Медико-соціальні детермінанти здоров’я (огляд світової літератури)

Вступ

Демографічна криза, вражаючі показники смертності та захворюваності населення, особливо працездатного віку, швидке поширення інфекційних та неінфекційних захворювань, нерівність за тривалістю життя призводять до зменшення чисельності громадян нашої країни (Перебейнос О.М., 2011; Любінець О.В., Орда О.М., 2012; Лібанова Е.М., 2014; Шерстюк Н.С., Соколов А.В., 2016). Ситуація, що склалася, потребує вдосконалення підходів до охорони громадського здоров’я в Україні з урахуванням ключових положень європейської політики «Здоров’я–2020», стратегії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) «Здоров’я для всіх», рекомендацій та ключових засад інших програмних і стратегічних документів, включаючи Талліннську хартію «Системи охорони здоров’я для здоров’я і добробуту» тощо (Грузєва Т.С., 2014; Шафранський В.В., Дудник С.В., 2015).

Такі багатоаспектні проблеми, для вирішення яких система охорони здоров’я України не має достатнього потенціалу та необхідних важелів впливу, потребують інтегрованого загальнодержавного керівництва в інтересах досягнення здоров’я та блага населення, включаючи реформування та зміцнення системи охорони здоров’я. Насамперед це нові підходи до організації надання медичних послуг, впровадження інформаційно-комунікаційних систем та формування єдиного інформаційного медичного простору, навчання медичного персоналу, фінансування галузі, правових механізмів (Знаменська М.А., 2016).

Усі держави — члени Організації Об’єднаних Націй погодилися докласти зусиль для досягнення загального охоплення медико-санітарними послугами до 2030 р. у рамках Цілей у галузі сталого розвитку. Загальне охоплення медико-санітарними послугами означає, що всі люди і спільноти отримують необхідні їм медико-санітарні послуги, не відчуваючи при цьому фінансових труднощів. Ці послуги включають повний набір основних якісних медико-­санітарних послуг — від зміцнення здоров’я до профілактики, лікування, реабілітації та паліативної допомоги (UN, 2015).

Мета — вивчення та аналіз даних світової літератури з питань медико-соціальних детермінант здоров’я населення.

Об’єкт і методи дослідження

Вивчено джерела наукової літератури за період 2008–2020 рр. Визначальними методами дослідження були системний підхід та аналіз, а також бібліосемантичний метод. Метод системного підходу та аналізу дозволяє виділити наукові дані з відібраних джерел літератури за певною логікою та класифікувати їх. Бібліосемантичний метод використовували для з’ясування стану вивчення проблеми і шляхів її розв’язання шляхом аналізу попередніх досліджень на основі наукових джерел літератури та електронних ресурсів.

Результати та їх обговорення

Як поліпшити стан здоров’я в економічно ефективному та політично прийнятному вигляді? Що робить людей здоровими? Чому бідні менш здорові, ніж багаті? Чому деякі країни мають кращу медичну характеристику, ніж інші? Це — головні питання світового масштабу (Berkman L.F., 2009; WHO, 2011; Bański J. et al., 2014; Мельничук Д.П., 2015).

Основа систем охорони здоров’я поділяється на чотири частини, що включають детермінанти здоров’я, планування медичного обслуговування, фінансування медичних послуг та контроль витрат і забезпечення зручних послуг (Smith K.B. et al., 2008; Abel-Smith B., 2018).

Значні відмінності у стані здоров’я, які спостерігають всередині та між країнами, зумовлюють завдання світового рівня. Те, що має бути ліквідована різниця в очікуваній тривалості життя у 48 років між країнами та 20 років і більше в межах однієї країни, не є неминучим. Зростаючий сьогодні обсяг досліджень виявляє соціальні чинники в основі більшості нерівностей у сфері здоров’я населення. Соціальні детермінанти мають відношення як до інфекційних, так і неінфекційних захворювань. Тому стан здоров’я населення має турбувати політиків у кожному секторі діяльності держави, а не лише тих, хто бере участь у політиці охорони здоров’я (Baum F., 2016; Wilmowska-Pietruszyńska A. еt al., 2018).

У відповідь на цю глобальну проблему ВООЗ у 2006 р. створила Комісію із соціальних детермінант охорони здоров’я, яка переглянула докази, провела соціальні дебати та рекомендувала до реалізації політику з метою покращення здоров’я найуразливіших людей у світі. Основна спрямованість дій Комісії полягала у перетворенні знань громадського здоров’я в політичні дії: щоб розподілити докази того, що можна зробити для покращення справедливості в галузі охорони здоров’я та як сприяти глобальному руху для досягнення цієї мети, про глобальну співпрацю політиків, дослідників та громадянського суспільства під керівництвом комісарів з унікальним поєднанням політичного, академічного та адвокаційного досвіду.

Фундаментальна увага комісії була зосереджена в країнах за їх рівнями доходу та розвитку. Проведено вивчення та підсумки щодо різних підходів до розуміння соціальних детермінант здоров’я. У відповідь на розширення розривів у межах та між країнами у рівнях доходів, можливостях, житті, тривалості життя, стані здоров’я та доступі до медичної допомоги комісія ВООЗ із соціальних детермінант здоров’я опублікувала доповідь у 2008 р. «Ліквідація розриву в поколінні: справедливість у сфері охорони здоров’я через дію на соціальні детермінанти здоров’я» (CSDH, 2008). Після цієї публікації значно глибшим стало розуміння масштабів і соціальних причин цих несправедливостей, оскільки вона спирається на глобальні докази та рекомендує політику, спрямовану на забезпечення прогресу у зменшенні нерівності в охороні здоров’я та відмінностей у галузі охорони здоров’я в усіх країнах, включаючи країни з низькими доходами, здійснити заходи щодо соціальних детермінант здоров’я, через вплив на особистий життєвий шлях та у ширших соціальних та економічних сферах — для досягнення більшої рівності здоров’я та захисту майбутніх поколінь (Marmot M. et al., 2012).

