COVID-19: безсимптомне носійство, симптоми ГРВІ та пневмонія

У грудні 2019 р. спалах пневмонії невідомої етіології стався у місті Ухань, Китай, і стрімко поширився по всій країні протягом одного місяця. Збудник цієї хвороби був ідентифікований і спочатку названий новим коронавірусом 2019 р. (2019-nCoV). Проте 11 лютого 2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) дала нову назву для цього епідемічного захворювання — COVID-19.

На сьогодні COVID-19 поширився на 28 країн світу, включаючи Тайвань, і став глобальною загрозою. Крім того, дослідна група з вивчення COVID-19 Міжнародного комітету з таксономії змінила назву на гострий респіраторний дистрес-синдром коронавірусу 2 (SARS-CoV-2). До цього, 30 січня 2020 р., ВООЗ оголосила спалах COVID-19 шостою надзвичайною ситуацією у сфері охорони здоров’я у світі. Нині спалах COVID-19 становить ризик для здоров’я населення у зв’язку з міжнародним поширенням хвороби та вимагає скоординованої міжнародної реакції.

Завдяки доступу до інтернет-мережі відбувається швидке поширення інформації стосовно COVID-19 з усіх регіонів світу. Вчені отримують дані про епідеміологію та клінічну картину COVID-19, проте важливі особливості інфекції, зокрема фактори віку та статі, тривалість інкубаційного періоду, клінічні особливості та ефективні методи терапії залишаються невизначеними. Тому проведено цей огляд літератури з фокусом на епідеміологічні характеристики і клінічні особливості COVID-19, включно із безсимптомним носійством, проявами гострої респіраторної інфекції (ГРВІ) та пневмонією (Lai C. et al., 2020).

Тяжкість COVID-19

COVID-19 визначається як респіраторне захворювання, викликане SARS-CoV-2, його клінічні прояви різноманітні, включаючи безсимптомне носійство, ГРВІ та пневмонію різного ступеня тяжкості. У проведених дослідженнях випадки безсимптомного перебігу COVID-19 діагностували на підставі позитивних результатів тесту на РНК, з повною відсутністю будь-яких клінічних ознак захворювання (лихоманка, шлунково-кишкові розлади або респіраторні симптоми) та повною відсутністю ознак на рентгенівському зображенні (Bai Y. et al., 2020; The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team, 2020). Однак передача вірусу від безсимптомних носіїв можлива через особистий контакт, що підтверджується у багатьох повідомленнях про зараження COVID-19 (Rothe C. et al., 2020; Yu P. et al., 2020).

У пацієнтів із симптомами ГРВІ, які визначені як лабораторно підтверджені випадки COVID-19, були наявні респіраторні симптоми, однак комп’ютерна томографія (КТ) не виявляла ознак пневмонії.

Пацієнти із пневмонією, визначеною як випадки зараження COVID-19, мали класичні зміни на рентгенограмі грудної порожнини, які супроводжувалися класичними для цієї нозології респіраторними симптомами. Ця категорія пацієнтів включала випадки тяжкої пневмонії та характеризувалася такими показниками: частота дихання ≥30/хв, SpO₂ ≤93% або PaO₂/FiO₂ ≤300. Ці пацієнти перебували у критичному стані, який характеризувався дихальною недостатністю, що потребували механічної вентиляції легень, або мали прояви поліорганної недостатності.

Епідеміологія

На момент виходу цього огляду епідеміологія COVID-19 становила, за даними ВООЗ, близько 77 тис. випадків зараження. Тридцять дві країни повідомили про підтверджені випадки, включаючи Китай, Японію, Сінгапур, Таїланд. Проблема оцінки загальної епідеміологічної ситуації пов’язана з тим, що пацієнти із безсимптомним перебігом захворювання або пацієнти з легкими його проявами можуть не звертатися за медичною допомогою, що призводить до неповної оцінки поширення COVID-19.

