COVID-19: чи є ризик внутрішньоутробної передачі | Український Медичний Часопис

Наприкінці 2019 р. новий коронавірус став причиною спалаху масового захворювання на пневмонію у місті Ухань, провінція Хубей у Китаї. Хвороба набула стрімкого поширення, що спричинило епідемічне її розповсюдження у межах Китаю та на інші країни світу, спричинивши пандемію. У лютому 2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила цей вид захворювання як хворобу COVID-19, або коронавірусну хворобу 2019. Вірус, який викликає COVID-19, спричиняє розвиток тяжкого гострого респіраторного синдрому, зумовленого коронавірусом-2 (SARS-CoV-2), який раніше мав назву 2019-nCoV. На сьогодні COVID-19 продовжує поширюватися світом, викликаючи тяжку респіраторну інфекцію, яка здатна перерости у тяжку пневмонію і в окремих випадках призвести до смерті, особливо в осіб із коморбідними захворюваннями. Станом на 12 березня 2020 р. COVID-19 був зареєстрований на всіх континентах, крім Антарктиди, і вразив 125 048 осіб у 118 країнах світу, спричинивши до 4613 смертельних випадків (World Health Organization, 2020). 11 березня 2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила COVID-19 пандемією.

З часом з’являється все більше даних досліджень стосовно епідеміології, генетичних та вірусологічних особливостей COVID-19. Важливим запитанням, яке залишається без відповіді: чи може SARS-CoV-2 передаватися від вагітної до плода — вертикальним шляхом передачі. Це не лише серйозна проблема охорони здоров’я, але також проблема для організації акушерської допомоги та надання допомоги вагітним. Це питання стає особливо актуальним з урахуванням недавньої історії вертикальної передачі від матері до плода таких нових вірусних інфекцій, як вірусів Зіка, Ебола, Марбурга та інших збудників, які можуть загрожувати здоров’ю і виживаності інфікованої матері та плода (Alvarado M.G. et al., 2017; Schwartz D.A., 2019).

Попередній досвід зараження COVID-19 у період вагітності

Вагітність підвищує ризик несприятливих акушерських та неонатальних наслідків для більшості респіраторних вірусних інфекцій. Фізіологічні та імунологічні зміни, характерні для нормальної вагітності, можуть мати системні наслідки, здатні підвищувати ризик розвитку ускладнень від інфекційних захворювань. Зміни в серцево-судинній і дихальній системах, у тому числі підвищення частоти серцевих скорочень, ударного об’єму, споживання кисню і зниження обсягу легень, а також розвиток імуноадаптації, яка дозволяє організму матері переносити антигенвідмінний плід, підвищують ризик тяжкого респіраторного захворювання у вагітних (Rasmussen S.A., 2012). Дані, отримані в результаті численних досліджень, продемонстрували підвищений ризик материнської захворюваності та смертності порівняно з невагітними жінками. Підвищення ризику подібних захворювань серед вагітних встановлено в дослідженнях двох коронавірусних інфекцій — SARS, MERS.

Наявні клінічні особливості перебігу вагітності з COVID-19

Під час епідемії в місті Ухань, провінції Хубей у Китаї, було зареєстровано 38 вагітних із COVID-19 (Schwartz D.A., 2020a, b). Усі жінки були на ІІІ триместрі вагітності, у 37 жінок був позитивний результат тесту полімеразної ланцюгової реакції зі зворотної транскрипції (ЗT-ПЛР) на SARS-CoV-2. Ці вагітності завершилися народженням 39 немовлят (одна двійня). Детальна клінічна інформація, акушерські результати і статус SARS-CoV-2 були доступні для 30 новонароджених.