У 2010 р. ВООЗ опублікувала ще одну важливу доповідь «Стосовно забезпечення рівності, соціальних детермінант та програм громадського здоров’я» з метою впровадження знань у конкретні, дієві кроки (Blas E., Kurup A.S. (Eds.), 2010).

У популяціях населення, що проживають у Європейському регіоні, які зазнали поступового поліпшення умов, в яких люди народжуються, ростуть, живуть і працюють, відзначено приголомшливі позитивні результати. Проте нерівність, як зазначають M. Marmot та співавтори (2012), як між країнами, так і всередині країн, надалі зберігається. Враховуючи цю ситуацію про несправедливість у сфері охорони здоров’я між країнами та всередині країн (53 країн — членів Європейського регіону), ВООЗ розроблено нові рамки політики в галузі охорони здоров’я для Європи: «Здоров’я–2020».

При зверненні до клінічних служб послуговуються терміном «медична допомога», а не «охорона здоров’я», і це для того, щоб уникнути можливої плутанини між «здоров’ям» та «охороною здоров’я». Дефініція «соціальні детермінанти» часто викликає такі чинники, що пов’язані з охороною здоров’я, наприклад прогулянки, зони відпочинку, а також доступність здорової їжі, що може впливати на поведінку, пов’язану власне зі здоров’ям. Однак накопичено докази, що вказують на соціально-економічні фактори, такі як дохід, багатство та освіта, як основні причини широкого спектра результатів охорони здоров’я (Zahnd W.E. et al., 2009; Braveman P., Gottlieb L., 2014).

Огляд досліджень, проведених медичними та соціальними науковцями з метою виявлення умов, за яких діти досягають оптимального рівня здоров’я та розвитку, показав, що перші роки життя становлять критичний період, протягом якого траєкторії вразливості до здоров’я визначаються складним взаємозв’язком між біологічними, генетичними та екологічними умовами. Таким чином, існують фундаментальні принципи оптимального розвитку дитини, які застосовуються до всіх людей, незалежно від мови та культури (Maggi S. et al., 2010).

На здоров’я молодого покоління мають значний вплив соціальні фактори як на особистісному, сімейному, громадському, так і національному рівнях. Оскільки поведінка щодо здоров’я та власне здоров’я закладається у підлітковому віці, спосіб життя, як і соціальні детермінанти впливають на здоров’я підлітків і мають вирішальне значення для здоров’я всього населення та економічного розвитку націй (Currie C. at al., 2010; Wojtyła A. et al., 2010; Sanders B. (Ed.), 2016). У підлітковому віці наслідки розвитку, пов’язані зі статевим дозріванням та розвитком мозку, призводять до нових форм поведінки та можливостей, які переносяться у сімейні відносини та освітню царину, у тому числі у поводженні зі здоров’ям. Ці переходи змінюють дитячі уявлення про здоров’я та добробут, а також змінюються економічними й соціальними чинниками всередині країни, що призводить до нерівності. Перегляд наявних даних про вплив соціальних детермінант на здоров’я молоді віком 10–24 років та результатів екологічного аналізу на рівні країн свідчить, що найважливішими детермінантами здоров’я підлітків в усьому світі є структурні фактори, такі як національне багатство, нерівність доходів та доступ до освіти (Viner R.M. et al., 2012; Novotný J. et al., 2014). Як зазначають R.M. Viner та співавтори (2012), окрім цього, безпечні та сприятливі сім’ї, безпечні школи разом із позитивним підходом та однодумцями-однолітками мають вирішальне значення для надання людям молодого віку можливості розвинути свій потенціал і досягти найкращого здоров’я при переході до дорослого віку. Підвищення здоров’я підлітків в усьому світі потребує покращення повсякденного життя молоді у сім’ях, стосунках з однолітками та школах, вирішення ризиків та захисних факторів у соціальному середовищі на рівні населення та зосередження уваги на факторах, що захищають від різних медичних наслідків. Найефективнішими, на думку дослідників, є втручання у структурні зміни, спрямовані на поліпшення доступу людей молодого віку до освіти, зайнятості та зниження ризику травм, пов’язаних із транспортом.

K.M. Sygit та співавтори (2019) зазначають, що спосіб життя — основний детермінант здоров’я людини. Найпоширенішими ризиками для здоров’я є тютюнопаління, наркоманія, алкоголізм та ожиріння, а фізичні навантаження — це важливий елемент організації та управління способом життя — як міського, так і сільського населення.

У США підвищилась обізнаність, що лише медична допомога не може адекватно покращити стан здоров’я загалом або зменшити відмінності у рівні здоров’я, не вирішуючи, де і як живе людина. P. Braveman та співавтори (2011) після розгляду актуальних даних про вплив соціальних (включаючи економічні) чинників на здоров’я людей визначили прогалини знань та пріоритети в галузі досліджень. Автори зосередили увагу на соціальних детермінантах на вищому рівні, включаючи економічні ресурси, освіту та расову дискримінацію, та на тих, які в основному визначають детермінанти, що впливають на подальший розвиток, таких як поведінка, цілеспрямована діяльність за більшістю впливів. Дослідницькі пріоритети включали вимірювання соціальних факторів, моніторинг соціальних чинників та здоров’я відносно політики, вивчення впливу соціальних факторів на здоров’я протягом усього життя та поколінь, поступове висвітлення шляхів через зв’язок знань, тестування багатовимірних впливів та вирішення політичної волі як основної перешкоди для втілення знань у дію.

Канадські дослідники зазначили, що генетика і традиційні фактори ризику, такі як знижена активність, неправильна дієта та вживання тютюну, не можуть надійно передбачати, чи залишаємося ми здоровими, чи будемо хворіти. Поставивши запитання, що ж тоді є основними прогностичними факторами розвитку цукрового діабету, інфаркту міокарда, інсульту та багатьох інших захворювань у дорослих, зазначили: соціальні детермінанти… (Raphael D. (Ed.), 2009).

