COVID-19: рекомендації з менеджменту пацієнтів онкологічного профілю

Актуальність

Новий коронавірус 2019 р. (SARS-CoV-2, або 2019-nCoV) — новий вірус, який спричиняє розвиток респіраторних захворювань у людей (зокрема гострої респіраторної хвороби COVID-19) та може передаватися від людини до людини, як зазначає Центр громадського здоров’я МОЗ України. Середня тривалість інкубаційного періоду COVID-19 становить 5–6 днів і може варіювати аж до 14 днів.

На сьогодні це захворювання стало пандемією, яка вже стосувалася понад 120 тис. осіб у більше ніж 80 країнах світу, в результаті якої померли більше 5 тис. осіб у всьому світі. На жаль, ці дані не є остаточними, адже фіксуються все нові спалахи епідемії в різних країнах світу, а поширеність інфекції з кожним днем зростає.

Вважається, що потенційна загроза COVID-19 для пацієнтів онкологічного профілю, які мають ослаблений імунний статус внаслідок їх хвороби або отриманого протипухлинного лікування, є значною, що змінює звичайний баланс ризику/користі призначеної терапії. За даними статистики Globocan, у світі 18 млн первинних випадків онкозахворювань, а в Україні — 170 тис. випадків.

На сьогодні дані про імунодепресивних пацієнтів є обмеженими, але перші опубліковані звіти з Китаю про результати терапії пацієнтів онкологічного профілю, які були інфіковані COVID-19, свідчать про те, що ризик тяжкого перебігу захворювання із застосуванням штучної вентиляції легень (ШВЛ) для них є вищим у 3,5 раза. Пацієнти онкологічного профілю, які були інфіковані COVID-19, переносили її тяжче, ніж інші хворі. Вони частіше потребували отримання інтенсивної терапії, ШВЛ, а також летальність у цих пацієнтів була вищою, ніж у пацієнтів без онкології.

Незважаючи на те що кількість випадків захворювання пацієнтів онкологічного профілю на COVID-19 наразі незначна, динаміка пандемії гарантує, що це не залишиться остаточними даними. Внаслідок прогнозованої нестачі ресурсів охорони здоров’я, а також передбачуваного підвищеного ризику лікування онкологічних захворювань у цей період важкі рішення про те, як і коли проводити лікування раку, стали необхідністю. Адже в умовах пандемії важливо визначити пріоритети терапії, які надаються окремим пацієнтам, щоб зменшити навантаження на систему онкодопомоги в умовах стресу, спричиненого пандемією COVID-19.

Тож робоча група NICE розробила клінічні настанови щодо менеджменту пацієнтів онкологічного профілю із супутньою коронавірусною хворобою. Ця настанова підготовлена за допомогою методів розроблення швидких рекомендацій щодо COVID-19. Клінічні настанови базуються на доказах і експертній думці робочої групи NICE.

Метою цього гайдлайну є максимальне забезпечення безпеки пацієнтів онкологічного профілю та отримання ними кваліфікованої медичної допомоги, включно із захистом медичного персоналу від зараження на COVID-19. Ця клінічна настанова призначена для практикуючих лікарів та медичного персоналу, які здійснюють догляд за пацієнтами онкологічного профілю із COVID-19.

Спілкування з пацієнтами

1.1. Рекомендовано спілкуватися з пацієнтами та підтримувати їх психічний стан. За можливістю рекомендовано записати пацієнта до благодійних організацій та груп підтримки, якщо вони доступні, щоб допомогти полегшити симптоми тривоги або страху у зв’язку із захворюванням на COVID-19.

1.2. Рекомендовано мінімізувати контакт особи віч-на-віч за допомогою:

• використання теле- або відеоконсультацій (особливо це стосується планових візитів до фахівця);
• вирішення несуттєвих подальших дій стосовно терапії;
• використання служб доставки лікарських засобів додому, якщо це можливо;
• визначення єдиної точки видачі ліків;
• використання місцевих лабораторій для проведення аналізів крові, якщо це можливо.

1.3. Пацієнтів, які все одно потребують візиту до фахівця, необхідно поінформувати про відповідні правила дотримання соціальних дистанцій, згідно з регламентом вашої країни.

Пацієнти, які не вважають себе хворими на COVID-19

2.1. Пацієнтам не рекомендовано брати на консультації членів сім’ї або опікунів для мінімізації ризику зараження чи поширення COVID-19.

