ISH 2020: оновлені клінічні рекомендації, нова класифікація артеріальної гіпертензії та спрощена класифікація кардіоваскулярного ризику

Актуальність

Міжнародне товариство гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) опублікувало оновлені практичні рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії (АГ) у дорослих осіб, віком >18 років. У рекомендаціях ISH врахувало відмінності між «оптимальною медичною допомогою», тобто науково обґрунтованим стандартом надання медичної допомоги і «основною медичною допомогою» (мінімальним стандартом допомоги в умовах обмежених ресурсів).

ISH адаптувало стандарти надання медичної допомоги у практичному форматі, який є простим у використанні як для економічно розвинених країн (умови високого ресурсу), так і для країн, що розвиваються та мають обмежені ресурси. Хоча відмінність між обмеженими і необмеженими ресурсами часто пов’язана з високим, низьким або середнім рівнем доходу в країні, встановлено, що і в країнах з високим рівнем доходу є райони з обмеженими ресурсами. Тому оновлені рекомендації є актуальними для всіх країн, незалежно від рівня їх економічного розвитку.

АГ є одним із найпоширеніших хронічних захворювань людини. Поширеність АГ та її несприятливий вплив на серцево-судинну захворюваність (ССЗ) та смертність зростає у всьому світі, незалежно від економічного рівня країн. За наявними даними, підвищений артеріальний тиск (АТ) є основною причиною смерті в усьому світі, що становить 10,4 млн смертей на рік. За оцінками, у 2010 р. 1,39 млрд осіб мали підтверджену АГ.

Визначення АГ

Відповідно до більшості міжнародних рекомендацій, рекомендованим рівнем для встановлення діагнозу АГ є рівень систолічного АТ (САТ) у межах ≥140 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) ≥90 мм рт. ст. Оновлена класифікація АГ та критерії наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація АТ

Діагностика АГ

• Вимірювання офісного АТ найчастіше є основою для діагностики АГ та подальшого спостереження пацієнта.
• За можливості не рекомендовано встановлювати діагноз АГ за один візит до лікувального закладу. Зазвичай для підтвердження діагнозу АГ необхідно 2–3 візити з інтервалом 1–4 тиж (залежно від рівня АТ). Діагноз АГ може бути встановлений за один візит у разі, якщо показник АТ становить ≥180/110 мм рт. ст. та є документально підтверджені дані про супутні ССЗ.
• Початкова оцінка: вимірюйте АТ на обох руках. Якщо між повторними вимірюваннями різниця між руками становить  >10 мм рт. ст. — орієнтуйтеся на руку з вищим тиском. Якщо різниця >20 мм рт. ст., необхідні подальші дослідження для встановлення причини.

Офісний АТ

• Офісний АТ у межах <130/85 мм рт. ст.: повторне вимірювання 1 раз на 3 роки (щорічно, за наявних інших факторів ризику).
• Офісний АТ 130–159/85–99 мм рт. ст.: рекомендовано підтвердити рівень АТ за допомогою вимірювання АКАТ або СКАТ, або повторних вимірів у лікувальному закладі.
• Якщо СКАТ становить <135/85 мм рт. ст. або 24-годинний АКАТ у межах <130/80 мм рт. ст., рекомендовані повторні вимірювання щорічно; якщо СКАТ ≥135/85 мм рт. ст. або 24-годинний АКАТ ≥130/80 мм рт. ст., можна встановлювати діагноз АГ.
• Офісне АТ >160/100 мм рт. ст.: рекомендовано повторно підтвердити рівні АТ протягом декількох днів або тижнів.

Діагностичні методи дослідження («основний» підхід)

Пацієнти з АГ часто мають безсимптомний перебіг хвороби, однак специфічні симптоми можуть свідчити про вторинну АГ або ускладнення АГ, які потребують подальших досліджень. Тож при зборі повного медичного та сімейного анамнезу пацієнта, рекомендовано включати:

• АГ: первинна/вторинна, тривалість, попередній рівень АТ, анамнез застосування антигіпертензивних препаратів та інших лікарськиз засобів (зокрема безрецептурних), прихильність до лікування.
• Фактори ризику: особистий анамнез ССЗ (інфаркт міокарда, серцева недостатність, інсульт, транзиторні ішемічні напади, цукровий діабет (ЦД) тощо).
• Симптоми/ознаки АГ: біль у грудях, задишка, тахікардія, периферичні набряки та ін.
• Симптоми, що свідчать про вторинний генез АГ: м’язова слабкість/тетанія, спазми, аритмія (гіпокаліємія/первинний альдостеронізм), набряк легень та ін.