Одним із напрямків досліджень дії соціальних детермінант, яку вивчають науковці, є фактичне місце проживання населення, а саме — доступ до медичної допомоги у сільській місцевості (Gehlert S. et al., 2008; Jones C.A., 2009; Laditka J.N. et al., 2009; Kulig J.C., Williams A.M. (Eds.), 2011; Bourke L. et al., 2012). Як зазначають M. Gracey та M. King (2009), майже 400 млн корінних жителів світу мають низький рівень здоров’я. Погане здоров’я пов’язано з бідністю, недоїданням, переповненістю, поганою гігієною, забрудненням навколишнього середовища та поширеними інфекціями. Недостатня клінічна допомога для покращення здоров’я, а також погана профілактика захворювань ускладнюють ситуацію. Деякі корінні групи, переходячи від традиційного до перехідного і сучасного способу життя, швидко набувають захворювань, пов’язаних зі стилем життя, таких як ожиріння, серцево-судинні захворювання та цукровий діабет 2-го типу, а також набувають фізичних, соціальних та психічних розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю та наркотиків (ВОЗ, 2005; 2014). Виправлення цих несправедливостей потребує посилення поінформованості, політичної прихильності та визнання, а не заперечення, урядовцями та нехтування цими серйозними та складними проб­лемами. Представники корінних народів повинні бути заохочені, навчені та мати змогу більше залучатися до подолання цих проб­лем.

Здоров’я сільського населення в розрізі впливу соціальних детермінант вивчали грецькі дослідники на чолі з C. Darviri (2012). Проведено інтерв’ювання 1519 представників сільського населення району Тріполі. Встановлено, що регулярні фізичні вправи, здорова дієта, краща якість сну та дотримання релігійних звичок пов’язані з підвищенням рейтингу здоров’я. Проте тютюнопаління не досягло достовірної значущості, тоді як вивчення впливу фізичних навантажень показало значні корелятивні зв’язки.

Важливість проблеми здорового старіння у сільській місцевості та наслідки для державної політики та якості життя населення зазначали S. Davis та H. Bartlett (2008). Приблизно 36% сільського населення Австралії мають вік ≥65 років. Частка людей похилого віку є більшою у багатьох сільських та віддалених громадах, ніж у столичних центрах. Швидкість економічного зростання, закономірності міграції, вищий рівень факторів ризику для здоров’я та соціально-економічні недоліки — це вплив на здорове старіння у сільській місцевості. Люди похилого віку в сільських громадах стали маргіналізованими завдяки багаторічним помилковим уявленням про сільське життя та політику, орієнтовану на міські поселення. Автори вказують на брак досліджень із ключових сфер життя населення та практичну відсутність внутрішньоринкових досліджень на сільських теренах. Розуміння складності здорового старіння в сільській місцевості є складним завданням, що зумовлює необхідність проведення додаткових досліджень для розвитку сильнішої емпіричної бази.

При існуванні доказів про погане здоров’я серед сільських людей літнього віку, про малу кількість наукових досліджень з вивчення здорового старіння чи детермінант, які сприяють здоровому старінню у сільських громадах, зазначають також J.R. Bacsu та співавтори (2012). Здорове старіння серед сільських людей старшого віку знач­но розширює можливості доступу до лікарів та формальної охорони здоров’я. Авторами зазначено ключові теми, що стосуються здорового старіння: житло, транспорт, охорона здоров’я, фінанси, надання догляду, сільські громади, система підтримки. Такі дослідження слугують фундаментальною основою для розроблення ефективних втручань та інноваційних варіантів державної політики з метою підтримки здорового старіння у сільській місцевості.

Визначення впливу широкого кола показників, що репрезентують економічний, людський, культурний та екологічний капітал, а також менш помітних або «м’яких» факторів економічної діяльності — продуктивність, зайнятість та економічна активність, показали, що дані таких досліджень мають важливе значення. На основі дослідження детермінант економічних показників 149 сільських місцевих адміністрацій районів Англії S. Agarwal та співавтори (2009) запропонували метод моделювання детермінант економічної ефективності, який можна використати в оцінюванні і на інших територіях. Автори радять застосувати набір критеріїв економічної ефективності з використовуванням доступних даних, висвітлюють деякі наслідки для політики у сільській місцевості та шляхи для майбутніх досліджень. Дослідники роблять висновок, що цілий ряд аспектів економічного та людського капіталу, включаючи три основні чинники продуктивності (навички, інвестиції та підприємництво), просторові фактори (периферійність та доступність) та інші ключові фактори (економічна структура, державна інфраструктура, дорожня інфраструктура, а також охорона праці), є суттєвими детермінантами економічних показників у сільській місцевості.

Опитування жителів сільських громад у Британській Колумбії (Канада) щодо способів надання первинної медико-санітарної допомоги та підвищення її доступності (незалежно від географічного розташування) з точки зору пацієнта показало, що загалом 80% респондентів були пацієнтами одного і того самого провайдера протягом >1 року, маючи в середньому два хронічних захворювання (Raphael D. (Ed.), 2009; Regan S., Wong S.T., 2009). Учасники дослідження описали свої проблеми, пов’язані з географічним розташуванням з точки зору компромісних рішень; управління, інформації та безперервності догляду; ефективності при наданні медичної допомоги. Додатково визначали витрати, пов’язані з поїздкою до регіональних центрів медичного обслуговування. Ті, хто живе в сільських громадах, особливо люди, які потребують додаткових медичних послуг з приводу їх проблем зі здоров’ям, приймали компромісні рішення щодо їх безпеки, здійснюючи подорож у поганих дорожніх умовах та задовольняючи їх потреби у сфері охорони здоров’я. Таким чином, виклики щодо своєчасного регулярного доступу до медичного працівника, безперервності інформації та організації допомоги людям із хронічними захворюваннями, а також зв’язків із фахівцями та проведенням діагностичних процедур становлять проблеми для людей, що живуть у сільській місцевості громади. Географічне розташування сільських громад визначається в тій мірі, в якій ці люди можуть своєчасно отримувати доступ і безперервну первинну медичну допомогу.

