Негоспітальна пневмонія: рекомендації ATS та IDSA

Актуальність

З часу виходу останніх рекомендацій ATS та IDSA щодо ведення пацієнтів з негоспітальною пневмонією (НП) минуло більше 10 років. Відбулися зміни у процесі розроблення гайдлайнів, а також з’явилися нові клінічні дані. Тож у 2019 р. були оприлюднені оновлені рекомендації з ведення пацієнтів з НП, в якому ATS та IDSA перейшли на новий формат оцінювання, розроблення та оцінки рекомендацій (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation — GRADE). Таким чином, оновлений гайдлайн представлений у вигляді серії запитань щодо ведення НП, а відповідями на них є наявні докази у форматі «Варіант А кращий, ніж варіант B», використовуючи рамки «пацієнта чи населення», «втручання, порівняння» та «результат» (Population, Intervention, Comparison, Outcome — PICO).

Враховуючи розширення інформації, пов’язаної з діагностичними, терапевтичними та управлінськими рішеннями щодо догляду за пацієнтами із НП, ATS та IDSA навмисно звузили сферу застосування цього гайдлайну, а саме з моменту клінічної діагностики пневмонії (тобто ознак та симптомів НП з рентгенографічним підтвердженням) до завершення антимікробної терапії та подальшої оцінки. У документі відсутні відомості про критерії клінічної оцінки та профілактику НП.

НП є надзвичайно неоднорідною хворобою як у діапазоні патогенних організмів, так і в реакції організму. Таким чином, питання PICO, які були визначені для цих рекомендацій, не охоп­люють повного спектра відповідних питань щодо менеджменту пацієнтів з НП, але містять набір основних запитань, визначених комісією як пріоритетні. І хоча кожне питання було вирішено за допомогою систематичних оглядів наявних високоякісних досліджень, доказової бази часто було недостатньо, що свідчить про важливість клінічної оцінки та досвіду лікування пацієнтів із цим захворюванням і необхідність продовження подальших досліджень.

Розробка

Цей документ стосується рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із НП. Хоча, як свідчить практика, часто НП діагностують без виконання рентгенограми грудної клітини, особливо це стосується амбулаторних умов, у рекомендаціях зосереджена увага саме на інструментальному методі підтвердження діагнозу НП з урахуванням неточності клінічних ознак та симптомів при цьому захворюванні. Цільовою аудиторією для рекомендацій є громадяни США, які не виїжджали за кордон, особливо до регіонів із респіраторними патогенами, та особи, які не мають імунокомпрометованих станів, таких як спадкова/набута імунна недостатність або нейтропенія, індукована лікарськими препаратами, в тому числі пацієнти, які проходять курс хіміотерапії, ВІЛ-інфіковані, зі зниженим показником CD4 та реципієнти, які в анамнезі мали трансплантацію органа/кісткового мозку.

Рекомендації щодо антибактеріальної терапії для емпіричного лікування НП базуються на підборі препаратів, ефективних проти основних бактеріальних збудників: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae та Mora­xella catarrhalis. Однак із широким впровадженням пневмококової кон’югованої вакцини мікробна етіологія НП змінюється, поступаючись місцем вірусним збудникам. Ці рекомендації передбачають початкове емпіричне лікування, спрямоване на можливу бактеріальну інфекцію або коінфекцію, оскільки бактеріальні збудники часто співіснують з вірусами, і не існує діагностичного тесту, який був би достатньо точним/швидким для підтвердження НП, що зумовлена виключно вірусною етіологією. Поява мультирезистентних збудників хвороби, включаючи метицилінрезистентний стафілокок (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) та синьогнійну паличку (Pseudomonas aeruginosa), вимагає виділення їх в окрему групу збудника. ATS та IDSA визнають, що інші мультирезистентні збудники, такі як Enterobacteriaceae, можуть спричиняти НП, включаючи організми, що продукують розширений спектр бета‑лактамази, однак, на відміну від MRSA та P. aeruginosa, їх не виділяють в окрему групу, оскільки вони набагато рідше трапляються і ефективно охоплюються класичними схемами лікування, представленими для P. сeruginosa. Тому в цьому документі під час обговорення P. aeruginosa також мають на увазі інші подібні мультирезистентні грамнегативні бактерії.

У документі дотримана конвенція про окремі рекомендації на основі тяжкості захворювання. Хоча історично місце надання медичної допомоги (амбулаторія, стаціонарне відділення чи відділення інтенсивної терапії) було на другому плані, адже рішення щодо місця надання допомоги може ґрунтуватися на інших міркуваннях, ніж ступінь тяжкості стану, і відповідно, може сильно відрізнятися залежно від лікарні та дільниці. Тому вирішено спиратись на затверджені критерії тяжкості IDSA/ATS, які визначають тяжку НП за наявності одного головного критерію або трьох і більше малих критеріїв (табл. 1).

Методи

Методика розроблення рекомендацій та спосіб менеджменту конфлікту інтересів представлені в онлайн-додатку. Перелік питань PICO допрацьовано спеціалістами, базуючись на визначенні пріоритетності найважливіших управлінських рішень, направлених проти рішення щодо зменшення загальної величини документа та загальної кількості рекомендацій для досягнення максимальної зручності для читання і використання. ATS/IDSA дотримувалися стандартів GRADE для оцінки доказів для кожного PICO та присвоювали рейтинг рівня доказів високий, помірний, низький або дуже низький. Та на основі якості доказів рекомендації були визначені як сильні чи умовні. У деяких випадках сильні рекомендації давалися для встановлення низького чи дуже низького рівня доказів відповідно до правил GRADE, коли такі рекомендації є допустимими (у разі якщо наслідки рекомендації були високими, наприклад запобігання шкоди чи врятування життя). У всіх інших випадках рекомендації, які ґрунтувалися на низькому або дуже низькому рівні доказів і не відносилися до стандартів догляду, позначалися як умовні рекомендації. Пропозиції на користь сильних рекомендацій починаються із слів «Ми рекомендуємо…»; твердження на користь умовних рекомендацій починаються словами «Ми пропонуємо…». Хоча були задані парні запитання PICO щодо всіх варіантів антибіотиків в амбулаторних та стаціонарних умовах, рекомендації були узагальнені з використанням списків варіантів лікування в довільному порядку, а не у форматі PICO.

Рекомендації

Запитання 1. Чи необхідно виконувати фарбування за Грамом та культуральне дослідження секретів нижніх дихальних шляхів у дорослих під час діагностики НП?

Рекомендація. Не рекомендовано постійно проводити фарбування за Грамом та культуральне дослідження мокротиння у дорослих з НП в амбулаторних умовах (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Рекомендовано проводити попереднє фарбування за Грамом та культуральне дослідження секрету дихальних шляхів у пацієнтів з НП, які класифікуються як тяжка НП (див. табл. 1), особливо якщо вони інтубовані (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або

• Перебувають на емпіричному лікуванні з приводу MRSA або P. aeruginosa (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або
• В анамнезі мають MRSA або P. aeruginosa, особливо, які мали попередню інфекцію дихальних шляхів (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або
• Були госпіталізовані й отримували парентеральні антибіотики (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Коментар. Аргументи на користь визначення етіології НП: може бути виявлений резистентний збудник; призначення терапії вузького спектра дії; деякі патогени, такі як легіонела, мають наслідки для суспільного здоров’я; лікування може коригуватися, якщо не підійшла початкова терапія; постійна зміна епідеміології потребує постійної оцінки.

Ці аргументи протиставляються відсутності високоякісних доказів, що свідчили б про те, що рутинне діагностичне тестування покращує індивідуальні результати пацієнта. Дослідження, в яких спеціально оцінювали використання мокротиння та фарбування за Грамом окремо чи в поєднанні з іншими мікробіологічними тестами, також не показали кращих результатів для пацієнтів. Так, діагностика мокротиння при НП обмежує її вплив на результати лікування пацієнтів. А отримання дійсного зразка мокротиння може бути складним внаслідок особливості пацієнтів. Характерні показники тестування також різняться залежно від організму, попереднього застосування антибіотиків та умов навколишнього середовища. Наприклад, у пацієнтів із бактеріальною пневмококовою пневмонією, які не отримували антибіотиків, при мікроскопічному та культуральному дослідженні якісного зразка мокротиння виявляють пневмококи у 86% випадків.

