Інноваційні технології та мультидисциплінарні аспекти у роботі сучасного лікаря

3 березня 2020
1298
Резюме

14 лютого 2020 р. в Харкові відбувся Науковий симпозіум із міжнародною участю «Інноваційні технології та мультидисциплінарні аспекти у роботі сучасного лікаря», організаторами якого виступили Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна (кафедра педіатрії № 2) та Східноукраїнська академія педіатрії. Головною ідеєю заходу стало об’єднання зусиль педіатрів, клінічних фармацевтів, акушерів-гінекологів, спеціалістів вузького профілю та лікарів загальної практики у межах вимог безперервного професійного розвитку лікаря та налагодження міждисциплінарного діалогу для покращення якості надання медичних послуг дитячому населенню.

Привітання

Урочисте відкриття Симпозіуму почалося зі слів привітання професора Ігоря Белозьорова, доктора медичних наук, декана медичного факультету Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, який зазначив, що цей захід проходить під час святкування 215-річниці з дня заснування Університету. Визначальним є те, що в рамках ювілею на медичному факультеті було відкрито Симуляційний центр медичної підготовки, якому немає аналогів в Україні. Це своєрідна мініуніверситетська клініка, яка об’єднує приймальне відділення, пологовий зал, нейропатологічне, хірургічне, педіатричне, реанімаційне відділення тощо.

Ольга Черняк, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради — начальник управління організації лікувально-профілактичної допомоги дітям та жінкам, зазначила, що Симпозіум є багатопрофільним і об’єднує всі наукові педіатричні кафедри навчальних та науково-дослідних закладів Харкова. Саме така співдружність педіатрії, акушерства та гінекології є вкрай важливою у наш час.

Андрій Пеньков, президент Східноукраїнської академії педіатрії, звернув увагу присутніх на те, що сьогодні освіта — це ключ до зміни терапії. В умовах реформування охорони здоров’я, коли кожен стоїть перед вибором, куди інтегруватися країні, і як далі розвивати систему охорони здоров’я, єдиним виходом є об’єднання зусиль, створення єдиного погляду на загальні проблеми та процеси.

Прийом ліків та хімічних речовин у період вагітності: віддалені наслідки

Професор Гідеон Корен (Gideon Koren), керівник кафедри фармакології Аріельського університету (Ізраїль), розповів слухачам про можливі віддалені наслідки прийому лікарських засобів та хімічних речовин у період вагітності. Він зазначив, що, наприклад, у Канаді та США лише половина вагітностей є запланованими, більшість жінок, які ще не знають про свою вагітність, приймають різні лікарські засоби. Відомо, що всі препарати, проходячи через плаценту, впливають на дитину, саме тому вагітні бояться приймати будь-які ліки, хоча, за словами доповідача, не всі препарати мають згубну дію.

Г. Корен звернув увагу на те, що при деяких захворюваннях не рекомендовано припиняти прийом лікарських засобів. Наприклад, у жінок з депресією відміна антидепресантів може спровокувати суїцид. Проведене в Торонто дослідження показало, що прийом флуоксетину у жінок з депресією у період вагітності не вплинув на розвиток вад серця, розумову та інтелектуальну активність у народжених дітей порівняно з групою контролю.

Слід пам’ятати, що прийом у період вагітності препаратів, які містять кодеїн, може викликати смерть дитини (кодеїн, потрапляючи в організм в печінці через ген CYP 2D6, ферментується в морфін). Препарати для лікування при епілепсії (карбамазепін, вальпроати), гіпертензії негативно впливають на нирки, знижуючи їх функцію (в подальшому може спричинити смерть дитини). Прийом ізотретиноїну може привести до зниження інтелектуальних здіб­ностей дитини тощо. Згубні наслідки також можуть бути у разі, якщо вагітна приймала алкоголь, кокаїн, героїн або інші наркотичні засоби.

