Особливості радикальних мастектомій при хірургічному лікуванні хворих із набряковим раком грудної залози

Вступ

Набряковий рак грудної залози (НРГЗ) — одна з найнебезпечніших форм місцево-поширеного раку грудної залози. Частота виявлення НРГЗ не перевищує 4–5% усіх випадків раку грудної залози (РГЗ) (Anderson W.F. et al., 2003; Смоланка І.І. та співавт., 2016). Попри порівняно невелику кількість хворих на НРГЗ, кожний такий випадок становить серйозну проблему лікувального плану. Повною мірою це стосується радикального хірургічного лікування хворих на НРГЗ.

Можливості хірургічного методу лікування НРГЗ довгий час не визнавалися широким колом фахівців. Вважали, що операція провокує блискавичну генералізацію процесу та швидке метастазування (Miller A.B. et al., 1981; Morris D.M., 1983; Levine P.H. et al., 1985). Інша точка зору полягала у необхідності видалити первинне джерело ракової дисемінації та запобігти можливим ускладненням (розпаду пухлини та ймовірній кровотечі з неї) (Cristofanilli M. et al., 2013). Донедавна більшість спеціалістів надавали перевагу хіміопроменевому лікуванню без залучення оперативної техніки, зважаючи на приховану генералізацію процесу при цій формі РГЗ. Але в останні роки на матеріалі багатьох досліджень доведена доречність та необхідність залучення хірургічного етапу до заходів комплексного лікування хворих на НРГЗ. На рис. 1 на виборці 19 рандомізованих досліджень наведено графіки співвідношення 5-річної безрецидивної та загальної виживаності залежно від наявності чи відсутності хірургічного лікування. Найвищі показники безрецидивної та загальної виживаності відповідають випадкам, коли комбінували хіміопроменеву терапію та оперативне втручання (Anderson W.F. et al., 2003; Harris E.E. et al., 2003; Vanlemmens L. et al., 2005).

Рис. 1.

Рівні 5-річної загальної та безрецидивної виживаності хворих на НРГЗ із застосуванням хірургічного методу лікування (Х) (мастектомія) ± променевої терапії (ПТ), первинної хіміотерапії (ПХТ)+ПТ або ПХТ+Х+ПТ. Не було жодної пацієнтки, яка прожила 5 років без рецидиву хвороби після лікування тільки Х±ПТ

Зауважимо, що переваги комплексного лікування із залученням хірургічного етапу доведені лише для тих хворих, які отримали відповідь на попередню неоад’ювантну терапію. Тому сучасні стандарти лікування пацієнтів із НРГЗ (Американського товариства клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology — ASCO), Національної загальної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), St. Gallen Consensus) передбачають оперативне лікування за умов досягнення повної або часткової регресії після неоад’ювантної первинної хіміотерапії. За відсутності ефекту або прогресування хвороби призначають первинну хіміо­терапію за додатковими схемами та радіотерапію з подальшою оцінкою динаміки лікування (Harris E.E. et al., 2003; Hennessy B.T. et al., 2006).

Для пацієнток, які отримали позитивну відповідь (повна або часткова регресія пухлини та/або метастазів у лімфатичних вузлах) на неоад’ювантну терапію, методом вибору хірургічного лікування є радикальна мастектомія. Це пов’язано з характером розповсюд­ження пухлинного процесу при НРГЗ, при якому відбувається лімфогенна дисемінація пухлинних клітин у тканину залози, шкіру та підшкірну клітковину. Також наводяться дані, що при НРГЗ клініко-­рентгенологічна регресія при неоад’ювантному лікуванні корелює із залишком елементів пухлини у >60% випадків (Attia-Sobol J. et al., 1993; Arthur D.W. et al., 1999). Саме наявність резидуальної пухлини у вигляді пухлинних емболів у лімфатичних та кровоносних судинах зумовлює необхідність не тільки відповідного обсягу оперативного втручання (радикальна мастектомія), а й визначення чистоти країв резекції, незважаючи на повне видалення грудної залози. У дослідженні L.D. Curcio та співавторів (1999) наведені ретроспективні дані лікування 90 пацієнток із НРГЗ. У тих з них, яким вдалося досягнути «гістологічної чистоти» у краях резекції (R₀-резекція), загальна 3-річна виживаність становила 47,4%, а 3-річна безрецидивна виживаність — 37,5%. Проте ті самі показники при «позитивних» краях резекції становили 16,7 та 0% відповідно.

Об’єкт і методи дослідження

Виконання радикальної мастектомїї з дослідженням чистоти країв при цій формі РГЗ пов’язане з певними труднощами та ризиком. На першому плані в цьому сенсі виступає небезпека залишити пухлинні клітини в післяопераційній рані. Як свідчить власний досвід виконання >150 радикальних мастектомій хворим на НРГЗ з дослідженням країв резекції, пухлинні клітини виявляли у 34% зразків тканини грудної залози. Необхідність досягати негативного краю резекції змушувала нас розширювати площу операційної рани, що призводило до збільшення післяопераційного дефекту (рис. 2–4).