Обґрунтування рекомендацій. Рекомендовано два випадки, коли необхідно виконувати фарбування за Грамом та культуральне дослідження мокротиння: у госпіталізованих пацієнтів із тяжкою НП та у разі виявлених сильних факторів ризику розвитку пневмонії MRSA та P. aeruginosa. Відповідно, пацієнти з тяжкою НП, яка потребує інтубації, повинні мати зразки секрету нижніх дихальних шляхів (ендотрахеальні аспірати), які після інтубації негайно відправляють на фарбування за Грамом та культуральне дослідження, особливо, якщо у цих пацієнтів висока імовірність виникнення пневмонії MRSA або P. aeruginosa. Ендотрахеальні аспірати мають кращий вихід мікробіологічних організмів, ніж культура мокротиння. Також рекомендовано отримувати мокротиння для фарбування за Грамом та культурального дослідження у ситуаціях, коли є фактори ризику для MRSA або P. aeruginosa як при розширеній початковій емпіричній терапії, так і при вузькій. У першому випадку негативні результати мікробіологічного тесту можуть використовуватися для відміни терапії, а в другому — позитивні результати мікробіологічного тесту можуть використовуватися для коригування терапії.

Запитання 2. Чи необхідно виконувати аналіз посіву крові на стерильність у дорослих під час діагностики НП?

Рекомендація. Не рекомендовано пацієнтам з НП проводити регулярні посіви крові в амбулаторних хворих (сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Не рекомендовано пацієнтам з НП проводити регулярні посіви крові у стаціонарних умовах (сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендовано проводити регулярні посіви крові у пацієнтів з НП, які класифікуються як тяжка НП (див. табл. 1) (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або

• Перебувають на емпіричному лікуванні з приводу MRSA або P. aeruginosa (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або
• В анамнезі мають MRSA або P. aeruginosa, особливо, які мали попередню інфекцію дихальних шляхів (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або
• Були госпіталізовані та отримували парентеральні антибіотики (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Коментар. Не проведено високоякісних досліджень, які би спеціально порівнювали результати пацієнтів з/без регулярного посіву культури крові. В одному великому дослідженні виявлено нижчу смертність серед госпіталізованих пацієнтів, яким було виконано культуральне дослідження крові на момент прийому. У трьох наступних дослідженнях виявили подібні зв’язки між внутрішньолікарняною смертністю та посівом крові протягом 24 год після первинного огляду пацієнта, але результати не були статистично значущими.

Посів культури крові у дорослих пацієнтів з легкою НП був негативним та коливався від 2% (амбулаторні) до 9% (стаціонарні); крім того, культури крові рідко призводять до відповідної зміни емпіричної терапії, і зразки крові, що містять шкірні забруднення, можуть давати хибнопозитивні результати тесту. Ріст таких організмів, як коагулазонегативні стафілококи, які не відносять до збудників НП, може призвести до нераціонального застосування антибактеріальних препаратів, відповідно підвищуючи ризик несприятливих наслідків застосування лікарських засобів. Дослідження дорослих, госпіталізованих із НП, показало, що посів крові був пов’язаний зі значним збільшенням тривалості перебування у стаціонарі й тривалості антибактеріальної терапії.

Обґрунтування рекомендацій. Хоча додаткова діагностична інформація може вплинути на призначену терапію, але підтримка рутинного збору культур крові зменшується внаслідок низької якості досліджень, які демонструють клінічну користь. Постійне отримання культур крові може призвести до хибнопозитивних результатів, що призводять до зайвого застосування антибіотиків, розвитку антибіотикорезистентності та збільшення тривалості перебування у стаціонарі.

При тяжких стадіях НП відкладання лікування антибіотиками менш поширених патогенів може спричинити серйозні наслідки. Отже, потенційна користь культур крові набагато більша, коли результати отримуються протягом 24–48 год.

Обґрунтування рекомендації щодо посіву крові при встановленні факторів ризику для MRSA та P. aeruginosa таке ж, як і для культури мокротиння.

Запитання 3. Чи необхідно проводити тест на сечові антигени S. pneumoniae та Legionella у дорослих під час діагностики НП?

Рекомендація. Не рекомендовано проводити рутинне тестування на сечові антигени S. pneumoniae у дорослих пацієнтів з НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів), за винятком дорослих із тяжким перебігом НП.

Не рекомендовано проводити рутинне тестування на сечові антигени Legionella у дорослих пацієнтів з НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів), за винятком:

• Коли наявні епідеміологічні фактори, такі як асоціація зі спалахом Legionella або недавні поїздки у відповідні регіони (умовна рекомендація, низький рівень доказів); або
• Дорослих пацієнтів із тяжким перебігом НП (див. табл. 1) (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Рекомендовано тестування сечового антигену Legionella та збір секрету нижніх дихальних шляхів для посіву культури Legionella на селективних середовищах або тестування на ампліфікацію нуклеїнової кислоти Legionella у дорослих із тяжкою НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Обґрунтування рекомендацій. Рандомізовані дослідження не змогли визначити користь проведення тесту сечі на антигени S. pneumoniae та Legionella. Висловлюється також стурбованість тим, що звуження терапії у відповідь на позитивні тести на антиген сечі може призвести до підвищення ризику клінічного рецидиву. У великих оглядових дослідженнях ці діагностичні тести були пов’язані зі зниженням смертності, тому ATS та IDSA рекомендують проводити тестування у пацієнтів із тяжким перебігом хвороби. Зростання кількості інфекцій Legionella в США за останнє десятиліття підкреслює важливість цього діагнозу, особливо серед тяжкохворих пацієнтів, у тому числі при встановленні потенційних спалахів через загальне джерело, хоча більшість випадків не пов’язані зі спалахом і залишаються спорадичними.

Дослідження. Розробляються нові системи ампліфікації нуклеїнових кислот для мокротиння, сечі та крові, які потребують ретельного тестування для оцінки впливу на лікування пацієнтів із НП, а також користі для громадського здоров’я щодо запобігання додатковим випадкам захворювання та інформування про стратегії первинної профілактики.

Запитання 4. Чи необхідно тестувати зразок мокротиння на вірус грипу під час діагностики НП?

Рекомендація. Рекомендовано проводити тестування на грип за допомогою швидкого молекулярного тесту (тест ампліфікації нуклеїнових кислот), що має кращі діагностичні властивості порівняно зі швидким діагностичним тестом на грип — тест на антиген (сильна рекомендація, помірний рівень).

Коментар. Швидкі тести на грип стають все доступнішими, переходячи від попередніх застарілих тестів на виявлення антигену грипу до тестів на ампліфікацію нуклеїнової кислоти. Не вдалося ідентифікувати жодне дослідження, в якому розцінювався вплив тестування на грип і результати у дорослих пацієнтів із НП. Навпаки, у значній кількості публікацій оцінювали важливість тестування на грип у широкій популяції, зокрема серед пацієнтів із грипоподібними захворюваннями. Наші рекомендації щодо тестування на грип у дорослих на НП узгоджуються з рекомендаціями щодо тестування для широкої популяції дорослих осіб, які мають підозру на грип.

Обґрунтування рекомендацій. Антивірусна терапія підтримує пацієнтів у періоди високої активності вірусу грипу. У періоди низької активності грипу може розглядатися тестування на грип в індивідуальних випадках, однак не рекомендовано його використовувати рутинно. ATS та IDSA зазначають, що ця рекомендація має терапевтичні наслідки та наслідки боротьби з інфекцією в лікарняних умовах. Оновлені рекомендації щодо тестування на грип також доступні на веб-сайті CDC.

Запитання 5. Чи необхідно при визначенні доцільності антибактеріальної терапії застосовувати аналіз прокальцитоніну в сироватці крові разом із клінічною оцінкою, або ж достатньо виконувати лише клінічну оцінку у дорослих?

Рекомендація. Рекомендуємо розпочинати емпіричну антибіотикотерапію у дорослих пацієнтів, які мають клінічно підозрюваний та рентгенологічно підтверджений НП, незалежно від початкового рівня прокальцитоніну в сироватці крові (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Коментар. У кількох дослідженнях була оцінена здатність прокальцитоніну виокремлювати пневмонію вірусної чи бактеріальної етіології від гострого бронхіту або інфекцій верхніх дихальних шляхів (які бувають майже виключно вірусної етіології). Однак для цих настанов питання полягає в тому, чи може визначення прокальцитоніну виокремлювати пацієнтів із НП залежно від етіологічного чинника захворювання (вірусна чи бактеріальна) та визначати необхідність у початковій терапії антибіотиками. Деякі дослідники припускають, що рівні прокальцитоніну <0,1 мг/л свідчать про високу ймовірність вірусної інфекції, тоді як рівні >0,25 мг/л — про високу ймовірність бактеріальної етіології. Однак у нещодавньому дослідженні когорти госпіталізованих пацієнтів із НП не вдалося визначити поріг прокальцитоніну, який би розмежовував вірусні та бактеріальні збудники. Повідомляється, що чутливість прокальцитоніну до виявлення бактеріальної інфекції становить від 38 до 91%. Дослідники підкреслюють, що лише цей тест не може бути використаний для обґрунтування відмови від антибіотиків у пацієнтів із НП.