Обстеження: ретельний огляд може допомогти у підтвердженні діагнозу АГ.

Лабораторні обстеження

• Аналіз крові: рівні натрію, калію, креатиніну в сироватці крові, глюкози натще; розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); ліпідний профіль.
• Загальний аналіз сечі.
• 12-канальна електрокардіографія (ЕКГ) для виявлення фібриляції передсердь, гіпертрофії лівого шлуночка, ішемічної хвороби серця.
• Інші тести в міру необхідності при підозрі на пошкодження органів-мішеней або за наявності вторинної АГ («оптимальний» підхід).

Інструментальна діагностика включає такі методи дослідження: ехокардіографія, ультразвукове дослідження (УЗД) серця, УЗД нирок, комп’ютерна томографія (КТ)/ магнітно-резонансна (МРТ) ангіографія для виключення захворювання нирок, фундоскопія, КТ/МРТ головного мозку.

Функціональні тести

• Голеностопний брахіальний індекс.
• Альбумін/креатинінове співвідношення. Функціональні тести печінки.

Кардіоваскулярні фактори ризику

Діагностичний підхід

• Більше 50% хворих на АГ мають додаткові кардіоваскулярні фактори ризику.
• Найпоширенішими додатковими факторами є ЦД (15–20%), порушення обміну ліпідів (30%), ожиріння (40%), гіперурикемія (25%), метаболічний синдром (40%), малорухливий спосіб життя, а також шкідливі звички (куріння, алкоголь).
• Наявність одного або декількох додаткових кардіоваскулярних факторів ризику підвищує ризик ішемічних, цереброваскулярних та ниркових захворювань у хворих на АГ.

«Основний» підхід

• Оцінка додаткових факторів ризику повинна бути частиною діагностичного обстеження пацієнта із АГ, особливо за наявності ускладненого сімейного анамнезу.
• Кардіоваскулярний ризик слід оцінювати у всіх пацієнтів із АГ за допомогою простих у використанні показників рівнів АТ та додаткових факторів ризику відповідно до спрощеної версії класифікації (табл. 2).
  

  Таблиця 2. Спрощена класифікація кардіоваскулярного ризику

  Класифікація кардіоваскулярного ризику
  Кардіоваскулярні фактори ризику	Високонормальний САТ 130–139 мм рт. ст. ДАТ 85–89 мм рт. ст.		АГ І ступеня САТ 140–149 мм рт. ст. ДАТ 90–99 мм рт. ст.	АГ ІІ ступеня САТ ≥160 мм рт. ст. ДАТ ≥100 мм рт. ст.
  Відсутні кардіоваскулярні фактори ризику	Низький		Низький	Помірний	Високий
  1 або 2 фактори ризику	Низький		Помірний	Високий
  ≥3 факторів ризику	Низький	Помірний	Високий	Високий
  Ураження органів мішеней, хронічна хвороба нирок (ХХН) ІІІ стадії, ЦД, кардіоваскулярне захворювання	Високий		Високий	Високий

• Надійну оцінку кардіоваскулярного ризику можна отримати, включивши інші фактори ризику, такі як вік (>65 років), стать (чоловіки > жінки), частота серцевих скорочень (>80 уд./хв), надмірна маса тіла, ЦД, високий рівень фракцій ліпідів, сімейний анамнез, ранній початок менопаузи, шкідливі, психосоціальні чи соціально-економічні фактори та ін.

Терапевтична тактика повинна включати модифікацію способу життя, контроль АТ і вплив на фактори ризику.

• Комбіноване лікування АГ та супутніх кардіоваскулярних факторів ризику знижує частоту серцево-судинних ускладнень.