Вік і стать

Спочатку більшість зареєстрованих випадків COVID-19 у місті Ухань були у дорослих пацієнтів із рентгенологічно підтвердженою пневмонією (Chen N. et al., 2020; Huang C. et al., 2020; Wang D. et al., 2020). Середній вік осіб становив 55,5; 49,0 та 56,0 років. Аналогічні результати спостерігалися у двох недавніх дослідженнях: в одному з яких взяли участь 1 тис. пацієнтів із 552 лікарень у 31 провінції Китаю, середній вік пацієнтів становив 47 років, а вік 55,1% пацієнтів — від 15 до 49 років; у іншому дослідженні, яке включало 4 тис. підтверджених випадків зараження COVID-19 у 30 провінціях Китаю, середній вік становив 49 років, а вік 50,7% пацієнтів — від 20 до 50 років (Guan W.J. et al., 2020; Yang Y. et al., 2020). Обидва ці дослідження включали випадки ГРВІ та пневмонії. Аналогічно група епідеміологічного нагляду за надзвичайними ситуаціями в Китаї повідомила, що 66,7% (n=29 798) із 44 тис. випадків зараження COVID-19 різного ступеня тяжкості діагностовано в осіб віком від 20 до 60 років. У Кореї S. Ryu та B.C. Chun (2020) встановили, що перші зареєстровані 15 випадків COVID-19 були в осіб віком від 25 до 62 років. У одному з досліджень встановлено, що вік 14,6% пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, становив ≥65 років, інша група дослідників також зазначила, що серед випадків пневмонії вік 15,2% пацієнтів становив ≥70 років. Відповідно до недавнього звіту Центру з контролю та профілактики захворювань Китаю (China CDC), вік 12% (n=5326) пацієнтів становив ≥70 років.

Стосовно чутливості пацієнтів, то в одному дослідженні виявлено 9 осіб віком >10 років (0,9%), інфікованих на COVID-19, у той час як в іншому дослідженні — 14 випадків зараження COVID-19 серед дітей віком ≤10 років. Наймасштабніше на сьогодні дослідження, проведене в Китаї, продемонструвало 0,9% (n=416) випадків зараження COVID-19 серед пацієнтів віком <10 років. Інші вчені повідомили, що в Китаї 9 дітей віком <1 року були інфіковані SARS-CoV-2 (Bai Y. et al., 2020).

Аналіз гендерного співвідношення пацієнтів стосовно чутливості до COVID-19 свідчить, що у більшості досліджень чоловіки становили більше половини випадків (частка пацієнтів чоловічої статі варіювалася від 51,4 до 73,2%). А передача інфекції здебільшого відбувалася через особистий контакт.

Ситуація з розповсюдженням COVID-19 ускладнюється внутрішньолікарняним поширенням вірусу, що становить серйозну проблему для охорони здоров’я. Так, в одному з досліджень, проведеному в лікарні Чжуннань Університету Ухань (Zhongnan hospital of the Wuhan University), продемонстровано, що 29,0% (n=40) випадків COVID-19 зареєстровано у медичних працівників, а 12,3% (n=17) інфікувалися COVID-19 під час госпіталізації.

Фактори ризику

Хоча фактори ризику COVID-19 залишаються недостатньо вивченими, у багатьох дослідженнях виявлено, що значна частина пацієнтів мали супутні захворювання. N. Chen та співавтори (2020) у своєму дослідженні продемонстрували, що 50,5% (n=51) пацієнтів мали хронічні захворювання, а саме — серцево-судинні та цереброваскулярні (40,4%). Серед 1 тис. хворих на ГРВІ SARS-CoV-2, W.J. Guan та співавтори (2020) показали, що 23,2% (n=225) пацієнтів мали хоча б одне супутнє захворювання, а артеріальна гіпертензія (АГ) була найпоширенішим основним захворюванням (14,9%), за нею слідував цукровий діабет (ЦД) (7,4%).

