Клінічний випадок успішного хірургічного лікування пацієнта із гострим панкреатитом (панкреонекрозом), ускладненим арозивною кровотечею з нижньої порожнистої вени

Гострий панкреатит — досить поширене гостре захворювання органів черевної порожнини (ОЧП), яке діагностують із частотою 5–80 випадків на 100 тис. населення. Летальність становить у ме­жах 10–15% (Leppäniemi A. et al., 2019). Близько 70% хворих одужують упродовж 1 тиж, маючи легкий неускладнений перебіг захворювання, але у ⅓ пацієнтів розвиваються різні загальні або локальні ускладнення, що супроводжуються високою (10–30%) летальністю. У близько 80% з них розвиваються інфекційні ускладнення, які стають причиною летального кінця (Wu B.U., Banks P.A., 2013; Greenberg J.A. et al., 2016; Mourad M.M. et al., 2017).

Арозивна кровотеча — один із найсерйозніших видів життєзагрозливих ускладнень, що супроводжується летальністю практично 100% (Evans R.Pt. et al., 2017). Саме тому нижченаведений клінічний випадок вдалого подолання цього загрозливого ускладнення у хворого із тяжким панкреонекрозом, ускладненим арозивною кровотечею, може стати повчальним прикладом для лікарів широкого загалу в опануванні діагностичного алгоритму та застосування методів візуалізації для уточнення характеру ускладнень.

Клінічний випадок

Пацієнт К., 1977 р.н. Доставлений у КНП «Київська міська клінічна лікарня № 1» каретою швидкої допомоги 30.03.2020 р. о 10:25 у тяжкому стані з діагнозом: «Гострий живіт? Гострий аліментарний панкреатит? Панкреатогенний шок з гемодинамічними порушеннями (пульс 120 уд./хв, систолічний артеріальний тиск 70 мм рт. ст.)».

Під час огляду у приймальному відділені загальний стан тяжкий, хворий у сопорозному стані. Скаржиться на сильний біль у верхній ділянці живота, нудоту, блювання. Зі слів хворого, вживав алкогольні напої протягом останніх 7 днів (хронічний алкоголізм).

Об’єктивно акроціаноз, тургор шкіри знижений. Живіт дещо піддутий, пальпаторно визначається інфільтрат 25х20х15 см, що займає епігастральну ділянку та частину мезогастрію.

За даними ультразвукового дослідження (в умовах приймального відділення) виявлено ознаки набряку підшлункової залози: розмір голівки — 62 мм, тіла — 34 мм, хвоста — 36 мм, наявність невеликої кількості ліквору в проєкції чепцевої сумки. При оглядовій рентгенографії ОЧП виявлено помірний пневматоз кишечнику, явища паретичної кишкової непрохідності. Проведення мультиспіральної комп’ютерної томографії (МС КТ) ОЧП та відео­езофагогастродуоденоскопії було відтерміновано.

Враховуючи тяжкість загального стану хворого, нестабільну гемодинаміку на тлі гіповолемії, пацієнта доставлено у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Проведено катетеризацію центральної вени, встановлено шлунковий зонд, катетеризовано сечовий міхур, проведено інтенсивну інфузійну терапію (5800 мл протягом 1-ї доби, 600 мл/год — перші 6 год), що дало змогу стабілізувати гемодинаміку, відновити діурез до 50 мл/год, проведено епідуральну блокаду (Th_VIII–Th_IX; 0,125% бупівокаїн 6 мл/год). Крім того, проводили антисекреторну (інгібітори протонної помпи), антибактеріальну терапію, мікробну деконтамінацію та стимуляцію моторики кишечнику, профілактику тромбоемболічних ускладнень (препаратами низькомолекулярного гепарину), парентеральне та ентеральне харчування.

Захворювання супроводжувалося тривалим кишковим парезом, ускладнилося делірієм.

Загальний аналіз крові від 30.03.2020 р.: лейкоцити — 20,4 · 10⁹ г/л, гемоглобін — 96 г/л, α-амілаза — 793 Од./л, діастаза сечі — 600 Од./л.

За цей час гемодинаміка стабілізувалася: пульс 100 уд./хв, артеріальний тиск — 110/70 мм рт. ст., діурез у достатньому об’ємі. Інфільтрат у черевній порожнині зменшився. Психічний стан нормалізувався. З’явилися ознаки перистальтики. Хворий доступний для контакту та подальшого обстеження.

01.04.2020 р. проведено МС КТ ОЧП. Виявлено ознаки деструктивного панкреатиту, оментобурситу, випіт у черевній порожнині та ознаки інфільтрату у верхній ділянці черевної порожнини. Виконано відеоезофагогастродуоденоскопію. Виявлено ерозивні зміни шлунка та дванадцятипалої кишки.

