити призначення відповідного лікування; видалення тромботичного згустку за його наявності; діагностика інших причин кровотеч (наприклад новоутворення); диференціювати передню/задню НК.

Ризики: потенційне травмування носа; дискомфорт пацієнта; рецидив кровотечі при видаленні тромботичних мас.

Передня риноскопія є звичайною діагностичною процедурою, яка дозволяє оглянути та оцінити стан порожнини носа. У пацієнтів, які нещодавно мали НК, може бути наявним тромботичний згусток, який може перешкодити повній візуалізації носа. Видалення згустку може допомогти при визначенні джерела НК. Також передня риноскопія дозволяє діагностувати патологію носа (наприклад викривлення носової перегородки або її перфорацію), що зумовлює зміни в тактиці менеджменту пацієнтів.

Рекомендація 7а. Якщо лікар, надаючи первинну медичну допомогу, не має можливості провести назальну ендоскопію самостійно, він повинен направити пацієнта до фахівця з метою визначення місця НК та вирішення питання про подальшу тактику менеджменту пацієнта з рецидивуючою НК, навіть якщо попередня зупинка НК, проведена за допомогою тампона чи іншого методу, була ефективна.

Рекомендація 7а пропонує проведення ендоскопії пацієнтам високого ризику, які мають постійні НК та, ймовірно, мають підвищений ризик виникнення задніх НК або кровотеч внаслідок вторинної патології носа. Пацієнти цієї групи зазвичай мають хронічні, рецидивуючі неконтрольовані НК.

Рекомендація 7b. Дослідження порожнини носа та носоглотки з використанням назальної ендоскопії показане пацієнтам із НК, яку важко контролювати або наявна ймовірність недіагностованої патології, яка є причиною НК.

Переваги: уточнити локалізацію НК, покращити ідентифікацію пацієнтів із задньою НК або патологією носа/носоглотки, включно з новоутвореннями та зменшити зайві втручання.

Ризики: дискомфорт пацієнта; вартість процедури; ризик НК, спричиненої ендоскопією.

Рекомендація 7b включає пацієнтів, які не відповідають критеріям рекомендації 7а, але мають неконтрольовані НК та додаткові симптоми патології носа, що викликають занепокоєння.

Рецидивуюча НК, особливо у разі поєднаної однобічної носової непрохідності, може свідчити про наявність стороннього тіла у порожнині і повинна бути негайно оцінена ендоскопічно. Доброякісні новоутворення (наприклад піогенна гранульома) або локально агресивні пухлини (наприклад ювенільна назофарингеальна ангіофіброма) або інші злоякісні новоутворення носа/носоглотки можуть мати НК як основний/додатковий симптом захворювання.

Ювенільна назофарингеальна ангіофіброма є рідкісною пухлиною, яка найчастіше трапляється в осіб підліткового віку, зазвичай є однобічною та супроводжується профузною однобічною НК. Враховуючи ці особливості, автори настанови рекомендують проведення задньої риноскопії пацієнтам підліткового віку чоловічої статі, які мають вищенаведені симптоми.

Здебільшого злоякісні новоутворення носа мають однобічну локалізацію (66,7%), часто супроводжуються НК (55%) та є непомітними при передній риноскопії. Хоча ці стани є рідкісними, вони викликають небезпечні для життя кровотечі, тому потребують вчасної діагностики.

Сторонні тіла є поширеною проблемою у дітей та зазвичай супроводжуються затримкою в діагностиці. До поширених симптомів назального стороннього тіла належать однобічна НК, ринорея та неприємний запах. Затримка діагностики може призвести до приєднання інфекційного агента, синуситу та перфорації носової перегородки або синехій порожнини носа. Назальна ендоскопія може забезпечити вчасну діагностику назального стороннього тіла, яке було недіагностоване при передній риноскопії.

Рекомендація 8. При виявленому джерелі НК доцільним є застосування одного/декількох із наведених методів: місцеві вазоконстриктори, назальна каутеризація та зволожуючі речовини.­

Покращення якості: ініціювати відповідні втручання при виявленні джерела НК; знизити ризик рецидивів НК.

Переваги: забезпечення ефективного лікування, спільного прийняття рішення лікар–пацієнт; запобігти рецидивам НК; покращити менеджмент пацієнтів із НК; уникнення ускладнень, пов’язаних із непідтвердженими/неефективними методами лікування НК.

Ризики: побічні ефекти вазоконстрикторів; вартість процедури; дискомфорт пацієнта.

Оксиметазолін та фенілефрин є безрецептурними вазонстрик­торами, які застосовують у формі інтраназальних спреїв. Дані деяких досліджень демонструють, що застосування цих препаратів може бути пов’язане з розвитком побічних реакцій. Тож ці препарати необхідно застосовувати обережно пацієнтам із супутніми серцево-судинними або цереброваскулярними захворюваннями.

Транексамова кислота є недорогим антифібринолітичним препаратом, який застосовують при НК. Результати дослідження за участю 216 пацієнтів з НК продемонстрували вищі показники контролю кровотечі у групі транексамової кислоти, порівняно з пацієнтами, яким була проведена передня тампонада.

Рекомендація 9. Якщо методом лікування вибрано назальну каутеризацію, необхідно використовувати місцеве знеболення та обмежити ділянку припікання тільки активним місцем (або передбачуваним місцем) НК.

Покращення якості: обмежити застосування каутеризації носа з метою зниження частоти додаткових ускладнень; поліпшити комфорт пацієнтів.

Переваги: зменшення ускладнень, покращення контролю болю під час процедури, уникнення травмування тканин, уникнення рубців.

Ризики: можлива алергічна реакція на анальгезивний засіб; вартість процедури; недостатній контроль НК; необхідність додаткового лікування.

Рекомендація 10. Якщо у пацієнта наявні рецидивуючі НК або не вдається зупинити НК за допомогою тампонів/каутеризації, слід вирішити питання про доцільність проведення оперативного лікування або ендоваскулярної емболізації. Якщо лікар, який надає первинну медичну допомогу, не може вирішити та/або провести ці процедури самостійно, пацієнта необхідно направити до відповідного фахівця.

Рекомендація 11. За відсутності небезпечної НК у пацієнта, подальша тактика його менеджменту повинна включати розгляд питання про доцільність скасування антикоагулянтної/антиагрегантної терапії, якщо пацієнт її приймає.

Якщо скасування антикоагулянтної/антиагрегантної терапії не зупинило НК, необхідно розглянути та усунути інші можливі причини. Якщо пацієнт має високий ризик тромботичних ускладнень, рекомендовано проконсультуватися з гематологом щодо призначення йому гемостатичної терапії та змін у схемі антикоагулянтної/антиагрегантної терапії.

• Tunkel D.E., Anne S., Payne S. et al. (2020) Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 162(1S): S1–S38. DOI: 10.1177/0194599819890327.

Анна Хиць