Хронічний панкреатит: рекомендації ACG 2020

Актуальність

Хронічний панкреатит (ХП) є незворотним запальним захворюванням підшлункової залози, що призводить до різного ступеня екзокринної недостатності (ЕкН) та ендокринної недостатності (ЕнН). Останнім часом парадигма діагностики ХП змінилась, і на сьогодні вона зосереджується на патологічному процесі та контролі клінічного синдрому захворювання. Нині найпоширенішим визначенням ХП є патологічний фіброзно-запальний синдром підшлункової залози у людей, які мають генетичні, екологічні та/чи інші фактори ризику, що викликають стійкі патологічні реакції та призводять до паренхіматозного ураження підшлункової залози. Найпоширенішим симптомом ХП є больовий синдром, до інших симптомів, характерних для ХП, відноситься ЕкН підшлункової залози та цукровий діабет (ЦД). Найчастіше ХП виникає внаслідок вживання токсичних продуктів, таких як алкоголь, тютюнопаління, однак може розвиватися на фоні генетичного поліморфізму та рецидивуючого гострого панкреатиту, хоча у більшості пацієнтів в анамнезі відсутні дані щодо рецидивів гострого панкреатиту. Діагностика ХП базується на проведенні візуалізаційних методів дослідження, а інші діагностичні методи, такі як ендоскопічне ультразвукове дослідження та визначення біомаркерів, є другорядними. Єдиним відомим хірургічним втручанням для лікування пацієнтів із ХП є проведення тотальної панкреотомії, хоча труднощі у підборі пацієнтів та можливі ускладнення операції роблять її зазвичай непривабливим варіантом лікування.

Цей документ ставить на меті забезпечити лікарів загальної практики та гастроентерологів практичним підходом до діагностики та менеджменту пацієнтів із ХП (Gardner T.B. et al., 2020). Настанови у цьому документі сформульовані як настійна (рекомендується) та умовна (пропонується) рекомендації. Якість доказів класифікуються як дуже низька (+000), низька (++00), помірна (+++0) та сильна (++++).

Основні положення

• Для діагностики ХП рекомендується перш за все проведення комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) не рекомендована до застосування у зв’язку з інвазивністю методу і низькою специфічністю, однак повинна використовуватися лише в тому разі, якщо діагноз залишається під питанням після проведеного КТ- і МРТ-досліджень. Настійна рекомендація, низька якість доказів.

Коментар. Проблема діагностики ХП полягає у тому, що не існує золотого стандарту встановлення діагнозу. Крім того, часто ХП виявляється у пацієнтів вже на пізніх прогресуючих стадіях захворювання, при яких відбуваються незворотні морфологічні пошкодження підшлункової залози з різними клінічними проявами. Зазвичай встановлення діагнозу ХП базується на комбінації декількох діагностичних методів, включаючи томографічну візуалізацію та визначення біомаркерів підшлункової залози. Насправді ж найкращим стандартом діагностики ХП є ретельний збір анамнезу захворювання та фізикальне обстеження пацієнта. Вкрай важливо проводити оцінку факторів ризику розвитку ХП, включно з сімейним анамнезом, визначенням характерних симптомів захворювання та наявністю в анамнезі рецидивуючого гострого панкреатиту.

• Якщо вищенаведені методи не дали чіткого результату і підозра на ХП залишається, для діагностики пропонується секретин-стимульована магнітно-резонансна холангіопанкреатографія. Умовна рекомендація, низька якість доказів.

Коментар. Якщо діагноз ХП неможливо встановити за допомогою КТ-/МРТ-діагностики, рекомендовано проведення секретин-стимульованої магнітно-резонансної холангіопанкреатографії. Цей метод дозволяє покращити візуалізацію магістральних та бічних протоків підшлункової залози, стимулюючи вивільнення бікарбонату із клітин підшлункової залози. Також цей метод дає змогу визначити ступінь ЕкН, однак, враховуючи високу вартість методу, його рекомендовано проводити лише тоді, коли стандартні методи не є інформативними.

• Визначення біомаркерів є важливим фактором діагностики ЕкН, однак його роль у встановленні діагнозу ХП є доповнюючою, а не основною.