Доповідач підкреслив, що щорічно з’являється велика кількість нових препаратів, і акушери-гінекологи та педіатри не володіють повною інформацією про всі лікарські засоби та їх побічні ефекти, крім того, жінки досить часто приховують від лікарів правду про прийом препаратів, що в подальшому може негативно вплинути на здоров’я дитини.

Сучасні підходи до ведення вагітності та пологів у жінок після допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ)

Професор Ольга Грищенко, доктор медичних наук, завідувачка кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, у своєму виступі приділила увагу сучасним підходам до ведення вагітності та пологів у жінок після ДРТ, зазначивши, що, згідно з міжнародними даними, втрати вагітності на її різних термінах становить у всіх програмах екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) приблизно 20–30%, зазвичай у 60% випадків вагітність закінчується народженням живої дитини. Дані метааналізу свідчать про те, що при проведенні програм ЕКЗ найчастішим ускладненням вагітності є поява кров’янистих виділень. Частота вроджених аномалій після ДРТ досить низька, водночас дещо вища частота гіпертензивних ускладнень при гестації. Що стосується передчасних пологів, то статистично значимої різниці при ДРТ та природному зачатті немає.

Найвищі ризики, асоційовані з ДРТ, пов’язані із багатоплідною вагітністю. Показник мимовільних абортів після ДРТ підвищується на 20–34% порівняно зі спонтанним зачаттям. Це збільшення зумовлено віком матері, ендокринними розладами, синдромом полікістозу яєчників, субфертильністю, стимуляцією яєчників і використанням інвазивних процедур.

О. Грищенко звернула увагу на те, що в Наказі Міністерства охорони здоров’я України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» відсутні рекомендації щодо будь-яких особливостей ведення жінок, у яких вагітність настала внаслідок ДРТ.

Показаннями для госпіталізації вагітних після ДРТ є загроза переривання вагітності, синдром гіперстимуляції яєчників, ранній токсикоз, проведення інвазивної пренатальної діагностики, багатоплідна вагітність, загострення бактеріально-вірусної інфекції, вагітність, яка не розвивається, прееклампсія. Тактика ведення цих жінок повинна включати гормональну підтримку у I триместр, динамічне спостереження, при багатоплідді — проведення метаболічної терапії після 23–24 тиж гестації, контроль стану шийки матки, проведення профілактики респіраторного дистрес-­синдрому плода при загрозі дострокового завершення вагітності, дородову госпіталізацію (при приєднанні екстрагенітальної чи акушерської патології) в термін 35–38 тиж (без патології — до 40 тиж). Жінки, які повторно народжують, з неускладненим перебігом наявної вагітності без тяжкої екстрагенітальної патології, а також першороділлі молодого (до 30 років) віку без акушерської патології та тяжкої екстрагенітальної патології можуть народжувати природним родовим шляхом. При багатоплідній вагітності розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

Доповідачка зазначила, що результат вагітності після ЕКЗ визначається причинами безпліддя, його тривалістю та методами лікування, гормональним навантаженням, віком пацієнтки, генетичними проблемами, наявністю екстрагенітальної патології, особливостями психологічного статусу, репродуктивними втратами в анамнезі, кількістю плодів і рівнем компетентності медперсоналу з питань ведення вагітності та вибору тактики розродження після ДРТ.

Бронхіальна астма (БА) у дітей: як покращити її контроль?

Ігор Шевцов, кандидат медичних наук, доцент кафедри патологічної фізіології Національного фармацевтичного університету України, нагадав, що симптомами БА є напади задухи, утруднене дихання, сухий кашель, напади кашлю вночі, хрипи і свистяче дихання, біль у груднях. При веденні цих пацієнтів вкрай важливим є повний контроль захворювання, що передбачає відсутність денних симптомів (кашель, свистяче утруднене дихання, відчуття стискання в грудях, задишка), застосування препаратів невідкладної допомоги, нічних пробуджень внаслідок симптомів, нападів БА, невідкладних візитів до лікаря або викликів невідкладної допомоги, побічних ефектів лікування, які б означали заміну препарату, практично нормальну функцію дихання. Повний конт­роль є сукупністю всіх зазначених критеріїв, яких необхідно досягти і підтримувати щоденно впродовж не менше 7–8 тиж поспіль.