Підсумовуючи ці дослідження, вчені виявили кілька значущих висновків. По-перше, хоча більшість пацієнтів із COVID-19 були дорослими середньої вікової групи, особи літнього віку та діти також мають ризик інфікування на COVID-19. По-друге, серед чоловіків вищий ризик зараження COVID-19 порівняно із жінками, однак для підтвердження цього необхідні подальші дослідження. По-третє, медичний персонал та госпіталізовані пацієнти мають вищий ризик зараження на COVID-19, а щонайменше 20% випадків COVID-19 поєднували супутні захворювання.

Інкубаційний період

Інформація про тривалість інкубаційного періоду необхідна для більш суворого контролю за інфекцією і визначення тривалості необхідної ізоляції пацієнтів. Спочатку Q. Li та співавтори (2020) використовували дані, отримані серед 10 підтверджених випадків COVID-19 у місті Ухань для оцінки середнього часу інкубаційного періоду, який становив 5,2 дня. У наступному дослідженні за участю 125 пацієнтів інкубаційний період в середньому становив 4,75 дня. З огляду на анамнез пацієнтів і появу симптомів у 88 підтверджених випадках, виявлених за межами міста Ухань на ранній стадії спалаху, J.A. Backer та співавтори (2020) вважають, що середній інкубаційний період становив 6,4 дня (в діапазоні від 2,1 до 11,1 дня). Однак W.J. Guan та співавтори (2020), використовуючи для оцінки велику вибірку, припустили, що в середньому інкубаційний період становить 3 дні.

Клінічні прояви

Дані попередніх досліджень продемонстрували, що є пацієнти, в яких перебіг COVID-19 проходить безсимптомно. Однак такі хворі можуть розповсюджувати вірус і представляти групу, якій небезпечно нехтувати правилами профілактики епідемії. Таким чином, важливо вчасно діагностувати безсимптомних пацієнтів з COVID-19 шляхом ретельного моніторингу перебігу захворювання та наявності інформації про контакти з іншими людьми.

В одному дослідженні проаналізовано дані 970 пацієнтів із симптомами ГРВІ, аналіз проводили на основі результатів двох попередніх досліджень із детальними клінічними характеристиками, чоловіки становили більше половини пацієнтів, середній вік — 45 років. АГ була найпоширенішим супутнім захворюванням, за яким слідував ЦД. Приблизно ⅔ з проаналізованих пацієнтів мали кашель, але лише у 44,7% пацієнтів відзначали прояви лихоманки. Крім того, виділення мокротиння було у ⅓ пацієнтів, а ангіна виявлена у 14% пацієнтів; <5% пацієнтів мали шлунково-кишкові розлади, такі як діарея, нудота та блювання. 32,4% пацієнтів перебували у критичному стані та потребували кисневої підтримки, але жоден із пацієнтів не потребував штучної вентиляції легень (ШВЛ). Із 970 включених в аналіз пацієнтів один помер, а рівень смертності становив 0,1%.

В іншому об’єднаному аналізі досліджували 468 пацієнтів із COVID-19 та підтвердженою пневмонією. Діагноз встановлений на результатах п’яти досліджень з докладним описом клінічних особливостей захворювання, чоловіча стать становила 60,3% усієї когорти пацієнтів, середній вік — 53 роки. Приблизно ¹/₅ частина пацієнтів мали в анамнезі нікотинову залежність. АГ була найбільш поширеним супутнім захворюванням (20,5%), за яким слідував ЦД (14,4%). Крім того, у 76,3% пацієнтів відзначали лихоманку, у 70,5% — сухий кашель. Задишка та виділення мокротиння фіксували приблизно у ⅓ пацієнтів. Більшість (70,9%) пацієнтів потребували кисневої підтримки, а 28,8% — ШВЛ; 5,1 та 3,1% потребували замісної ниркової терапії та екстракорпоральної мембранної оксигенації відповідно. Загальна смертність серед пацієнтів становила 8,2% (n=37).

