One day focus: інфекції в акушерстві та гінекології

Відкриття Конференції

Зі словами привітання до присутніх звернулася керівник Обласного перинатального центру КНП «Вінницька обласна клінічна лікарня імені М.І. Пирогова Вінницької обласної ради» Інна Кукуруза, побажала учасникам Конференції плідної роботи і вдосконалення професійних знань та представила першого спікера заходу Наталію Титаренко, кандидата медичних наук, асистента кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, лікаря-анестезіолога Вінницького обласного перинатального центру.

У своїй доповіді Н. Титаренко підняла дуже важливу тему акушерства та гінекології: «Лихоманка в акушерській практиці: горизонти активних дій». Ця проблема дуже актуальна, адже лихоманка є симптомом багатьох захворювань, зокрема і сепсису. Під час пологів лихоманка стає саме тим фактором, який зумовлює 40% призначень антибактеріальної терапії в акушерському стаціонарі.

Спікер зазначила, що дуже часто лікарі некоректно говорять про підвищення температури тіла, а саме про гіпертермію, лихоманку або пірексію, а в багатьох наукових статтях ці терміни ототожнюють. Тож першим пунктом доповіді стало запитання «Що таке нормальна температура тіла?».

Ще у 1860 р. терапевт із Лейпцига Карл Вундерліх проаналізував 1 млн вимірювань температури у 25 тис. пацієнтів та отримав середнє значення 31 ^оС. Результати його аналізу свідчать про те, що нормальна температура тіла людини не є абсолютною. У дослідженні D.B. Acker та співавторів (1987) проводили визначення температури тіла у жінок із фізіологічними пологами, результати показали, що варіантність температури становить 34,6–37,6 ^оС. У 2008 р. Товариство інтенсивної терапії США (Society of Critical Care Medicine) разом з Американським товариством інфекційних захворювань Америки (The Infectious Diseases Society of America) випустили рекомендації щодо рівнів температур, в яких пірексія у дорослих осіб визначається як підвищення температури тіла >38,3 ^оС. Також у рекомендаціях автори зауважили необхідність врахування того, що температура тіла з меншим значенням, але >37,0 ^оС, може розглядатися як стан пірексії в імуноскомпрометованих пацієнтів.

Для акушерської лихоманки не існує єдиного визначення для вагітних. У 2019 р. NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) дав визначення материнської пірексії як температури тіла 38,0 ^оС при разовому вимірюванні або 37,5 ^оС двічі поспіль, з різницею в 1 год. Отже, підсумовуючи ці визначення, розуміємо, що поняття «лихоманка» починається з ≥38,0 ^оС.

Причини пірексії (лихоманки):

• Антенатально:

1. Інфекції:

− системна (грип, краснуха, герпес, цитомегаловірус) та бактеріальна інфекція (Gas. E. coli, стрептокок та псевдомонада);
− органоспецифічна інфекція: інфекція сечових шляхів, матки, шлунково-кишкового тракту, респіраторна та ін.

2. Неінфекційний генез: новоутворення, ендокринні та метаболічні розлади, медикаментозна гіпертермія, венозний тромбоемболізм та ін.

• Інтранатально:

1. Інфекційний генез: хоріамніоніт.

2. Неінфекційний: фізіологічні (скорочення матки, перегрівання), ятрогенні (простагландини та епідуральна анестезія).

• Постнатально: інфекція статевих шляхів, сечових шляхів, молочної залози та ін.

Рекомендації NICE щодо менеджменту пірексії в пологах:

• Призначення антипіретиків жінкам із лихоманкою в пологах: рекомендовано розглянути призначення парацетамолу у жінок з температурою тіла ≥38,0 ^оС при одному вимірюванні, або ≥37,0 ^оС при двох послідовних вимірюваннях, з проміжком в 1 год. Також необхідно пам’ятати, що парацетамол не є препаратом вибору для лікування сепсису, тож не рекомендовано відкладати діагностичні дослідження при підозрі на септичний стан.
• Забір крові плода: рекомендовано проводити моніторинг при підозрі на сепсис. Додатково необхідно проводити постійний електронний моніторинг стану плода.