Обґрунтування рекомендацій. Прокальцитонін застосовувався для початку введення антибіотиків у пацієнтів із захворюваннями нижніх дихальних шляхів, але багато з цих досліджень не обмежуються пацієнтами з рентгенологічно підтвердженою пневмонією. Деякі пацієнти, які мають низький рівень прокальцитоніну з НП, піддаються безпечному лікуванню без антибактеріальної терапії, але вони становлять невеликі підгрупи, що викликає занепокоєння стосовно безпеки широкого використання такої стратегії.

Необхідні дослідження. Зважаючи на епідеміологічні докази вірусної етіології НП, існує критична потреба у підтвердженні використання поточних швидких лабораторних тестів, задля точного визначення ситуацій, в яких можна безпечно утримуватися від антибактеріальної терапії серед дорослих з НП.

Запитання 6. Чи необхідно при визначенні стаціонарного/амбулаторного типу лікування застосовувати правило клінічного прогнозування разом із клінічною оцінкою, або ж достатньо лише клінічної оцінки?

Рекомендація. На додаток до клінічної оцінки клініцистам рекомендовано використовувати затверджене правило клінічного прогнозування індексу тяжкості пневмонії (Pneumonia Severity Index — PSI) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів) замість шкали CURB-65 (шкала оцінки ступеня тяжкості НП) на основі рівнів свідомості, сечовини, частоти дихання, артеріального тиску (АТ) та віку >65 років (умовна рекомендація, низький рівень доказів) для визначення потреби в госпіталізації у дорослих з діагнозом НП.

Коментар. Шкали PSI і CURB-65 були розроблені як прогностичні моделі в імунокомпетентних пацієнтів із пневмонією з використанням демографічних та клінічних змінних пацієнта з моменту встановлення діагнозу для прогнозування 30-денної смертності. PSI порівняно з CURB-65 визначає більшу частку пацієнтів як низький ризик і має вищу дискримінаційну силу при прогнозуванні смертності.

Результати двох багатоцентрових рандомізованих досліджень свідчать, що використання PSI безпечно збільшує частку пацієнтів, які можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Ці випробування та одне додаткове рандомізоване контрольоване дослідження підтримують безпеку використання шкали PSI для визначення початкового місця лікування пацієнтів без підвищення смертності та зміни інших клінічно важливих результатів. Послідовні докази трьох досліджень до та після втручання та одного проспективного контрольованого дослідження підтверджують ефективність та безпеку використання шкали PSI для вибору початкового місця лікування.

Клінічний ступінь тяжкості — не єдиний фактор при визначенні необхідності госпіталізації. Деякі пацієнти мають медичні та/або психосоціальні протипоказання до амбулаторної терапії, такі як неможливість перорального прийому медикаментів, анамнез зловживання наркотичними речовинами, когнітивні порушення, тяжкі супутні захворювання та порушення функціонального стану.

PSI може недооцінювати ступінь тяжкості захворювання серед пацієнтів молодого віку і надто спрощувати трактування постійних змінних (систолічний АТ 90 мм рт. ст. вважається ненормальним, незалежно від базового рівня та фактичного вимірювання пацієнта). Тому PSI рекомендовано застосовувати у поєднанні з клінічною оцінкою, використовуючи її як допоміжний фактор у прийнятті рішення.

Шкала CURB-65 має менше доказів порівняно з PSI щодо ефективності прийняття рішення початкового місця лікування. В одному дослідженні з використанням електронно‑обчислювальної версії CURB-65 при PaO₂/FIO₂ <300 за відсутності плеврального випоту та менше трьох малих критеріїв тяжкості НП не відзначали суттєвого збільшення частки амбулаторного лікування. Рандомізоване дослідження порівняло безпеку стаціонарного та амбулаторного лікування 49 пацієнтів із показниками CURB-65 <2, але мали обмежену здатність виявляти відмінності у результатах пацієнтів; крім того, амбулаторне лікування включало щоденні відвідування медичних сестер та парентеральну терапію антибіотиками, яка обмежена стаціонарною допомогою.

Обґрунтування рекомендацій. Ця рекомендація щодо використання шкали PSI як доповнення до клінічної оцінки для орієнтування на початкове місце лікування заснована на послідовних доказах ефективності та безпеки цього підходу. Використання безпечної та ефективної допомоги для збільшення частки амбулаторного лікування пацієнтів із НП може потенційно зменшити непотрібну варіабельність частоти госпіталізації, високу вартість лікування стаціонарної пневмонії та ризик виникнення лікарняних ускладнень. Надання умовної рекомендації щодо використання CURB-65 враховує його більшу простоту використання, незважаючи на нестабільність доказів щодо його ефективності та безпеки.

Необхідні дослідження. Важливо вивчити ефективність та безпеку використання шкали CURB або нових правил прогнозування як допоміжних рішень для вибору початкового місця лікування пацієнтів із НП порівняно з PSI. Подальші дослідження повинні перевірити електронні версії, сформовані в режимі реального часу, з даних, що регулярно фіксуються в електронному медичному записі, та оцінити їхню ефективність у групах пацієнтів, виключених з розроблення існуючих правил прогнозування.

Запитання 7. Чи необхідно застосовувати правило клінічного прогнозування разом із клінічною оцінкою для визначення способу надання допомоги: стаціонарна, загальна медична чи інтенсивна терапія (відділення інтенсивної терапії, відділення постійного нагляду)?

Рекомендація. Пряма госпіталізація до відділення інтенсивної терапії рекомендована пацієнтам з гіпотензією, які потребують вазопресорних препаратів або пацієнтам із дихальною недостатністю, які потребують ШВЛ (сильна рекомендація, низький рівень доказів). Для пацієнтів, яким не потрібні вазопресори чи ШВЛ, рекомендовано використовувати критерії незначного ступеня тяжкості IDSA та ATS 2007 р. (див. табл. 1) разом із клінічною оцінкою для визначення потреби у вищих рівнях інтенсивності лікування (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. PSI та CURB-65 не були розроблені для допомоги у виборі рівня догляду, необхідного госпіталізованому пацієнту з НП. Кілька прогностичних моделей були розроблені для прогнозування необхідності підвищення рівня інтенсивності стаціонарного лікування з використанням параметрів тяжкості захворювання на основі результатів пацієнта (ATS 2001, IDSA/ATS 2007, SMART-COP та SCAP). Дослідження прогностичних моделей використовували різні кінцеві точки, включаючи стаціонарну смертність, прийом у відділення інтенсивної терапії, отримання інтенсивної респіраторної чи вазопресорної підтримки або прийом у відділення інтенсивної терапії. У порівняльних дослідженнях ці прогностичні моделі дають вищу загальну точність, ніж PSI або CURB-65.

У гайдлайні IDSA/ATS 2007 було рекомендовано набір з двох основних та дев’яти малих критеріїв для визначення тяжкої пневмонії, яка потребує госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (див. табл. 1). Ці критерії ґрунтувалися на емпіричних доказах опублікованих досліджень та консенсусі експертів. При метааналізі цих критеріїв у декількох когортах пацієнтів з НП було підтверджено доцільність одного великого або трьох малих критеріїв у встановленні діагнозу. Вони мали об’єднану чутливість 84% та специфічність 78% для прогнозування госпіталізації у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ). Без основних критерії, поріг із трьох або більше малих критеріїв (рекомендований у Рекомендаціях IDSA/ATS 2007) мав об’єднану чутливість 56% та специфічність 91% для прогнозування госпіталізації у ВАІТ.

SMART-COP є альтернативною шкалою прогнозування для виявлення пацієнтів із пневмонією, які потребують вазопресорної підтримки та/або ШВЛ. Вісім критеріїв SMART-COP та дев’ять малих критеріїв IDSA/ATS 2007 містять п’ять елементів, що перекриваються: гіпоксія, сплутаність свідомості, частота дихання, мультилобарне рентгенологічне затемнення та низький систолічний АТ. SMART-COP мала об’єднану чутливість 79% та специфічність 64% при прогнозуванні направлення до ВАІТ, використовуючи поріг трьох або більше критеріїв. Однак ця шкала використовувала альбумін, PaO₂ та pH, які не є загальнодоступними для прийняття клінічних рішень у реальному часі. Так, для прогнозування прийому до ВАІТ в одному порівняльному дослідженні повідомляли про еквівалентність малих критеріїв IDSA/ATS та SMART-COP, а в іншому — про значно вищу ефективність малих критеріїв IDSA/ATS. Жодне рандомізоване дослідження не оцінювало ефективність чи безпеку визначення ступеня тяжкості хвороби для допомоги у прийнятті рішення щодо інтенсивності стаціонарного лікування пацієнтів, госпіталізованих із НП.