Відповідно до рекомендацій, за наявності протягом 3 міс контролю за перебігом захворювання при лікуванні за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можна поступово ослабити підтримувальну терапію, обережно перейти до лікування за схемою нижчого ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії. Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою вищого ступеня, попередньо впевнившись у правильності виконання пацієнтом призначень лікаря.

Говорячи про лікування пацієнтів із БА, доповідач зазначив, що дослідження GOAL підтвердило, що повний контроль є метою, якої можна досягти за допомогою застосування комплексного препарату сальметеролу та флутиказону. Повний контроль був досягнутий у 69% пацієнтів і підтримувався до закінчення дослідження впродовж 12 міс, 44% пацієнтів, які не мали контролю на інгаляційних глюкокортикостероїдах, досягли повного контро­лю, застосовуючи сальметерол та флутиказон.

На думку І. Шевцова, перспективними методами контролю БА є суворий контроль алергенного навантаження, контроль психічного стану, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура з елементами рефлексотерапії, новітня інгаляційна терапія, напрямами лікування — боротьба із «забороненими клонами» лімфоцитів (застосування у високих дозах імунодепресантів, моноклональних антитіл, автотрансплантація червоного кісткового мозку), стійке зниження парасимпатичного впливу на стінку бронха (електромагнітне опромінення, тропне до парасимпатичних структур, місцева інфільтрація лікарським засобом, тропним до парасимпатичних структур).

Пелюшкові проблеми у малюків

Людмила Раковська, доктор медичних наук, доцент кафедри педіатрії № 2 Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, керівник Медичного центру «Унілік/Help for kids», звернула увагу на те, що причиною 25% звернень до педіатра є пелюшковий дерматит. У більшості випадків він не становить серйозної загрози, але часто є причиною дискомфорту для дитини. Пелюшковий дерматит може бути як пов’язаний із використанням підгузків (пелюшковий дерматит, кандидозний дерматит, ерозивний дерматит Жаке, сіднична гранульома, алергічний контактний дерматит), так і незалежно від використання підгузків (себорейний дерматит, атопічний дерматит, псоріаз, імпетиго, короста, імунодефіцит, дефіцит нутрієнтів тощо). Факторами ризику пелюшкового дерматиту є діарея, штучне вигодовування, нещодавнє застосування антибіотиків широкого спектра дії (підвищують ризик розвитку діареї, вторинних кандидозних інфекцій, спричиняють розвиток пелюшкового дерматиту).

Виокремлюють первинний (є наслідком неправильного догляду, особливостей шкіри дитини) та вторинний (у дітей із захворюваннями шкіри) пелюшковий дерматит. У разі легкого ступеня тяжкості спостерігається почервоніння, нерізко виражений висип і лущення в ділянці геніталій, сідниць, нижніх відділів живота, при середньому — почервоніння, папули, пустули, ерозії, у шкірних складках можуть утворюватися інфільтрати, при тяжкому — на фоні вираженої гіперемії утворюються інфільтрати, папули, пухирці, глибокі ерозії, можливе інфікування бактеріями та Candida albicans.

Профілактика і лікування при пелюшковому дерматиті передбачає використання 5-компонентної схеми:

  • A (Air) — повітряні ванни перед кожним годуванням і після кожної заміни підгузка, оптимальна температура повітря в кімнаті 22 °С.
  • B (Barrier) — усунення тертя, не допускати контакту шкіри дитини з випорожненнями, використовувати місцеві захисні засоби, які підтримують і відновлюють шкірний бар’єр.
  • C (Cleansing) — щоденно купати дитину (температура води — 37 °С), не застосовувати мило на ураженні ділянки шкіри, добре висушити мокру шкіру).
  • D (Diaper) — використовувати якісні підгузки, замінювати їх кожні 2–4 год.
  • E (Education) — проводити навчання матерів, застосовувати основний принцип профілактики «промити-просушити-провітрити».