Проблему доступу сільського населення та віддалених популяцій до медичних послуг вивчали у різних країнах (Escarce J.J., Kapur K., 2009; Riva M. et al., 2009; Scheil-Adlung X., 2015; Greenberg A.J. et al., 2018). M.R. McGrail та J.S. Humphreys (2009) зазначали, що багато програм у галузі австралійського фінансування сільських районів зараз використовують спрощену класифікацію села за віддаленістю — як заходи доступу. Авторами розроблено альтернативний метод вимірювання доступу до первинної медичної допомоги, який базується на об’єднанні трьох основних елементів доступу: доступності (наявності та близькості) у просторі, потребі в охороні здоров’я та мобільності населення. Отриманий показник — Індекс доступу до сільських територій — забезпечує більш чутливу та відповідну оцінку доступу порівняно з існуючими класифікаціями, які зараз є основою політичних заходів, спрямованих на подолання проблем обмеженого доступу до медичних послуг. Найпотужнішим аспектом цього нового індексу є його здатність визначати відмінності доступу в сільській місцевості у значно ширшому географічному масштабі. Цей індекс підкреслює, що багато сільських районів на території, де проводили дослідження, неправильно класифіковані за існуючими заходами як однорідні щодо їх доступу. Таким чином, розроблений Індекс доступу до сільських районів надав перший справді інтегрований показник доступу до первинної медичної допомоги. Цей новий показник рекомендований авторами для фаховішого підходу при розподілі обмеженого державного фінансування на охорону здоров’я, що призначений для вирішення проблем поганого доступу до послуг первинної медичної допомоги в сільській місцевості.

Сільські лікарні відіграють вирішальну роль у наданні медичної допомоги селянам — американцям, вразливому та недостатньо забезпеченому населенню. Однак сільські лікарні зіткнулися із загрозою своєї фінансової життєздатності і багато з них у результаті були закриті. J.J. Escarce та К. Kapur (2009) у своєму дослідженні розглядають характеристики лікарень, що пов’язані з пацієнтами, які обслуговуються сільськими лікарнями. Авторами встановлено типи пацієнтів, які залежать від сільських лікарень, і, отже, можуть найбільше постраждати від їх закриття. Використовуючи дані з лікарень штату Каліфорнія, дослідники показують, що пацієнти частіше вибирають лікарні поблизу, великі лікарні та лікарні, які пропонують більше послуг і технологій. Проте навіть після коригування цих факторів пацієнти все ж мали схильність обходити сільські лікарні на користь великих міських. У результаті забезпечення додаткових послуг і технологій частка сільських мешканців, які вибиратимуть сільські лікарні, лише трохи збільшиться.

Протягом останніх 15 років спостерігається хвиля закриття малих пологових служб у Канаді та інших розвинених країнах, що призводить до необхідності поїздки сільських жінок за медичною допомогою. Метою дослідження S. Grzybowski та співавторів (2011) було систематичне документування стану здоров’я новонароджених і матерів, його зв’язок із відстанню переїзду для того, щоб отримати доступ до найближчих пологових служб для проведення кесаревого розтину. Усі досліджувані жінки мали одноплідну вагітність у терміні >20 тиж та проживали за межами основних міських районів Британської Колумбії. Дані щодо матерів та новонароджених були пов’язані з конкретними географічними даними. Перинатальна програма допомоги була стратифікована — на відстані до найближчої служби, доїзду >1 год або рівня місцевого обслуговування. Ієрархічну логістичну регресію використовували для перевірки предикторів несприятливого стану здоров’я новонароджених та матерів. У результати включено 49 402 випадки захворювання жінок та новонароджених, які проживають у сільських поселеннях. Скориговані коефіцієнти шансів життя при перинатальній смертності новонароджених свідчать, що відстань є важливим фактором: сільські вагітні, які повинні подорожувати, щоб отримати доступ до пологових послуг, підвищили показники негативних перинатальних наслідків.

Наявність такого фактора, як доступність до медичної допомоги, що пов’язана із проживанням у сільській місцевості, певним чином спровокувала збільшення кількості міського населення — урбанізацію (Борзенко О.О., 2019). Як зазначають дослідники, у Китаї спостерігається найбільша міграція людей в історії країни. Швидка урбанізація країни має вагомі наслідки для здоров’я населення. Провінційний аналіз тенденцій урбанізації свідчить про зміну та прискорення міграції в сільській місцевості, що супроводжується швидким збільшенням розміру та кількості населення в містах. Зростання захворюваності в міських районах, пов’язане з вибором харчування та способом життя, є серйозною проблемою громадського здоров’я, оскільки це створює диспропорції у доступі до медичних послуг, охопленні вакцинацією та збільшенні кількості нещасних випадків і травм у мігрантів із сільських поселень у Китаї. Екологічна ситуація, включаючи забруднення повітря та води, спричиняє розвиток хвороб як у містах, так і в сільській місцевості, а аварії на дорогах становлять серйозну загрозу для здоров’я населення, оскільки країна стає все більше моторизованою. Щоб вирішувати проблеми зі здоров’ям та максимізувати переваги, які супроводжують цю стрімку урбанізацію, новаторська політика в галузі охорони здоров’я повинна бути орієнтована на потреби мігрантів, а наукові дослідження могли би закрити прогалини знань про вплив міграції та проживання у міських поселеннях (Knight J. et al., 2009; Gong P., 2012).

