Кістково-м’язова система та сполучна тканина в фокусі ревматології

Відкриваючи захід, академік Володимир Коваленко стисло висвітлив питання захворювання кістково-м’язової системи (КМС) як патогенетичної ланки у ревматологічному процесі. Він зазначив, що більшість тяжких та поширених ревматичних хвороб прямо або опосередковано впливають на КМС. Систематизація патогенетичних уражень КМС на сьогодні:

1. Запальні хвороби:

• Пряме ураження.
• Опосередковане ураження.

2. Інволюційно-генетичні:

• Остеопороз.
• Остеоартроз.

3. Метаболічні:

• Подагра.

4. Фармако-індуковані ураження.

5. Вторинні біомеханічні наслідки.

Сучасні протоколи та стандарти лікування належним чином не враховують суттєвого значення КМС у загальних механізмах розвитку ревматичних хвороб. Та КМС слід розглядати як цілісний орган взаємно пов’язаних морфологічних структур, що потребує окремого підходу щодо лікування та реабілітації у загальній структурі ревматичних хвороб. В основі захворювань, які суттєво впливають на КМС (ревматоїдного артриту (РА), анкілозивного спондиліту, остеоартриту (ОА), остеопорозу) лежать загальні чинники, що пов’язані з біологічно-активними речовинами (простагландини, інтерлейкін (IL)-1, -6, -17 та інші фактори), що, у свою чергу, становлять патогенез розвитку основних ревматичних захворювань із запальними та аутоімунними механізмами (рис. 1).

Рис. 1. Кістково-м’язова система як патогенетична мішень у ревматології

Починати розгляд цієї проблеми стосовно зв’язку ревматичних захворювань і патогенетичної мішені КМС необхідно з мезенхімальних стовбурових клітин. Відомо, що ці клітини формують остеобласти, хондроцити, міобласти та фібробласти (рис. 2).

Рис. 2. Цитоморфологічна платформа взаємозв’язку КМС та ревматичних хвороб

На прикладі окремих ланок патогенезу В. Коваленко навів декілька актуальних аспектів, які формують зв’язок ревматичних захворювань із КМС. Один із аспектів — ентезіальні клітини, які покладені в основу розвитку спондилітів, а також IL-17A, якому на сьогодні відводиться надзвичайно важлива роль потужного протизапального цитокіну, що впливає на деструктивні процеси безпосередньо у кістковій тканині та суглобах. Крім того, IL-17A може відігравати ключову роль у патогенезі псоріатичного та РА, анкілозуючого спондиліту і, звичайно, з ураженням КМС за наявності цих захворювань. Концентрація IL-17A підвищена у синовіальній тканині пацієнтів із запальними артритами. Зокрема, при РА спостерігаються такі зміни:

• Підвищується рівень IL-17A у синовіальній рідині та синовії пацієнтів із РА.
• Підвищується рівень 17A-продукуючих Т-лімфоцитів як вільно циркулюючих, так і в синовії пацієнтів із РА, які не проходили лікування.
• Мастоцити та нейтрофіли є продуцентами IL-17A у пацієнтів із РА.

При псоріатичному артриті та анкілозивному спондиліті

• IL-17A- або IL-17-продукуючі клітини виявляються як у серозній оболонці, так і в синовіальній рідині.

Зазначається, що дві спільні платформи — ревматологічна та кардіологічна — пов’язані між собою. IL та інші біологічно-активні компоненти можуть одночасно формувати і поєднувати їх (рис. 3). Тому серед людей старших вікових категорій часто визначається поєднання ревматологічних та серцево-судинних захворювань.

Рис. 3. Спільні механізми коморбідності остеопорозу та ревматологічних хвороб — системні ефекти IL (ІЛ)-6. ХС — холестерин; МЩК — мінеральна щільність кісток; ЛНЩ — ліпопротеїни низької щільності

Остеоімунологія — один з нових напрямків, який поєднує ревматичні захворювання із ураженням МКС. Сюди належать:

Т-хелпери 1 (Th1), які переважно сприяють розвитку клітинної імунної відповіді, активуючи Т-кілери; основний цитокін, що продукується, інтерферон (IFN)-γ, який пригнічує остеокластогенез;

Т-хелпери 2 (Th2) активують B-лімфоцити, сприяючи розвитку гуморальної імунної відповіді; продукують IL-4, -5 і -13, що пригнічують остеокластогенез;

Т-хелпери 3 (It–reg, T-супресори) секретують IL-10 і трансформуючий фактор росту (TGF)-β, що зумовлює подвійний ефект на метаболізм кістки: індукує остеокластогенез із гематопоетичних та інших прекурсорів при додаванні в культуру клітин разом із RANKL та макрофагальним колонієстимулюючим фактором; TGF-β₁ стимулює проліферацію мезенхімальних стовбурових клітин та їх диференціацію в хондроцити, таким чином сприяючи хондрогенезу та ранній стадії остеогенезу, однак лише за наявності BMPs.

