Актуальність
У грудні 2019 р. в Китаї розпочався спалах нової коронавірусної інфекції (2019-nCoV). Повідомлялося про два випадки народження дітей із позитивними результатами тестів на 2019-nCoV. У зв’язку з незрілою імунною системою і можливістю вертикальної передачі вірусу від матері до дитини новонароджені були визнані групою високого ризику, сприйнятливою до 2019-nCoV, що потребує особливо тісної співпраці пери- і неонатальних фахівців. У відділеннях реанімації та інтенсивної терапії щодо новонароджених для запобігання і боротьби з інфекцією потрібно вжити необхідних заходів для забезпечення оптимального ведення потенційно заражених дітей (рисунок). Відповідно до національного плану боротьби із 2019-nCoV і реальною обстановкою, робоча група китайських неонатальних експертів 2019-nCoV запропонувала заходи з профілактики та контролю неонатальної інфекції 2019-nCoV.
Неонатальні клінічні прояви 2019-nCoV
Клінічна картина
Клінічні прояви, особливо у недоношених дітей, неспецифічні. Тому необхідно уважно стежити за показниками життєвоважливих функцій, респіраторними і шлунково-кишковими симптомами. Лабільність температури тіла інфікованого немовляти може бути підвищена, знижена чи залишатися нормальною. Респіраторні й серцево-судинні симптоми можуть включати тахіпное, крекчуче («стогнуче») дихання, роздування крил носа, посилену роботу дихальних м’язів, апное, кашель і тахікардію. Інші прояви можуть включати слабке смоктання, млявість, блювання, діарею і здуття живота.
Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження можуть бути неспецифічними. Клінічний аналіз крові: раннє дослідження може показати нормальний або знижений рівень лейкоцитів або зменшення кількості лімфоцитів.
Інші симптоми можуть включати легку тромбоцитопенію і підвищені рівні креатинкінази, лужної фосфатази, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази і лактатдегідрогенази. 2019-nCoV може бути виявлений у мазках із верхніх дихальних шляхів (носо- та ротоглотки), з нижніх дихальних шляхів (в ендотрахеальному аспіраті або бронхоальвеолярному лаважі), крові та калі.
Візуалізаційні дослідження
Візуалізація грудної порожнини: рентгенограма або ультразвукова діагностика (УЗД) легень, швидше за все, покаже пневмонію. Рентгенограма органів черевної порожнини може показати характерні радіографічні ознаки кишкової непрохідності.
Підозра на 2019-nCoV
Під підозру на інфікування 2019-nCoV потрапляють новонароджені, народжені від інфікованої матері, в період між 14 днями до пологів і 28 днями після пологів, а також новонароджені, які безпосередньо контактували з інфікованими на 2019-nCoV (включаючи членів сім’ї, вихователів, медичний персонал і відвідувачів). Немовлята, які мають підозру на 2019-nCoV, повинні перебувати під наглядом, незалежно від наявності симптомів захворювання.
Встановлення діагнозу 2019-nCoV
Підтвердження діагнозу інфікування 2019-nCoV може бути за наявності одного з таких етіологічних критеріїв:
- Зразки крові або виділень із дихальних шляхів, перевірені методом полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі (ПЛР), є позитивними на РНК 2019-nCoV.
- Секвенування генів вірусу в зразках крові або виділеннях з дихальних шляхів є високогомологічним до вже відомих зразків 2019-nCoV.
Безсимптомні новонароджені з підозрою на 2019-nCoV
Лабораторна діагностика
Лабораторні тести повинні включати загальний аналіз крові (ЗАК), С-реактивний білок (СРБ) та виявлення 2019-nCoV за допомогою ПЛР. Рекомендується виконувати відбір зразків із декількох місць, включаючи два типи зразків із верхніх дихальних шляхів (носо- і ротоглотки) та з нижніх дихальних шляхів (ендотрахеальний аспірат або бронхоальвеолярний лаваж), а також кров. Крім цього, можуть бути взяті й збережені додаткові типи зразків (наприклад кал або сеча).
Менеджмент пацієнтів
Новонароджених необхідно помістити на карантин. Рекомендовано вжити заходів, спрямованих на профілактику ускладнень захворювання. Також необхідний постійний моніторинг серцевого ритму, дихання, сатурації, температури тіла, артеріального тиску, глюкози крові та наявності шлунково-кишкових симптомів. Стратегія вигодовування залежить від того, чи інфікована мати на 2019-nCoV.