Обґрунтування рекомендацій. Пацієнти, переведені до відділення інтенсивної терапії після госпіталізації, мають вищий рівень смертності, ніж пацієнти, які безпосередньо переводяться до відділення інтенсивної терапії з відділення невідкладної допомоги. Смертність частково може бути пов’язана з прогресуючою пневмонією та «неправильним сортуванням» пацієнтів з невизначеною тяжкою пневмонією. Малоймовірно, що лише одна оцінка лікаря була б рівнозначна оцінці разом із визначенням ступеня тяжкості, який впливає на рішення про місце надання допомоги.

Рекомендовані до використання критерії тяжкості НП IDSA/ATS 2007, порівняно з іншими опублікованими оцінками, оскільки вони складаються з легкодоступних параметрів тяжкості і є точнішими, ніж вищеописані результати.

Необхідні дослідження. Контрольовані дослідження необхідні для вивчення ефективності та безпеки використання шкал тяжкості захворювання як допоміжних рішень для орієнтації на інтенсивність лікування у дорослих пацієнтів з НП.

Запитання 8. Які антибактеріальні препарати рекомендовано застосовувати для емпіричного лікування НП у дорослих в амбулаторних умовах?

Рекомендація 1. Для амбулаторних пацієнтів, які не мають нижченаведених супутніх захворювань або факторів ризику зараження антибіотикорезистентними штамами, рекомендовано (табл. 3):

• Амоксицилін по 1 г 3 рази на добу (сильна рекомендація, помірний рівень доказів), або
• Доксициклін по 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів), або
• Макролід (азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі —250 мг щодня або кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу або кларитроміцин пролонгованої дії 1000 мг/добу), лише у районах із пневмококом, резистентним до макролідів <25% (умовна рекомендація, помірний рівень доказів).

Рекомендація 2. Для амбулаторних пацієнтів, які мають супутні захворювання, такі як хронічні захворювання серця, легень, печінки або нирок; цукровий діабет; алкоголізм; злоякісні новоутворення; аспленія, рекомендовано (без конкретного порядку уподобань) (див. табл. 3):

• Комбінована терапія:

− амоксицилін/клавуланова кислота 500 мг/125 мг 3 рази на добу, або амоксицилін/клавуланова кислота 875 мг/125 мг 2 рази на добу, або 2 000 мг/125 мг 2 рази на добу, або цефалоспорин (цефподоксим 200 мг 2 рази на добу або цефуроксим 500 мг 2 рази на добу); та

− макролід (азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі — 250 мг щодня, кларитроміцин [500 мг 2 рази на добу або пролонгованої дії 1000 мг 1 раз на добу]) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів для комбінованої терапії) або док­сициклін 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів для комбінованої терапії); або

• монотерапія:

− респіраторний фторхінолон (левофлоксацин 750 мг щодня, моксифлоксацин 400 мг щодня або геміфлоксацин 320 мг щодня) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Коментар. Рандомізовані контрольовані дослідження схем лікування антибіотиками дорослих із НП дають мало доказів щодо переваги або еквівалентності однієї схеми антибактеріальної терапії над іншою внаслідок малої кількості та рідкісних випадків із важливими результатами, такими як смертність чи невдале лікування, що призводить до госпіталізації.

Готуючи рекомендації, IDSA та ATS провели метааналіз з вивчення 16 відповідних рандомізованих досліджень, порівнюючи два режими антибіотиків для амбулаторного лікування НП. Аналіз кожної з цих груп досліджень не виявив відмінностей у відповідних результатах між будь-яким зіставленим режимом.

Комітет також розглядав питання, чи приймати дані щодо пероральних антибіотиків, які призначають стаціонарним пацієнтам із НП. Адже це свідчення може бути поширено і на амбулаторних пацієнтів, оскільки стаціонарні хворі мають вищий ризик і тяжкість стану здоров’я. Оскільки результати спостережень свідчать про те, що стаціонарна й амбулаторна НП спричинені одними і тими ж збудниками, за винятком легіонели та грамнегативних бацил, здається правильним, що схема антибіотиків, яка була ефективною для стаціонарних, була б ефективною для амбулаторних пацієнтів.

Дослідження високої дози перорального амоксициліну продемонстрували ефективність препаратів у стаціонарних пацієнтів із НП. Існують дані, що підтверджують застосування амоксициліну/­клавуланової кислоти в амбулаторній та загальностаціонарній терапії.

Дані щодо перорального доксицикліну при пневмонії є обмеженими, в основному це стосується невеликої кількості пацієнтів. Внутрішньовенний доксициклін по 100 мг 2 рази на добу був порівняно кращим за внутрішньовенне введення левофлоксацину 500 мг/добу у 65 пацієнтів із НП. У відкритому рандомізованому дослідженні внутрішньовенного введення доксицикліну по 100 мг 2 рази на добу була порівняна його дія зі стандартними антибіотиками, в результаті чого виявлено, що доксициклін асоціювався зі швидшою відповіддю на терапію та меншою зміною антибіотиків.

Обґрунтування рекомендацій. Враховуючи нестабільність даних результатів рандомізованих досліджень в амбулаторних умовах, комітет IDSA та ATS розглянув усі наявні докази, включаючи декілька рандомізованих клінічних досліджень амбулаторної НП, оглядові дослідження, дослідження стаціонарного лікування НП, дані антибіотикорезистентності та дані щодо побічних явищ, пов’язаних з антибактеріальної терапією.

Пацієнтам без супутніх захворювань, які мали підвищений ризик поганого прогнозу, було рекомендовано амоксицилін по 1 г кожні 8 год або доксициклін по 100 мг 2 рази на добу. Рекомендація щодо амоксициліну ґрунтувалася на даних кількох досліджень, які показали ефективність цього режиму терапії для стаціонарних пацієнтів з НП. Рекомендація щодо призначення доксицикліну ґрунтувалася на обмежених даних клінічних випробувань, але широкому спектрі дії антибіотика, включаючи найпоширеніші відповідні організми. Деякі експерти рекомендують, щоб перша доза перорального доксицикліну становила 200 мг, для швидшого досягнення достатнього рівня антибіотика в сироватці крові. Немає даних, які б оцінювали, чи пов’язаний такий підхід із покращеними результатами.

Відступаючи від попередніх рекомендацій щодо НП, комітет IDSA та ATS не дав сильної рекомендації щодо рутинного використання макролідного антибіотика в монотерапії амбулаторної НП навіть для групи пацієнтів без супутніх захворювань. Ця рекомендація базувалася на дослідженнях неефективності макролідів у пацієнтів із резистентним S. pneumoniae у поєднанні з рівнем макролідної стійкості до 30% серед ізолятів S. pneumoniae у США, більшість з яких становлять високий рівень резистентності. Однак у випадках, коли зафіксовано низьку резистентність до макролідів із наявними протипоказаннями до альтернативних методів терапії, такий спосіб лікування можливий.

Пацієнтам із супутніми захворюваннями рекомендовано проводити лікування антибіотиками широкого спектра дії з двох причин. По-перше, такі пацієнти, ймовірно, більш схильні до поганих результатів, якщо початковий емпіричний режим антибіотиків є недостатнім. По-друге, у багатьох таких пацієнтів є фактори ризику резистентності до антибіотиків внаслідок попереднього контакту з лікарнею та/або попереднього впливу антибіотиків (див. Запитання 10). Тому рекомендується проводити терапію широкого спектра, щоб забезпечити належне лікування. Крім H. influenzae та M. catarrhalis (обидва з яких часто продукують бета-лактамазу), S. aureus та грамнегативні бацили є більш поширеними причинами виникнення НП у пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як хронічне обструктивне захворювання легень.

Режими, рекомендовані пацієнтам із супутніми захворюваннями, включають бета-лактам або цефалоспорин у поєднанні з макролідом або доксицикліном. Ці комбінації повинні ефективно діяти на резистентні до макролідів та доксицикліну S. pneumoniae (оскільки стійкість до бета-лактаму у S. pneumoniae залишається менш поширеною), на додаток до штамів H. influenzae, що продукують бета-лактамазу, багато кишкових грамнегативних бацил, більшість метицилінчутливих S. aureus, M. pneumoniae та C. pneumoniae. Перелічені монотерапії також ефективні проти найпоширеніших бактеріальних збудників.