Т-хелпери 17 (Th17) — підтип Т-хелперів, який у великих кількостях продукує прозапальний цитокін IL-17, що впливає на деструкцію кісткової тканини. Показна роль Th17-клітин у розвитку аутоімунної патології.

Необхідно звернути увагу на проведення своєчасної діагностики і моніторингу системних змін кісткової тканини. Сюди можна віднести методику вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), яка передбачає визначення кількості мінералізації кістки (вміст гідроксиапатиту в одиниці об’єму кісткової тканини). Для кількісного визначення використовують рентгенівські або гамма-промені. До сучасних візуалізуючих методів діагностики також належать:

• Традиційна рентгенографія.
• Кількісна комп’ютерна томографія (КТ).
• Магнітно-резонансна тосографія (МРТ).
• Однофотонна абсорбціометрія.
• Двофотонна абсорбціометрія.
• Кількісна ультрасонографія.
• Двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія.
• Біопсія кістки (для виявлення незвичних форм остеопорозу або вторинного остеопорозу при мієломі та системному мастоцитозі).

До недоліків проведення абсорбціометрії можна віднести негомогенність м’яких тканин, оскільки різні компоненти мають власні коефіцієнти ослаблення.

За даними ультразвукового дослідження (УЗД) можна визначити кількісну оцінку синовіту колінного суглоба.

Остеопороз — коморбідний стан чи окрема нозологічна форма?

В останні роки почали розглядати остеопороз з точки зору коморбідності, зокрема в ревматології. Лікарі повинні визначати співвідношення між маркерами кісткової резорбції та маркерами формування кісткової тканини. Детальний аналіз цього співвідношення дозволяє оцінити розвиток остеопорозу та визначитися з програмою лікування щодо запобігання чи прогресування цієї патології у хворих. Серед біохімічних маркерів ремодулювання кісткової тканини при ревматичних хворобах виділяють:

Маркери кісткової резорбції:

• Продукти деградації колагену.
• Неколагенові білки.
• Ферменти остеокластів.

Маркери формування кісткової тканини:

• Продукти синтезу колагену.
• Матриксні білки.
• Ферменти остеобластів.

В. Коваленко наводить основні дефініції, які слід враховувати:

Міопатії — хронічні прогресуючі захворювання, що характеризуються первинним ураженням м’язів.

Міастенії — аутоімунні нервово-м’язові розлади, що клінічно характеризуються патологічною слабкістю та стомлюваністю скелетних м’язів, пов’язаних з ураженням ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани поперечно-смугастих м’язів специфічними комплемент-фіксуючими антигенами.

Саркопенії — вікові атрофічні дегенеративні зміни скелетних м’язів, що призводять до поступової втрати маси тіла та сили м’язів.

Міопенія — втрата м’язової тканини при різних патологічних станах.

Етіологічні чинники співвідношення саркопенії та міопенії представлені на рис. 4.

Рис. 4. Етіологічні чинники співвідношення саркопенії та міопенії

Дуже складними є зв’язки між м’язовою та кістковою тканинами. До біохімічних зв’язків залучені міокіни, хемокіни, фактори росту, остеокіни тощо. Таким чином, взаємозв’язки формуються на основі складних багатокомпонентних факторів патогенезу, які беруть участь у патогенезі багатьох ревматичних хвороб. Наразі аналіз такої сукупності факторів та їх різні механізми в реальній клінічній практиці складно оцінити. У майбутньому на основі штучного інтелекту можна буде робити об’єктивні висновки щодо цього питання.

В. Коваленко також відзначив, що одним із найсучасніших методів діагностики патологій КМС є комп’ютерна система DIERS. В основі цього неінвазивного клініко-функціонального методу лежить принцип роботи відеорастрової стереографії (лазерний топограф), що дозволяє за лічені хвилини проводити тривимірну експертизу хребта і м’яких тканин людини без впливу шкідливих променів. За клінічного використання методики можна виявити такі захворювання, як сколіоз, спондилоартроз, лордоз, кіфоз, остеопороз, м’язові порушення, порушення постави тощо.