Незважаючи на суттєві підтвердження про такий надійний детермінант здоров’я, як рівень освіти, наявна недостатня оцінка його незалежного впливу та ролі як причинного агента. Демографічні дослідження часто повідомляють про послідовні та помітні зв’язки між формальним освітнім рівнем та низкою ризиків для здоров’я, таких як тютюнопаління, вживання наркотиків та нещасні випадки, а також зменшення кількості захворювань і летального кінця. Майже все це свідчить про такий висновок: освічені люди живуть краще і довше. Для того щоб розглянути вплив освіти на охорону здоров’я в цілому, D.P. Baker та співавторами (2011) зроблено три внески:

• короткий виклад макрорівнів вимірів світової освітньої революції та переоцінка її причинної ролі у здоров’ї людей та у переході до демографічного здоров’я;
• проведено метааналіз методологічно складних досліджень впливу освіти на смертність від усіх причин, щоб встановити незалежність і стійкість впливу освіти на здоров’я;
• у світлі нових мультидисциплінарних когнітивних досліджень розроблена гіпотеза шкільного пізнання про вплив освіти як потужної детермінанти здоров’я.

Рівень освіти зумовлює формування градієнта в показниках здоров’я за аналогією з градієнтами, які виникають під дією розмірів доходу населення. Наприклад, дослідники з Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР) в доповіді «Health at a Glance» зазначили, що чоловіки з вищою освітою з країн ОЕСР у середньому живуть на 8 років довше, ніж ті, які закінчили лише середню школу. Максимальний вплив рівня освіти на тривалість життя чоловіків спостерігають у країнах Центральної та Східної Європи. На думку фахівців, одним із пояснень такої закономірності є відносно рідше вживання людьми з вищою освітою тютюну і алкоголю. Найвищі показники ожиріння відзначають серед європейців із найнижчими рівнями освіти.

На думку Т.О. Лукіної та Н.О. Рингач (2016), причини того, що в Україні відбувалося зменшення тривалості життя при зіставному з іншими країнами зростанні індексу освіти, криються у зниженні якості здобутої освіти, її слабкій орієнтації на формування системних знань про організм людини та особливості його розвитку, особистісної відповідальності загалом та у питаннях збереження власного здоров’я зокрема, зниженні загальної особистої культури поведінки, що автоматично відображається також і на навичках особистої гігієни та санітарії, а значить — поширенні різних інфекційних хвороб. Проблеми низького соціально-економічного розвит­ку країни призвели до тривалого недофінансування системи освіти, зменшення середньої заробітної плати педагога порівняно із середнім рівнем зарплат в Україні. У безпосередньому зв’язку з цими чинниками перебуває і зниження відповідальності за результати професійної праці викладача (вчителя), послаблення контрольної функції навчання, а, отже, й зниження загального рівня підготовки учнів і студентів, погіршення якості освіти.

Останнім часом привертає увагу світової спільноти епідемія неінфекційних захворювань та її вплив у країнах із низьким і середнім рівнем доходів населення (Case A., Deaton A., 2017). Політика охорони здоров’я щодо неінфекційних захворювань розглядається як інтервенції з метою зниження ризику для населення та індивідуальної сприйнятливості. Необхідність реформи системи охорони здоров’я зі зміцненням первинної медичної допомоги висвітлюється як основна політика зменшення втрат від цієї зростаючої епідемії (Miranda J.J. et al., 2008; Князевич В.М., Авраменко Т.П., 2015; Кульгінський Є.А., 2015; Лехан В.М. та співавт., 2018).

Дослідження K. Lönnroth та співавторів (2009) — це описовий огляд історичного та недавнього прогресу в боротьбі з туберкульозом і ролі факторів ризику виникнення туберкульозу та соціальних детермінант. Огляд проведений з метою оцінки перспектив ефективного контролю за туберкульозом за поточною стратегією та потенціалом для збільшення епідеміологічного впливу через додаткові профілактичні заходи. Показано, що, хоча існуюча стратегія ефективна для лікування пацієнтів та збереження життя, епідеміологічний вплив досі був меншим, ніж передбачалося. Для досягнення довгострокових епідеміологічних цілей глобального контро­лю над туберкульозом можуть бути необхідні додаткові заходи для зниження вразливості людей щодо туберкульозу. Фактори ризику, які мають важливе значення на рівні населення, включають погані умови життя та роботи, пов’язані з високим рівнем ризику передачі туберкульозу, та чинники, які погіршують захист організму від туберкульозу і таких хвороб, як ВІЛ-інфекція, недоїдання, тютюнопаління, цукровий діабет, зловживання алкоголем і забруднення повітря у приміщенні. Профілактичні заходи можуть спрямовуватися на ці фактори безпосередньо або через їх основні соціальні детермінанти. Визначення груп ризику також допомагає націлювати стратегії на раннє виявлення людей, які потребують лікування туберкульозу.

Зростаюче розуміння проблем захворюваності та поширеності туберкульозу вказує на те, що прогрес у боротьбі з цією патологією у світі серед населення з низьким і середнім рівнем доходів потребує не лише інвестицій у зміцнення програм боротьби з туберкульозом, діагностики та лікування, але також впливу на соціальні детермінанти туберкульозу (Kober L. et al., 2018). Однак практична реалізація цього переконання в дії є меншою, ніж умовна підтримка цієї ідеї. J.R. Hargreaves та співавторами (2011) розроблені рамкові документи, засновані на даних Комісії ВООЗ з соціальних детермінант здоров’я та сучасному розумінні соціальних детермінант туберкульозу. Висновок дослідників, що втручання з боку сектору охорони здоров’я, зокрема у сферу соціального захисту та містобудування, можуть посилити контроль над туберкульозом.

Вивчення впливу природного навколишнього середовища на нерівність у здоров’ї показало, що його дія або вплив «зеленого простору» має незалежне значення для поведінки щодо здоров’я та власне здоров’я. R. Mitchell та F. Popham (2008) зазначено, що нерівність, пов’язана з інвестиціями у сферу охорони здоров’я у популяціях, є менш вираженою, ніж більший вплив зеленого простору, оскільки доступ до цих територій може змінити шляхи, через які низький соціально-економічний стан населення може призвести до захворювання. Авторами встановлено, що зв’язок між депривацією доходів та смертю значно відрізнявся у групах, що зазнали впливу зеленого простору на смертність з усіх причин (р<0,0001) та хвороби кровообігу (р=0,212), проте не від раку легень або при нанесенні навмисної шкоди здоров’ю. Як висновок — недоліки в охороні здоров’я, пов’язані з низькими доходами населення і загальною причиною смертності та смертністю від захворювань системи кровообігу є меншими в популяціях, що живуть у найзеленіших районах. Таким чином, населення, яке піддається впливу найзеленіших середовищ, має нижчий ступінь нерівності у здоров’ї, пов’язаний із позбавленням доходів. Фізичні середовища, які сприяють доброму здоров’ю, можуть бути важливими для зменшення соціально-економічної нерівності у сфері здоров’я.