Ураження органів-мішеней

• Мозок: транзиторна ішемічна атака чи інсульт є найпоширенішими проявами ураження мозку при АГ. Ранні субклінічні зміни можуть бути діагностованими за допомогою МРТ. Однак внаслідок вартості та обмеженої доступності, МРТ головного мозку не є рекомендованим рутинним методом для клінічної практики лікаря, однак цей метод необхідно враховувати при обстеженні пацієнтів із неврологічними порушеннями, зниженням когнітивних функцій та втратою пам’яті.
• Серце: рекомендоване проведення 12-канальної ЕКГ для рутинного обстеження пацієнтів з АГ, а також визначення інших критеріїв: індекс Соколова — Лайона (SV1+RV5 ≥35 мм), індекс Корнелла (SV3+RaVL>28 мм для чоловіків або >20 мм — для жінок), добуток Корнелла (>2440 мм ∙ мс).
• Нирки: визначення креатиніну, ШКФ та альбумінерії.
• Артерії: УЗД сонних артерій, аорти та артерій нижніх кінцівок (з визначенням голеностопного брахіального індексу). Хоча наявні дані про клінічну ефективність цих діагностичних методів, однак ISH не рекомендує їх застосовувати для рутинного обстеження пацієнтів з АГ. Винятком є наявність у пацієнта неврологічних симптомів, ізольованої систолічної гіпертензії або при підозрі на наявність захворювання периферичних артерій.
• Очі: фундоскопію рекомендовано проводити пацієнтам з АГ ІІ ступеня.

Нижченаведені дослідження є обов’язковими при обстеженні пацієнтів з АГ

• Рівень креатиніну та ШКФ у сироватці крові.
• Загальний аналіз сечі.
• 12-канальна ЕКГ.

Усі інші вищезазначені методи можуть бути ефективними для оптимізації менеджменту АГ і їх необхідно враховувати у разі їхньої клінічної доцільності.

Лікування: «основний» і «оптимальний» підхід

Модифікація способу життя є першою лінією антигіпертензивного лікування і має включати обмеження у споживанні кухонної солі та шкідливих звичок, регулярну фізичну активність, здорове збалансоване харчування, зменшення впливу забрудненої екології та низьких температур.

Фармакологічна терапія

Сучасні дані понад 100 країн світу дозволяють припустити, що в середньому <50% дорослих осіб з АГ отримують ефективне антигіпертензивну терапію. Рекомендовані у цих настановах методи фармакологічної терапії значною мірою схожі з останніми американськими та європейськими рекомендаціями.

АГ І ступеня (140–159/90–99 мм рт. ст.)

• Корекція способу життя (припинення куріння, фізичні вправи, зменшення маси тіла, зменшення споживання кухонної солі та алкоголю, здорове харчування).
• Фармакотерапія у пацієнтів із високим ризиком (ССЗ, хронічні захворювання нирок, ЦД або ураження органів-мішеней) і з постійним високим АТ через 3–6 міс після періоду зміни способу життя.

АГ ІІ ступеня (≥160/100 мм рт. ст.)

• Негайно розпочати фармакотерапію.
• Корекція способу життя.

Цільові значення АТ

• Контроль АТ протягом 3 міс.
• Зниження АТ як мінімум на 20/10 мм рт. ст., оптимальним значенням буде рівень <140/90 мм рт. ст.
• Вік <65 років: цільовий АТ <130/80 мм рт. ст. (але до >120/70 мм рт. ст.).
• Вік ≥65 років: цільовий АТ <140/90 мм рт. ст. при хорошій переносимості.
• Фармакотерапія (якщо АТ не контролюється після 3–6 міс зміни способу життя): розгляньте можливість призначення монотерапії у пацієнтів із низьким ризиком, АГ І ступеня і пацієнтів літнього віку (>80 років) або ослаблених. Кращий спрощений режим з одноразовим щоденним застосуванням препарату і комбінаціями в одній таблетці. Основна стратегія лікування АГ для більшості невагітних пацієнтів (рисунок).

Рисунок

Стратегія комбінованого лікування АГ

Супутні захворювання та ускладнення

• У пацієнтів з АГ зазвичай є кілька супутніх захворювань, які можуть підвищувати кардіоваскулярний ризик та впливати на терапевтичні стратегії.
• Рекомендована модифікація способу життя.
• Кількість супутніх захворювань збільшується відповідно до віку пацієнта та прогресування АГ чи інших супутніх захворювань.
• До частих супутніх захворювань при АГ належить ішемічна хвороба серця (ІХС), інсульт, ХНН, серцева недостатність (СН) та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). До рідкісних захворювань належать психіатричні та ревматичні хвороби.
• Рідкісні супутні захворювання значною мірою є недооціненими клініцистами, що часто призводить до самолікування пацієнтом, і може впливати на поганий контроль АТ.
• Будь-які супутні захворювання повинні бути діагностовані та керовані.