02.04.2020 р. після передопераційної підготовки проведено оперативне лікування (лапароскопія). Інтраопераційно: підшлункова залоза та парапанкреатична клітковина представлена некротичними масами брудно-сірого кольору, при ревізії розповсюдження процесу в паранефральний простір зліва, піддіафрагмальний абсцес у ділянці 6–7-го сегмента печінки, міжпетельний абсцес тонкої кишки. Виконана тотальна панкреатонекрсеквестектомія в межах здорових тканин із видаленням 90% некротичних тканин підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, санація абсцесів, дренування черевної порожнини, налагоджено перитонеальний діаліз.

Встановлено діагноз: «Гострий тяжкий некротизуючий панкреатит. Інфікований панкреонекроз».

Для класифікації використовували шкалу BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) та класифікацію Атланти.

Перебіг післяопераційного періоду задовільний.

На контрольній МС КТ ОЧП від 09.04.2020 р. — ознаки залишків секвестрів, оментобурсит, асцит.

10.04.2020 р. виконано планове повторне оперативне лікування з видаленням секвестрів та залишкових некротичних мас, санація та дренування заочеревинного простору та черевної порожнини.

12.04.2020 р. на рентгенограмі органів грудної клітки виявлені ознаки субтотального лівобічного гідротораксу, у зв’язку з чим хворому проведена пункція плевральної порожнини та евакуйовано 2000 мл ексудату.

14.04.2020 р. о 13:00 стан хворого раптово різко погіршився, розвинулася гіпотонія (артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст.), тахікардія (пульс 120 уд./хв) на фоні низького центрального венозного тиску. Гемоглобін — 90 г/л, еритроцити — 2,8 · 10¹² г/л, лейкоцити — 11 · 10⁹ г/л.

З діагнозом «Внутрішньочеревна кровотеча» виконано екст­ренне оперативне лікування. Інтраопераційно виявлена кровотеча, до 1500 мл крові у черевній порожнині, великих розмірів дефект нижньої порожнистої вени внаслідок арозії стінки нижньої порожнистої вени. Нижня порожниста вена мобілізована. Накладання судинного шва визнано недоцільним із врахуванням загрози деформації травмованого сегмента нижньої порожнистої вени, у зв’язку з чим виконана алопластика ділянки перфорації латкою 10х12 мм (рисунок). Досягнуто стійкого гемостазу. Інтраопераційна крововтрата становила близько 1500 мл, що потребувало трансфузії еритроцитів, свіжозамороженої плазми крові, альбуміну. Операція завершена санацією та дренуванням черевної порожнини.

Рисунок.

Алопластика ділянки перфорації нижньої порожнистої вени латкою 10х12 мм

16.04.2020 р. виконана планова санаційна релапаротомія. Видалено залишки парапанкреатичної клітковини, до 100 мл гемолізованої крові з організованими згустками, проведено дренування черевної порожнини.

18.04.2020 р. хворий переведений у хірургічне відділення.

25.04.2020 р. виписаний із клініки у задовільному стані.

Виконання оперативних втручань у більш ранніх термінах перебігу захворювання може призвести до тяжчих порушень гомеостазу, які самі по собі можуть стати причиною летального кінця. У разі виникнення інших ускладнень (як у пацієнта К. — арозивна кровотеча) існує реальна загроза життю внаслідок значної крововтрати протягом 15 хв. Лише швидкі, своєчасні та чіткі дії хірургів і анестезіологів, прийняття рішення про виконання оперативного лікування дають шанс на порятунок у таких, здавалося би, безвихідних тяжких ситуаціях.

Список використаної літератури

• Evans R.Pt., Mourad M.M., Pall G. et al. (2017) Pancreatitis: Preventing Catastrophic Haemorrhage. World J. Gastroenterol., 23(30): 5460–5468. doi: 10.3748/wjg.v23.i30.5460.
• Greenberg J.A., Hsu J., Bawazeer M. (2016) Clinical Practice Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Can. J. Surg., 59(2): 128–140. doi: 10.1503/cjs.015015.
• Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. (2019) 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg., 14: 27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0.
• Mourad M.M., Evans R., Kalidindi V. et al. (2017) Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 99(2): 107–112. doi: 10.1308/rcsann.2016.0355.
• Wu B.U., Banks P.A. (2013) Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology, 144(6): 1272–1281. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.075.

Адреса для листування:
Скиба Володимир Вікторович
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
кафедра хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти
E-mail: [email protected]

Одержано 28.05.2020