Л. Раковська зазначила, що першою лінією терапії пелюшкового дерматиту легкого і середнього ступеня тяжкості є застосування топічних бар’єрних кремів та мазей (при кожній заміні підгузка), тяжкого — за відсутності ефекту від бар’єрних препаратів — застосування низькоактивних неколагенових кортикостероїдів для місцевого застосування 2 рази на добу протягом 3–7 днів одночасно із захисними відновлюючими мазями. У разі суперінфекції Candida протигрибкові креми або мазі наносять на ділянку підгузка під захисною маззю 2–3 рази на добу, поки висип не зникне (комбіновані кортикостероїди та протигрибкові креми не рекомендовані). Слід пам’ятати, що для профілактики та лікування попрілостей не рекомендується використовувати присипки, харчову соду і порошок борної кислоти, креми з барвниками, консервантами, ароматизаторами, засоби, які містять борну кислоту, камфору, фенол, бензокаїн і саліцилати.

Загальнопедіатричні аспекти йодного дефіциту у дітей

Ганна Шлєєнкова, кандидат медичних наук, асистент кафедри педіатрії № 2 Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, зазначила, що для гармонійного розвитку дитини необхідне щоденне вживання жирів, білків, вуглеводів, вітамінів, макро- та мікроелементів. Водночас у більшості країн світу спостерігається дефіцит мікронутрієнтів, зокрема йодний дефіцит. Відомо, що йод є есенціальним мікроелементом, головною фізіологічною функцією якого є участь у тиреоїдному синтезі, він підсилює активність Т-клітин імунної системи, викликає апоптоз ракових клітин і клітин, уражених вірусами, утилізує гідроксильні радикали, пригнічує автоімунну реакцію, захищає шлунок від патологічного росту бактерій. Недостатнє забезпечення організму йодом призводить до розвитку цілої низки патологічних порушень — йододефіцитних захворювань, які визначають інтелектуальне та фізичне здоров’я населення. Так, йодний дефіцит і неадекватний синтез тиреоїдних гормонів у період новонародженості спричиняє розвиток ендемічного кретинізму, явного чи субклінічного гіпотиреозу, неонатального зоба, у дітей та підлітків — ендемічного зоба, гіпотиреозу, порушення інтелектуального розвитку та когнітивних функцій, фізичного і статевого розвитку, підвищення загальної захворюваності тощо.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, йододефіцитні захворювання є найпоширенішими неінфекційними захворюваннями: у 130 країнах світу йодний дефіцит є проблемою в масштабах популяції, у >750 млн людей діагностують зоб, у 6 млн — ендемічний кретинізм. У проведеному в Україні у 2002 р. Загальнонаціональному дослідженні вживання населенням мікронутрієнтів виявили наявність йодного дефіциту на всій території України. Одним зі шляхів усунення йодного дефіциту є вживання йодованої солі (в Україні лише 18% населення використовує йодовану сіль).

Г. Шлєєнкова зазначила, що фізіологічний рівень потреби йоду на добу для дітей молодшого віку (0–6 років) становить 90 мкг, для дітей шкільного віку (6–12 років) — 120 мкг, для підлітків та дорослих (≥12 років) — 150 мкг, для вагітних — 250 мкг. В умовах недостатнього надходження йоду в організм розвивається йодний дефіцит, критеріями діагностики якого є медіана йодурії, частота зоба за даними ультразвукового дослідження, частота транзиторного неонатального гіпотиреозу. Відповідно до цих критеріїв виділяють легку, помірну і тяжку форму йодного дефіциту.