Інфекції в акушерстві та гінекології

Наступним спікером став Артем Чернов, лікар акушер-гінеколог, асистент кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, який висвітив тему «Материнська перипартальна інфекція: післяпологовий ендометрит та інфекції ділянки хірургічного втручання». Він зазначив, що актуальність цієї проблеми підтверджується тим фактом, що й досі зберігається материнська смертність. Так, Всесвітня організація охорони здоров’я надає такі статистичні дані материнської смертності: у розвинених країнах — 0,1–0,6 на 1 тис. пологів, у країнах, які розвиваються, цей показник становить 75 тис. материнських смертей щорічно.

Далі спікер зупинився на проблемі післяпологового ендометриту. За визначенням Центрів контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) післяпологовий ендометрит є станом, для якого характерні ≥2 з нижченаведених симптомів: лихоманка ≥38 ^оС, біль у животі, болісність матки та гнійні виділення з матки.

Класифікація післяпологового ендометриту:

• Ранній: <48 год після пологів.
• Пізній (після 48 год до 6 тиж після пологів):

− до 7 днів після пологів переважають аеробно-анаеробні асоціації збудників (Groups A/D streptococci, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus та ін.);
− 2–6 тиж: Chlamydia, Ureaplasma, Neisseria, також можливі полімікробні асоціації збудників.

Лікування у разі післяпологового ендометриту полягає в емпіричній антибактеріальний терапії. При цьому емпірична терапія повинна базуватися на найпоширеніших збудниках, які викликають цей запальний процес. Однак залишається єдине запитання «Звідки отримати цю інформацію?». Так у науковому огляді A.D. Mackeen та співавторів (2015) була запропонована найефективніша емпірична схема антибіотикотерапії — гентаміцин (1,0–1,5 мг/кг маси тіла парентерально, кожні 8 год, або 5 мг/кг парентерально 1 раз на добу) разом із кліндаміцином (600 мг парентерально кожні 6–8 год). Рекомендована тривалість такої терапевтичної схеми становить 24–48 год після усунення симптомів захворювання (лихоманка, болісність матки, гнійні виділення та лейкоцитоз).

Як альтернативні схеми емпіричної терапії у разі післяпологового ендометриту А. Чернов рекомендує призначати амоксицилін (2 г парентерально кожні 6 год) з гентаміцином та метронідазолом (500 мг парентерально кожні 12 год). За наявності протипоказань до пеніциліну або гентаміцину можливе застосування цефтріаксону (2 г парентерально щоденно) разом із метронідазолом (500 мг парентерально кожні 12 год).

Протипоказання до призначення гентаміцину:

• Рекомендовано не призначати препарати групи аміноглікозидів пацієнтам із хронічними або прогресуючими порушеннями функції нирок, порушеннями слуху та вестибулярними розладами, нервово-м’язовими порушеннями та захворюваннями печінки.
• Препарати групи аміноглікозидів можна призначати у період вагітності в режимі однократної добової дози, особливо на терміні гестації >24 тиж. Максимальною добовою дозою гентаміцину є 480 мг.
• Не рекомендовано призначення гентаміцину терміном >48 год. Тому після 48 год застосування клініцисти повинні вирішувати питання виконання моніторингу рівня гентаміцину в крові, або ж змінити режим антибіотикотерапії.
• Якщо кліренс креатиніну становить <60 мл/хв, рекомендовано змінити гентаміцин на інший альтернативний антибіотик.

Дмитро Добрянський, президент Української асоціації доказової медицини, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, у своїй доповіді розкрив тему ранніх бактеріальних інфекцій новонароджених. Він зазначив, що ця проблема безпосередньо пов’язана з колонізацією або інфекцією з материнського організму. Мета доповіді полягає у тому, щоб підкреслити проблематику ранніх інфекцій новонароджених та виокремити основні завдання лікарів на шляху її вирішення.