Обидва набори рекомендацій щодо лікування містять кілька варіантів антибіотиків без вказівки на уподобання. Вибір між цими варіантами вимагає оцінки ризику та користі в індивідуальному порядку для кожного окремого пацієнта, враховуючи місцеві епідеміологічні дані щодо конкретних факторів ризику, що підвищують ризик індивідуального вибору, таких як документально підтверджена бета-лактамна або макролідна алергія, серцева аритмія (макроліди), захворювання судин (фторхінолони) та анамнез зараження Clostridium difficile. Зокрема, незважаючи на стурбованість побічними явищами, пов’язаними із фторхінолонами, група експертів IDSA та ATS вважала, що терапія фторхінолоном є виправданою для дорослих пацієнтів із супутніми захворюваннями та НП в амбулаторних умовах. Причини включали ефективність фторхінолонів у численних дослідженнях амбулаторної та стаціонарної НП, дуже низькі показники резистентності до поширених бактеріальних збудників НП, охоплення типових та атипових мікроорганізмів, пероральну біодоступність, зручність монотерапії та відносну рідкість серйозних побічних явищ, пов’язаних з їх використанням. Однак надходило все більше повідомлень про побічні явища, пов’язані з використанням фторхінолонів, підсумовані на веб-сайті Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (U.S. Food and Drug Administration — FDA).

IDSA та ATS зазначають, що вони прийняли конвенцію попередніх вказівок, щоб рекомендувати пацієнтам, які нещодавно приймали один клас антибіотиків, отримувати лікування антибіотиками іншого класу, враховуючи підвищений ризик бактеріальної резистентності до початкової схеми лікування. І хоча пацієнти зі значними факторами ризику виникнення НП з MRSA або P. aeruginosa (див. Запитання 11) нечасто лікуються в амбулаторних умовах, цим пацієнтам можуть знадобитися антибіотики, які діють на ці збудники.

Необхідні дослідження. Існує потреба у проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях амбулаторного лікування НП, включаючи невдале лікування, потребу в наступних візитах, госпіталізації та побічні явища. Крім того, наявна необхідність у контро­лі поширеності специфічних збудників та їх антимікробної чутливості у амбулаторних пацієнтів з НП.

Запитання 9. Які схеми антибактеріальної терапії рекомендовані для емпіричного лікування НП у дорослих осіб, які не мають факторів ризику зараження MRSA або P. аeruginosa у стаціонарних умовах?

Рекомендація 9.1. У стаціонарних пацієнтів з нетяжкою НП та без факторів ризику зараження MRSA або P. aeruginosa (див. Запитання 11), рекомендовані такі схеми емпіричного лікування (не в порядку переваги) (табл. 4):

• Комбінована терапія бета-лактамами (ампіцилін + сульбактам 1,5–3 г кожні 6 год, цефотаксим 1–2 г кожні 8 год, цефтріаксон 1–2 г/добу або цефтаролін 600 мг кожні 12 год) та макролід (азитроміцин 500 мг щодня або кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу) (сильна рекомендація, високий рівень доказів), або
• Монотерапія респіраторним фторхінолоном (левофлоксацин 750 мг щодня, моксифлоксацин 400 мг щодня) (сильна рекомендація, високий рівень доказів).

За наявності протипоказань до призначення макролідів та фторхінолонів рекомендовано:

• Комбінована терапія бета-лактами (сульбактам ампіциліну + цефотаксим, цефтаролін або цефтріаксон, дози, як зазначено вище) та доксициклін по 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. Більшість рандомізованих контрольованих досліджень госпіталізованих дорослих із НП, що порівнюють терапію бета-лактамом/макролідом та монотерапію фторхінолоном, були розроблені як непріоритетні випробування та мали обмежений обсяг вибірки. Результати свідчать про те, що пацієнти, які отримували терапію бета‑лактамом/макролідом, мають аналогічні клінічні результати порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію фторхінолоном. Систематичний огляд 16 клінічних досліджень виявив монотерапію фторхінолоном у 4809 пацієнтів, що зумовило значно меншу кількість випадків клінічних ускладнень, припинення лікування та діареї, ніж поєднання бета‑лактам/макролід. Однак смертність в цілому була низькою, і значущих відмінностей у смертності між групами не було.

Інший систематичний огляд 20 експериментальних та оглядових досліджень у дорослих, госпіталізованих з рентгенологічно підтвердженою НП, продемонстрував, що терапія бета-лактамом/макролідом або монотерапія фторхінолоном були пов’язані з нижчою смертністю, ніж монотерапія бета‑лактамом. Тому IDSA та ATS рекомендують бета-лактам (ампіцилін + сульбактам, цефотаксим, цефтаролін або цефтріаксон) + макролід (азитроміцин або кларитроміцин) або монотерапію респіраторним фторхінолоном (лево­флоксацин, моксифлоксацин) для менеджменту госпіталізованих хворих з легкою НП (зверніть увагу, що тільки азитроміцин доступний у парентеральній формі). Вибираючи між цими двома варіантами, клініцисти повинні зважувати ризики та переваги препаратів, особливо з огляду на окремі фактори ризику, такі як зараження C. difficile в анамнезі або фактори ризику, пов’язані з попередженнями від FDA. Рекомендовано використовувати док­сициклін як альтернативну терапію макролідом в поєднанні з бета-лактамом як третій варіант за наявності документально підтвердженої алергії чи протипоказань до макролідів або фторхінолонів, або клінічних ускладнень при прийомі одного із цих препаратів.

IDSA та ATS також розглядали бета-лактамну монотерапію як варіант для стаціонарних хворих з легкою НП. Рандомізовані контрольовані дослідження у 580 пацієнтів із НП не могли виключати можливості того, що монотерапія лише бета-лактамом поступалася терапії бета-лактамом/макролідом для стаціонарних хворих на НП. В одному дослідженні було визначено кілька когортних (n=4) та ретроспективних оглядових досліджень (n=12), що вирішили це питання, в результаті було виявлено, що терапія бета-лактамом/макролідом знижує смертність пацієнтів із НП порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію бета-лактамом. Аналогічні дослідження продемонстрували, що комбінація бета-лактам/макролід може знизити смертність від різних причин, але в основному для пацієнтів із тяжким перебігом НП. Тому IDSA та ATS не рекомендують рутинне призначення монотерапії бета-лактамним антибіотиком для стаціонарних хворих на НП замість монотерапії фторхінолоном або комбінованої терапії бета-лактамом/макролідом.

Обґрунтування рекомендацій. Як узагальнено (див. табл. 4), рекомендації щодо емпіричної антибіотикотерапії пацієнтів, госпіталізованих із НП, залишаються такими ж для ширшого охоплення найбільш імовірних збудників, що спричинюють НП. На сьогодні недостатньо рандомізованих досліджень для рекомендування комбінації бета-лактаму з макролідом або монотерапії респіраторним фторхінолоном, або комбінованої терапії бета-лактамом із доксицикліном.

Необхідні дослідження. Існує потреба у більш якісних доказах на підтримку використання комбінованої терапії бета-лактамом і доксицикліном. Зважаючи на занепокоєння щодо підвищення резистентності до препаратів (макролідів) та безпеки (макроліди, фторхінолони), існує потреба у проведенні досліджень для вивчення нових терапевтичних засобів для дорослих пацієнтів із НП.

Рекомендація 9.2. У стаціонарних пацієнтів із тяжкою НП (див. табл. 1) та без факторів ризику зараження MRSA або P. аeruginosa рекомендовані такі схеми лікування (див. табл. 4) (зверніть увагу: специфічні засоби та дози такі ж, як у рекомендації 9.1):

• бета-лактам + макролід (сильна рекомендація, помірний рівень доказів); або
• бета-лактам + респіраторний фторхінолон (сильна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. За відсутності рандомізованих досліджень, які оцінюють терапевтичні альтернативи при тяжкій формі НП, дані отримують з оглядових досліджень, які використовували різні визначення тяжкості захворювання для вирішення цього питання. В одному метааналізі оглядових досліджень виявлено майже 10 тис. пацієнтів із тяжкою НП, які приймали макроліди (часто в поєднанні з бета-лактамом). Ці дані пов’язані зі значним зниженням смертності (відносний ризик на 18%, абсолютний ризик на 3%) порівняно з терапією без макроліду. Зниження смертності при прийомі макролідів спостерігається головним чином у когортах з великою кількістю пацієнтів із тяжкою НП. У другому систематичному огляді порівнювали бета‑лактам/фторхінолон із комбінацією бета‑лактам/макролід для лікування пацієнтів із НП. У результатах висвітлено, що поєднання терапії бета‑лактамом/фторхінолоном було пов’язано з вищою смертністю, ніж комбінована терапія бета‑лактамом/макролідом, але загальну якість досліджень було визнано низькою, що виключає остаточну рекомендацію.