Новонароджені з симптомами або підозрою 2019-nCoV
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика повинна включати ЗАК, CРБ, ПЛР, рентгенографію грудної порожнини або УЗД легень. За необхідності також можуть проводитися дослідження функції печінки і нирок, визначення серцевих маркерів і рентгенографія черевної порожнини. Слід розглянути проведення тестів для виключення іншої етіології інфекції (наприклад вірус грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, бактерії та ін.).
Менеджмент пацієнтів
Новонароджених необхідно помістити на карантин. Рекомендовано вжити заходів з метою профілактики ускладнень захворювання. Стратегія вигодовування залежить від того, чи інфікована мати на 2019-nCoV. Якщо результати тесту на 2019-nCoV негативні, необхідно вибирати тактику лікування на підставі виявленої етіології інфекційного процесу.
Безсимптомні новонароджені з підтвердженою інфекцією
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика повинна включати ЗАК, СРБ, ПЛР.
Рентгенографія
Рекомендується проведення візуалізації органів грудної порожнини або УЗД легень.
Менеджмент пацієнтів
Новонароджених необхідно помістити на карантин. Рекомендовано вжити заходів з метою профілактики ускладнень захворювання. Стратегія вигодовування залежить від того, чи інфікована мати на 2019-nCoV. Якщо результати тесту на 2019-nCoV негативні, необхідно вибирати тактику лікування на підставі виявленої етіології інфекційного процесу.
Новонароджені з симптомами та підтвердженою інфекцією
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика повинна включати ЗАК і СРБ, визначення газового складу крові, pH крові, електролітів крові, функції печінки і нирок, серцевих маркерів, а також ПЛР на наявність 2019-nCoV. Слід виключити іншу етіологію інфекційного процесу (наприклад вірус грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, бактерії та ін.).
Рентгенографія
За необхідності може бути проведена візуалізація органів грудної клітки (рентгенографія або УЗД легень) та проведення рентгенографії органів черевної порожнини.
Менеджмент пацієнтів
Новонароджених необхідно помістити на карантин. Рекомендовано вжити заходів з метою профілактики ускладнень захворювання. У цей час принцип лікування полягає у призначенні підтримувальної терапії та лікуванні, спрямованому на ускладнення.
Для дітей із тяжким гострим респіраторним синдромом (SARS) ефективним може бути лікування високими дозами легеневого сурфактанта, інгаляції оксидом азоту і високочастотна осциляторна вентиляція легень. Для критичних випадків необхідне застосування безперервної замісної ниркової терапії та екстракорпоральної мембранної оксигенації.
Для ведення новонароджених у критичному стані з підтвердженою інфекцією 2019-nCoV рекомендується залучення мультидисциплінарної команди фахівців, а саме: акушера, неонатолога, фахівця інтенсивної терапії, пульмонолога, радіолога, інфекціоніста, спеціалізованої медсестри та соціального працівника.
Критерії виписки
Безсимптомний перебіг захворювання
Зразки з верхніх дихальних шляхів (з рото- та носоглотки) необхідно відбирати і досліджувати кожні 2 дні (з інтервалом не менше 24 год), поки не буде отримано підряд два негативних результати на 2019-nCoV. Аналіз калу може проводитися кожні 2 дні (з інтервалом не менше 24 год) доти, поки два аналізи підряд не покажуть негативних результатів.
Легкий перебіг захворювання
Температура тіла пацієнта повинна залишатися нормальною >3 днів, симптоматика повинна зникнути, зразки з верхніх дихальних шляхів (з рото- та носоглотки) повинні показати негативний результат на 2019-nCov два рази підряд (з інтервалом не менше 24 год). Аналіз калу може проводитися кожні 2 дні доти, поки два аналізи підряд не покажуть негативних результатів на 2019-nCoV.
Тяжкий перебіг захворювання
Температура тіла повинна залишатися нормальною >3 днів, симптоматика повинна зникнути, а візуалізація легень — показати відсутність запального процесу. Зразки, зібрані з верхніх дихальних шляхів (з рото- та носоглотки) і нижніх дихальних шляхів (мокрота) повинні показати негативний результат на 2019-nCov два рази підряд (з інтервалом не менше 24 год). Аналіз калу може проводитися кожні 2 дні доти, поки два аналізи підряд не покажуть негативних результатів на 2019-nCoV.
Новонароджені, які народжені від матерів з підозрою/підтвердженим 2019-nCoV
Новонароджені, народжені жінками, інфікованими SARS-CoV-2, здебільшого є недоношеними, і з урахуванням подібності інфекції між SARS і 2019-nCoV інтранатальна тактика щодо цих пацієнтів може бути аналогічною. Акушери і педіатри повинні спільно оцінювати стан матері та плода й вибирати найкращий час, спосіб і місце для пологів. Наприклад, можна підготувати спеціальну пологову палату чи операційну (рекомендується використовувати приміщення з негативним тиском), щоб звести до мінімуму шкоду для матері та плода.
