Гострі запальні захворювання ЛОР-органів: питання антибіотикорезистентності

12 березня 2020
2110
Резюме

У Києві 28 лютого 2020 р. відбулася Конференція «Школа доказової медицини» (ШДМ), у якій взяли участь провідні фахівці отоларингології. Темою заходу стала «Антибіотикорезистентність при лікуванні запальних захворювань ЛОР-органів як міждисциплінарна проблема. Фокус — хронічний риносинусит (ХРС)». У заході були представлені новітні методи діагностики та лікування ХРС.

Відкрив конференцію Василь Попович, доктор медичних наук, професор, голова експертної групи Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України за спеціальностями «Дитяча оториноларингологія» та «Сурдологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, який звернувся зі словами привітання до всіх учасників Конференції та зазначив, що сьогоднішній захід є особливим, адже вперше за всі роки існування на ШДМ відсутній Григорій Тімен, видатний вчений, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, завідувач відділу патології дитячого віку Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України», який завжди відкривав ШДМ, і ця Конференція була присвячена його пам’яті.

Далі В. Попович зауважив, що сьогодні медицина рухається вперед і змінює свою якість, ШДМ не є винятком. Так, раніше концептуальною основою класичної медицини був практицизм (прагматичність), який базувався на захопленні практичною діяльністю та нехтуванням значення теорії. Сьогодні весь світ перейшов на нову концептуальну модель сучасної медицини, яка базується на чотирьох принципах: предиктивність, профілактичність, персоніфікованість та партисипативність. Їх мозковими канонами є:

  • Предиктивність: оцінювання імовірності тієї чи іншої патології у конкретної особи, що дає можливість прогнозувати ефективність лікування.
  • Профілактичність: методи, що дозволяють знизити і контролювати ризики розвитку або погіршення перебігу захворювання.
  • Персоніфікованість: ідентифікація індивідуальних особливостей розвитку захворювання і на їх основі «індивідуалізація» лікувального процесу для конкретного пацієнта.
  • Партисипативність: співпраця медичного фахівця та пацієнта, тобто участь пацієнта у прийнятті медичних рішень.

Канони сучасної медицини реалізуються у певних директивних документах. Цьогорічна ШДМ була присвячена темі ХРС, захворюванню, діагностика і лікування якого регламентуються чинною клінічною настановою відповідно до наказу МОЗ України від 29.12.2016 р. «Протокольне рішення наради експертів МОЗ України від 30.11.2017 р. «Клінічна настанова ХРС». Цей документ базується на Європейському погоджувальному протоколі для лікування ринітів і риносинуситів (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS), який був опублікований у далекому 2012 р. Однак часи змінюються, і розвиток медицини не стоїть на місці. Так, у лютому 2020 р. була опублікована нова версія EPOS, а у європейському журналі «Rhinology» був опублікований додаток «Діагностичні інструменти в ринології», який включає всі діагностичні методи, показані пацієнтам із риносинуситами. Також у 2020 р. змінилася класифікація хвороб. Так, з 1 січня 2020 р. у всьому світі було введено Міжнародну класифікацію хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), яка радикально відрізняється від попередньої класифікації своєю новизною. Після вступної доповіді присутні долучилися до розгляду нагальних питань отоларингології.

Основні теми Конференції:

  • Зміна парадигми в розумінні ХРС: що нового?
  • Європейські рекомендації з діагностики в ринології 2019 р.
  • Принцип індивідуалізації фармакотерапії ХРС з позицій доказової медицини.
  • Особливості перебігу ХРС у дітей.
  • ХРС у дитячому віці.

Зміна парадигми в розумінні ХРС: що нового?

Першим спікером стала Іванна Кошель, доктор медичних наук, доцент кафедри терапії і сімейної медицини Інституту післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, яка у своїй доповіді висвітлила проб­лему ХРС. Спікер зазначила, що епідеміологія захворювання в популяції становить 10,9–15,5%, рівень захворювання в північних країнах є нижчим, ніж у південних країнах, а його пік відзначають у Португалії та Греції, що пов’язано з підтвердженим фактором ризику розвитку захворювання — тютюнопалінням.