2.2. Рекомендовано мінімізувати час у зоні очікування:

• необхідно ретельно планувати візити до фахівця;
• заохочуйте пацієнтів не приходити завчасно;
• необхідно повідомляти пацієнтів про те, коли лікар може їх прийняти, щоб вони могли очікувати у своєму автомобілі.

Пацієнти, які вважають себе хворими або підозрюють COVID-19

3.1. Коли виявлено пацієнтів, які хворі або мають підозру щодо COVID-19, дотримуйтеся відповідних інструкцій уряду щодо профілактики та інфекційного контролю, включно з рекомендаціями щодо переведення пацієнтів між відділеннями, транспортування пацієнтів та варіантів амбулаторного спостереження.

3.2. Усі медичні працівники, які беруть участь у прийомі, діагностиці та догляді за пацієнтами з COVID-19, повинні дотримуватися настанов щодо інфекційного контролю, включно з використанням засобів індивідуального захисту (ЗІЗ), включаючи наочні та швидкі посібники щодо надягання та зняття ЗІЗ.

3.3. Необхідно пам’ятати, що пацієнти онкологічного профілю з COVID-19 після отримання системного протипухлинного лікування мають високий ризик розвитку тяжкого захворювання.

3.4. Якщо у пацієнта онкологічного профілю діагностовано COVID-19:

• продовжити системну протипухлинну терапію рекомендовано лише за необхідності здійснення термінової терапії;
• за можливості рекомендовано відкласти системну протипухлинну терапію, поки у пацієнта не буде принаймні одного негативного тесту на COVID-19.

Пацієнти із симптомами COVID-19

4.1. Якщо у пацієнта з’являються симптоми COVID-19, загальною рекомендацією є дотримування настанов щодо виявлення та початкового клінічного менеджменту можливих випадків захворювання на COVID-19, включно з інформацією про тестування та ізоляцію пацієнтів.

4.2. Пам’ятайте, що у пацієнтів, які отримують системну протипухлинну терапію, спостерігається імуносупресія і вони можуть мати нетипові прояви COVID-19. Крім того, симптоми COVID-19, нейтропенічного сепсису та пневмонії важко віддиференціювати під час первинної діагностики захворювання.

4.3. Порадьте всім пацієнтам звернутися до місцевої довідкової служби для осіб, що отримують хіміотерапію (а не до служби медичної допомоги), якщо вони почуваються погано, щоб забезпечити належну оцінку симптомів.

4.4. Обстежуйте та запитуйте у всіх пацієнтів, чи вважають себе хворими або підозрюють COVID-19, чи вони контактували з особами, які мають підтверджену інфекцію.

4.5. Якщо у пацієнтів наявна лихоманка (з/без супутніх респіраторних симптомів), необхідно підозрювати нейтропенічний сепсис, оскільки цей стан може швидко розвиватися та бути небезпечним для життя. У цьому разі рекомендовано дотримуватися клінічних настанов NICE щодо менеджменту пацієнтів із нейтропенічним сепсисом:

• направляти на діагностику пацієнтів із підозрою на нейтропенічний сепсис;
• рекомендовано лікувати нейтропенічний сепсис як гострий невідкладний стан та негайно призначити емпіричну антибактеріальну терапію.

Самоізоляція медичного персоналу

5.1. Якщо медичний працівник потребує самоізоляції, переконайтеся, що він може продовжувати надавати допомогу щодо:

• проведення теле- або відеоконсультацій та брати участь у засіданнях мультидисциплінарної команди фахівців;
• здійснення розподілу пацієнтів на тих, кого можна спостерігати дистанційно, та тих, хто вразливий і потребує підтримки;
• виконання завдань, які можна зробити віддалено, наприклад введення даних.

5.2. Медичний персонал, який знаходиться на самоізоляції, потребує психологічної підтримки для збереження психічного благополуччя. Підтримуйте персонал якомога більше, щоб покращити психологічний стан працівників.

Пріоритетність пацієнтів

6.1. Якщо пацієнтам онкологічного профілю необхідно надавати пріоритетність у призначенні системної протипухлинної терапії, рекомендовано дотримуватися настанов (таблиця) для прийняття рішення. Необхідно враховувати, що:

• рівень імуносупресії пов’язаний з індивідуальним лікуванням і типом раку та будь-якими іншими факторами ризику для пацієнта;
• врівноваження ризику між відсутністю оптимального лікування, ризиком імуносупресії та тяжкого перебігу хвороби від COVID-19.