АГ та ІХС

• Наявний сильний епідеміологічний зв’язок взаємодії ІХС та АГ, який становить 25–30% гострих інфарктів міокарда.
• АТ слід знижувати при його рівні в межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст. (<140/80 мм рт. ст. — у пацієнтів літнього віку).
• БРА, блокатори β-адренорецепторів, БКК є препаратами першої лінії при терапії АГ із супутньою ІХС, незалежно від рівнів АТ. Рекомендоване призначення ацетилсаліцилової кислоти.

АГ та інсульт

• АГ є найважливішим фактором ризику розвитку ішемічного/геморагічного інсульту.
• Можна запобігти інсульту у разі досягненні контролю АТ.
• АТ слід знижувати при його рівні в межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст. (<140/80 мм рт. ст. — у пацієнтів літнього віку).
• БРА, БКК та діуретики є препаратами вибору при терапії АГ з інсультом в анамнезі.
• При рівні ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) у межах <70 мг/дл (1,8 ммоль/л), рекомендоване обов’язкове застосування гіполіпідемічної терапії.
• При ішемічному інсульті рекомендовано призначення антитромбоцитарного лікування. У разі геморагічного інсульту антитромбоцитарне лікування можна розглянути в індивідуальних випадках.

АГ та СН

• АГ є фактором ризику розвитку СН.
• Рекомендована модифікація способу життя.
• Антигіпертензивна терапія при АГ має значний вплив на зниження ризику СН. АТ слід знижувати при його рівні в межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст., мінімально рекомендованим рівнем АТ є 120/70 мм рт. ст.
• БРА, блокатори β-адренорецепторів та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) є ефективними препаратами для поліпшення клінічного результату в пацієнтів зі зниженою фракцією викиду. Інгібітор рецепторів ангіотензину — неприлізин — показаний як альтернативний препарат іАПФ або БРА при зниженій фракції викиду. Ця стратегія також може бути рекомендована пацієнтам із підвищеною фракцією викиду.

АГ та ХХН

• АГ є головним фактором ризику розвитку та прогресування ХХН.
• Низькі рівні ШКФ асоціюються зі стійкою АГ, безсимптомною АГ та підвищеним АТ у нічний час.
• АТ слід знижувати при його рівні у межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст. (<140/80 мм рт. ст.  — у пацієнтів літнього віку).
• БРА є препаратами першої лінії, оскільки вони мають здатність знижувати альбумінерію на додаток до контролю АТ. БКК та діуретики (петльові діуретики при рівні ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) можуть бути додані до терапії.
• Рекомендовано контролювати рівні ШКФ, альбумінерії та електролітів у крові.

АГ та ХОЗЛ

• АГ є найчастішим супутнім захворюванням у пацієнтів із ХОЗЛ.
• АТ слід знижувати при його рівні в межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст. (<140/80 мм рт. ст. — у пацієнтів літнього віку).
• Модифікація способу життя є обов’язковою при терапії.
• Необхідно враховувати забруднення навколишнього середовища та за можливістю — уникати його.
• Стратегія терапії АГ повинна включати БРА, БКК та/чи діуретики, тоді як блокатори β-адренорецепторів можуть бути призначені пацієнтам в індивідуальному порядку.

АГ та ЦД

• АТ слід знижувати при його рівні в межах 140/90 мм рт. ст., цільовим рівнем є <130/80 мм рт. ст. (<140/80 мм рт. ст. — у пацієнтів літнього віку).
• Стратегія лікування повинна включати БРА. БКК та/чи тіазидний діуретик. Якщо у пацієнта рівень ЛПНЩ становить >70 мг/дл (1,8 ммоль/л), наявне ураження органів‑мішеней або ЛПНЩ >100 мг/дл (2,6 ммоль/л), рекомендовано до терапії включати статини як первинну профілактику.
• Терапевтична тактика повинна включати зниження рівня глюкози та ліпідів крові, згідно з чинним рекомендаціями.

Список використаної літератури

• International Society of Hypertension (2020) Hypertension Clinical Practice Guidelines (ISH, 2020). Medscape, May 29.
• Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. (2020) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 75(6): 1334–1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.

Анна Хиць