Доповідачка представила результати дослідження, метою якого стала оцінка сучасного стану йодного забезпечення у 86 дітей шкільного (7–17 років) віку, включаючи осіб із захворюваннями шлунково-кишкового тракту та запальними захворюваннями суглобів. Встановлено, що адекватне йодне забезпечення мали 51,2% дітей, легкий ступінь йодного дефіциту — 29,1% дітей, помірний — 17,4%, тяжкий — 2,3%. Найбільший йодний дефіцит мали діти з патологією шлунково-кишкового тракту (медіана йодурії — 81,9 мкг/л), у дітей із запальними захворюваннями суглобів цей показник становив 101,7 мкг/л, діти без соматичної патології мали нормальні показники йодурії.

Г. Шлєєнкова підкреслила, що діти шкільного віку мають достатньо високу частоту дефіциту йоду за умов формування хронічних неінфекційних хвороб. Поширені в дитячому віці такі стани, як патологія шлунково-кишкового тракту та запальні захворювання суглобів, впливають на рівень йодного забезпечення, саме тому діти з цими захворюваннями потребують додаткового огляду ендокринологами.

Сучасний погляд на значення вітаміну D

Наталя Шевченко, доктор медичних наук, завідувачка кафедри педіатрії № 2 Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, у своєму виступі приділила увагу проблемі дефіциту вітаміну D, зазначивши, що поширеність гіповітамінозу D у дітей, згідно із сучасними дослідженнями, становить 30–100%. Відомо, що вітамін D бере участь в регуляції кальцій-фосфорного обміну, вродженого чи набутого імунітету, протипухлинного захисту та багатьох інших функціях організму.

Недостатність вітаміну D асоційована зі збільшенням маси тіла, інсулінорезистентністю, цукровим діабетом, гіпертонією, венозною тромбоемболією, фіброміалгією, синдромом хронічної слабкості, ослабленим імунітетом, автоімунними порушеннями, дегенеративним артритом, безпліддям, ускладненнями вагітності та пологів, підвищенням ризику розвитку ряду пухлин, смертності від усіх причин тощо. До груп ризику за вітамін D-дефіцитним рахітом відносять недоношених та дітей з недостатньою масою тіла, народжених з ознаками морфофункціональної незрілості, з синдромом мальабсорбції, судомним синдромом, зниженою руховою активністю, хронічною патологією печінки, жовчовивідних шляхів, дітей, які часто хворіють респіраторними захворюваннями, отримують неадаптовані молочні суміші тощо. До груп ризику також відносять людей зі смаглявою шкірою, осіб літнього віку, вагітних та жінок у період годування грудьми, дітей і дорослих з ожирінням за наявності таких станів, як гіпертонія, низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності, невживання молока, пацієнтів, які приймають деякі лікарські засоби (глюкокортикоїди, протиепілептичні, протигрибкові препарати), осіб без вищої освіти і з поганим станом здоров’я.

Відповідно до міжнародних рекомендацій, особам груп ризику необхідно визначити рівень вітаміну D шляхом вимірювання рівня 25 (ОН) D у плазмі крові. Рутинне тестування не рекомендується проводити всім дітям, лише за чіткими вказівками для вимірювання. Первинну профілактику необхідно проводити із застосуванням дієтичних джерел вітаміну D і полівітамінів, нутрієнтних добавок. Лікування передбачає призначення препаратів вітаміну D (холекальциферолу) щоденно протягом 8–12 тиж. Слід пам’ятати, що у багатьох дітей із дефіцитом вітаміну D водночас наявний дефіцит кальцію з їжею, саме тому їм необхідно збільшити вживання кальцію з їжею або приймати добавки кальцію.

Н. Шевченко нагадала, що щоденна потреба у вітаміні D становить 400 мг/добу, але для того, щоб поповнити запас цього вітаміну, недостатньо вживання тільки харчових продуктів, дитина обов’язково повинна щоденно бувати на свіжому повітрі. Крім того, важливим є щоденне споживання достатньої кількості кальцію (доза залежить від віку і статі).

