Конференція з міжнародною участю «Компетенції сімейного лікаря в питаннях реабілітації пацієнтів»

Відкриття Конференції

Зі словами привітання до присутніх звернулася міністр охорони здоров’я України Зоряна Скалецька. Міністр зазначила, що питання створення системи реабілітації стоїть дуже гостро у зв’язку з подіями на Сході країни. На сьогодні Україна потребує розвитку реабілітаційної галузі в медичній сфері, підготовки кваліфікованих спеціалістів та формування взаємозв’язків з іншими медичними спеціальностями та напрямками. УАСМ озвучила міністру основні запитання, відповіді на які чекає професійна громада ПМСД.

До привітання долучилися міжнародні експерти-фахівці у галузі загальної практики — сімейної медицини, зокрема Мехмет Унган (Mehmet Ungan), президент Всесвітньої організації сімейних лікарів та викладачів сімейної медицини Європи (The World Organisation of Family Doctors Europe — WONCA), голова та професор сімейної медицини в Університеті Анкари (Туреччина), представники різних напрямків WONCA, а саме Європейської академії викладачів сімейної медицини (EURACT), Європейської наукової асоціації EGPRN, напрямку якості у WONCA (EQUIP), Асоціації сільських сімейних лікарів (EURIPA); представники з Ізраїлю — інструктори Американської кардіологічної асоціації. Іноземці, крім виступів у пленарному засіданні, провели ворк-шопи, майстер-класи для сімейних лікарів і викладачів кафедр.

Пленарні засідання

У пленарному засіданні виступив професор Олександр Владимиров, доктор медичних наук, завідувач кафедри фізичної і реабілітаційної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, голова Громадської організації (ГО) «Українське товариство фізичної і реабілітаційної медицини», висвітливши тему «Формування системи фізичної та реабілітаційної медицини в Україні». Він зазначив, що реабілітаційна медицина — це наймолодша медична спеціальність в Україні, яка свій відлік розпочала з 2015 р. Ця спеціальність відповідає за профілактику, діагностику, лікування та управління реабілітацією в осіб усіх вікових груп, чий стан здоров’я призводить до обмежень життєдіяльності та їх коморбідних станів. Професор Олександр Гриневич виступив з доповіддю про «Сучасні можливості комунікацій сімейний лікар — пацієнт». Ознайомив аудиторію з електронною медичною платформою як інструментом взаємодії сімейного лікаря та пацієнта. Лікар-юрист Сергій Козодаєв, кандидат юридичних наук, представив важливу доповідь: «Аспекти юридичної відповідальності керівників центрів ПМСД за фінансові порушення». Ворк-шоп для управлінців з розроблення та впровадження індикаторів якості на рівні ПМСД та секція молодих вчених модерувались нашими закордонними колегами, які були задоволені рівнем знань нашої молоді та рівнем дискусії в групі управлінців. Були цікавими й актуальними клінічні доповіді, 25 майстер-класів.

Лариса Матюха, президент Української асоціації сімейної медицини, член WONCA, завіду­вач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-­поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член президії Національної лікарської ради, член Української медичної експертної спільноти, висвітлила тему «Нові можливості по застосуванню урсодез­оксихолевої кислоти у практиці сімейного лікаря». Професор підкреслила, що проблема серцево-судинних захворювань (ССЗ) величезна, на сьогодні у світі щорічно помирають близько 17 млн людей, і прогнози невтішні — до 2030 р. очікується, що смертність зросте до 23,3 млн осіб.

Нині вважається, що саме підвищений рівень холестерину (ХС) є причиною третини випадків ішемічної хвороби серця (ІХС), а 39% людей у світі мають підвищений рівень ХС. За даними багатьох досліджень, ризик фатальних кардіоваскулярних подій підвищується в 4 рази при підвищенні рівня ХС >8,5 ммоль/л, у 9 разів — при поєднані гіперхолестеринемії з артеріальною гіпертензією (АГ) та в 16 разів — при поєднанні куріння, АГ та гіперхолестеринемії. Однак, як підкреслила професор, до 80% випадків ССЗ можна запобігти.

Рекомендації щодо запобігання коронарному синдрому та інсульту

• У пацієнтів із ІХС та атерогенною дисліпідемією доведено достовірне зниження ризику захворювань і смертності на фоні застосування інгібіторів ключового ферменту 3-гідрокси-3-метилглутарил коензим А-редуктази.
• Рекомендовано лікування статинами продовжувати тривалий час, іноді протягом усього життя, особливо для пацієнтів високого вихідного ризику (Іа А).
• Основна ціль — досягнення показника ХС <4,0 ммоль/л і показника ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) <1,8 ммоль/л, в останніх рекомендаціях за 2019 р. рівень ЛПНЩ до 1,4 ммоль/л — у пацієнтів дуже високого ризику.
• Професор навела результати дослідження, які свідчать, що при терапії аторвастатином на 10 тис. пацієнтів спостерігали підвищення трансаміназ лише на 0,5–1,5. Однак автори дослідження зазначили: «В той час як багато з побічних ефектів (підвищення трансаміназ) можуть бути нівельовані без будь-яких остаточних явищ, шляхом припинення терапії статинами, наслідки інфаркту й інсульту незворотні». Тому в гайдлайнах рекомендовано обов’язкове визначення рівнів трансаміназ на початку лікування статинами.

