Актуальність
Приблизно у 1,2 млн людей діагностоване хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) у Великобританії. Статистика свідчить, що щорічно нараховується близько 115 тис. нових випадків захворювання на ХОЗЛ, однак у більшості пацієнтів діагноз встановлюється у віці ≥50 років, а більша частина випадків залишається недіагностованими. Великобританія у 2010–2011 рр. посідала 12-те місце у світі серед причин смертності від ХОЗЛ.
Основні аспекти цих рекомендацій включають діагностику та лікування ХОЗЛ у осіб віком ≥16 років. Документ орієнтований для медичних працівників первинної та вторинної ланки медичної допомоги, а також для пацієнтів із ХОЗЛ, їх родичів та опікунів.
ХОЗЛ
Діагностика
Діагноз ХОЗЛ встановлюється на підставі наявних симптомів захворювання і підтверджується за допомогою спірометрії.
Симптоми
1.1.1. Рекомендовано підозрювати наявність ХОЗЛ у осіб віком ≥35 років, у яких наявні фактори ризику (статус куріння або тютюнопаління в анамнезі) та які мають ≥1 з нижченаведених симптомів:
- задишка;
- хронічний кашель;
- регулярне утворення мокротиння;
- частий «зимовий» бронхіт;
- хрипи в легенях при аускультації.
1.1.2. При підозрі ХОЗЛ у пацієнта слід визначити наявність таких симптомів:
- втрата маси тіла;
- зниження толерантності до фізичних вправ;
- задишка вночі (з пробудженням);
- набряк гомілок;
- виражена втома;
- професійні ризики;
- біль у ділянці грудної порожнини;
- кровохаркання.
Два останні симптоми нехарактерні для ХОЗЛ і підвищують можливість альтернативного діагнозу.
1.1.3. Одним з основних симптомів ХОЗЛ є задишка. Рекомендовано використовувати Шкалу тяжкості задишки (The Medical Research Council — MRC) (табл. 1) для оцінки задишки відповідно від рівня напруження, необхідного для її виникнення.
| Шкала оцінки задишки | |
|---|---|
| Рівень | Ступінь задишки, пов’язаний із фізичним навантаженням |
| 1 | Задишка з’являється тільки під час значного фізичного навантаження |
| 2 | Задишка з’являється під час швидкої ходьби по рівній поверхні або підйому на незначне підвищення |
| 3 | Внаслідок задишки хворий ходить повільніше, ніж однолітки, або, йдучи у власному темпі по рівній поверхні, мусить зупинятися, щоб перевести подих |
| 4 | Пройшовши близько 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній поверхні, хворий мусить зупинитися, щоб перевести подих |
| 5 | Задишка не дозволяє хворому виходити з дому або з’являється під час одягання чи роздягання |
Спірометрія
1.1.4. Рекомендовано проведення спірометрії при:
- встановленні діагнозу ХОЗЛ;
- визначенні альтернативного діагнозу у пацієнтів із хорошою відповіддю на призначене лікування ХОЗЛ;
- для контролю прогресування захворювання.
1.1.5. Рекомендовано провести спірометрію з пробою на бронхолітик при встановленні діагнозу ХОЗЛ.
1.1.6. Рекомендовано виключити альтернативний діагноз, особливо у людей літнього віку при коефіцієнті об’єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) <0,7 і відсутності типових симптомів захворювання.
1.1.7. Рекомендовано виключити альтернативний діагноз, особливо у людей молодого віку при коефіцієнті ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7 і відсутності типових симптомів захворювання.
1.1.8. Усі медичні працівники, які надають медичну допомогу пацієнтам із ХОЗЛ повинні мати доступ до спірометрії та бути компетентними в інтерпретації результатів дослідження.
1.1.9. Спірометрія може бути виконана будь-яким медичним працівником, який пройшов відповідну підготовку та має навички для проведення дослідження.
1.1.10. Спірометрія повинна оцінюватися з урахуванням контролю якості дослідження.
1.1.11. Рекомендується використовувати еталонні значення Глобальної ініціативи щодо ХОЗЛ (Global Lung Function Initiative) 2012 р., однак необхідно пам’ятати, що ці значення підходять не для всіх етнічних груп.
Рентгенографія та комп’ютерна томографія (КТ) грудної порожнини
1.1.12. Для осіб з емфіземою легень або ознаками хронічного захворювання дихальних шляхів рекомендовано додаткове проведення рентгенографії та КТ-діагностики органів грудної порожнини.