Коментар. Визначення біомаркерів підшлункової залози є важливим фактором діагностики ЕкН, однак більшість пацієнтів із ХП не мають клінічно значущої ЕкН, тому чутливість цього методу малоінформативна. Це пов’язано з великим резервом підшлункової залози, при якому лише значні втрати функції (зазвичай >90%) призводять до появи клінічних симптомів стеатореї, азотореї та наслідків дефіциту вітамінів (Dimagno E.P., , Go V.L. , 1972). Однак існує незначна частина пацієнтів, які, окрім симптомів ЕкН, більше не матимуть проявів ХП, або ж у деяких пацієнтів із прогресуванням ХП будуть прогресувати симптоми ЕкН.

Не існує рандомізованих клінічних досліджень або метааналізів щодо ефективності визначення біомаркерів підшлункової залози у встановленні діагнозу ХП. Ґрунтуючись на наявних даних, визначення біомаркерів підшлункової залози при діагностиці ХП необхідно використовувати лише як допоміжний тест для встановлення діагнозу.

• Гістологічне дослідження пропонується як золотий стандарт діагностики ХП у пацієнтів високого ризику, в яких методи візуалізації дають неоднозначні результати.

Коментар. Коли діагноз ХП неможливо встановити за допомогою візуалізаційних методів або ЕУС з урахуванням морфологічних критеріїв, рекомендовано враховувати гістологічну оцінку. Сучасний розвиток медицини дає можливість отримати біоптат підшлункової залози за допомогою малоінвазивних методик. Однак існує проблема — чутливість гістологічної оцінки ХП порівняно з морфологічною оцінкою дуже часто не є кращою, ніж випадкова (Fritscher-Ravens A. et al., 2002; Young M.C. et al., 2016).

Не існує рандомізованих клінічних досліджень або метааналізів, які б трактували гістологічну оцінку як золотий стандарт діагностики ХП. Проте гістологічне підтвердження діагнозу може відіграти вкрай важливу роль у встановленні діагнозу ХП, адже його результати є вкрай важливими для виключення ХП, у тому разі, якщо діагноз знаходиться на розгляді. Гістологічну оцінку рекомендовано враховувати лише у пацієнтів групи високого ризику після того, як клінічні, функціональні та візуальні методи діагностики не дали клінікопатологічного діагнозу.

• Генетичне тестування рекомендується для пацієнтів із клінічними проявами захворювань підшлункової залози або ХП, коли їх етіологія неясна, особливо в осіб молодшого віку. Настійна рекомендація, низька якість доказів.

Коментар. Не існує рандомізованих клінічних досліджень або метааналізів, які б оцінювали переваги генетичного тестування у пацієнтів із ХП.

• Визначення першопричинних порушень, які лежать в основі розвитку запалення підшлункової залози, є важливими при визначенні прогнозу захворювання.

Коментар. Основними клінічними симптомами ХП є виснажливий біль у животі, дефіцит жиророзчинних вітамінів, що призводять до неправильного харчування та пов’язаних з ним порушень, таких як остеопороз, злоякісні новоутворення підшлункової залози, розвиток ЕнН та ЦД. На цій стадії захворювання є незворотним, і профілактична чи регенеруюча терапія неможлива.

Фактори ризику та етіологія ХП є відомими, і процес, який призводить до розвитку ХП, прогресує роками, що дає можливість втручатися у прогноз захворювання. На сьогодні численні дослідження підтверджують, що близько 60% випадків ХП розвинулися внаслідок рецидивуючого гострого панкреатиту. У цих дослідженнях етіологія захворювання відіграє важливу роль, при цьому прогресування від гострого панкреатиту до ХП відбувається вдвічі швидше при алкогольній етіології, порівняно з генетичною/ідіопатичною.

Таким чином, ідентифікація первинного порушення, яке викликає запальний процес у підшлунковій залозі, може мати важливе значення при прогнозі прогресування ХП.

• Розвиток ЦД при ХП, швидше за все, пов’язаний із тривалістю захворювання, хоча інші етіологічні фактори, такі як індекс маси тіла і статус куріння, можуть спричиняти підвищений ризик.

Коментар. Не існує жодних досліджень, які б продемонстрували, що ризик розвитку ЕнН підшлункової залози є наслідком конкретної етіології захворювання у пацієнтів із ХП. Тривалість захворювання, імовірно, є найважливішим етіологічним фактором розвитку ЦД.