Згідно з Британськими рекомендаціями, малюкам, які перебувають на грудному вигодовуванні з народження до 1 року, слід давати щоденну добавку вітаміну D для впевненості, що вони отримують його достатньо.

Діти віком до 1 року (немовлята), які перебувають на природному вигодовуванні, мають додатково отримувати до свого раціону щоденну розраховану профілактичну дозу вітаміну D.

Немовлята, які перебувають на штучному вигодовуванні, мають отримувати додаткову дозу вітаміну D, яку можна добавляти до штучної суміші, якщо її обʼєм перевищує 500 мл на годування.

Діти віком 1–4 років потребують для профілактики гіповітамінозу щоденного введення в раціон 400 МО (10 мкг) вітаміну D.

Доповідачка звернула увагу на те, що рівень вітаміну D обов’язково слід вимірювати за наявності симптомів рахіту; при краніотабесі; інших симптомах, пов’язаних із дефіцитом вітаміну D (пролонгований >3 міс незрозумілий біль у кістках, м’язова слабкість тощо); у разі судомного синдрому; при хронічних захворюваннях, які можуть підвищувати ризик дефіциту вітаміну D (хронічна хвороба нирок, хронічна хвороба печінки, синдром мальабсорбції); а також у разі виявлення низького рівня кальцію чи фосфору у плазмі крові, високого рівня лужної фосфатази (при проведенні досліджень з приводу інших захворювань); за наявності остеопенії, рахіту або патологічних станів, виявлених при рентгенографії, лікуванні кістково-активними препаратами (наприклад бісфосфонатами).

Рівень 25 (ОН) D у сироватці крові рекомендовано вимірювати за допомогою хемілюмінесцентного методу, відповідно до якого рівень <20,0 нг/мл свідчить про дефіцит вітаміну D; 20,0–30,0 нг/мл — недостатність; 30,0–50,0 нг/мл — помірний рівень; >50,0 нг/мл — інтоксикацію. Необхідно провести дослідження рівня вітаміну D у крові, а вже потім визначити рекомендовану дозу і дослідити кров повторно через 3 і 6 міс.

Особовий режим призначення вітаміну D рекомендований при ожирінні, цукровому діабеті 1-го типу, метаболічному синдромі, целіакії, муковісцидозі, БА, респіраторних інфекціях, неврологічних захворюваннях (ці пацієнти повинні отримувати вітамін D у значно вищих дозах).

Н. Шевченко зазначила, що дітям із дефіцитними станами зазвичай призначають вітамін D у високих дозах (до 2 тис. МО) щоденно. Практично завжди виникає питання, чи можуть такі високі дози викликати токсичність. За даними міжнародних досліджень, токсичність вітаміну D відзначають вкрай рідко при навмисному або випадковому прийомі його у високих (>50 тис.–100 тис. МО) дозах щоденно. Для нівелювання токсичного ефекту рекомендовані глюкокортикоїди, а в подальшому — зменшення вживання кальцію, захист від сонячного проміння для перешкоджання вироблення вітаміну D і усунення всіх вітамін-D-харчових джерел, що приведе до поступового зниження рівня 25 (ОН) D в сироватці крові. Зазвичай наслідків такого токсичного ефекту вітаміну D не спостерігається.

Під час роботи Наукового симпозіуму також були представлені доповіді, присвячені сучасним підходам до реімбурсації вартості фармацевтичної допомоги дитячому контингенту населення у світовій практиці, результатам соціологічних досліджень здоров’я підлітків. Захід викликав велику увагу з боку практикуючих лікарів, педіатрів, студентів, управлінців охорони здоров’я, науковців, представників навчальних та науково-­дослідних медичних закладів Харкова, підтвердив тим сам зацікавленість у проведенні подібних конференцій у майбутньому.

Марина Колесник,
фото автора