1.1.13. Пацієнтів, які палять, мають нормальні значення спірометрії та відсутні симптоми захворювання рекомендовано:
- заохочувати кинути палити.
- поінформувати про високий ризик розвитку захворювання легень.
- при появі респіраторних симптомів захворювання рекомендувати звернутися до фахівця.
- поінформувати, що наявність емфіземи легень на КТ-скані є незалежним предиктором розвитку раку легень.
1.1.14. Пацієнтам, які не палять, мають нормальні значення спірометрії та відсутні симптоми захворювання рекомендовано:
- зібрати детальний анамнез життя та сімейний анамнез захворювання легень або печінки;
- виключити альтернативні діагнози, такі як дефіцит альфа-1-антитрипсину;
- при появі респіраторних симптомів захворювання рекомендувати звернутися до фахівця;
- поінформувати, що наявність емфіземи легень на КТ-скані є незалежним предиктором розвитку раку легень.
Подальша діагностика
1.1.15. Первинна оцінка пацієнтів із підозрою на ХОЗЛ повинна включати:
- спірометрію;
- рентгенографію грудної порожнини для виключення альтернативних захворювань;
- загальний аналіз крові для виключення анемії чи поліцитемії;
- визначення індексу маси тіла (ІМТ).
1.1.16. Проведення додаткових досліджень за показаннями (табл. 2).
| Додаткові дослідження та їх роль у встановленні діагнозу | |
|---|---|
| Дослідження | Роль |
| Бактеріологічне дослідження мокротиння | Визначити етіологічного агента захворювання |
| Вимірювання пікової швидкості видиху | Для виключення бронхіальної астми (БА) |
| Електрокардіограма та визначення найтрійуретичного пептиду в сироватці крові | Оцінювання стану серця при підозрі на серцеві чи легеневі захворювання. В анамнезі наявні серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертензія або наявні клінічні ознаки захворювання: тахікардія, набряки, ціаноз або клінічні ознаки легеневого серця. |
| Ехокардіограма | Оцінювання стану серця при підозрі на серцеві/легеневі захворювання. |
| КТ грудної порожнини | При наявності симптомів, які:
не відповідають спірометричній картині;свідчать на користь альтернативного діагнозу (наприклад фіброз або бронхоектатична хвороба);для уточнення виявленої на рентгенограмі патології. |
| Дослідження альфа-1-антитрипсину в сироватці крові | Рекомендовано при наявності симптомів захворювання у ранньому віці, при мінімальному анамнезі паління або наявності ускладненого сімейного анамнезу захворювання |
| Трансфер-фактор оксиду вуглецю (TLCO) | При виявленні симптомів, які не відповідають спірометричній картині |
1.1.17. Осіб з дефіцитом альфа-1-антитрипсину в сироватці крові рекомендовано направити до спеціалізованого центру для обговорення способів менеджменту цього стану.
Бронходилатаційний тест
1.1.18. Для більшості пацієнтів проведення рутинного бронходилатаційного тесту необов’язкове. Адже бронходилатаційний тест може бути малоінформативним або надати хибнопозитивний результат.
1.1.19. Для диференційної діагностики ХОЗЛ та БА рекомендовано використовувати дані анамнезу й обстеження (табл. 3).
| Клінічні особливості ХОЗЛ | ||
|---|---|---|
| Ознаки | ХОЗЛ | БА |
| Статус курця або паління в анамнезі | Часто | Рідко |
| Поява симптомів захворювання у віці <35 років | Рідко | Часто |
| Хронічний продуктивний кашель | Часто | Рідко |
| Дихальна недостатність | Часто та прогресує | Рідко |
| Пробудження в нічний час від задишки та/чи хрипів | Рідко | Часто |
| Значна варіабельність симптомів захворювання | Рідко | Часто |
1.1.20. На додаток до даних (див. табл. 3) рекомендовано використовувати спостереження за станом здоров’я пацієнта і даних спірометрії.
1.1.21. За наявності діагностичної невизначеності між ХОЗЛ та БА рекомендовано враховувати такі клінічні ознаки БА:
- Для БА характерна виражена спірометрична відповідь (>400 мл) на бронходилатаційний тест.
- Для БА характерна виражена спірометрична відповідь (>400 мл) на терапію преднізолоном (30 мг перорально щодня протягом 2 тиж).