Необхідно зазначити, що пацієнти з COVID-19 та пневмонією були старшої вікової групи, серед них частіше виявляли колишніх/активних курців та наявність більшої кількості супутніх захворювань, а також вони були більш схильні до розвитку лихоманки, міалгії, задишки, головного болю, нудоти і блювання порівняно з групою пацієнтів, які мали симптоми ГРВІ (р<0,05). Крім того, пацієнти із пневмонією частіше потребували оксигенотерапії, ШВЛ, замісної ниркової терапії та екстракорпоральної мембранної оксигенації, отримували більшу кількість антибактеріальної та противірусної терапії, ніж пацієнти із симптомами ГРВІ.

Діагностика

Результат аналізу даних 1099 пацієнтів з ГРВІ свідчить, що лише у 14,7% (n=162) пацієнтів виявляють аномальну рентгенограму грудної порожнини. При діагностиці за допомогою КТ, у 840 (76,4%) пацієнтів виявляли патологічні симптоми, найпоширенішим був симптом «матового скла» (n=550, 65,5%) з локальним плямистим затемненням у подальшому (n=409, 48,7%) та інтерстиціальні аномалії (n=143, 17,0%). У 50,1% пацієнтів було двобічне залучення легень у патологічний процес. Переважання симптому «матового скла» та двобічне ураження легень є типовими симптомами, характерними для COVID-19, зіставними з даними попередніх досліджень; інші аномалії, такі як кавітація, плевральний випіт та лімфаденопатія, не виявлені на КТ-зображеннях. У міру прогресування COVID-19 на КТ-зображеннях відзначають наростання та консолідацію окремих структур легень.

Прогноз

Згідно з повідомленнями ВООЗ, загальна смертність внаслідок COVID-19 становить 2,9%, проте рівень смертності відрізняється серед досліджень. У початкових дослідженнях повідомляли, що смертність, пов’язана із пневмонією SARS-CoV-2 коливалася від 11 до 15%, проте у пізніших дослідженнях інформували, що смертність становить 1,4–4,3%. Відмінності серед результатів досліджень можуть бути зумовлені сукупністю пацієнтів, які брали участь у дослідженні, а також відмінностями між самими дослідженнями за ступенем тяжкості захворювання. Крім того, ці результати потребують подальших досліджень, оскільки більшість зареєстрованих випадків смертності становили пацієнти із загальною смертністю, а не зі смертністю, спричиненою COVID-19.

У цих дослідженнях також повідомлялося про кілька прогностичних факторів COVID-19. В одному з них використовували систему оцінки балів MulBSTA, яка включає шість показників: множинну інфільтрацію, лімфопенію, бактеріальну коінфекцію, анамнез куріння, АГ і похилий вік. Виявлено, що ці показники є несприятливими прогностичними факторами. Ще одне дослідження продемонструвало подібні результати, зокрема конкретні показники ступеня тяжкості захворювання, включаючи оксигенацію, частоту дихання, кількість лейкоцитів/лімфоцитів та результати візуалізаційних методів діагностики, були пов’язані з поганим клінічним результатом терапії COVID-19. Крім того, у проаналізованих дослідженнях значно підвищений коефіцієнт смертності поєднувався з такими характеристиками пацієнтів: чоловіча стать, вік ≥60 років, вихідний діагноз «пневмонія» і затримка у встановленні діагнозу. Аналогічним чином CDC Китаю повідомили, що у пацієнтів віком ≥80 років відзначали найвищу смертність. Загалом ці дані дозволяють припустити, що похилий вік та підвищений ступінь тяжкості захворювання можуть прогнозувати поганий результат COVID-19.

На стадії відсутності ефективних лікарських засобів єдиним способом сповільнити поширення SARS-CoV-2 є раннє виявлення нових випадків інфікування, ізоляція пацієнтів, уникнення тісного контакту з особами, які мають симптоми COVID-19, ретельне миття рук, а також посилення стандартних методів профілактики інфекцій у медичних закладах.