EPOS 2012 р. дає таке визначення ХРС: клінічний синдром, що характеризується стійкою симптоматикою, запаленням слизової оболонки носа та приносових пазух. У МКХ-11 ХРС визначається як хронічне захворювання, для якого вторинним є як інфекційні, так і алергічні механізми. На сьогодні у світі прийнято мультифакторний етіопатогенез ХРС, при якому, як і для всіх мультифакторних захворюваннь, у патогенезі виникнення значну роль відіграють генетичні фактори (рис. 1, 2).

Рис. 1
Генетичні фактори ХРС
Рис. 2
Мультифакторний етіопатогенез ХРС

Таким чином, питання мультифакторного етіопатогенезу ХРС стосується величезної кількості тригерів, кожен з яких окремо не викликав би ХРС, але їх комбінація у людини визначає виникнення захворювання. Тобто при поєднанні несприятливого генетичного фону і додаткового середовищного впливу вирішальну роль відіграють особливості анатомічної порожнини (анатомічні аномалії у дорослих осіб, аденоїди у дітей).

Саме це формує один з основних принципів сучасної медицини — предиктивність. Тобто, аналізуючи наведені фактори, медичний фахівець може підрахувати певний ризик розвитку ХРС, а впливаючи на ці фактори, можна вплинути на появу і перебіг захворювання. У рамках сучасної моделі будь-яка з можливих комбінацій визначає певну форму захворювання. Традиційно за характером патологічних змін виокремлюють такі форми ХРС:

  • Ексудативну: катаральний, серозний, гнійний.
  • Продуктивну: гіперпластичний, поліпозний, кістозний.
  • Альтернативний: субатрофічний, атрофічний.
  • Змішану.
  • Вазомоторну.

Однак за останні 10 років ця класифікація застаріла і перестала задовольняти вибір стратегії діагностики та лікування ХРС. Тому Консенсус EPOS 2012 р. виділив ХРС як основне захворювання, а назальний поліпоз (НП) — як його субпопуляцію, таким чином поділивши захворювання на ХРС без НП та ХРС з НП.

Етіопатогенез ХРС пов’язаний із порушенням функції співусть і затримкою виділень у синусах, що створює сприятливе середовище для зростання інфекційних агентів і, як наслідок, призводить до загострення захворювання. Спричиняти розвиток ХРС може обструкція або звуження синусового устя, мукоциліарна дисфункція та зміна складу слизу. Основним концептуальним положенням сучасного погляду на етіопатогенез є положення про те, що ХРС є запаленням слизової оболонки носа та приносових пазух, оскільки слизова оболонка пазух носа є єдиною структурою і працює за однаковими механізмами. Другою концептуальною основою є те, що ХРС є запальним процесом. Основна роль у патогенезі відводиться неінфекційному запаленню, що отримало свою назву завдяки превалюванню у тканинах еозинофілів та змішаних мононуклеарних клітин (лімфоцитів); нейтрофілія ж для ХРС не є типовою. Важливо, що ключовою ланкою патогенезу ХРС є порушення вентиляції та дренажу приносових пазух на фоні блокади ОМК. І, на відміну від гострого риносуниситу (ГРС), значення вірусної/бактеріальної інфекції є сумнівним, однак набуває актуальності при загостренні захворювання. Принципи діагностики ХРС (таблиця) базуються на анамнезі захворювання та фізикальному обстеженні.