- Для БА характерна денна змінність показників піклоуметрії (>20%).
- Клінічно значуща ХОЗЛ відсутня, якщо показники ОФВ1 та ОФВ1/ФЖЕЛ нормалізуються на фоні медикаментозної терапії.
1.1.22. Якщо проведення диференційного діагнозу, незважаючи на обстеження, утруднене, рекомендовано виконати додаткові дослідження, включно з візуалізаційними методами та визначенням TLCO.
1.1.23. Рекомендовано переглянути діагноз ХОЗЛ у пацієнтів, які повідомляють про значне поліпшення симптомів захворювання у відповідь на інгаляційну терапію.
Оцінка тяжкості та прогностичні фактори захворювання
ХОЗЛ є неоднорідним захворюванням, тому жоден із показників не може адекватно оцінити тяжкість ХОЗЛ у конкретного пацієнта. Проте оцінка тяжкості стану вкрай важлива, оскільки пов’язана з призначенням терапевтичної тактики та прогнозу захворювання.
1.1.24. Не рекомендовано використовувати багатовимірний індекс (наприклад BODE) для оцінки прогнозу захворювання у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ.
1.1.25. З моменту встановлення діагнозу рекомендовано оцінювати такі прогностичні фактори захворювання:
- ОФВ1;
- статус куріння;
- задишка (шкала MRC);
- хронічна гіпоксія та/чи легеневе серце;
- низький ІМТ;
- тяжкість і частота загострень захворювання;
- частота госпіталізацій;
- тяжкість симптомів (наприклад самоактуалізаційний тест, тест із 6-хвилинною ходьбою);
- TLCO;
- необхідність тривалої оксигенотерапії та/чи потреба в домашній неінвазивній вентиляції;
- поліморбідність захворювання.
Оцінка та класифікація ступеня тяжкості обструкції
1.1.26. Рекомендовано оцінити ступінь тяжкості обструкції дихальних шляхів відповідно до зниження рівня ОФВ1 (табл. 4).
1.1.27. Пацієнтам з легкою обструкцією дихальних шляхів діагноз ХОЗЛ встановлюють за наявності >1 симптомів захворювання з (див. Рекомендації 1.1.1).
| Ступінь тяжкості обструкції дихальних шляхів (NICE, ATS/ERS, GOLD) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| ОФВ1/ФЖЕЛ після проби з бронходилататорами | Прогнозований ОФВ1 (%) | NICE 2004 | ATS/ERS* 2004 | GOLD** 2008 | NICE 2010 |
| Ступінь тяжкості обструкції дихальних шляхів | |||||
| Після проби з бронходилататорами | |||||
| <0,7 | ≥80 | Легкий | 1-й етап — легкий | 1-й етап — легкий | |
| <0,7 | 50–79 | Легкий | Помірний | 2-й етап — помірний | 2-й етап — помірний |
| <0,7 | 30–49 | Помірний | Тяжкий | 3-й етап — тяжкий | 3-й етап — тяжкий |
| <0,7 | <30 | Тяжкий | Дуже тяжкий | 4-й етап — дуже тяжкий | 4-й етап — дуже тяжкий |
Діагностика захворювання на ранній стадії
1.1.28. Рекомендовано проведення спірометрії особам віком >35 років, які мають статус курця чи палили в анамнезі.
1.1.29. Рекомендовано розглянути можливість проведення спірометрії особам із хронічним бронхітом.
Направлення на консультацію до фахівця
1.1.30. За потреби рекомендовано направлення до фахівця (табл. 5).
| Причини, які потребують консультації фахівця | |
|---|---|
| Причина | Дії фахівця |
| Наявна діагностична невизначеність захворювання | Підтвердити діагноз та оптимізувати терапію |
| Підозра на тяжку ХОЗЛ | Підтвердити діагноз та оптимізувати терапію |
| Думка іншого фахівця | Підтвердити діагноз та оптимізувати терапію |
| Оцінка кисневої терапії | Оптимізувати терапію |
| Оцінка тривалої терапії небулайзером | Оптимізувати терапію |
| Оцінка пероральної терапії кортикостероїдами | Оптимізувати терапію |
| Емфізема легень | Підтвердити діагноз та оптимізувати терапію |
| Зниження ОФВ1 | Оптимізувати терапію |
| Оцінка потреби в легеневій реабілітації | Визначити кандидатів на легеневу реабілітацію |
| Оцінка потреби у проведенні трансплантації легень | Визначити кандидатів на трансплантацію |
| Поява симптомів захворювання до 40-річного віку або ускладнений сімейний анамнез щодо дефіциту альфа-1-антитрипсину | Визначити дефіцит альфа-1-антитрипсину |
| Часті інфекційні захворювання | Виключити наявність бронхоектазів |
| Кровохаркання | Виключити рак бронха |
Направлення може бути доцільним на всіх стадіях захворювання, незалежно від наявності/відсутності інвалідності у пацієнта.