Лікарня Чжуннань Університету Ухань, Ухань, Китай (Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, China)

Дев’ять вагітних із COVID-19 були описані в ретроспективному огляді медичних карт групою вчених на чолі з доктором Хуїджуном Ченомом (Huijun Chen) і співавторами (Chen H. et al., 2020). Жінки були протестовані на наявність SARS-CoV-2 за допомогою наборів ЗT-ПЛР, рекомендованих Китайським центром з контролю і профілактики захворювань (Chinese Center for Disease Control and Prevention — Chine CDC). Тести ЗT-ПЛР проводилися одночасно у Клінічній лабораторії лікарні Чжуннань/Державній головній лабораторії вірусології/Інституті медичної вірусології Школи фундаментальних медичних наук Уханьського університету (Clinical Laboratory of Zhongnan Hospital/State Key Laboratory of Virology/Institute of Medical Virology, School of Basic Medical Sciences, Wuhan University). Офіційна реєстрація випадків інфекції SARS-CoV-2 проводилася при отриманні позитивного результату тесту з будь-якої лабораторії. Вік вагітних становив 26–40 років, жінки мали задокументований контакт з особою, хворою на COVID-19, і знаходилися на ІІІ триместрі вагітності, коли у них розвинулися симптоми COVID-19. Жодна з жінок не мала хронічних захворювань, наприклад цукрового діабету, серцево-судинного захворювання або артеріальної гіпертензії, у трьох жінок були наявні супутні захворювання в період вагітності: грип (випадок 1), гестаційна артеріальна гіпертензія, яка виникла на 27-му тижні вагітності (випадок 3) та прееклампсія, яка розвинулася на 31-му тижні вагітності (випадок 4).

Усім дев’яти жінкам проведено кесарів розтин. Двоє з чотирьох недоношених дітей народжені на 36-му тижні з масою тіла <2500 г (випадки 4 і 7) Один із новонароджених (випадок 4) мав масу тіла при народженні 1880 г і був народжений матір’ю з прееклампсією. У всіх дітей були хороші показники за шкалою Апгар. У 6 із 9 випадків було проведено тест на SARS-CoV-2, в результаті всі 6 протестованих зразків новонароджених були негативними.

Лікарня Тунцзі при Медичному Коледжі Тунцзі, Хуачжунський університет, Ухань, Китай (Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University, Wuhan, China)

Група вчених на чолі з Вейонг Ліу (Weiyong Liu), повідомили про три вагітні з лікарні Тунцзі, які заразилися SARS-CoV-2 протягом ІІІ триместру (Liu W. et al., 2020). Вік цих трьох жінок становив від 30 до 34 років, вони були серед 17 вагітних, госпіталізованих в акушерське відділення протягом періоду дослідження. Тест на COVID-19 проводили за допомогою ЗТ-ПЛР з використанням набору для визначення гена ORF1ab/N SARS-CoV-2, рекомендованого Національним інститутом з контролю та профілактики вірусних захворювань (National Institute for Viral Disease Control and Prevention), Chine CDC.

У всіх трьох матерів із підтвердженим COVID-19 відзначалася лихоманка чи кашель, які супроводжувалися аномаліями на комп’ютерній томографії (КТ). У жодної з жінок не виявлено тяжкої пневмонії, жодна з них не померла, і у всіх трьох були успішні перинатальні наслідки без ознак внутрішньоутробної передачі SARS-CoV-2.

Лікарня здоров’я матері й дитини провінції Хубей, Лікарня Юніон, Лікарня Женьмінь, Перша народна лікарня Тяньмень, Міська лікарня і Лікарня дитячого здоров’я Цзінчжоу, а також Дитяча лікарня при Університеті Фудань, Китай (Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province, Union Hospital, Renmin Hospital, Tianmen First People’s Hospital, Jingzhou Municipal Hospital and Child Health Hospital, and Pediatric Hospital affiliated with Fudan University, China)

Група вчених на чолі з Хупіном Чжу (Huaping Zhu) та співавторами (Zhu H. et al., 2020) детально описали 9 вагітних із COVID-19 та їх 10 дітей (одна двійня) з п’яти лікарень у провінції Хубей. Вік жінок становив від 25 до 35 років, інтервал між появою симптомів і пологами — від 1 до 6 днів. У всіх жінок було проведено КТ грудної порожнини, яка виявила симптом «матового скла», плямисте ущільнення легень, що є типовими симптомами вірусної пневмонії. Тест на виявлення РНК вірусу SARS-CoV-2 було виконано на зразках мазка із зіву, взятого у 9 жінок; результати були позитивними для всіх пацієнток, крім матері близнят. У неї відзначалася типова для COVID-19 симптоматика, вірусна інтерстиціальна пневмонія на КТ грудної порожнини, а інші захворювання, які могли викликати лихоманку і легеневу інфекцію, були виключені. Тому Chine CDC зареєстрували її як підтверджений випадок захворювання COVID-19, і вона була включена в це дослідження.