Таблиця. Діагностичні критерії ХРС

Визначення Симптоми/ознаки захворювання
основні додаткові
Запалення носа та навколоносових пазух впродовж ≥12 тиж, що характеризується наявністю ≥2 симптомів, один з яких повинен бути основним
  • Закладеність/обструкція носа
  • Виділення з носа (переднє/заднє затікання)
  • Біль/тиск у ділянці обличчя
  • Послаблення чи втрата нюху
Наявні другорядні симптоми, які проявляються у численних комбінаціях Другорядні симптоми
  • Біль/тиск у вухах
  • Запаморочення
  • Запах із рота
  • Зубний біль
  • Подразнення носа, глотки, гортані та трахеї
  • Дисфонія та кашель
  • Сонливість, нездужання та порушення сну
Підтвердження Методи
Ендоскопія Комп’ютерна томографія (КТ)
Діагноз повинен підтверджуватися будь-якою з наведених ознак
  • Назальні поліпи та/або
  • Слизисто-гнійні виділення, в основному із середнього носового ходу (СНХ) та/чи
  • Набряк/обструкція слизової оболонки, в основному в СНХ
  • Зміна слизової оболонки в ОМК та/чи
  • Зміна слизової оболонки у приносових пазухах

Основні ланки патогенезу ХРС:

  • Обструкція чи звуження синусового устя.
  • Зміна складу слизу.
  • Мукоциліарна дисфункція.

Спікер зазначила, що КТ-сканування у дітей є найбільш чутливою технікою при оцінці патології пазух, однак його використання при первинній діагностиці обмежене. При неускладненому ХРС КТ-діагностика показана для оцінки залишкових явищ та анатомічних відхилень після максимального консервативного лікування. Так, відхилення на КТ-скані оцінюють у контексті ступеня їх тяжкості та узгодженості із клінічною картиною і складають план подальшого лікування, яке може включати хірургічне втручання.

На завершення своєї доповіді І. Кошель докладно зупинилася на лікуванні та профілактиці ХРС. Основними цілями терапії ХРС є усунення остеометальної обструкції, нормалізація мукоциліарного кліренсу та запобігання ускладненням захворювання. Статистичні дані щодо захворюваності на ХРС свідчать, що у більшості пацієнтів часто виникають загострення симптомів, що, відповідно, свідчить про низьку ефективність існуючих широковживаних методів лікування (фармакотерапії, хірургії). Основним принципом лікування при ХРС є твердження, що не існує універсального методу лікування для ХРС. Тому два відомі фенотипи захворювання — з/без НП — були детально вивчені з метою індивідуалізації лікування, а також були виділені окремі ендотипи захворювання.

Ендотип — підтип захворювання, який визначається характерним функціональним та патобіологічним механізмом. Їх визначення допомагає чітко розмежувати гетерогенні групи пацієнтів та розробити алгоритми вибору індивідуального лікування для кожного хворого з максимальною ефективністю, оптимальною вартістю та мінімальними побічними ефектами. На сьогодні найкращим маркером для визначення ендотипів захворювання є визначення Т-хелперів (Th) — лімфоцити, основною функцією яких є підсилення імунної відповіді, ці клітини відрізняються набором синтезованих цитокінів та спектром дії, таким чином Th1 забезпечують клітинну відповідь, а Th2 — гуморальну відповідь (рис. 3).

Рис. 3
Біомаркери ХРС

Таким чином, ендотип визначає фармакотерапію та хірургічний підхід, дає можливість визначити ризик розвитку рецидивів захворювання та ризик розвитку коморбідних захворювань, в першу чергу, таких як бронхіальна астма. Ендотипування дозволяє проводити індивідуалізовану (таргетну) терапію для кожної форми ХРС, хоча ще 10 років тому їх лікували як одне захворювання. Після того як були використані всі можливі варіанти фармакологічної терапії, у разі відсутності бажаного клінічного ефекту постає питання хірургічного втручання. Функціональна ендоскопічна хірургія пазух (FESS) є революційним методом у хірургічному лікуванні ХРС. Метою хірургічного втручання є відновлення фізіології аерації та дренажу синуса за допомогою розширення ОМК при мінімізації хірургічної травми нормальної анатомії дихальних шляхів.

Профілактичні заходи щодо ХРС полягають у адекватному лікуванні пацієнтів із ГРС, загостреннями ХРС та правильному веденні пацієнтів у холодний період.