Реанімація новонароджених повинна проводитися відповідно до програми реанімації новонароджених (Neonatal Resuscitation Program — NRP) 7-го видання. Лікарі повинні носити засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). Для зниження ризику вертикальної передачі 2019-nCoV не рекомендується відстрочене перерізання пуповини. Контакт матері й дитини також не рекомендується.
Неонатальний транспорт
Швидка допомога повинна бути оснащена спеціальними переносними кувезами для новонароджених, переносними апаратами штучної вентиляції легень (ШВЛ) та іншим обладнанням із відділення інтенсивної терапії новонароджених, транспортними засобами та засобами для надання першої допомоги. Кабіна водія і безпосередній відсік автомобіля повинні бути строго герметизовані та ізольованими один від одного, автомобіль повинен бути оснащений захисним обладнанням, дезінфікуючим розчином і швидкодоступним антисептиком для рук. Швидка допомога повинна бути продезінфікована до і після перевезення. Крім того, весь супроводжуючий медичний персонал повинен носити ЗІЗ.
Грудне вигодовування
Не можна виключити можливість вертикальної передачі 2019-nCoV. Новонароджених не слід годувати грудним молоком від матерів із підтвердженим/підозрою на 2019-nCoV. Якщо у матері з підозрою/підтвердженим діагнозом на 2019-nCoV тести на інфекцію є негативними (в тому числі аналіз грудного молока), то в цьому разі можливе грудне вигодовування новонародженого. Використання донорського молока можливе тільки після його аналізу на 2019-nCoV, оскільки вірус може виділятися з молоком протягом інкубаційного періоду.
Ізоляція
Пологова палата для інфікованих повинна бути окремим приміщенням (за можливості — з негативним тиском). Супроводжуючий медичний персонал повинен бути забезпечений ЗІЗ.
Необхідно здійснити розподіл за окремими палатами пацієнтів із підозрою/підтвердженим 2019-nCoV. Новонароджені з підозрою/підтвердженим 2019-nCoV повинні лікуватися у спеціально відведених лікарнях з ефективним ізолюючим і захисним обладнанням. Новонароджені з підозрою на 2019-nCoV повинні бути ізольовані й лікуватися в одній палаті, а підтверджені випадки повинні бути відокремлені окремо й поміщені в інші палати.
Відділення неонатології повинно бути розділене на перехідні, карантинні та загальні палати. Перш ніж новонароджені надійдуть у відділення, лікарі повинні визначити, в яку палату їх слід направити, ґрунтуючись на результатах аналізів. Новонароджені з передбачуваними або підтвердженими випадками повинні бути поміщені в кувез. Не слід використовувати відкриті реанімаційні столи для новонароджених, щоб уникнути перехресної передачі вірусу. Предмети діагностики і лікування (стетоскоп, термометр та ін.) мають бути індивідуального користування. Для входу та виходу з карантинного відділення необхідно строго дотримуватися належного протоколу гігієни рук та використання ЗІЗ.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
При виконанні маніпуляцій із ризиком повітряно-крапельної передачі вірусу (ендотрахеальна інтубація, неінвазивна вентиляція легень, серцево-легенева реанімація, ручна вентиляція легень перед інтубацією, бронхоскопія та ін.) у новонароджених із підозрою/підтвердженим 2019-nCoV медичному персоналу необхідно вжити таких заходів:
I. Повинні бути підготовлені заходи щодо ізоляції повітряних потоків.
II. Носити медичні маски і контролювати їх герметичність.
III. Застосовувати засоби захисту очей (наприклад захисні окуляри).
IV. Використовувати рукавички і захисний одяг з довгими рукавами для запобігання потраплянню біологічних рідин.
V. Маніпуляції повинні здійснюватися в добре провітрюваному приміщенні.
VI. Кількість людей у приміщенні має бути зведена до мінімуму, при цьому медичний персонал повинен об’єднуватися у групи для виконання тих чи інших маніпуляцій з метою мінімізації контакту із хворим.
VII. Необхідно надягти шолом на новонароджених із підозрою на захворювання, в яких використовується допоміжна вентиляція. Трубка відсмоктування з негативним тиском може бути розміщена в шоломі разом із трубками вдиху апарата ШВЛ, з’єднаними послідовно з фільтром і відсмоктуванням (пристроєм негативного тиску); закрита система відсмоктування мокротиння (для санації) може бути приєднана до відсмоктування через мішок Амбу, з’єднаний з фільтром, в яких використовується допоміжна вентиляція.