Інфекції займають провідне місце серед причин усієї смертності новонароджених. Загальна частота підтвердженого раннього сепсису новонароджених (РСН) у розвинених країнах коливається від 0,01 до 0,53 на 1 тис. новонароджених дітей у Європі, 0,8‰ — у США та 0,67‰ — в Австралії, у країнах з обмеженими можливостями — 0,01–3,06‰. І, попри зниження захворюваності, РСН все ще залишається провідною причиною смертності новонароджених. Загальна летальність становить близько 30% у розвинених країнах, а в країнах, які розвиваються, досягає 60%. Летальність ≥35 тиж гестації становить 1–2%. Щороку в Європейському Союзі з приводу РСН обстежують і лікують близько 395 тис. новонароджених.

Характеристика проблеми РСН:

• Більшість немовлят, яких обстежують та лікують з приводу РСН, є доношеними або майже доношеними і не є хворими.
• Пов’язані з РСН клінічні дії істотно впливають на ранні стосунки матері та дитини, а також впливають на початок грудного вигодовування.
• Залежно від місцевої структури медичної допомоги оцінювання ризику РСН є вартісним, адже забирає час медичних працівників, ресурси і фінансові видатки.
• Існують проблеми потенційно надмірного призначення антибіо­тикотерапії акушерами та неонатологами.
• Проблема стає масштабнішою у тому разі, коли новонародженим призначають невідповідні антибіотики — або широкого спектра дії, або неефективні щодо потенційних збудників.
• Діагностика РСН утруднена внаслідок прихованої неспецифічної клінічної картини та низької прогностичної цінності біомаркерів.
• Непевність щодо наявності неонатальної інфекції може призвести до непотрібної та тривалої антибіотикотерапії.
• Застосування антибіотикотерапії у ранньому віці підвищує ризики порушення мікробіому, що матиме потенційні наслідки для майбутнього здоров’я дитини (ожиріння, бронхіальна астма, запальні захворювання кишечнику).
• Тривале застосування антибіотиків у передчасно народжених немовлят пов’язане з вищими показниками смертності та захворюваності.

Д. Добрянський зазначив, що потенційними шляхами інфікування новонародженого є вертикальний шлях, через інфіковані навколоплідні води або безпосередньо під час вагінальних пологів. Β-гемолітичний стрептокок групи В (СГВ) є найпоширенішим збудником РСН. Так, безсимптомну колонізацію (табл. 1) виявляють у 10–30% вагітних з частотою перинатального інфікування 1–2%. Інфікування відбувається переважно внаслідок висхідного інфікування амніотичної рідини з піхви після початку пологової діяльності або розриву оболонок, також СГВ може проникати через інтактні оболонки. Ризики інфікування дитини можна істотно знизити за допомогою інтранатальної антибіотикопрофілактики (ІАП) (табл. 2, рисунок).

Таблиця 1. Частота колонізації матерів

Таблиця 2. Показання до призначення ІАП у Великобританії та США

Рисунок.

Порівняння алгоритмів призначення ІАП. в/в — внутрішньовенно; ПрРПО — пролонгований розрив плідних оболонок; ПРПО — передчасний розрив плідних оболонок

На сьогодні для групи новонароджених дітей віком ≥35 тиж використовують три різні підходи оцінки клінічних даних для визначення немовлят із підвищеним ризиком РСН: категоріальний, багатофакторний та оцінювання об’єктивного статусу дитини. Кожен з цих підходів має свої переваги та недоліки. Негативним є те, що жодна зі стратегій не дозволяє негайно ідентифікувати всіх немовлят з ризиком РСН або уникнути лікування дітей, які не мають ризиків інфікування.

Категоріальне оцінювання чинників ризику представлене чотирма категоріями:

1. Будь-який новонароджений, який виглядає хворим.

2. Клінічний діагноз хоріоамніоніту в матері.

3. Колонізація матері СГВ, неадекватна ІАП з безводним періодом >18 год або передчасними пологами <37 тиж.

4. Колонізація матері СГВ, неадекватна ІАП без додаткових чинників ризику.