Дослідження торгівлі як чинника дії на соціальні детермінанти здоров’я є маловивченим (Townsend B. et al., 2020). C. Blouin та співавтори (2009) окреслили концептуальну основу зв’язків між лібералізацією торгівлі та результатами наслідків для здоров’я та переглянули існуючі докази для них, зосереджуючи увагу на чотирьох ключових факторах: доходи, нерівність, економічна незахищеність та нездорова дієта. Хоча лібералізація торгівлі позитивно впливає на економічне зростання, цього недостатньо, щоб стимулювати зростання. У деяких країнах реформа торгівлі не привела до посилення економічної експансії, оскільки необхідні взаємодоповнюючі політики. Лібералізація торгівлі та відкритість пов’язані з більшою нерівністю в оплаті праці та підвищенні економічної незахищеності. Лібералізація торгівлі спричиняє наявність у країнах, що розвиваються, високоперероблених, багатих на калорії продуктів харчування, що майже не мають поживних речовин. Автори зазначають необхідність подальших досліджень з метою кращого розуміння впливу торгівлі на нездорове харчування. Політики та медичні працівники повинні знати, що глобальна економіка впливає на здоров’я населення, та розуміти, як можна пом’якшити ризики, пов’язані з лібералізацією торгівлі.

Основою для зусиль та майбутніх досліджень з удосконалення стратегій повідомлення для підвищення обізнаності про диспропорції соціальних детермінант та здоров’я слугує наукове дослідження J. Niederdeppe та співавторів (2008), які висвітлили складності в комунікаціях з метою підвищення обізнаності громадян про важливість соціальних детермінант і диспропорцій у сфері здоров’я. Автори розглядають три стратегії повідомлень, які можуть бути використані для підвищення обізнаності про соціальні детермінанти здоров’я та диспропорції у галузі охорони здоров’я: оформлення повідомлень, наративів та візуальних зображень. Незважаючи на невелику кількість досліджень, які безпосередньо перевіряли стратегії повідомлень для підвищення обізнаності про диспропорції та відмінності у сфері здоров’я, накопичені авторами дані щодо інших ділянок вивчення свідчать про те, що захисники охорони здоров’я повинні формувати повідомлення, щоб визнати роль окремих рішень про поведінку, але наголосити на соціальних детермінантах здоров’я. Ці повідомлення можуть використовувати наратив, щоб навести приклади осіб, які стикаються зі структурними бар’єрами (небезпечні умови праці, проблеми безпеки сусідства, відсутність громадських можливостей) у спробах уникнути бідності, безробіття, расової дискримінації та інших соціальних детермінант. Ці наративи можуть супроводжуватися виявленими візуальними образами, узагальненнями, пропонувати причинно-наслідкові інтерпретації, висвітлювати контрасти і створювати аналогії. Ці наративи та зображення не повинні відволікати увагу від диспропорцій соціальних детермінант і здоров’я людей, активувати негативні стереотипи або провокувати контрпродуктивні емоційні реакції, висвітлені у джерелі повідомлення.

Вчені зазначають, що комунікаційна наука пропонує ціннісні уявлення про те, як захисники здоров’я людей та дослідники могли би розробляти більш якісні повідомлення для формування громадської думки та обговорення соціальних умов, що формують стан здоров’я та добробут населення. Настав час, щоб розпочати систематичне мислення про проблеми, пов’язані із соціальними детермінантами та несумісністю зі здоров’ям (Слабкий Г.О. та співавт., 2012; Кривенко Є.М., Ситенко О.Р., 2013; Nedungadi P. et al., 2018).

Висновки

Міжнародний досвід функціонування державних інституцій, досліджень науковців з питань громадського здоров’я повинен слугувати підґрунтям становлення сучасної системи громадського здоров’я в Україні з метою успішного розвитку держави, покращення здоров’я населення як основного її багатства.