Обґрунтування рекомендацій. За відсутності даних рандомізованих клінічних випробувань, які б демонстрували перевагу будь-якої конкретної схеми лікування пацієнтів із тяжкою НП, комітет IDSA та ATS розглянув епідеміологічні дані щодо тяжких патогенів НП та оглядові дослідження, порівнюючи різні схеми лікування. Як результат рекомендовано призначення комбінованої терапії бета-лактамом + макролідом або бета-лактамом + респіраторним фторхінолоном для пацієнтів із тяжкою НП. Як монотерапія фторхінолоном, так і комбінація бета-лактам + доксициклін недостатньо вивчені при тяжкій НП і не рекомендуються як емпірична терапія дорослим із тяжкою НП.

Необхідні дослідження. Майбутні дослідження повинні зосередитися на терапії для пацієнтів із наявним найвищим ризиком смерті з тяжкою пневмонією, оскільки вони необхідні для оцінки переваг та ризиків комбінованої терапії бета-лактамом та макролідом порівняно з терапією бета-лактамом та респіраторним фторхінолоном. Також необхідні дослідження монотерапії фторхінолоном при тяжкій НП.

Запитання 10. Чи повинні пацієнти з підозрою на аспіраційну пневмонію отримувати додатковий протианаеробний захист поза стандартними схемами лікування НП?

Рекомендація. Не рекомендоване рутинне додавання анаеробного захисту при підозрі на аспіраційну пневмонію, якщо не підозрюється абсцес легені чи емпієма (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Коментар. Аспірація є доволі частим ускладненням, яке зазвичай виникає під час сну. Тому важко оцінити справжню частоту аспіраційної пневмонії та не існує визначення, яке відокремлює пацієнтів з аспіраційною пневмонією від усіх інших. Деякі науковці підрахували, що 5–15% госпіталізацій із пневмонією пов’язані з аспірацією. Коефіцієнти вищі у населення, яке поступає з будинків престарілих або закладів догляду.

Вважається, що у пацієнтів з аспірацією шлункового вмісту виникає аспіраційний пневмоніт. У багатьох з цих пацієнтів симптоми зникають протягом 24–48 год і потребують лише підтримувального лікування без антибіотиків.

Дослідження, що оцінювали мікробіологію хворих на аспіраційну пневмонію у 1970-х роках, показали високу частоту ізоляції анаеробних організмів; однак у цих дослідженнях часто використовували транстрахеальний відбір проб та оцінювали пацієнтів на пізніх стадіях перебігу хвороби. Ці два фактори сприяли підвищенню імовірності виявлення анаеробних організмів. Деякі дослідження гострих явищ аспірації у госпіталізованих пацієнтів дозволяють припустити, що анаеробні бактерії не відіграють голов­ну роль в етіології.

З підвищенням частоти інфекцій C. difficile (часто пов’язаних із застосуванням кліндаміцину) важливим є питання щодо додавання емпіричного лікування до стандартної схеми терапії НП (кліндаміцину або бета-лактаму/інгібітора бета-лактамази) у пацієнтів із підозрою на аспірацію. Однак не існує клінічних випробувань, які б порівнювали схеми лікування з протианаеробними препаратами та без, для пацієнтів, госпіталізованих із підозрою на аспірацію.

Обґрунтування рекомендацій. Хоча більш старі дослідження пацієнтів з аспіраційною пневмонією показали високий рівень ізоляції анаеробних організмів, новітні дослідження продемонстрували, що анаероби рідко наявні у пацієнтів, госпіталізованих із підозрою на аспірацію. Зростання поширеності антибіотикорезистентних штамів підкреслюють необхідність підходу до лікування, який дозволяє уникнути зайвого застосування антибактеріальної терапії.

Запитання 11. Чи необхідно використовувати антибіотики широкого спектра дії замість стандартних схем лікування при НП з факторами ризику розвитку MRSA або P. аeruginosa у стаціонарних умовах?

Рекомендація. Рекомендовано відмовитися від використання попередньої класифікації пневмонії, пов’язаної зі сферою охорони здоров’я (healthcare-associated pneumonia — HCAP), щоб клініцист мав змогу визначати потребу в антибіотиках широкого спектра дії для дорослих пацієнтів із НП (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Рекомендовано емпірично лікувати MRSA або P. aeruginosa у дорослих із НП, якщо наявні місцеві підтверджені фактори ризику для будь-якого збудника (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Варіанти емпіричного лікування MRSA включають ванкоміцин (15 мг/кг кожні 12 год, коригування залежно від рівня) або лінезолід (600 мг кожні 12 год). Емпіричні варіанти лікування P. aeruginosa включають піперацилін-тазобактам (4,5 г кожні 6 год), цефепім (2 г кожні 8 год), цефтазидим (2 г кожні 8 год), азтреонам (2 г кожні 8 год), меропенем (1 г кожні 8 год), або іміпенем (500 мг кожні 6 год).

У разі емпіричного лікування MRSA або P. aeruginosa на основі факторів ризику рекомендовано проведення культурального дослідження для встановлення наявності збудників та для обґрунтування продовження лікування після перших днів емпіричного лікування (сильна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. Госпітальну пневмонію (ГП) виділяють як окрему клінічну одиницю, яка вимагає унікального лікування антибіотиками, ця нозологія була включена в рекомендації ATS/IDSA 2005 щодо менеджменту госпітальної та вентилятор-асоційованої пневмонії. Потенційні фактори ризику, які були виділені в рекомендаціях 2005 р., включали проживання в будинку престарілих та інших закладах тривалої допомоги; госпіталізацію протягом 2 днів протягом останніх 90 днів; інфузійну терапію вдома; хронічний діаліз; домашній догляд за ранами або член сім’ї з відомим антибіотикорезистентним збудником. Запровадження ГП ґрунтувалося на дослідженнях, що виявляли вищу поширеність збудників, не сприйнятливих до стандартної антибіотикотерапії І ряду, зокрема MRSA та P. aeruginosa, у деяких підгруп пацієнтів із НП. З того часу багато досліджень продемонстрували, що фактори, які застосовуються для визначення ГП, не запобігають високому поширенню антибіотикорезистентних патогенів у більшості випадків. Крім того, збільшилось застосування антибіотиків широкого спектра дії (особливо ванкоміцину та антипсевдомонадних бета-лактамів) без явного поліпшення результатів лікування пацієнтів.

Дослідження виявили фактори ризику для антибіотикорезистентних патогенів, однак більшість цих індивідуальних факторів слабо пов’язані зі збудниками MRSA та P. aeruginosa. До найбільш значущих факторів ризику відносяться: попереднє виявлення цих організмів, особливо з дихальних шляхів, недавня госпіталізація та прийом парентеральних антибіотиків.

На жаль, не існує затверджених бальних систем для ідентифікації пацієнтів із MRSA або P. aeruginosa з достатньо високим позитивним прогностичним значенням для визначення потреби в емпіричному лікуванні антибіотиками широкого спектра дії. Розроблення системи підрахунків ускладнені різним поширенням MRSA та P. aeruginosa у різних досліджуваних групах. Окрім того, не продемонстровано жодної системи балів, яка б покращила результати лікування пацієнтів або зменшила надмірне застосування антибіотиків широкого спектра дії.

Хоча жодних рандомізованих проспективних досліджень не було, останні оглядові та ретроспективні дослідження у пацієнтів із НП дають вагомі докази того, що деескалація антибіотикотерапії через 48 год відповідно до мікробіологічних результатів, якщо посів культур MRSA або P. aeruginosa негативний, є безпечним і скорочує тривалість лікування антибіотиками, тривалість госпіталізації та зменшує ускладнення терапії широкого спектра дії. Ці результати підкріплюються ретроспективним, проспективним та рандомізованим дослідженнями пацієнтів із тяжким сепсисом, у більшості з яких була НП.

Рекомендовано клініцистам отримувати індивідуальні дані про наявність MRSA або P. aeruginosa у пацієнтів із НП та наявні фактори ризику. Ця рекомендація заснована на відсутності високоякісних досліджень результатів, дуже низькому поширенні MRSA або P. aeruginosa в більшості центрів та значному збільшенні використання анти-MRSA та антипсевдомонадних антибіотиків для лікування пацієнтів із НП. Хоча ми визнаємо, що на сьогодні центри можуть не мати даних про локальне поширення, прийняття рекомендацій щодо культури мокротиння та крові за наявності факторів ризику MRSA або P. aeruginosa дасть змогу клініцистам генерувати ці дані з часом.

Обґрунтування рекомендацій. Узагальнений підхід до лікування стаціонарних хворих з НП — див. табл. 4. Ця рекомендація проти використання минулої класифікації ГП як основи для вибору терапії розширеного спектра. Поточні докази не дозволяють затвердити просте і точне правило для визначення того, які пацієнти з НП повинні лікуватися у разі MRSA та/або P. aeruginosa. Однак альтернативний підхід до лікування MRSA та P. aeruginosa, який ми пропонуємо як заміну, не ґрунтується на високоякісних дослідженнях, оскільки таких робіт не існує. Відсутність адекватних даних про результати лікування та помітна різниця між місцями поширеності MRSA та P. aeruginosa роблять узагальнення будь-яких висновків надзвичайно важкими.