Дезінфекція
Медичні відходи немовлят повинні бути утилізовані в двошарових мішках, призначених для медичних відходів інфекційних відділень, експозиція дезінфікуючого хлорвмісного розчину повинна становити >10 хв (концентрація дезінфікуючого засобу має відповідати вимогам дезінфекції осередків інфекційних захворювань), а потім відходи повинні бути утилізовані відповідно до протоколу знищення медичних відходів інфекційних хворих. Одноразові медичні вироби повинні бути зібрані у ліжку пацієнтів і продезінфіковані хлорвмісним розчином з експозицією >10 хв (концентрація дезінфікуючого засобу також повинна відповідати місцевим рекомендаціям), а потім відходи повинні бути утилізовані відповідно до протоколу знищення медичних відходів хворих інфекційного профілю. Остаточна дезінфекція палати хворого повинна включати розпорошення перекису водню або її газифікацію, або дезінфекцію шляхом розпилення хлорвмісного розчину.
Передача вірусу
На момент написання цієї публікації не було зареєстровано жодного випадку вертикальної передачі інфекції від матері до дитини. Якщо у новонародженого не виявляються симптоми після народження, а тести матері на 2019-nCoV негативні, новонародженого можна помістити з матір’ю; якщо аналізи матері дали позитивний результат на 2019-nCoV, необхідний карантин для матері та ізоляція для новонародженого, а також проведення аналізів на 2019-nCoV. Якщо отримано негативний тест, то догляд за новонародженим може здійснювати опікун; однак якщо тест позитивний, то тактика ведення пацієнта повинна відповідати рекомендаціям з лікування новонароджених із діагностованим 2019-nCoV. Якщо у немовлят з’являються клінічні симптоми, характерні для 2019-nCoV, вони повинні бути госпіталізовані у відділення новонароджених для подальшої діагностики і лікування.
Психологічна підтримка
Розмежування матері та дитини може підвищити рівень тривоги у батьків, а також викликати депресію у матері, тому необхідно забезпечити їх психологічний комфорт. Усі вищенаведені рекомендації з менеджменту новонароджених повинні бути доведені до відома батьків і бути повністю зрозумілими для них. Соціальні працівники або консультанти можуть надати допомогу щодо правильної побудови комунікації між медичним персоналом та батьками або членами сім’ї.
Висновки
Інфікування 2019-nCoV може завдати шкоди новонародженим у зв’язку з їх слабким імунітетом. Були зареєстровані випадки позитивного тесту на 2019-nCoV у новонароджених.
Клінічні прояви інфекції 2019-nCoV у новонароджених можуть бути неспецифічними. Тому необхідно уважно спостерігати їх і своєчасно виявляти симптоми захворювання. Новонароджені, що мали контакт з особами, інфікованими 2019-nCoV, повинні бути ізольовані й протестовані на наявність інфекції 2019-nCoV.
На сьогодні не існує ефективного лікування коронавірусної інфекції. Слід уникати застосування антибіотиків без відповідних показань, особливо широкого спектра дії. Одним із пріоритетів є ретельний моніторинг стану пацієнтів і підтримувальна терапія. Рекомендується залучати мультидисциплінарну команду фахівців для лікування новонароджених з 2019-nCoV, які перебувають у критичному стані.
Не можна виключати можливості вертикальної передачі 2019-nCoV. Таким чином, відстрочене перерізання пуповини не рекомендується, і немовлят не слід годувати грудним молоком від матерів із підтвердженим 2019-nCoV.
Неонатальне відділення повинно бути розділене на перехідні, карантинні та загальні палати. Пологове відділення та неонатальний транспорт для новонароджених (з підозрою чи встановленим діагнозом 2019-nCoV) повинні бути обладнані захисними засобами, дезінфікуючим розчином і швидкодоступним антисептиком для рук.
При проведенні всіх маніпуляцій з ризиком повітряно-крапельної передачі вірусу від немовлят із підозрою чи підтвердженим 2019-nCoV, краще вживати запобіжних заходів для захисту медичного персоналу від інфікування.
Лікарі та медсестри, які доглядають за новонародженими із підозрою/підтвердженим 2019-nCoV, повинні бути забезпечені захисними засобами й отримувати психологічну підтримку.
У разі розлучення немовляти з матір’ю і розвитку депресивного стану у матері, слід надавати психологічну підтримку сім’ї. Соціальні працівники або консультанти можуть надати допомогу щодо побудови правильної комунікації.
- Wang L., Shi Y., Xiao Т. et al. (2020) Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (1-st ed.). Ann. Transl. Med., 8(3): 47. doi: 10.21037/atm.2020.02.20.
Анна Хиць