Менеджмент ХОЗЛ зі стабільним перебігом
Відмова від куріння
1.2.1. Рекомендовано документувати анамнез паління для всіх пацієнтів із ХОЗЛ.
1.2.2. При кожній нагоді необхідно інформувати пацієнтів про ризик паління та заохочувати відмовитися від паління.
1.2.3. За відсутності протипоказань рекомендуйте нікотинозамісну терапію (наприклад вареніклін або бупропіон) у поєднанні з відповідною програмою підтримки, всім пацієнтам із ХОЗЛ, які мають бажання кинути палити.
Інгаляційна терапія
1.2.4. Рекомендовано застосовувати бронхолітики короткої дії (наприклад, β-2-адреноміметики короткої дії (LABA) або агоністи мускаринових рецепторів короткої дії (LAMA)) як стартову емпіричну терапію ХОЗЛ з метою усунення задишки.
1.2.5. Не рекомендоване проведення бронходилатаційних тестів із застосуванням кортикостероїдів з метою оцінки показань для призначення інгаляційних кортикостероїдів (ICS).
1.2.6. Рекомендовано поінформувати пацієнта про можливі ризики розвитку побічних ефектів інгаляційних кортикостероїдів (у тому числі пневмонії).
Комбінована інгаляційна терапія
Комбінована інгаляційна терапія — це комбінація препаратів LAMA з LABA та ICS.
1.2.7. Ефективність бронхолітичної терапії рекомендовано оцінювати за такими показниками: функція легень, клінічні симптоми на фоні повсякденного життя або фізичного навантаження та швидкість полегшення симптомів захворювання.
1.2.8. Комбінація LAMA+LABA показана для пацієнтів, які мають спірометрично підтверджений діагноз ХОЗЛ та не мають астматичних симптомів.
1.2.9. Комбінація LAMA+ICS показана для пацієнтів, які мають спірометрично підтверджений діагноз ХОЗЛ та астматичні симптоми.
1.2.10. Перш ніж призначити потрійну терапевтичну схему LAMA+LABA+ICS, необхідно провести клінічний огляд пацієнта і переконатися, що:
- погіршення загального стану пацієнта викликано саме ХОЗЛ, а не іншим альтернативним діагнозом;
- клінічні ознаки захворювання, які впливають на якість життя пацієнта, викликані ХОЗЛ, а не іншим захворюванням.
1.2.11. Пацієнтам з ХОЗЛ, які приймають LAMA+ICS, рекомендовано змінити терапію на LAMA+LABA+ICS у разі:
- якщо симптоми захворювання продовжують впливати на якість життя або
- наявне тяжке загострення захворювання;
- мають два загострення ХОЗЛ на рік.
1.2.12. Пацієнтам з ХОЗЛ, які приймають LAMA+ICS, рекомендовано розглянути терапію LAMA+LABA+ICS у разі:
- наявне тяжке загострення захворювання;
- мають два загострення ХОЗЛ на рік.
1.2.13. Пацієнтам з ХОЗЛ, які приймають LAMA+LABA та мають симптоми, що негативно впливають на якість життя рекомендовано:
- Розглянути можливість зміни терапії на LAMA+LABA+ICS на 3-місячний період.
- Через 3 міс рекомендовано пройти клінічне дослідження, щоб встановити наявність регресу чи прогресування ХОЗЛ.
- Якщо регрес захворювання не відбувся протягом 3-місячного періоду, рекомендовано припинити терапію LAMA+LABA+ICS та перейти на комбінацію LAMA+LABA.
- Якщо наявний регрес захворювання, рекомендовано продовжувати терапію LAMA+LABA+ICS.
Інгалятори
1.2.14. У більшості випадків терапію бронхолітиками рекомендовано проводити за допомогою ручного інгалятора.