Першим принципом у створенні рекомендації було збереження різниці між тяжкою та нетяжкою пневмонією відповідно до попередніх рекомендацій, оскільки ризик неадекватної емпіричної терапії антибіотиками значно вищий при тяжкій формі НП. Як зазначалося раніше, ступінь тяжкості визначається ступенем фізіологічних порушень, класифікованих за критеріями IDSA/ATS 2007. Другий принцип полягав у тому, що існує достатньо доказів того, що наявність в анамнезі даних про попередню ідентифікацію MRSA або P. aeruginosa в дихальних шляхах передбачає дуже високий ризик виявлення цих патогенів у пацієнтів. Цих показань було достатньо для рекомендації дослідження культури крові, мокротиння та емпіричної терапії цих збудників у пацієнтів із НП на додаток до стандартної терапії збудників НП з деескалацією через 48 год, якщо посів культур негативний. Також IDSA/ATS погоджуються з рекомендаціями щодо емпіричного лікування MRSA та P. aeruginosa, які надані в Клінічній настанові IDSA/ATS 2016 для менеджменту дорослих пацієнтів з ГП та вентилятор-асоційованою пневмонією.

До додаткових факторів ризику для MRSA та P. аeruginosa відноситься госпіталізація та парентеральне введення антибіотиків протягом останніх 90 дн. Пацієнтам, які нещодавно госпіталізовані та приймали парентеральні антибіотики, рекомендовано:

• Для нетяжкої пневмонії призначення мікробіологічного дослідження без емпіричної терапії широкого спектра.
• Для тяжкої пневмонії — мікробіологічне дослідження з емпіричною терапією широкого спектра на додаток до лікування стандартних збудників НП, з наступною деескалацією через 48 год, якщо культури негативні, а стан пацієнта покращується.

Запитання 12. Чи необхідно призначати глюкокортикостероїди у стаціонарних умовах дорослим пацієнтам з НП?

Рекомендація. Не рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам з нетяжкою НП (сильна рекомендація, високий рівень доказів).

Не рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам із тяжким перебігом НП (умовна рекомендація, помірний рівень доказів).

Не рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам із тяжкою грипозною пневмонією (умовна рекомендація, низька якість доказів).

Глюкокортикостероїди рекомендовані до застування тільки за наявності рефрактерно септичного шоку та сепсису у пацієнтів з НП.

Коментар. Два рандомізовані контрольовані дослідження кортикостероїдів, які використовуються для лікування пацієнтів з НП, показали значне зниження смертності, тривалості перебування в стаціонарі та органної недостатності. Перше дослідження виявило значне зниження смертності, яке не було підтверджено в інших дослідженнях, що викликає занепокоєння стосовно переоцінки результатів ефекту. У другому дослідженні були виявлені базові відмінності функції нирок між групами. Інші рандомізовані дослідження кортикостероїдів при лікуванні пацієнтів з НП не виявили суттєвих відмінностей у клінічно важливих кінцевих точках. Відмінність спостерігалася в часі закінчення лихоманки та інших особливостей клінічної стабільності, але вони не привели до відмінностей у смертності, тривалості перебування у стаціонарі та органної недостатності.

Деякі метааналізи показали зниження смертності у пацієнтів із тяжким перебігом НП, хоча не було послідовного визначення ступеня тяжкості захворювання. Побічні ефекти кортикостероїдів (240 мг гідрокортизону на добу) включають значне збільшення вираженості гіперглікемії, яка потребує терапії, та можливе підвищення ризику вторинної інфекції. Жодне з досліджень не показало надмірної смертності у групі, в якій застосовували кортикостероїди. При грипозній пневмонії метааналіз малих ретроспективних досліджень свідчить про підвищення смертності у пацієнтів, які отримували кортикостероїди.

Обґрунтування рекомендацій. Немає даних, що дозволяють припустити користь призначення терапії глюкокортикостероїдами, щодо смертності або органної недостатності у пацієнтів із нетяжкою НП, і наявні лише обмежені дані у пацієнтів із тяжкою НП. Кортикостероїди у діапазоні доз до 240 мг/добу протягом максимум 7 днів викликають ризик гіперглікемії, хоча частота повторної госпіталізації також може бути вищою. IDSA та ATS схвалюють рекомендації Кампанії за виживання при сепсисі щодо застосування глюкокортикостероїдів у пацієнтів із септичним шоком, рефрактерним до адекватної рідинної реанімації та підтримки вазопресорами.

IDSA та ATS зазначають, що ця рекомендація не відміняє клінічно доцільне застосування глюкокортикостероїдів при супутніх захворюваннях, таких як хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма та аутоімунні захворювання, де глюкокортикостероїди використовуються як важливий компонент терапії.

Необхідні дослідження. Необхідні великі багатоцентрові рандомізовані дослідження з чітко визначеними критеріями включення і виключення та вимірювання декількох відповідних клінічних результатів для визначення підгруп пацієнтів, які отримують користь/шкоду від терапії кортикостероїдами. Також необхідні дослідження щодо визначення збудників, чітких патогенспецифічних показань або протипоказань для кортикостероїдної терапії (особливо хвороби, спричиненої S. pneumoniae та грипом).

Запитання 13. Чи повинен режим лікування включати противірусну терапію у дорослих із НП, які мають позитивний тест на грип?

Рекомендація. Дорослим пацієнтам з НП та з позитивним тестом на грип рекомендовано призначення озельтамівіру в стаціонарних умовах, незалежно від тривалості захворювання до встановленого діагнозу (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Дорослим пацієнтам з НП та з позитивним тестом на грип рекомендовано призначення протигрипозного лікування в амбулаторних умовах, незалежно від тривалості захворювання до встановленого діагнозу (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. Жодні клінічні випробування не оцінювали ефект лікування протигрипозними препаратами у дорослих хворих на грипозну пневмонію, а також відсутні дані про переваги використання протигрипозних препаратів в амбулаторних умовах для пацієнтів із НП, які мають позитивний аналіз на вірус грипу. У кількох оглядових дослідженнях виявлено, що лікування озельтамівіром пов’язане зі зниженим ризиком смерті у пацієнтів, госпіталізованих із НП та позитивним аналізом на вірус грипу. Лікування протягом 2 днів після появи симптомів або госпіталізації може привести до хороших результатів, хоча можливі переваги у тривалості терапії до 4 або 5 днів після появи початкових симптомів.

Застосування протигрипозних препаратів в амбулаторних умовах зменшує тривалість захворювання та ризики ускладнень з боку нижніх дихальних шляхів, приносячи найбільшу користь, якщо терапію отримують протягом перших 48 год після появи симптомів.

Обґрунтування рекомендацій. Для стаціонарних лікарів значна кількість оглядових даних свідчать про те, що призначення протигрипозних препаратів знижує ризик смертності у дорослих пацієнтів, які мають грипозну інфекцію. Хоча ефект є найбільш сильним протягом перших 48 год, результати досліджень також свідчать і на користь пізнішого початку прийому. Ці дані покладено в основу сильної рекомендації щодо застосування протигрипозних препаратів для пацієнтів із НП та грипом у стаціонарних умовах, що відповідає нещодавно опублікованим рекомендаціям стосовно клінічного менеджменту грипу IDSA.

Хоча не виявлено жодного дослідження, яке б спеціально оцінювало протигрипозні препарати для лікування амбулаторних хворих на НП, IDSA та ATS рекомендують однакову терапію, як і для стаціонарних пацієнтів, на підставі стаціонарних та амбулаторних даних, що показують кращий час зникнення симптомів та запобігання госпіталізації серед хворих на грип, але без НП. Ці рекомендації відповідають інструкціям щодо клінічного менеджменту грипу IDSA, які були нещодавно опубліковані.

Необхідні дослідження. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для підтвердження рекомендації щодо застосування протигрипозних засобів для лікування грипозної пневмонії в амбулаторних умовах.

Запитання 14. Чи повинен режим лікування включати антибактеріальну терапію у дорослих пацієнтів із НП, які мають позитивний тест на грип?