Список використаної літератури

• Борзенко О.О. (2019) Урбанізація в Україні на фоні депопуляції. В кн.: Євроінтеграційний ресурс розвитку глобального підприємництва. А.М. Поручник (ред.). Київ, КНЕУ, с. 10–11.
• ВОЗ (2005) Доклад по проблеме алкоголя в Европейском регионе ВОЗ. Исходный документ к основам политики в отношении алкоголя в Европейском регионе. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ.
• ВОЗ (2014) Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. Женева, 48 с.
• Грузєва Т.С. (2014) Інноваційна сутність та стратегічний і практичний потенціал нової європейської політики «Здоров’я–2020». Вісн. пробл. біол. мед., 1(3): 25–33.
• Знаменська М.А. (2016) Медико-соціальне обґрунтування системи комунікацій в охороні здоров’я. НМАПО імені П.Л. Шупика, Київ, 39 с.
• Князевич В.М., Авраменко Т.П. (2015) Державна політика з охорони здоров’я в Україні: перспективи розвитку в умовах системних змін. Зб. наук. праць Національної академії державного управління при Президентові України, 1: 164–179.
• Кривенко Є.М., Ситенко О.Р. (2013) Роль комунікації та PR-технологій у взаємодії галузі охорони здоров’я і громадськості. Україна. Здоров’я нації, 4(28): 101–105.
• Кульгінський Є.А. (2015) Теоретико-методологічні основи здоров’я у всіх державних політиках» як базовий принцип забезпечення розвитку суспільного здоров’я. Ефективність державного управління, 44(1): 43–52.
• Лехан В.М., Крячкова Л.В., Колесник В.І., Гриценко Л.О. (2018) Роль первинної ланки в організації профілактичних заходів, заснованих на доказах. Сімейна медицина, 5: 27–31. DOI: 10.30841/2307-5112.5.2018.165096.
• Лібанова Е.М. (2014) Нерівність в українському суспільстві: витоки та сучасність. Економіка України, 3: 4–19.
• Лукіна Т.О., Рингач Н.О. (2016) Освіта як детермінанта здоров’я в політиці України: орієнтири на шляху досягнення цілей сталого розвитку у світлі Мінської декларації. Державне управління: теорія і практика, 1: 158–171.
• Любінець О.В., Орда О.М. (2012) Особливості та порівняльна характеристика смертності населення від основних причин в Україні та Європі. Україна. Здоров’я нації, 4(24): 66–70.
• Мельничук Д.П. (2015) Людський капітал: пріоритети модернізації суспільства у контексті поліпшення якості життя населення: Монографія. Житомир, Полісся, с. 527–563.
• Перебейнос О.М. (2011) Демографічні процеси в Україні як об’єкт державного регулювання. Теорія та практика державного управління, 3: 1–6.
• Слабкий Г.О., Ященко Ю.Б., Ященко Л.В. та ін. (2012) Комунікації у процесі впровадження та супроводу реформування. Україна. Здоров’я нації, 2–3 (22–23): 176–181.
• Шафранський В.В., Дудник С.В. (2015) Стратегія досягнення здоров’я та благополуччя населення країни в умовах сучасних викликів українському суспільству. Україна. Здоров’я нації, 3: 118–122.
• Шерстюк Н.С., Соколов А.В. (2016) Здоров’я населення України та його вплив на демографічну ситуацію. Економіка і суспільство, 5: 316–319.
• Abel-Smith B. (2018) An introduction to health: policy, planning and financing. Routledge, 246 р.
• Agarwal S., Rahman S., Errington A. (2009) Measuring the determinants of relative economic performance of rural areas. J. Rural Stud., 25(3): 309–321. DOI: 10.1016/j.jrurstud.2009.02.003.
• Bacsu J.R., Jeffery B., Johnson S. et al. (2012) Healthy aging in place: Supporting rural seniors’ health needs. Online J. Rural Nurs. Health Care, 12(2): 77–87. DOI: 10.14574/ojrnhc.v12i2.52.
• Baker D.P., Leon J., Smith Greenaway E.G. et al. (2011) The education effect on population health: a reassessment. Population and development review, 37(2): 307–332. DOI: 10.1111/j.1728-4457.2011.00412.x.
• Bański J., Pantylej W., Janicki W. et al. (2014) The impact of socio-economic transformation on population potential in the Eastern Poland. Rural. Stud., 36: 155 p.
• Baum F. (2016) The new public health. Oxford University Press. 720 p.
• Berkman L.F. (2009) Social epidemiology: social determinants of health in the United States: are we losing ground? Annual review of public health, 30: 27–41. DOI: 10.1146/annurev.publhealth.031308.100310.
• Blas E., Kurup A.S. (Eds.) (2010) Equity, social determinants and public health programmes. World Health Organization, 291 p.
• Blouin C., Chopra M., van der Hoeven R. (2009) Trade and social determinants of health. The lancet, 373(9662): 502–507. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61777-8.
• Bourke L., Humphreys J.S., Wakerman J., Taylor J. (2012) Understanding rural and remote health: a framework for analysis in Australia. Health & Place, 18(3): 496–503. DOI: 10.1016/j.healthplace.2012.02.009.
• Braveman P., Egerter S., Williams D.R. (2011) The social determinants of health: coming of age. Annual review of public health, 32: 381–398. DOI: 10.1146/annurev-publhealth-031210-101218.
• Braveman P., Gottlieb L. (2014) The social determinants of health: it’s time to consider the causes of the causes. Public health reports, 129(1 Suppl. 2): 19–31. DOI:10.1177/00333549141291S206.
• Case A., Deaton A. (2017) Mortality and morbidity in the 21st century. Brookings papers on economic activity, 2017(1): 397–476.
• CSDH (2008) Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 40 p.
• Currie C., Zanotti C., Morgan A. et al. (2010) Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the, 2010, 271 p.
• Darviri C., Fouka G., Gnardellis C. et al. (2012) Determinants of self-rated health in a representative sample of a rural population: a cross-sectional study in Greece. Int. J. Environ. Res. Public Health, 9(3): 943–954. DOI: 10.3390/ijerph9030943.
• Davis S., Bartlett H. (2008) Healthy ageing in rural Australia: Issues and challenges. Australas J. Ageing., 27(2): 56–60. DOI:10.1111/j.1741-6612.2008.00296.x.
• Escarce J.J., Kapur K. (2009) Do patients bypass rural hospitals? Determinants of inpatient hospital choice in rural California. J Health Care Poor Underserved., 20(3): 625–644.
• Gehlert S., Sohmer D., Sacks et al. (2008) Targeting health disparities: A model linking upstream determinants to downstream interventions. Health Affairs, 27(2): 339–349. DOI: 10.1377/hlthaff.27.2.339.
• Gong P., Liang S., Carlton E.J. et al. (2012) Urbanisation and health in China. The Lancet, 379(9818): 843–852. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61878-3.