1.2.15. Призначення інгаляторів проводять тільки після проходження пацієнтом відповідного навчання та інформування щодо техніки проведення бронхолітичної терапії.
Спейсер
1.2.16. Необхідно забезпечити спейсер, який є сумісним з інгалятором.
1.2.17. Рекомендації щодо використання спейсера з інгалятором:
- введення препарату слід проводити одноразово, вдихаючи після кожного введення;
- має бути мінімальна затримка між спрацюванням інгалятора та вдиханням;
- за потреби можливе проведення повторної інгаляції.
Небулайзер
1.2.18. Не рекомендовано призначення небулайзера без оцінки здатності особи (опікуна) ним користуватися.
1.2.19. При терапії небулайзером рекомендовано проводити оцінку таких симптомів:
- регрес симптомів захворювання;
- вплив на якість життя;
- підвищення працездатності;
- поліпшення функції легень.
Пероральні кортикостероїди (ПКС)
1.2.20. Не рекомендоване тривале застосування ПКС. У деяких випадках можливе тривале застосування ПКС, наприклад у разі загострення хвороби. У таких випадках доза ПКС повинна бути максмально низькою.
1.2.21. Необхідно ретельно контролювати осіб, яким призначені ПКС, щодо ризику розвитку остеопорозу та проведення необхідної профілактики. Особам віком >65 років, які отримують ПКС, рекомендовано проводити профілактику захворювань без попереднього моніторингу.
Пероральний теофілін (ПТ)
1.2.22. Призначення ПТ рекомендоване лише після проведення бронходилатаційного тесту із застосування бронхолітиків короткої та тривалої дії або у тому разі, якщо особа не в змозі отримувати інгаляційну терапію.
1.2.23. Необхідно бути досить обережними при застосуванні ПТ у осіб похилого віку у зв’язку з відмінністю у фармакокінетиці та підвищеній імовірності виникнення коморбідних станів.
1.2.24. Рекомендовано контролювати призначену терапію ПТ за допомогою оцінки симптомів захворювання, впливу на якість життя, підвищення працездатності та поліпшення функції легень.
Пероральна муколітична терапія
1.2.25. Пероральна муколітична терапія показана особам із наявним хронічним продуктивним кашлем.
1.2.26. Продовження пероральної муколітичної терапії рекомендоване у разі покращення симптомів захворювання.
1.2.27. Не рекомендоване застосування пероральної муколітичної терапії з метою зниження ризиків розвитку загострень захворювання.
Пероральна антиоксидантна терапія
1.2.28. Не рекомендоване призначення добавок α-токоферолу та β-каротину в монотерапії або комбінації.
Пероральна протикашльова терапія
1.2.29. Не рекомендоване призначення протикашльових препаратів при терапії ХОЗЛ.
Пероральна антибактеріальна терапія
1.2.30. Азитроміцин (250 мг 3 рази на тиждень) є препаратом вибору при терапії ХОЗЛ у осіб, які:
- не палять та
- оптимізували немедикаментозну, інгаляційну терапію, мають відповідні вакцинацію та наявні ≥1 із нижченаведених симптомів:
− часті й тривалі загострення захворювання (≥4 на рік) з продуктивним кашлем;
− загострення захворювання, які призводять до госпіталізації.
1.2.31. Перш ніж призначити антибактеріальну терапію, необхідно переконатися щодо наявності таких досліджень:
- результатів бактеріологічного дослідження мокротиння (включаючи туберкульозну культуру) для виявлення можливих причин стійкої/рецидивуючої інфекції, яка потребуватиме специфічного лікування (наприклад антибіотикорезистентні штами, атипові мікобактерії та синьогнійна паличка);
- наявні результати КТ-діагностики, щоб виключити бронхоектатичну хворобу легень;
- результати електрокардіографічного дослідження для виключення подовженого інтервалу Q–T та
- показники функції печінки.
1.2.32. Перед призначенням азитроміцину рекомендовано поінформувати особу щодо ризику погіршення слуху або появи шуму у вухах.
1.2.33. Після призначення азитроміцину рекомендовано провести клінічну оцінку через 3 міс після періоду лікування, далі рекомендовано проводити оцінку кожні 6 міс.
1.2.34. Продовження терапії азитроміцином рекомендовано у разі переваги клінічного покращення призначення препарату над його ризиком.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115], Jul.
Анна Хиць