Рекомендація. Дорослим пацієнтам, які мають рентгенологічно підтверджену НП та позитивний тест на грип, рекомендовано у стаціонарних/амбулаторних умовах розпочинати лікування зі стандартної схеми антибактеріальної терапії (сильна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. Бактеріальна пневмонія може виникати одночасно з інфекцією вірусу грипу або проявлятися пізніше як прогресування симптомів у пацієнтів, які одужували від первинної інфекції грипу. Більше 10% пацієнтів, госпіталізованих з грипом та бактеріальною пневмонією, помирають. У результаті серії розтинів внаслідок пандемії грипу H1N1 2009 р. виявлено докази щодо бактеріальної коінфекції приблизно у 30% смертей.

S. aureus є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, пов’язаних із грипозною пневмонією, яка часто супроводжується S. pneumoniae, H. influenzae та стрептококом групи A; інші бактерії також можуть бути наявні. З урахуванням цього спектра патогенів відповідні агенти для початкової терапії включають ті ж засоби, які зазвичай рекомендуються для НП. Фактори ризику та потреба в емпіричному лікуванні у разі MRSA повинні відповідати вказівкам, наведеним раніше у цьому документі. Швидкопрогресуюча тяжка пневмонія з MRSA була описана у раніше здорових молодих пацієнтів, особливо в умовах попереднього інфікування грипом. Однак грип легко ідентифікується в слизовому секреті носа чи в мокротинні і повинен бути визначений згідно з попередніми рекомендаціями.

Обґрунтування рекомендацій. Рекомендація щодо регулярного призначення антибактеріальної терапії пацієнтам з інфекцією вірусу грипу та пневмонією ґрунтувалася на доказах, що свідчать про те, що бактеріальна коінфекція є поширеним та серйозним ускладненням грипу, а також на неможливості виключити наявність бактеріальної коінфекції у пацієнта із НП, який має позитивний тест на вірус грипу. Хоча низький рівень біомаркерів (прокальцитонін) знижує імовірність бактеріальної інфекції, однак біомаркери не повністю виключають бактеріальну пневмонію в окремого пацієнта з достатньою точністю, щоб виправдати спочатку відмову від антибактеріальної терапії, особливо серед пацієнтів із тяжкою НП. Ця рекомендація є сильною, оскільки високий ризик відмови від лікування у зв’язку із затримкою відповідної антибактеріальної терапії у пацієнтів із НП.

Дослідження. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для встановлення можливого припинення антибактеріальної терапії через 48 год для пацієнтів із НП, позитивним тестом на грип та відсутністю біомаркера (наприклад прокальцитоніну) або результатів мікробіологічного дослідження щодо бактеріальної коінфекції.

Запитання 15. Яка тривалість лікування антибіотиками в амбулаторних та стаціонарних умовах?

Рекомендація. Рекомендовано, щоб тривалість антибактеріальної терапії базувалася на затверджених показниках клінічної стійкості: усунення порушень ознак життєдіяльності (частота серцевих скорочень, частота дихання, АТ, насичення киснем та температура тіла), здатність до прийому їжі та рівень свідомості. Терапію антибіотиками слід продовжувати до досягнення пацієнтом стабільності та протягом не менше 5 днів (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).

Коментар. Невелика кількість рандомізованих досліджень стосується відповідної тривалості терапії антибіотиками при НП, а рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження високої якості здебільшого обмежуються стаціонарними умовами. У цих випробуваннях не спостерігалося різниці між 5 додатковими днями перорального амоксициліну порівняно з плацебо у пацієнтів, у яких клінічно покращився стан за 3 дні внутрішньовенного введення амоксициліну, або між 2 днями внутрішньовенного цефуроксиму, а потім 5/8 днями цефуроксиму перорально. Аналогічні результати були отримані за 5 днів левофлоксацину по 750 мг щодня порівняно з 10 днями левофлоксацину 500 мг щодня та 5 днями внутрішньовенного цефтріаксону порівняно з 10 днями. Кілька останніх метааналізів аналогічно демонструють ефективність коротших курсів антибіотикотерапії від 5 до 7 днів.

Визнано, що деякі пацієнти не реагують на стандартну тривалість терапії. Розроблено різні критерії визначення клінічного поліпшення для пацієнтів із НП та затверджено у клінічних випробуваннях, включаючи усунення порушень життєво важливих функцій (частота серцевих скорочень, частота дихання, АТ, насичення киснем і температура тіла), здатність самостійно харчуватися та нормальну свідомість. Недосягнення клінічної стабільності протягом 5 днів пов’язане з вищою смертністю та гіршими клінічними результатами. Такий збій повинен негайно спонукати оцінити патоген, стійкий до поточної терапії та/чи оцінити ускладнення пневмонії (наприклад емпієма чи абсцес легені) або альтернативного джерела інфекції та/або запальної реакції. Коли оцінка клінічної стійкості була впроваджена в клінічну практику, у пацієнтів була менша тривалість антибактеріальної терапії без негативного впливу на результат. Тому всі клініцисти повинні використовувати оцінку клінічної стабільності як частину звичайного догляду за пацієнтами з НП.

Рекомендуються триваліші курси антибіотикотерапії при пневмонії, ускладненій менінгітом, ендокардитом та іншою глибокою інфекцією; зараження іншими, менш поширеними збудниками, не охопленими цими рекомендаціями (наприклад Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis або ендемічними грибами).

Обґрунтування рекомендацій. Оскільки останні дані, що підтримують прийом антибіотиків, протягом 5 днів є недостатніми щодо ризику та користі, рекомендована тривалість лікування >5 днів, навіть якщо пацієнт досяг клінічної стабільності, оскільки більшість пацієнтів досягнуть її протягом перших 48–72 год. При переході від парентеральних до пероральних форм антибіотиків рекомендовано застосовувати або той самий агент, або той самий клас лікарських засобів.

Необхідні дослідження. Необхідне проведення контрольованих досліджень для встановлення тривалості антибіотикотерапії для дорослих пацієнтів, які мають ускладнення НП.

Запитання 16. Чи необхідно виконувати повторний знімок грудної клітки у дорослих із НП, у яких відзначено покращення стану?

Рекомендація. Не рекомендоване рутинне виконання рентгенологічних досліджень для пацієнтів з НП, у яких симптоми зникли протягом 5–7 днів (умовна рекомендація, низький рівень доказів).

Коментар. Дані про клінічну користь повторного дослідження пацієнтів із НП обмежені. Більшість доступних даних оцінювали, чи виявляють у цих пацієнтів нерозпізнані злоякісні новоутворення легень у період лікування НП. Зафіксовані показники злоякісних захворювань у пацієнтів, які одужують від НП, становлять від 1,3 до 4%. Якщо включена непередбачена патологія, що не є злоякісною, показник аномальних виявлень може досягати 5%.

Майже всі пацієнти зі злоякісними новоутвореннями у повідом­лених серіях були курцями або колишніми курцями. В одному довготривалому дослідженні виявили, що у 9,2% ветеранів з НП встановлений діагноз «рак».

Обґрунтування рекомендацій. Наявні дані дозволяють припустити, що позитивний результат від повторних досліджень грудної клітки становить 0,2–5,0%; однак багато пацієнтів із новими відхиленнями в цих дослідженнях відповідають критеріям обстеження на рак легені серед нинішніх або колишніх курців.

Висновки

Оновлені рекомендації були переглянуті з урахуванням нових даних досліджень. Методи покращення якості мають вирішальне значення для виконання рекомендацій настанови. Нині залишається невтішним мала кількість ключових клінічних запитань, на які була дана чітка відповідь — рекомендація щодо рівня догляду. Незважаючи на значну стурбованість у зв’язку із зростанням антибіотикорезистентних штамів, більшість пацієнтів із НП можуть отримувати лікування стандартними терапевтичними схемами.

Різниця між цією настановою та попередніми полягає в тому, що була значно збільшена частка пацієнтів, яким рекомендується регулярно досліджувати зразки секрету дихальних шляхів для мікробіологічних досліджень. Це рішення багато в чому ґрунтується на прагненні виправити надмірне застосування анти-MRSA та антипсевдомонадної терапії, що відбулося з моменту введення класифікації ГП (яку ми рекомендуємо відмінити), а не на якісних доказах. Очікується, що ця зміна приведе до значних досліджень, які підтвердять або спростують цінність цього підходу. Оскільки неможливо створити схему «один розмір, який підходить усім» для емпіричної терапії у разі НП, клініцисти повинні затвердити будь-який підхід з урахуванням їх локального спектра та частоти резистентних патогенів, що є ще одним рушієм для рекомендацій щодо збільшення тестування.

IDSA та ATS сподіваються, що клініцисти та дослідники оцінять цю інструкцію як корисну, але наведені тут рекомендації не усувають необхідності клінічного оцінювання та знань для того, щоб кожен пацієнт отримував належну та своєчасну допомогу.

Список використаної літератури

• Metlay J.P., Waterer G.W., Lomg A.C. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. ATS journals, Oct. 01 (https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST).

Анна Хиць