Рис. 2.

Найчастіше застосовуваний розтин за Чейном (у російськомовній літературі — за Герценом). Лінії розтину проходять по субмамарній складці та верхньому краю залози у вигляді витягнутого еліпса

Рис. 3.

Розтин за Чейном (Герценом). Вигляд післяопераційної рани

Рис. 4.

Розтин за Чейном (Герценом). Вигляд післяопераційної рани після зашивання

У ряді ситуацій 12 (7,8%) зіставлення країв отриманих післяопераційних ран було неможливим навіть за умов широкої підшкірної мобілізації. У цих випадках нами використані методи мобілізації ліподермальних клаптів за Беком та Хайденхаймом.

Техніка Хайденхайма полягає у викроюванні по нижньому краю постмастектомічного дефекту язикоподібного ліподермального клаптя, нижній край якого мобілізують, зміщують вгору та медіально, підгортають та фіксують до країв післяопераційної рани. Верхній та нижній край ліподермального клаптя зшивають (рис. 5–8).

Рис. 5.

Розтин за Хайденхаймом

Рис. 6.

Розтин за Хайденхаймом. Вигляд післяопераційної рани перед зашиванням

Рис. 7.

Розтин за Хайденхаймом. Перший етап зашивання, клапоть зміщують медіально та догори

Рис. 8.

Розтин за Хайденхаймом. Вигляд післяопераційної рани після зашивання

Техніка Бека полягає у виконанні вертикальних розтинів від кутів перпендикулярно до країв постмастектомічної рани. На глибину розтинів ліподермальні клапті мобілізують, що дозволяє без перешкод зіставити краї рани (рис. 9–11).

Рис. 9.

Розтин за Беком

Рис. 10.

Розтин за Беком. Вигляд післяопераційної рани перед зашиванням

Рис. 11.

Розтин за Беком. Вигляд післяопераційної рани після зашивання

Володіння технікою пластики, мобілізації та переміщення шкірних клаптів дозволило нам досягати негативного краю резекції в усіх випадках радикального хірургічного лікування НРГЗ та принципово зменшити небезпеку залишити елементи пухлини в ділянці втручання, що, у свою чергу, має стати важливим фактором поліпшення показників ефективності лікування, які планується оцінити в майбутніх дослідженнях.

Результати та їх обговорення

Нами проаналізовано безпосередні та віддалені результати лікування 154 хворих (середній вік — 49±6,7 року) на НРГЗ поширенням Т₄N_1–2М₀ у період 2010–2015 рр. на базі відділення пухлин грудної залози та її пластичної та реконструктивної хірургії. Усі хворі отримали неоад’ювантну хіміотерапію згідно з вітчизняними стандартами. 11 (7,1%) хворим проведена променева терапія в неоад’ювантному режимі. Оперативне втручання в усіх пацієнток виконано в обсязі модифікованої мастектомії Очінклоса — Маддена з видаленням лімфатичних вузлів І–ІІІ порядків. У 142 (92,2%) пацієнток виконано операційний розтин за технікою Чейна, у 8 (5,2%) — Бека, у 4 (2,6%) — Хайденхайма.

Крайовий некроз клаптів діагностовано у 2 (1,3%) пацієнток після використання техніки Хайденхайма. Ми відзначали повне загоєння післяопераційних ран у термін 18–55 діб (середній термін — 36,5±4,6 доби). Післяопераційні рубці були життєздатні, сформовані та не перешкоджали проведенню післяопераційної хіміопроменевої терапії та відтермінованої реконструкції грудної залози.

Таким чином, радикальна мастектомія, зважаючи на характер залучення грудної залози у пухлинний процес при НРГЗ, має проводитися з визначенням чистоти країв резекції. За наявності «позитивного» краю резекції обсяг оперативного втручання має бути розширений у напрямку наявності пухлинних клітин. За отриманням «негативного» краю резекції та неможливості закрити післяопераційний дефект у зв’язку з браком вільних тканин слід виконувати широку мобілізацію ліподермальних клаптів. Якщо й після цього виявляється неможливим зіставити краї післяопераційної рани, слід вдаватися до спеціальних методів мобілізації шкірних клаптів за Беком або Хайденхаймом.