Наступним спікером був Сергій Пухлик, доктор медичних наук, професор, академік Академії наук вищої школи України, завідувач кафедри отоларингології Одеського державного медичного університету, з виступом на тему «Європейські клінічні настанови з діагностики в ринології 2019». Професор зауважив, що значна кількість пацієнтів із синологічними захворюваннями проходять клінічну оцінку, включно з ендоскопічними та візуалізаційними методами діагностики. У переважній більшості випадків виникнення гострих запальних захворювань немає необхідності у проведенні лабораторного дослідження. Однак трапляються клінічні випадки, які потребують додаткового лабораторного обстеження. Так, визначення загального аналізу крові необхідне деяким пацієнтам із ринологічними захворюваннями. Наприклад, при носовій кровотечі є потреба у проведенні загального аналізу крові, визначенні феритину у сироватці крові та показників коагуляції.

Провокаційні тести на чутливість необхідні при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти чи інших нестероїдних протизапальних засобів. Визначення IgE сироватки крові необхідне при алергічному риніті. В рамках уточнення діагностики захворювання показане визначення алергенспецифічного IgE, який ініціює імунну відповідь та запальний процес. Визначення специфічного алергену також можливе за допомогою шкірних проб та провокаційних тестів або in vitro.

Провокаційні тести:

  • Оральний провокаційний тест: найпоширеніший метод дослідження, який використовують для виявлення реакцій гіперчутливості до ацетилсаліцилової кислоти.
  • Назальний провокаційний тест.
  • Кон’юнктивальна провокаційна проба: метод дає можливість оцінити ступінь вираженості алергічної реакції при ринокон’юнк­тивіті.

Шкірні тести:

  • Прик-тест: основний діагностичний інструмент для виявлення реакцій гіперчутливості у верхніх дихальних шляхах.
  • Внутрішньошкірний тест.

Наступною темою Конференції стала доповідь В. Поповича «Принципи індивідуалізації фармакотерапії та уточнюючої діагностики ХРС з позиції доказової медицини». Основною метою лікування пацієнтів із ХРС, як зазначив спікер, є досягнення і підтримка адекватного клінічного контролю захворювання за можливості в комбінації зі здоровою або майже здоровою слизовою оболонкою. ХРС є запальним захворюванням неінфекційного генезу, тобто основна роль відводиться неінфекційному запальному процесу, що визначається завдяки превалюванню еозинофілів. Тож основним напрямком фармакотерапії у разі ХРС є вплив на еозинофільне запалення, а цілями лікування є усунення остеометальної обструкції, нормалізація мукоциліарного кліренсу та запобігання ускладненням захворювання.

Згідно з сучасними рекомендаціями, топічні кортикостероїдні препарати характеризуються високою ефективністю при захворюваннях, в основі яких лежить еозинофільне запалення. Кортикостероїди є препаратами першої лінії (базового лікування), їм належить ключова роль у фармакотерапії при ХРС, незалежно від ступеня тяжкості захворювання.

У разі неефективного базового лікування особливо важливо дотримуватися принципу індивідуалізації — лікування має бути спрямоване не лише на ХРС, а на саму хворобу у конкретної людини, оскільки у пацієнтів з одним і тим же діагнозом можливі різні ендофенотипи. Таким чином, перед призначенням лікування необхідно ідентифікувати індивідуальні особливості захворювання у пацієнтів і на їх основі підібрати відповідну лікувальну схему (рис. 4).

Рис. 4
Принципи індивідуалізації лікування при ХРС

Після призначення схеми лікування необхідно пересвідчитися у ефективності її застосування, як зауважив В. Попович. Ефективним вважається лікування у разі усунення або мінімізації вираження симптомів захворювання. Про неефективність призначеної схеми свідчить відсутність клінічного прогресу, і в цьому разі необхідно провести додаткове обстеження.

КТ-сканування при неускладненому ХРС показане для оцінки залишкових явищ і анатомічних відхилень після максимального терапевтичного лікування. Так, відхилення на КТ-сканах оцінюють щодо ступеня тяжкості та узгодженості із клінічною картиною. І після цього складають план лікування, який може включати хірургічне втручання, зауважив В. Попович.

Анна Хиць,
фото автора