Початковими симптомами у цих жінок були лихоманка і/або кашель. Пренатальні стани включали пригнічення плода, маловоддя і багатоводдя, аномалії пуповини у двох випадках і передлежання плаценти в одному випадку. Результати ультразвукового дослідження (УЗД) у ІІІ триместр були в нормі. Сім матерів були розроджені за допомогою кесаревого розтину, а дві інші мали вагінальні пологи.

Випадків тяжкої пневмонії чи материнської смерті серед цих 9 жінок не було. У матерів, хворих на COVID-19, народилися 8 дітей в результаті одноплідної вагітності та одна двійня. Четверо були доношеними, 6 — передчасно народженими. Стан немовлят оцінили за допомогою Педіатричної шкали критичних захворювань (Pediatric Critical Illness Score — PCIS), найчастіше використовуваного методу оцінки критичних захворювань у Китаї. Шестеро з новонароджених мали показник PCIS <90 — у них відзначалася задишка, у двох дітей відзначали лихоманку і в одного малюка — тахікардію. Усі тести на SARS-CoV-2 в мазках зіву, отримані у 9 новонароджених між 1-м і 9-м днями після пологів, були негативними.

Друга клінічна лікарня та Клінічний інфекційний госпіталь університету Сучжоу, місто Сучжоу, Китай (The Second Affiliated Hospital and The Affiliated Infectious Hospital of Soochow University, Suzhou, China)

Сію Ванг і співавтори описали клінічний випадок SARS- CoV-2 у 28-річної вагітної, госпіталізованої з лихоманкою, яка тривала тиждень (Wang X. et al., 2020). На момент госпіталізації пацієнтка була на 30-му тижні вагітності і два тести ЗТ-ПЛР були негативними на SARS-CoV-2. КТ на 3-й день госпіталізації показала лівобічні субплевральні фокуси ущільнення і наявність симптому «матового скла» праворуч. Повторний ЗТ-ПЛР-тест мокроти, проведений через 4 дні після госпіталізації, дав позитивний результат на SARS-CoV-2. Пацієнтку було переведено у відділення інтенсивної терапії, де помістили в ізолятор. Проведене УЗД показало нормальний розвиток плода на 30-му тижні вагітності. На 3-й день госпіталізації спостерігалося зниження рухової активності плода і відхилення від нормального ритму серцебиття, тому було екстрено здійснено кесарів розтин. Передчасно народжена дитина чоловічої статі мала масу тіла 1830 г з оцінкою 9 і 10 балів за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах відповідно. Були взяті зразки плаценти, навколоплідних вод, пуповинної крові, шлункового соку і мазок із зіву немовляти — всі результати ЗТ-ПЛР-тестів на SARS-CoV-2 були негативними. Три наступні дні після пологів ЗТ-ПЛР мазка із зіву, периферичної крові і калу немовлят були негативними. Через 7 і 9 днів після пологів мазок із зіву і ЗТ-ПЛР-тести на SARS-CoV-2 матері й немовляти залишалися негативними.