Аналізуючи частоту виникнення місцевих рецидивів за 3-річний термін, отримана відносно мала як для цієї форми РГЗ частка — 11,0% (17 випадків), що корелює з аналогічним показником для солідних пухлин без ознак набряку. В усіх випадках лікування проводили з обов’язковим призначенням післяопераційної (у ряді випадків — неоад’ювантної) променевої терапії у стандартних для набрякових форм дозах (60–70 Гр). Зауважимо, що зазвичай місцеві рецидиви виникають у 30–35% пролікованих із приводу НРГЗ. Загалом за період спостереження (медіана — 34 міс) померли від прогресування хвороби 7 (4,5%) хворих, що, враховуючи низьку виживаність у цій категорії пацієнтів (загальна 5-річна виживаність не перевищує 35%) є задовільним результатом (Liauw S.L. et al., 2004; Cristofanilli M. et al., 2006; Smoot R.L. et.al., 2006).

Висновки

1. Проведення оперативного втручання у хворих на НРГЗ покращує безпосередні та віддалені результати лікування.
2. Проведення дослідження «гістологічної чистоти» країв резекції є бажаним для хворих на НРГЗ у зв’язку зі значною часткою «позитивних» країв резекції.
3. Використання методик пластичної хірургії (техніки Бека та Хайденхайма) дозволяє досягати «негативного» краю резекції, що призводить до зменшення кількості випадків місцевого рецидивування при лікуванні хворих на НРГЗ.

Список використаної літератури

• Смоланка І.І., Ляшенко А.О., Досенко І.В. та ін. (2016) Набряковий рак грудної залози: клінічна картина, перебіг та лікування (огляд літератури та результати власних досліджень). Клин. онкол., 21: 28–31.
• Anderson W.F., Chu K.C., Chang S. (2003) Inflammatory breast carcinoma and noninflammatory locally advanced breast carcinoma: distinct clinicopathologic entities? J. Clin. Oncol., 21: 2254–2259.
• Arthur D.W., Schmidt-Ulrich R.K., Friedman R.B. et al. (1999) Accelera­ted superfractionated radiotherapy for inflammatory breast carcinoma: complete response predicts outcome and allows for breast conservation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 44(2): 289–296.
• Attia-Sobol J., Ferriere J.P., Cure H. et al. (1993) Treatment results, survival and prognostic factors in 109 inflammatory breast cancers: univariate and multivariate analysis. Eur. J. Cancer, 29A: 1081–1088.
• Cristofanilli M., Boussen H., Baselga J. et al. (2006) A phase II combination study of lapatinib and paclitaxel as a neoadjuvant therapy in patients with newly diagnosed inflammatory breast cancer (IBC). Breast Cancer Res. Treat., 100(Suppl. 1): 5.
• Cristofanilli M., Valero V., Buzdar A.U. et al. (2013) Inflammatory breast cancer (IBC): patterns of recurrence and micrometastatic homing. Breast Cancer Res. Treat., 100(Suppl. 1): 155.
• Curcio L.D., Rupp E., Williams W.L. et al. (1999) Beyond palliative mastectomy in inflammatory breast cancer — a reassessment of margin status. Ann. Surg. Oncol., 6: 249–254.
• Harris E.E., Schultz D., Bertsch H. et al. (2003) Ten-year outcome after combined modality therapy for inflammatory breast cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 55: 1200–1208.
• Hennessy B.T., Gonzalez-Angulo A.M., Hortobagyi G.N. et al. (2006) Disease-free and overall survival after pathologic complete disease remission of cytologically proven in flammatory breast carcinoma axillary lymph node metastases after primary systemic chemotherapy. Cancer, 106(5): 1000–1006.
• Levine P.H., Steinhorn S.C., Ries L.G., Aron J.L. (1985) Inflammatory breast cancer: the experience of the surveillance, epidemiology, and end results (SEER) program. J. Natl. Cancer Inst., 74(2): 291–297.
• Liauw S.L., Benda R.K., Morris C.G., Mendenhall N.P. (2004) Inflammatory breast carcinoma: Outcomes with trimodality therapy for nonmetastatic disease. Cancer, 100(5): 920–928.
• Miller A.B., Hoogstraten B., Staquet M., Winkler A. (1981) Reporting results of cancer treatment. Cancer, 47: 207–214.
• Morris D.M. (1983) Mastectomy in the management of patients with inflammatory breast cancer. J. Surg. Oncol., 23(4): 255–258.
• Smoot R.L., Koch C.A., Degnim A.C. et. al. (2006) A single-center experience with inflammatory breast cancer, 1985–2003. Arch. Surg., 141: 567–573.
• Vanlemmens L., Desauw C., Belkacemi Y. et al. (2005) Inflammatory breast cancer (IBC): a retrospective analysis of 239 patients treated in a single institution. ASCO Meeting Abstracts, 23: 763.

Адреса для листування:
Ляшенко Андрій Олександрович
03022, Київ, вул. Михайла Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку
E-mail: [email protected]

Одержано 28.05.2020