Останній розділ, на якому зупинився у своїй доповіді професор, присвячений розгляду питання фармако-індукованої патогенетичної мішені КМС. Добре відомо, що більшість антиревматичних засобів позитивно або негативно впливають на КМС. Це слід враховувати та коригувати у протоколах лікування. Протекторний вплив нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) на кісткову тканину перш за все пов’язаний з їх протизапальною активністю. У разі, якщо знижується активність, тоді і зменшується негативний вплив фармаколікування. Зупинимося на декількох групах антиревматичних засобів, серед яких: група цитостатичних імуносупресантів, які найширше застосовуються у практичній діяльності лікаря (рис. 5).

Рис. 5. DMARDs у ревматології та м’язова тканина

Порушення мікроциркуляції як пусковий механізм розвитку системного склерозу: капіляроскопія фіксує раннє прогресування, починаючи із синдрому Рейно

Професор Мауріціо Кутоло (Італія) розпочав доповідь із визначення синдрому Рейно як доволі поширеного явища. Є декілька способів проведення морфологічної оцінки хвороби Рейно, але її прогресія добре виявляється за допомогою капіляроскопії нігтьового ложа. Методика з’явилася у 1890 р. і швидко стала важливим знаряддям діагностики серед ревматологів. Спочатку вона використовувалася для визначення ступеня тяжкості системного склерозу і зарекомендувала себе настільки, що у 2013 р. Американська колегія ревматологів і Європейська антиревматологічна ліга вирішили включити у свої настанови капіляроскопію як один із обов’язкових критеріїв класифікації системного склерозу. Можна стверджувати, що за відсутності відповідних морфологічних уражень на початку будь-якої патології оцінка ранніх мікроваскулярних змін і подальша валідація клінічної картини прогресії ураження дозволяє використовувати капіляроскопічний аналіз як біомаркер прогресії захворювання сполучної тканини, зокрема системного склерозу. Важливо розуміти, що є валідована клінічна картина, тобто вона буває рання, активна та пізня. Морфологічні зміни пов’язані з певними клінічними аспектами (рис. 6).

Рис. 6. Прогресування патофізіологічного процесу

Синдром Рейно і ураження, які спостерігаються при прогресії та гіпоксії внаслідок вазоспазму, деоксигенації та реперфузії (зазвичай у зимовий період), представлені на рис. 7.

Рис. 7. Ураження при синдромі Рейно

Пошкодження на рівні мікросудин прогресує і згодом стає системним. Виникає системний склероз, фіброз як результат мікроваскулопатій, а останні свідчать про наявність мікроваскулярних уражень, які, у свою чергу, передбачають наявність мікропошкоджень. М. Кутоло наводить приклад капіляроскопії нігтьового ложа, яка зображає стан, що часто виникає при первинному синдромі Рейно (рис. 8).

Рис. 8. Капіляроскопія нігтьового ложа при синдромі Рейно

Як бачимо, за межами самої точки ураження не виявляється жодних морфологічних пошкоджень. На цьому етапі з урахуванням прогресії, тривалості та інтенсивності первинного синдрому Рейно у 16–20% пацієнтів прогресія хвороби сполучної тканини буде проявлятися у формі дуже ранніх структурних змін, але при цьому не буде специфічних аномалій, таких як несиметрична дилатація капілярів. На зображеннях капіляроскопії все буде виглядати в нормі. Зрозуміло, що все це на початку може бути пов’язано із біомаркерами. Маркери передбачають наявність антитіл. Дуже раннє мікроваскулярне ураження означає також ураження ендотеліальних клітин із розвитком реакції імунної системи; відбувається експресія адгезивної молекули і міграція зазвичай вже клітин нової системи. Водночас виникає певна дилатація (20 мкм), і такий процес називається неспецифічною патологічною зміною, патологічним збільшенням у розмірі капілярів. Але на такій ранній стадії ще відсутня прив’язка до маркера. З’ясовано, що відбувається кількісна зміна у діаметрі, що свідчить щодо проявів дуже ранніх уражень. Коли ми спостерігаємо при високій специфічності наявність патологічних змін, патологічної дилатації, яка перевищує 30 мкм, то тоді, якщо хвороба прогресуватиме, виникне реакція імунної системи, яка буде шкодити ендотеліальним клітинам, і ми побачимо класичну картину гігантських капілярів.