Женьміньський госпіталь Університету Ухані і Центральна лікарня міста Цяньцзян, Китай (Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan and the Central Hospital of Qianjiang City, Qianjiang, China)

Лу Чжан та співавтори ретроспективно вивчили історії хвороб 16 вагітних із підтвердженим діагнозом COVID-19 і порівняли ці результати з результатами групи 45 вагітних, які не були заражені. Це становило перший порівняльний аналіз між жінками з/без SARS-CoV-2 у період вагітності (Zhang I. et al., 2020). Усі жінки перебували на ІІІ триместрі вагітності. Діагноз COVID-19 був встановлений на підставі критеріїв діагностики згідно з «Планом діагностики та лікування пневмонії заражених новим коронавірусом» («New Coronavirus Infected Pneumonia Diagnosis and Treatment Plan»). У групі жінок, заражених COVID-19 (вік 24–34 років, попередні вагітності — від 1 до 4 разів, пологи — від 0 до 1), середній термін вагітності на момент пологів становив 38,7 тиж (35 тиж 5 днів–41 тиж). Характеристика групи жінок, неінфікованих SARS-CoV-2, така: вік — 24–40 років, попередні вагітності — від 1 до 5 разів, пологи — від 0 до 1, середній термін на момент пологів — 37,9 тиж (35–41 тиж). Середня маса тіла новонароджених у жінок із COVID-19 становила 3139 г (2300–3750 г), а середня маса тіла немовлят COVID-19-негативних матерів становила 3260 г (2180–4100 г).

Не виявлено суттєвої різниці між двома групами дослідження стосовно анамнезу, кількості пологів, гестаційного терміну, маси тіла дитини при народженні або інтраопераційної втрати крові. Вік матерів сильно відрізнявся — матері у групі COVID-19 були молодші, ніж у групі без COVID-19. Серед 16 жінок із COVID-19 було кілька матерів із коморбідними гінекологічними патологіями: у трьох жінок був гестаційний цукровий діабет, у трьох — передчасно відійшли навколоплідні води, у трьох — передчасні пологи, у двох — рубці в матці, двом жінкам знадобилося проведення часткової резекції. Був один випадок серйозної прееклампсії, наявності меконію в навколоплідних водах, пригнічення плода і внутрішньоутробної асфіксії. У трьох із 16 жінок з COVID-19 був кашель, тяжкість у грудях, утруднене дихання і діарея, які суттєво не покращилися в ході лікування. В однієї з цих матерів була пневмонія, SaO₂ 93%, здавленість у грудях і задишка, які супроводжувалися зниженою руховою активністю плода і відхиленнями від нормального ритму серцебиття у плода. Усі жінки з COVID-19 перенесли операцію кесаревого розтину.

Не виявлено суттєвої різниці між групами вагітних з/без COVID-19 щодо появи прееклампсії, гестаційного цукрового діабету, наявності меконію в навколоплідних водах, пригнічення активності плода і внутрішньоутробної асфіксії, процедури часткової резекції або інших компресійних швів. Частка рубців на матці у групі без COVID-19 була статистично більшою, ніж у групі з COVID-19 (p=0,032).

Висновок

Внутрішньоутробна передача є однією з найсерйозніших проблем вірусних захворювань у період вагітності. Передача вірусних захворювань від матері (виняток — герпес) зазвичай відбувається гематогенним шляхом, в якому вірус, який циркулює у крові матері, потрапляє в плаценту, досягає хоріона і кровоносних судин плода і передається плоду. На щастя, показано, що цей механізм передачі інфекції не спостерігається у вагітних із двома іншими коронавірусними захворюваннями — SARS-CoV і MERS-CoV, хоча перебіг інфекцій, викликаних цими збудниками, відбувається із супутньою гострою пневмонією матері, та можуть спричинити смерть матері і втрату плода на ранніх термінах вагітності. Включені у проведений аналіз дані про 38 вагітностей із COVID-19, з яких 37 мали підтверджене ЗТ-ПЛР щодо зараження SARS-CoV-2, не містять випадків гострої пневмонії або смерті матері. Хоча у деяких жінок був обтяжений акушерський анамнез та інші супутні патології, вони не спричинили загрозливого стану для життя матері з COVID-19. Важливо, що ці супутні захворювання (прееклампсія, гестаційна гіпертензія і цукровий діабет, рубці й атонія матки) не стали чинниками ризику для внутрішньоматкової передачі вірусу до плода. Гестаційний термін у цих 22 матерів у момент початку COVID-19 варіював від 30 до 40 тиж, і щонайменше в цьому діапазоні не асоціювався із підвищеним ризиком передачі вірусу від матері до дитини. Серед 30 досліджених новонароджених, яким був проведений тест, незважаючи на наявність перинатальних ускладнень, не підтверджено зараження на SARS-CoV-2. Необхідно відзначити також, що SARS-CoV-2 не виявлений у плаценті.