• Пацієнтам із ХП рекомендується відмовитися від вживання алкоголю. Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів.

Коментар. Не існує рандомізованих клінічних досліджень, метааналізів або систематичних оглядів, які б вирішували питання про те, що відмова від вживання алкоголю змінює природу болю при ХП. Однак деякі дослідники висловлюють припущення, що припинення вживання алкоголю знижує больовий синдром при ХП, однак не обов’язково впливає на прогресування до ЕкН або ЕнН (Strum W.B., 1995; Yadav D., Whitcomb D.C., 2010). Існує одне рандомізоване дослідження, яке демонструє, що відмова від вживання алкоголю при гострому панкреатиті може обмежувати подальші госпіталізації та напади болю (Nordback I. et al., 2009). Таким чином, настанова щодо припинення вживання алкоголю при ХП є рекомендованою для пацієнтів з ХП, хоча ступінь її ефективності невідомий (Pfutzer R.H., Schneider A., 2005).

• Пацієнтам з ХП рекомендується відмовитися від куріння. Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів.

Відмова від куріння є дуже складним завданням для пацієнтів, у тому числі хворих на ХП. Вважається, що тютюнопаління є важливим фактором розвитку ХП, проте існують лише одноцентрові дослідження з цього приводу (Tolstrup J.S. et al., 2009; Cote G.A. et al., 2011; Sankaran S.J. et al., 2015). Не існує рандомізованих клінічних досліджень, метааналізів або систематичних оглядів, які б оцінювали ефективність відмови від куріння для покращення прогнозу ХП.

• Не рекомендоване проведення рутинного скринінгу на виявлення злоякісних новоутворень у пацієнтів із ХП.

Коментар. Хоча загальна поширеність злоякісних новоутворень підшлункової залози підвищується у пацієнтів із ХП, не існує рандомізованих клінічних досліджень, систематичних оглядів або метааналізів, які б демонстрували ефективність рутинного скринінгу.

На сьогодні відсутні дані щодо користі скринінгу пацієнтів із ХП на аденокарциному підшлункової залози. Це ґрунтується на високій вартості та інвазивності методу, складності скринінгу з огляду на структурні зміни при ХП та неможливості модифікувати етіологічний чинник захворювання, навіть якщо новоутворення було діагностовано на ранній стадії ХП.

• При виборі хірургічного втручання рекомендується віддати перевагу ендоскопічній терапії у пацієнтів з обструктивним ХП для довготривалого зменшення вираженості больового синдрому, якщо інші підходи до ендоскопічного дренування (ретроградна холангіопанкреатографія і/або ЕУС) не показали результатів.
• Для зменшення вираженості болю при ХП пропонується розглянути антиоксидантну терапію, блокаду сонячного сплетіння. Умовна рекомендація, помірна якість доказів.

Коментар. Кілька досліджень оцінювали ефективність застосування антиоксидантної терапії в лікуванні у разі больового синдрому при ХП. Точний механізм зменшення вираженості больового нападу неповністю зрозумілий; більшість теорій припускають, що антиоксидантна терапія знижує окисний стрес та зумовлює протизапальний ефект.

У 2009 р. проведено дослідження з оцінки ефективності застосування антиоксидантної терапії (добові дози 600 мкг органічного селену, 0,54 г аскорбінової кислоти, 9000 М β-каротину, 270 МО α-токоферолу та 2 г метіоніну) та плацебо. Також пацієнти отримували анальгетичні засоби на вимогу та щоденні ферментні добавки. Наприкінці 6 міс спостереження пацієнти, які отримували антиоксидантні препарати, мали значно менше днів із болем на місяць порівняно із групою плацебо. Застосування анальгетичних препаратів було значно менше у групі антиоксидантної терапії (Bhardwaj P. et al., 2009).

Хоча дані щодо призначення антиоксидантної терапії у пацієнтів з ХП є обмеженими, їх наукова достовірність при ХП є дещо сумнівною. У рекомендаціях ACG зазначає, що антиоксидантні препарати є безпечними і можуть зменшувати вираженість больового синдрому, тому можуть бути розглянуті як терапія в разі ХП, особливо на початку захворювання. Тип антиоксидантних препаратів різноманітний, проте клінічні випробування зазвичай включають селен, аскорбінову кислоту, β-каротин та метіонін. На жаль, поки невідоме оптимальне дозування антиоксидантних препаратів.