• Gracey M., King M. (2009) Indigenous health part 1: determinants and disease patterns. The Lancet, 374(9683): 65–75. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60914-4.
• Greenberg A.J., Haney D., Blake K.D. et al. (2018) Differences in access to and use of electronic personal health information between rural and urban residents in the United States. J. Rural Health, 34: 30–38. DOI: 10.1111/jrh.12228.
• Grzybowski S., Stoll K., Kornelsen J. (2011) Distance matters: a population based study examining access to maternity services for rural women. BMC Health Serv. Res., 11(1): 147.
• Hargreaves J.R., Boccia D., Evans C.A. et al. (2011) The social determinants of tuberculosis: from evidence to action. Am. J. Publ. Health, 101(4): 654–662. DOI: 10.2105/AJPH.2010.199505.
• Jones C.A. (2009) Health status and health care access of farm and rural populations. DIANE Publishing.
• Knight J., Song L., Gunatilaka R. (2009) Subjective well-being and its determinants in rural China. China Econ. Rev., 20(4): 635–649. DOI: 10.1016/j.chieco.2008.09.003.
• Kober L., Solovič I., Littva V., Siska V. (2018) Social determinants and interventions in tuberculosis (Sociálne determinantny a intervencie pri tuberkulóze). Studia pneumologica et phthiseologica. Praha, Trios, 78(3): 91–95.
• Kulig J.C., Williams A.M. (Eds.) (2011) Health in rural Canada. UBC Press, 47 p.
• Laditka J.N., Laditka S.B., Probst J.C. (2009) Health care access in rural areas: evidence that hospitalization for ambulatory care-sensitive conditions in the United States may increase with the level of rurality. Health & place, 15(3): 761–770. DOI: 10.1016/j.healthplace.2008.12.007.
• Lönnroth K., Jaramillo E., Williams B.G. et al. (2009) Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Social science & medicine, 68(12): 2240–2246. DOI:10.1016/j.socscimed.2009.03.041.
• Maggi S., Irwin L.J., Siddiqi A., Hertzman C. (2010) The social determinants of early child development: an overview. J. Paediatr. Child Health, 46(11): 627–635. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01817.x.
• Marmot M., Allen J., Bell R. et al. (2012) WHO. European review of social determinants of health and the health divide. The lancet, 380(9846): 1011–1029. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61228-8.
• McGrail M.R., Humphreys J.S. (2009) The index of rural access: an innovative integrated approach for measuring primary care access. BMC Health Serv. Res., 9(1): 124.
• Miranda J.J., Kinra S., Casas J.P. et al. (2008) Non-communicable diseases in low-and middle-income countries: context, determinants and health policy. Trop. Med. Int. Health, 13(10): 1225–1234. DOI: 10.1111/j.1365-3156.2008.02116.x.
• Mitchell R., Popham F. (2008) Effect of exposure to natural environment on health inequalities: an observational population study. The lancet, 372(9650): 1655–1660.
• Nedungadi P., Jayakumar A., Raman R. (2018) Personalized health monitoring system for managing well-being in rural areas. J. Med. Syst., 42(1): 22.
• Niederdeppe J., Bu Q.L., Borah P. et al. (2008) Message design strategies to raise public awareness of social determinants of health and population health disparities. The Milbank Quarterly, 86(3): 481–513. DOI: 10.1111/j.1468-0009.2008.00530.x.
• Novotný J., Stančiak J., Ďurišová E. (2014) Drogová závislosť, rizikové faktory vedúce k recidíve a prevencia. Logos polytechnicos, Jihlava: Vysoká škola polytechnická, 5(2): 17–36.
• Raphael D. (Ed.) (2009) Social determinants of health: Canadian perspectives. Canadian Scholars’ Press, 115 p.
• Regan S., Wong S.T. (2009) Patient perspectives on primary health care in rural communities: effects of geography on access, continuity and efficiency. Doctoral dissertation, University of British Columbia, 59 p.
• Riva M., Curtis S., Gauvin L., Fagg J. (2009) Unravelling the extent of inequalities in health across urban and rural areas: evidence from a national sample in England. Soc. Sci. Med., 68(4): 654–663. DOI: 10.1016/j.socscimed.2008.11.024.
• Sanders B. (Ed.) (2016) Drugs, clubs and young people: Sociological and public health perspectives. Routledge, 208 p.
• Scheil-Adlung X. (2015) Global evidence on inequities in rural health protection: new data on rural deficits in health coverage for 174 countries. International Labour Organization. Social Protection Department. Geneva, ILO, 83 p.
• Smith K.B., Humphreys J.S., Wilson M.G.A. (2008) Addressing the health disadvantage of rural populations: how does epidemiological evidence inform rural health policies and research? Austr. J. Rural. Health, 16(2): 56–66. DOI: 10.1111/j.1440-1584.2008.00953.x.
• Sygit K.M., Sygit M., Wojtyła-Buciora P. et al. (2019) Physical activity as an important element in organizing and managing the lifestyle of populations in urban and rural environments. Annals of agricultural and environmental medicine: AAEM, 26(1): 8–12. DOI: 10.26444/aaem/99177.
• Townsend B., Schram A., Baum F. et al. (2020) How does policy framing enable or constrain inclusion of social determinants of health and health equity on trade policy agendas? Crit. Public Health, 30(1): 115–126. DOI:10.1080/09581596. 2018.1509059.
• UN (2015) Transforming our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. 41 p.
• Viner R.M., Ozer E.M., Denny S. et al. (2012) Adolescence and the social determinants of health. The lancet, 379(9826): 1641–1652. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60149-4.
• WHO (2011) Closing the gap: policy into practice on social determinants of health: discussion paper. 56 p.
• Wilmowska-Pietruszyńska A., Ćwirlej-Sozańska A., Sozański B. et al. (2018) Quality of life and related factors among older people living in rural areas in south-eastern Poland. Ann. Agricult. Envir. Med., 25(3): 539–545. DOI: 10.26444/aaem/93847.
• Wojtyła A., Bojar I., Biliński P. (2010) Problem spożywania alkoholu wśród młodzieży w Polsce. Medycyna ogólna, 16(4): 570–580.
• Zahnd W.E., Scaife S.L., Francis M.L. (2009) Health literacy skills in rural and urban populations. Am. J. Health Behav., 33(5): 550–557. DOI: 10.5993/AJHB.33.5.8.

Адреса для листування:
Любінець Олег Володимирович
79010, Львів, вул. Пекарська, 69
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького,
кафедра громадського здоров’я
E-mail: [email protected]

Одержано 04.04.2020