Невирішені проблеми

Хоча з моменту появи COVID-19 інформація про вірус постійно оновлюється, але, на жаль, багато питань залишаються невирішеними. По-перше, клінічний прояв COVID-19 варіюється від безсимптомного носійства до тяжкої пневмонії; в ранніх звітах дані продемонстрували, що частота розвитку пневмонії SARS-CoV-2 вища серед пацієнтів чоловічої статі, випадків інфікування серед дитячого населення не було, а смертність була високою. Після публікації досліджень щодо пацієнтів лише із симптомами ГРВІ або з легкою пневмонією виявлено, що різниця у співвідношенні пацієнтів чоловічої та жіночої статі зменшилася, а діти й новонароджені можуть захворіти на COVID-19. Смертність знизилася порівняно з цифрами попередніх публікацій. Проте залишається неясним, чи діти менш сприйнятливі до SARS-CoV-2 або перебіг захворювання у них проявляється безсимптомним носійством? Необхідні додаткові дослідження для уточнення епідеміологічних характеристик COVID-19, виявлення факторів ризику і прогностичних факторів у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2.

По-друге, у дослідженні L. Zou та співавторів (2020) повідомляється, що вірусне навантаження, виявлене у безсимптомних носіїв, було подібне до пацієнтів із симптомами ГРВІ; вірусне навантаження у пацієнтів із тяжкою формою захворювання було більшим, ніж у пацієнтів із легким і середнім ступенем тяжкості захворювання. Більше того, при взятті матеріалу з носової порожнини виявлено вище вірусне навантаження, ніж при взятті мазка з ротоглотки. Оскільки існує проблема поширення COVID-19 через кашель, який виник при взятті мазка з ротоглотки, назальний мазок може бути відносно безпечнішим і чутливішим методом для діагностики COVID-19.

Крім того, кожен тест має свої обмеження і чутливість/специфічність; однак дослідження, які вивчають ефективність сучасних методів діагностики SARS-CoV-2 серед різних популяцій хворих на COVID-19, включаючи безсимптомних носіїв, пацієнтів з ГРВІ і пневмонією, відсутні. А кількість хибнопозитивних і негативних показників серед пацієнтів з COVID-19 залишається невідомою. Оскільки COVID-19 може бути виявлена в особи, яка не має симптомів захворювання, профілактичне чи превентивне застосування ефективних противірусних препаратів є доцільним для зменшення вірусного навантаження та зниження ризику поширення вірусу від безсимптомних носіїв.

Висновки

SARS-CoV-2 може вражати пацієнтів будь-якого віку.

COVID-19 може мати безсимптомний перебіг або ховатися під маскою ГРВІ/пневмонії.

Тяжкий ступінь захворювання здебільшого спостерігається серед пацієнтів похилого віку та осіб із супутніми захворюваннями.

Список використаної літератури

Backer J.A., Klinkenberg D., Wallinga J. (2020) Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020. Euro Surveill, 25(5).
Bai Y., Yao L., Wei T. et al. (2020) Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. J. Am. Med. Assoc, Feb. 21.
Chen N., Zhou M., Dong X. et al. (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 395: 507–513.
Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. (2020) Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. medRxiv, Feb. 9.
Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395: 497–506.
Lai C., Liu Y.H., Wang Ch. et al. (2020) Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. ScienceDirect, Mar. 4 (https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.02.012).
Li Q., Guan X., Wu P. et al. (2020) Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N. Engl. J. Med., Jan. 29.
Rothe C., Schunk M., Sothmann P. et al. (2020) Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N. Engl. J. Med., Jan. 30.
Ryu S., Chun B.C. (2020) An interim review of the epidemiological characteristics of 2019 novel coronavirus. Epidemiol Health, 42: e2020006.
The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team (2020) The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) — China. China CDC Weekly.
Wang D., Hu B., Hu C. et al. (2020) Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. J. Am. Med. Assoc., Feb. 7.
Yang Y., Lu Q., Liu M. et al. (2020) Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. medRxiv, Feb. 11.
Yu P., Zhu J., Zhang Z. et al. (2020) A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J. Infect. Dis., Feb. 18.
Zou L., Ruan F., Huang M. et al. (2020) SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N. Engl. J. Med., Feb. 19.

Анна Хиць