• Призначення опіатів при терапії у разі ХП можливе лише для хворих, у яких всі інші терапевтичні можливості не дали ефекту.

Питання про призначення опіатів при лікуванні ХП дискутується десятиліттями. Аргументи на користь призначення опіоїдних препаратів включають їх ефективність і низьку вартість. До аргументів проти призначення опіоїдів відносяться звикання, зловживання і толерантність, а також занепокоєння щодо призначення наркотичних засобів пацієнтам, в анамнезі яких наявна наркоманія (алкоголізм).

Загалом рекомендовано уникати призначення опіоїдів для лікування у разі больового синдрому у пацієнтів із ХП, враховуючи всі ризики розвитку залежності, зловживання і толерантності. Якщо пацієнт не в змозі отримати паліативне лікування іншими терапевтичними методами, в цьому разі призначення опіатів для терапії за наявності рефрактерного болю є виправданим.

Лікар (лікар-терапевт, лікар загальної практики, гастроентеролог або фахівець із паліативної допомоги), який призначає опіатні препарати, повинен бути ознайомленим із повним анамнезом захворювання та постійно моніторити загальний стан пацієнта.

• Не рекомендоване призначення ферментів підшлункової залози як терапії у разі больового синдрому при ХП. Умовна рекомендація, низька якість доказів.

У більшості випадків пацієнти з ХП отримують ферментні препарати підшлункової залози для корекції ЕкН. Незважаючи на те що ефективність ферментів при лікуванні ЕкН є доведеною, їх роль в усуненні больового синдрому є менш зрозумілою.

Ензимометрія не рекомендована до застосування як форма контролю больового синдрому при ХП з огляду на високу вартість терапії та відсутність клінічної ефективності. Однак необхідно враховувати, що деякі пацієнти з ЕкН можуть мати полегшення внаслідок застосування ферментних препаратів, тому слушно продовжити їх призначення в індивідуальному випадку.

Список використаної літератури

• Bhardwaj P., Garg P.K., Maulik S.K. et al. (2009) A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology, 136(1):149–159.
• Cote G.A., Yadav D., Slivka A. et al. (2011) Alcohol and smoking as risk factors in ´ an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 9(3): 266–273.
• Dimagno E.P., Go V.L. (1972) Exocrine pancreatic insufficiency: Current concepts of pathophysiology. Postgrad. Med., 52(1): 135–140.
• Fritscher-Ravens A., Brand L., Knoffel W.T. et al. (2002) Comparison of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for focal pancreatic lesions in patients with normal parenchyma and chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., 97: 2768–2775.
• Gardner T. B., Adler D. G., Forsmark C. E. et al. (2020) ACG Clinical Guideline Chronic Pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., 115(Iss. 3): 322–339 (doi: 10.14309/ajg.0000000000000535).
• Nordback I., Pelli H., Lappalainen-Lehto R. et al. (2009) The recurrence of acute alcohol-associated pancreatitis can be reduced: A randomized controlled trial. Gastroenterology,136(3): 848–855.
• Pfutzer R.H., Schneider A. (2005) Treatment of alcoholic pancreatitis. Dig. Dis., 23(3–4): 241–246.
• Sankaran S.J., Xiao A.Y., Wu L.M. et al. (2015) Frequency of progression from acute to chronic pancreatitis and risk factors: A meta-analysis. Gastroenterology, 149: 1490–1500.
• Strum W.B. (1995) Abstinence in alcoholic chronic pancreatitis: Effect on pain and outcome. J. Clin. Gastroenterol., 20: 37–41.
• Tolstrup J.S., Kristiansen L., Becker U. et al. (2009) Smoking and risk of acute and chronic pancreatitis among women and men: A population-based cohort study. Arch. Intern. Med., 169: 603–609.Yadav D., Whitcomb D.C. (2010) The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 7(3): 131–145.
• Young M.C., Theis J.R., Hodges J.S. et al. (2016) Preoperative computerized tomography and magnetic resonance imaging of the pancreas predicts pancreatic mass and functional outcomes after total pancreatectomy and islet autotransplant. Pancreas, 45(7): 961–966.

Анна Хиць