Кожна з категорій має відповідні лікувально-діагностичні рекомендації. Так, для 1-ї та 2-ї категорій рекомендоване лабораторне обстеження та емпірична антибіотикотерапія, для 3-ї — тільки лабораторне обстеження і для 4-ї — спостереження в умовах лікарні протягом ≥48 год.

Багатофакторний підхід базується на оцінюванні чинників ризику і стану дитини, визначенні індивідуального прогнозу та об’єктивного стану дитини після народження. Об’єктивні дані включають гестаційний вік, найвищий показник температури тіла дитини, статус колонізації СГВ, тривалість безводного періоду, тип і тривалість антибіотикотерапії під час пологів. Для розрахунку прогностичної моделі Д. Добрянський рекомендує використовувати вебкалькулятор неонатального сепсису, який знаходиться у вільному доступі в Інтернет-мережі.

Лікувально-діагностичні рекомендації залежно від розрахункового індивідуального ризику:

• при ризику ≥1 рекомендовано виконати культуру крові та інтенсивне клінічне спостереження;
• при ризику ≥3 — виконання культури крові та призначення емпіричної антибіотикотерапії.

Оцінювання об’єктивного стану дитини з РСН ідентифікують на підставі визначення клінічних симптомів захворювання, незалежно від наявності будь-яких чинників ризику дітей, які виглядають хворими після народження або у них виявляють симптоми захворювання в перші 48 год життя, або емпірично лікують антибіотиками, або додатково обстежують.

Критерії низького ризику:

1. Акушерські показання до передчасних пологів (прееклампсія, неінфекційні захворювання або плацентарна недостатність).

2. Кесарів розтин.

3. Відсутність пологової діяльності, спроби індукувати пологи або розрив оболонок до початку пологової діяльності.

Чинники високого ризику:

• Неспроможність шийки матки.
• Передчасні пологи.
• Допологовий розрив оболонок.
• Хоріоамніоніт або внутрішньоамніотична інфекція.
• «Безпричинне» порушення стану плода.

Рекомендації:

• Для 1 критерію ризику рекомендовано не призначати обстеження та антибіотикотерапію.
• Для 2 критеріїв — визначення культури крові та клінічний моніторинг.
• У разі вагінальних пологів, індукції пологів або допологового розриву оболонок існує підвищений ризик розвитку інфекції, тож рекомендовано провести визначення культури крові з призначенням антибіотикотерапії, якщо наявні ознаки дихальної недостатності або гемодинамічної нестабільності.
• За наявності чинників високого ризику рекомендоване проведення визначення культури крові з емпіричною антибіотикотерапією (табл. 3).
  

  Таблиця 3. Сценарії початку антибіотикотерапії залежно від ризику інфекції

  Сценарії початку антибіотикотерапії
  Ступінь ризику	Опис випадку	Можливі дії
  Низький ризик (наявні лише чинники ризику)	> Самовільні вагінальні пологи Температура тіла матері 38,5 оС, безводний період 28 год, СГВ-статус негативний Доношений новонароджений без клінічних ознак інфекції віком 2 год	A. Розпочати антибіотикотерапію, результати обстежень не потрібні B. Спостерігати, антибіотикотерапія не потрібна, результати обстежень не потрібні C. Розпочати антибіотикотерапію, якщо результати лабораторного обстеження з наявним відхиленням від норми
  Середній ризик (наявні клінічні симптоми без чинників ризику)	> Самовільні вагінальні пологи Жодних чинників ризику у матері Доношений новонароджений з дихальними розладами (частота дихання 70/хв), ціаноз. Симптоми виявлено у віці 2 год
  Високий ризик (наявні чинники ризику та клінічні симптоми)	> Самовільні вагінальні пологи Температура тіла матері 38,5 оС, безводний період 28 год, СГВ-статус негативний Доношений новонароджений з дихальними розладами (частота дихання 70/хв), ціаноз. Симптоми виявлено у віці 2 год

Євген Петренко, асистент кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», Обласний перинатальний центр м. Дніпра, виступив з темою щодо інфекційних ускладнень, які спричинені медичною допомогою. Він зазначив, що будь-яке інфекційне захворювання, яке виникло у пацієнта під час перебування у стаціонарі протягом 48 год за умови відсутності ознак хвороби на момент надходження, вважається інфекційним ускладненням, набутим внаслідок медичної допомоги (ІУНМД). Ця проб­лема є актуальною в усіх країнах світу. У стаціонарних відділеннях у розвинених країнах частота ІУНМД досягає 10%, у країнах, що розвиваються, — 25%. У середньому у 8,7% стаціонарних пацієнтів розвивається внутрішньолікарняна інфекція, у 2–2,5% випадків у відділеннях реанімації новонароджених США приблизно 1 із 10 випадків закінчується смертю.