Відсутність вертикальної передачі від матері до плода у разі інфікування SARS-CoV-2 узгоджується з результатами, отриманими під час SARS- і MERS-інфекцій, серед вагітних. Раніше повідомлялося про два випадки зараження новонароджених SARS-CoV-2 під час епідемії в Китаї: одному немовляті діагноз був встановлений на 17-й день життя, у нього був тісний контакт із двома особами з підтвердженим зараженням вірусом SARS-CoV-2 (мама і няня), зараження іншого новонародженого було виявлено через 36 год після народження. В обох немовлят не було прямого свідоцтва вертикальної передачі інфекції, й оскільки тестування на вірус було відкладено, не можна виключити зараження, отримане в післяпологовий період через контакт з інфікованою особою (Qiao J., 2020).

Спільна місія ВООЗ, що складається з 25 національних і міжнародних експертів, відвідала регіони Китаю, які були уражені на COVID-19 між 16–24 лютого 2020 р. Експерти провели обстеження 147 вагітних (64 підтверджених, 82 з підозрою і один безсимптомний випадок COVID-19). Серед цих жінок у 8% хвороба була в тяжкій формі і 1% — у критичному стані. Тож спільна місія ВООЗ дійшла висновку, що вагітні не мають вищого ризику розвитку COVID-19.

Оскільки глобальна пандемія COVID-19 продовжує розширюватися, з часом буде доступна додаткова інформація про вплив COVID-19 на вагітних та їх дітей.

Список використаної літератури

Alvarado M.G., Schwartz D.A. et al. (2017) Zika virus infection in pregnancy, microcephaly and maternal and fetal 388 health — What we think, what we know, and what we think we know. Arch. Pathol. Lab. Med.,141(1): 26–32. doi: 10.5858/arpa.2016-0382-RA.
Chen H., Guo J., Wang C. et al. (2020) Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. Fev. 12.
Liu W., Wang Q., Zhang Q. et al. (2020) Coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy: A case series. Preprints, 2020020373.
Qiao J. (2020) What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet, Feb. 12.
Rasmussen S.A., Jamieson D.J., Uyeki T.M. (2012) Effects of influenza on pregnant women and infants. Am. J. Obstet. Gynecol., 207(Sup. 3): S3–S8. doi:10.1016/j.ajog.2012.06.068.
Schwartz D.A. (2019) Maternal and infant death and the rVSV-ZEBOV vaccine through three recent Ebola 392 virus epidemics — West Africa, DRC Équateur and DRC Kivu: Four years of excluding pregnant and lactating women and their infants from immunization. Curr. Trop. Med. Rep., 6(4). doi.org/10.1007/s40475-019-00195-w.
Schwartz D.A. (2020а) An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. APLM, 144(Iss. 4). Mar. 17.
Schwartz D.A. (2020b) COVID-19, SARS-CoV-2 and pregnancy: Does the past predict the present? Contagion Live. Feb. 28.
Wang X., Zhou Z., Zhang J. et al. (2020) A Case of 2019 novel coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clin. Infect. Dis. Mar. 10. doi: 10.1093/cid/ciaa200.
World Health Organization (2020) Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation Report — 52. Mar. 12.
Zhang I., Jiang Y., Wei M. et al. (2020) Analysis of the Pregnancy Outcomes in Pregnant Women With COVID-19 in Hubei Province. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 55(0): E009.
Zhu H., Wang L., Fang C. et al. (2020) Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl. Pediatr., 9(1): 51–60. doi: 10.21037/tp.2020.02.06.

Анна Хиць