Таблиця. Рекомендації щодо визначення пріоритетності у призначенні системної протипухлинної терапії

6.2. Приймайте рішення щодо визначення пріоритетності терапії як частину роботи мультидисциплінарної команди та переконайтеся, що кожного пацієнта розглядають індивідуально. Зверніть увагу на те, щоб обґрунтування кожного рішення було задокументоване.

6.3. Рекомендовано задокументовувати пріоритетність і причину прийняття відповідного рішення щодо терапії пацієнтів онкологічного профілю та поінформувати про це членів їхньої родини чи опікунів.

Зміни стандартної допомоги

7.1. Подумайте про можливі зміни стандартного догляду за пацієнтами, щоб зменшити контакт із хворими на COVID-19, та якнайкраще використати наявні ресурси (робоча сила, інтенсивна терапія та медичне обладнання).

7.2. Спробуйте забезпечити системну протиракову терапію в різних і менш імунодепресивних режимах або за допомогою іншого способу менеджменту чи іншого місця проведення. Варіанти включають:

• перехід із внутрішньовенного введення препаратів на підшкірне чи пероральне, якщо це можливо (за умови узгодження із членами мультидисциплінарної команди);
• використання коротших схем терапії;
• зменшення частоти схем імунотерапії, наприклад переходу на чотири- або шеститижневий режим;
• надання повторних рецептів на пероральні лікарські засоби або на інші домашні процедури без необхідності здійснення візиту до медичного закладу;
• відстрочення методів терапії, які запобігають довготривалим ускладненням, таким як захворювання кісток;
• призначення пероральних форм препаратів, якщо це можливо;
• використання перерв на лікування при тривалому лікуванні (довше 6 тиж);
• забезпечення тимчасових схем терапії.

7.3. Рекомендовано дотримуватися протоколів уряду щодо зміни стандартного догляду на організаційному рівні.

7.4. Необхідно переконатися, що кожного пацієнта розглядають індивідуально мультидисциплінарною командою фахівців. Рекомендовано задокументовувати кожне прийняте рішення.

7.5. Рекомендовано обговорювати ризики та переваги зміни режимів терапії або перерв на лікування з пацієнтами та членами їхньої родини чи опікунами.

7.6. За можливості необхідно розглянути потребу в перепідготовці медичних сестер для здійснення догляду за пацієнтами онкологічного профілю з COVID-19.

Тимчасові схеми терапії Міністерства охорони здоров’я Великобританії (NHS England)

7.7. Необхідно пам’ятати, що для забезпечення гнучкості менеджменту пацієнтів онкологічного профілю під час пандемії COVID-19 створені схеми тимчасової терапії для деяких протипухлинних препаратів, мета яких — зменшення необхідності прямого контакту з пацієнтами для здійснення прийому лікарських засобів та мінімізації можливих побічних ефектів, які роблять пацієнтів більш сприйнятливими до вірусних інфекцій та інших наслідків, які можуть чинити тиск на систему охорони здоров’я. Проміжні схеми тимчасової терапії засновані на клінічній думці членів робочої групи NHS England.

7.8. Пам’ятайте, що стандартні терапевтичні схеми повернуться після подолання пандемії COVID-19.

7.10. Рекомендовано обговорювати можливі ризики та переваги тимчасових схем терапії з пацієнтами та членами їхньої родини чи опікунами.

Перерви в лікуванні

7.11. Пропонується, щоб чинна політика припинення лікування не застосовувалася під час спалаху COVID-19.

7.12. Якщо необхідно здійснити перерву на лікування, клініцисти повинні заповнити відповідну форму схвалення для відновлення терапії, зазначаючи, що у пацієнта була перерва на лікування у зв’язку із захворюванням на COVID-19. Запит буде схвалено, навіть якщо хвороба прогресувала, в тому разі, якщо клініцист зазначить, що є обґрунтований шанс відновлення контролю над хворобою після повторного початку лікування. Очікується, що відповідь на лікування буде переглянуто через два або три цикли після перезавантаження. Якщо боротьбу із хворобою не відновили, лікування слід припинити.

Список використаної літератури

• National Institute for Health and Care Excellence (2020) COVID-19 rapid guideline: delivery of systemic anticancer treatments. NICE guideline [NG161].
• NHS England (2020) Interim treatment change options during the COVID-19 pandemic, endorsed by NHS England. NICE, Apr. 9.

Анна Хиць