Пацієнти, які мають ризики щодо гіполіпідемічної терапії

• Пацієнти з ССЗ віком старше 45 років, які мають коморбідні захворювання та отримують декілька лікарських засобів.
• Наявна патологія гепатобіліарної системи у пацієнтів із ССЗ.

На завершення доповіді Л. Матюха підкреслила, що в клінічній практиці пацієнтам високого чи дуже високого ризику серцево-­судинних ускладнень з ко-/поліморбідними станами та «скомпрометованою» печінкою необхідно застосовувати комбіновану гіполіпідемічну терапію разом із гепатопротекторами, що дозволить досягти кращого гіполіпідемічного ефекту при хорошій переносимості.

Лілія Бабінець, віце­президент ГО «Асоціація сімейних лікарів Тернопільської області», професор Тернопільського національного медичного університет імені І.Я. Горбачевського, розкрила тему хронічного больового синдрому (ХБС) у некурабельних пацієнтів. За даними статистики, як поінформувала професор, щороку не менше 500 тис. осіб в Україні потребують паліативної медичної допомоги, 80% цієї когорти є хворими з онкопатологією. При цьому отримують професійну паліативну та хоспісну допомогу в медичних закладах менш як 10% пацієнтів у термінальній стадії захворювання.

Спікер наголосила, що метою паліативної допомоги є забезпечення максимальної якості життя пацієнтів і членів його сім’ї шляхом запобігання та полегшення страждань. А позитивний результат напряму залежить від своєчасної діагностики та лікування при ХБС (табл. 1, рис. 1).

Таблиця 1. Препарати для лікування за наявності больового синдрому у некурабельних пацієнтів онкологічного профілю

Етапи діагностики та лікування ХБС (ВООЗ)

A. (Ask=Access) Регулярно запитувати про біль та систематично оцінювати больовий синдром.

B. (Believe) Вірити пацієнту та членам його родини.

C. (Choose) Вибирати методи знеболення, які підходять конкретному пацієнту.

D. (Deliver) Надавати своєчасну допомогу.

E. (Empower) Давати пацієнту та членам його сім’ї можливість брати участь у прийнятті рішень щодо лікування.

Алгоритм діагностики ХБС (ВООЗ)

• Збір анамнезу.
• Огляд пацієнта: необхідно звертати увагу на фізичну активність пацієнта, ознаки прогресування онкозахворювання, травми, ознаки нейропатії, гіпо- або гіперанестезії, алодинамію.
• Пряме опитування пацієнта про больовий синдром, а саме: характер болю (локалізація та іррадіація), емоційна відповідь на біль (страх, тривожність, депресія).
• Оцінка інтенсивності болю за допомогою стандартизованих шкал.

Щодо діагностики самого больового нападу Л. Бабінець зазначила, що біль є суб’єктивним феноменом і має оцінюватися самим пацієнтом. Для його оцінки розроблені спеціальні шкали для вимірювання інтенсивності больового синдрому.

Принципи лікування при ХБС

• Систематичне лікування при ХБС.
• Контроль больового синдрому.
• Правильний вибір лікарських засобів, який залежить від типу болю та його інтенсивності.
• Призначення комбінації лікарських засобів, а не комбінованих лікарських засобів.
• Дотримання сходинок знеболення.
• Рекомендовано призначення ад’ювантних анальгетиків (коаналь­гетиків).
• Заборонено використання плацебо.
• Знеболення безперервного больового нападу шляхом застосування анальгетиків на постійній основі, а не за необхідності.

Протипоказання до застосування морфіну

• При больовому синдромі, який супроводжує хронічні захворювання.
• Вік 2–6 років, похилий вік.
• Травми черепа, крововилив у мозок, підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Пригнічення функції дихального центру, ураження органів дихання, бронхіальна астма (БА), схильність до бронхоспазму.
• Порушення функції печінки.
• Кахексія, загальне виснаження.

Ольга Коваленко, доктор медичних наук, професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, приділила увагу темі вертеброгенного больового синдрому.

Професор зазначила, що до лікаря первинної ланки найчастіше звертаються пацієнти з патологією з боку серцево-судинної, респіраторної систем та больовими вертеброгенними синдромами, і саме остання нозологія викликає багато запитань серед лікарів загальної ланки. Як свідчить практика, хворих із вертеброгенним ураженням хребта помилково направляють на другу ланку медичної допомоги, до неврологів, хоча сімейні лікарі мають право та у змозі вести самостійно цих пацієнтів.