Декретовані групи пацієнтів щодо ризику виникнення ІУНМД:

• Новонароджені діти та породіллі.
• Пацієнти похилого віку.
• Пацієнти імунокомпрометованих груп.
• Медичні працівники, особливо у відділеннях інтенсивної терапії.

Етіологія ІУНМД визначається широким спектром мікроорганізмів. Так, за деякими даними, виділяють близько 300 збудників, представлених як патогенними, так і умовно-патогенними штамами. І структура збудників значно відрізняється в кожному лікувальному закладі. Госпітальні штами є адаптованими до конкретних умов стаціонару збудниками, які мають резистентність до антибіотиків, дезінфікуючих розчинів та мають підвищену вірулентність. Відмінність нозокоміальної інфекції полягає у здатності до тривалішої виживаності та підвищеної стійкості, агресивності й патогенності.

До мультирезистентних інфекційних збудників, які підлягають епідмоніторингу та пов’язані з наданням медичної допомоги і застосуванням антимікробних препаратів, належать бактерії групи ESKAPE:

• E. faecium VR: ванкоміцинрезистентний Enterococcus faecium.
• S. aureus MR: метицилінрезистентний золотистий стафілокок.
• K. pneumoniae KPC: Klebsiella pneumoniae, яка продукує карбапенемази.
• A. baumanni MDR: Acinetobacter baumannii із множинною резистентністю до антимікробних препаратів.
• P. aeruginosa MDR: Pseudomonas aeruginosa із множинною резистентністю до антимікробних препаратів.
• Enterobacteriaceae ESBL: грамнегативні ентеробактерії, що продукують β-лактамази розширеного спектра.

Щонайменше 50–65% усіх медикоасоційованих інфекцій пов’язано з п’ятьма медичними втручаннями:

• Застосування сечових катетерів.
• Застосування судинних катетерів.
• Підтримка функції легень.
• Хірургічні втручання.

Гігієна рук та стандартні заходи безпеки.Мультимодальна стратегія превенції катетерасоційованих інфекцій:

• Гігієна рук.
• Правила асептики при введенні катетера.
• Застосування шкірних спиртових антисептиків, які містять хлоргексидин.
• Реєстрація дати та часу встановлення катетера.
• Щоденний огляд ділянки розміщення катетера.
• Стандартизований догляд за катетером за допомогою техніки без дотику.
• Навчання розведення та збереження лікарських засобів.
• Застосування хлоргексидин-інфільтрованої губки.

Рекомендації щодо запобігання вентилятор-асоційованій пневмонії:

• Запобігайте інтубації та реінтубації.
• Пріоритетно застосовуйте неінвазивну вентиляцію.
• Пріоритетно застосовуйте оротрахеальну інтубацію та орогастральний зонд.
• Застосовуйте безперервну підглоткову аспірацію.
• Запобігайте потраплянню контамінованих речовин у трубку чи небулайзер.
• Використовуйте чіткі протоколи седації з метою зменшення її тривалості;
• Застосовуйте щоденне переривання седації та запобігайте застосуванню міорелаксантів.

На завершення своєї доповіді спікер зупинився на системі інфекційного контролю, яка спрямована на запобігання виникненню та поширенню нозокоміальних інфекцій та представлена системою організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів. Інфекційний контроль включає облік та реєстрацію внутрішньолікарняної інфекції, епідеміологічну діагностику, профілактичні та протиепідемічні заходи, навчання персоналу та ін.

Анна Хиць