Оновлені рекомендації EULAR 2019 з лікування ревматоїдного артриту

Професор Олег Яременко у своїй доповіді представив оновлені рекомендації і нагадав, що РА асоційований із суттєвими негативними наслідками як для окремого хворого, призводячи до втрати функцій суглобів та непрацездатності, так і для суспільства в цілому, із виникненням відповідних економічних наслідків (рис. 9).

Риc. 9. Рекомендації EULAR 2019 з лікування РА

Остеоартрит: апдейт рекомендацій 2019 р.

Професор Ірина Головач розпочала доповідь з огляду останніх рекомендацій з лікування пацієнтів із ОА та їх особливостей, а саме:

• Розроблення рекомендацій для окремих форм ОА — колінного та кульшового суглобів, суглобів кистей та поліартикулярного ОА.
• Підкреслюється розуміння, що ОА — це не одна хвороба, це різні фенотипи одного патологічного процесу.
• Відсутності одностайної думки стосовно доцільності застосування SYSADOAs.
• Відсутності безумовного ефективного препарату для лікування пацієнтів з ОА за наявності «терапевтичного провалу».

І. Головач зазначила, що загальними підходами до лікування пацієнтів із ОА є поєднання:

• немедикаментозних методів лікування;
• місцевих лікарських засобів;
• системних лікарських засобів;
• проведення внутрішньосуглобових ін’єкцій;
• проведення хірургічних методів лікування.

Серед немедикаментозних методів лікування загальновизнаними є:

• зменшення маси тіла;
• відмова від інтенсивного навантаження на суглоби;
• щоденне незначне навантаження на суглоби (ходьба, плавання);
• використання тростини в гострий період;
• самоосвіта.

Також усіма міжнародними організаціями підтримується застосування перцевих пластирів/гелів (на основі капсаїцину) та НПЗП пластирів/гелів.

І. Головач зазначає, що серед медикаментозної терапії найбільше дискусій викликає застосування парацетамолу. На сьогодні все більше лікарів схиляються до думки, що він недієвий та небезпечний препарат, що підтверджується результатами мета-аналізів, тому він застосовується лише у разі ургентного знеболення. Основою терапії є:

• НПЗП.
• Опіоїдні анальгетики (спірна рекомендація).
• Дулоксетин (спірна рекомендація).
• SYSADOAs (глюкозамін + хондроїтин; авокадо і соя; діацереїн; стронцію ранелат), спірна рекомендація.

При збереженні симптомів рекомендований періодичний або курсовий прийом пероральних НПЗП (табл. 1).

Таблиця 1. Вибір НПЗП для лікування пацієнтів із ОА

Стосовно внутрішньосуглобових лікарських засобів І.  Головач наголосила, що загальновизнаними та підтримуваними всіма асоціаціями (ACR, EULAR, OARSI, ESCEO) є застосування глюкокортикостероїдів (солі метилпреднизолону 40 мг або тріамцинолону 20–40 мг); не більше 2 разів на рік (!). Обговорюється застосування гіалуронової кислоти (не всі організації підтримують доцільність її застосування), але сформовані предиктори відповіді на її застосування при ОА колінного суглоба за умов:

• молодий вік;
• незначні структурні зміни;
• високий рівень болю.

Недостатня кількість даних та погана стандартизація характеризують резервний тип лікування у разі ОА збагаченою тромбоцитарною плазмою крові та стовбуровими клітинами.

Таким чином, призначення НПЗП (місцевих і системних) залишається основою лікування пацієнтів із ОА. Нижче схематично представлений план лікування ОА суглобів кистей згідно з рекомендаціями EULAR-2018 (рис. 10).

Рекомендації OARSI були побудовані за рівнем досягнення згоди експертів, а також за їх силою (табл. 2, 3).

Таблиця 2. Рекомендації OARSI щодо ОА колінного суглоба

Таблиця 3. Рекомендації OARSI щодо ОА кульшового суглоба

Підсумовуючи свою доповідь, І. Головач зазначила, що наразі є багато відкритих питань, зокрема щодо визначення певної часової точки початку ОА, призначення найбільш ефективних програм з метою профілактики розвитку захворювання тощо.

Катерина Приходько-Дибська