У своїй доповіді професор докладно зупинилась на механізмах, які лежать в основі деградації хребта. Вона зазначила, що головною причиною цього є протеогліканова недостатність, яка складається з двох етапів: порушення синтезу протеогліканів хондроцитами та зниження синтезу гіалуронової кислоти.

Випадки, коли хворий потребує направлення на другу ланку медичної допомоги, до невролога

• Гострий периферичний парез.
• Ознаки компресійно-корінцевого синдрому з гострим больовим синдромом.
• У разі неефективності профілактично-лікувальних заходів, застосованих на первинній ланці.

Діагностика вертеброгенних захворювань

• Загальноклінічний та клініко-неврологічний огляд з оцінкою функцій хребта.
• Рентгенспондилографія (з функціональними пробами).
• Електронейроміографія.

Оцінка рухової системи

• Визначення загальної м’язової сили.
• Визначення тонусу м’язів.
• Визначення симетричності м’язових скорочень (рефлексів).
• Пасивні та активні рухи (при дослідженні рухів рук та ніг пацієнт має знаходитися на спині).

Принципи лікування у разі вертеброгенних синдромів

• Лікування, спрямоване на основне захворювання, яке призвело до виникнення больового синдрому.
• Патогенетичне та симптоматичне лікування (НПЗП, вітаміни В, дегідратація).
• Міорелаксанти.
• Немедикаментозні методи (фізіотерапія, лікувальна фізкультура, різні види масажу, апаратні методи, рефлексотерапія).

З актуальною темою «Бронхіальна астма: реальна клінічна практика та сучасні підходи до лікування. Час для змін?» виступив професор Юрій Мостовий, доктор медичних наук, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова. Він наголосив, що раніше в лікуванні пацієнтів із бронхіальною астмою (БА) лікарі керувалися наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.10.2013 р. № 868, однак ця ера завершилась, адже з моменту виходу нового міжнародного протоколу Global Initiative on Asthma (GINA) 2019 р. рекомендації змінилися, цей протокол вже перекладено українською мовою та адаптовано для нашої країни (табл. 2).

Таблиця 2. Підходи до лікування БА у дітей (GINA 2019)

Раніше першим кроком в лікуванні пацієнтів із інтермітуючою БА було рекомендовано застосовувати сальбутамол, як зазначив професор, однак тепер цю рекомендацію потрібно назавжди викреслити, адже сальбутамол як препарат для стартового лікування при інтермітуючій БА відмінено.

Спікер наголосив, що часте застосування β₂-агоністів короткої дії є маркером відсутності контролю БА, що, у свою чергу, є ризиком загострень. Повний контроль БА (рис. 2, табл. 3) — це стан, коли у пацієнта відсутні будь-які прояви захворювання, і він не обмежений у будь-якій діяльності.

Рис. 2. Контроль БА. БАКД — β₂-агоніст короткої дії

Таблиця 3. Контроль БА

Підводячи підсумки, Ю. Мостовий зазначив, що:

• Надання медичної допомоги хворим на БА на первинній ланці потребує подальшого вдосконалення і проведення активних освітніх програм задля розуміння та засвоєння положень і міжнародних погоджувальних документів.
• Необхідно підвищити увагу лікарів сімейної медицини щодо застосування сальбутамолу, оскільки цей препарат нерідко є причиною погіршення перебігу загострення БА.
• Застосування комбінації будесонід/формотерол як швидкодопоміжний протизапальний бронхолітик та для основної (контролюючої) терапії у хворих на БА є вкрай позитивним для пацієнтів, і здатне забезпечити надійний контроль та суттєво знизити частоту загострень БА.

Ліліана Клименко, доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, висвітлила тему антиангінальної терапії у розрізі Європейських рекомендацій 2019 р. Проблема АГ в Україні дуже актуальна, адже ССЗ посідають перше місце за смертністю, це захворювання діагностоване у понад 12 млн осіб, у 9 млн — ІХС. І до 2050 р. кількість пацієнтів із цукровим діабетом у світі збільшиться на 48%.

У світлі останніх Європейських рекомендацій 2019 р., як підсумувала спікер, базову терапію слід починати з комбінованої, що має низку переваг над монотерапією. Препаратами першої лінії антиангінальної терапії є блокатори β-адрено­рецепторів (ББ) (табл. 4, рис. 3) та блокатори кальцієвих каналів (БКК).

Таблиця 4. Препарати першої лінії антиангінальної терапії

Рис. 3. Алгоритм медикаментозної терапії пацієнтів зі стабільною ІХС: БРА — блокатори рецепторів ангіотензину; іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту; ЧСС — частота серцевих скорочень.

Анна Хиць,
фото Сергія Бека