Епідеміологічні особливості пізнього сифілісу
Інна Нікітенко, старший науковий співробітник відділу інфекцій, що передаються статевим шляхом, ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», зазначила, що на зростання захворюваності сифілісом впливають соціальні умови (війна, зниження рівня життя, міграція населення, ранній початок статевого життя, наявність декількох партнерів, алкоголізм, наркоманія) та загальна медична ситуація (неадекватне обстеження на сифіліс, збільшення кількості комерційних закладів, які надають неадекватну венерологічну допомогу, самолікування).
Говорячи про динаміку захворюваності на сифіліс в Україні впродовж 1980–2018 рр., доповідачка звернула увагу на певну циклічність рівномірного зниження та підвищення захворюваності кожні 15–20 років. За останні 5 років реєстрація всіх форм сифілісу зменшилася в 1,5 раза на фоні стабільного рівня пізніх форм. Впродовж останніх 18 років дещо змінилася реєстрація форм сифілісу. Так, порівняно з 2000 р. у 2018 р. відбулося зменшення частки ранніх форм сифілісу з 99 до 69%, збільшення частки пізніх форм — з 1 до 15% відповідно. Зазначено збільшення кількості випадків змішаної інфекції: сифіліс + ВІЛ — 30%, сифіліс + гепатити (В, С) — 18%, сифіліс + ІПСШ — 13%, сифіліс + туберкульоз — 7%.
Реєстрація пізніх форм сифілісу в різних областях України різна. Є області (Житомирська, Запорізька, Сумська), в яких впродовж останніх 5 років відзначають збільшення реєстрації цього захворювання, відсутність реєстрації (Вінницька, Волинська, Херсонська область) та її рівномірне зменшення (інші області України).
І. Нікітенко зазначила, що в цьому році затверджені нові методичні рекомендації «Удосконалення лабораторної діагностики сифілісу в Україні» (2019), відповідно до яких як методи діагностики цього захворювання рекомендовано використовувати реакцію мікропреципітації в різних модифікаціях, імуноферментний аналіз або реакцію пасивної гемаглютинації, реакцію імунофлюоресценції.
Окрім серологічних реакцій, для пацієнтів із прихованими пізніми формами сифілісу характерним є певний клінічний портрет. Це зазвичай пацієнти віком старше 40 років, які виявляються в соматичних стаціонарах переважно дерматовенерологічного профілю, у більше ніж половини з них в анамнезі — лікування сифілісу дюрантними пеніцилінами, у більшої частки пацієнтів виявляються порушення нервової системи (енцефалопатія змішаного ґенезу, астеноневротичний синдром, когнітивні порушення).
І. Нікітенко підкреслила, що вкрай важливим є виявлення як ранніх, так і пізніх форм сифілісу. Для цього обстеження населення обов’язково потрібно проводити з використанням трепонемних тестів, хворих у стаціонарах, вагітних, донорів — з використанням одного з трепонемних тестів у поєднанні з нетрепонемним.
Профілактика вертикальної передачі сифілісу
Юлія Щербакова, вчений секретар ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», зазначила, що в останнє десятиріччя в Україні відбувалося постійне зростання питомої ваги пізніх форм сифілісу, інших та неуточнених форм сифілісу, що, ймовірно, пов’язано з особливостями перебігу епідемії, використанням у лікуванні сифілісу дюрантних препаратів пеніциліну, сучасною епідеміологічною ситуацією. Існують гендерні та вікові особливості захворюваності на сифіліс. Так, серед чоловіків сифіліс діагностують частіше у віці ≥30 років, тоді як у жінок найчастіше випадки захворювання виявляються у віці 15–25 років (сексуально активний та репродуктивний вік).
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у жінок з нелікованим раннім сифілісом 25% вагітностей закінчується мертвонародженням, 14% — смертю новонародженого, тобто загальна перинатальна смертність становить близько 40%.
Відповідно до Всесвітньої ініціативи ВООЗ щодо елімінації передачі від матері до дитини ВІЛ та сифілісу: довгострокові глобальні цілі щодо унеможливлення нових випадків цих захворювань серед дітей до 2030 р., Україна підтримала цю ініціативу. В рамках виконання і підтримки цього проекту у 2018 р. створена робоча група з підготовки України до валідації елімінації передачі ВІЛ та сифілісу від матері до дитини. Мета проекту — оцінка сучасних масштабів поширення сифілісу в Україні серед вагітних та новонароджених, оцінка якості тестування, тестів, визначення спектра методів лікування сифілісу та наявність засобів, застосування методів, рекомендованих ВООЗ, налагодження ефективної взаємодії між службами та міжнародної співпраці.
В Україні охоплення вагітних тестуванням на сифіліс становить 93,4% (показник ВООЗ ≥95%), у 2018 р. виявлено 211 випадків захворювання серед вагітних, реєструються також поодинокі випадки вродженого сифілісу.
Говорячи про вроджений сифіліс, доповідачка звернула увагу на те, що плід інфікується з моменту формування плаценти, коли починає функціонувати плацентарний кровообіг — з 20–21-го тижня вагітності. Бліді трепонеми потрапляють в організм плода зазвичай гематогенно (через пупкову вену), лімфогенно (лімфатичними щілинами пуповини), а також з кровотоком матері (через пошкоджену токсинами блідих трепонем плаценту). Інфікування також можливе під час пологів (при проходженні через інфіковані пологові шляхи). Можливість передачі сифілісу плода залежить від тривалості захворювання жінки, клінічної форми сифілісу.
При первинному сифілісі для вагітних характерний шийковий шанкр (проникнення збудника в розм’якшену шийку матки); прояви вторинного сифілісу залишаються непоміченими у 25% вагітних. При зараженні сифілісом напередодні вагітності або протягом перших місяців часто виникають спонтанні аборти, на 4–5-му місяці вагітності — передчасні пологи мертвого плода, на 6–7-му — народження дитини з активними проявами сифілісу. При інфікуванні в останні місяці вагітності або напередодні пологів ознак інфікування у дитини може ще не бути, але під час проходження через пологові шляхи вона може інфікуватися і розвинутися набутий сифіліс.
Ю. Щербакова звернула увагу на те, що при роботі з вагітними обов’язково слід вивчати анамнез вагітності. Важливо комунікувати з гінекологами для того, аби своєчасно встановити діагноз та провести необхідне лікування цим пацієнткам. При взятті вагітної на облік (12 тиж) проводять скринінгове обстеження на сифіліс, яке повторюють у ІІІ триместр вагітності (29 тиж). Якщо жінка не перебувала на обліку щодо вагітності, обстеження на сифіліс проводять під час пологів.
Відповідно до наказів МОЗ України, лікування сифілісу у вагітних проводять переважно у дерматовенерологічних або акушерських стаціонарах (залежно від перебігу вагітності, стану вагітної тощо). Пеніцилін залишається препаратом вибору. Рекомендовано застосування бензилпеніциліну/пеніциліну G. ВООЗ рекомендовано застосування бензатин бензилпеніциліну. Схеми лікування залежать від форми сифілісу, тривалості захворювання.
Профілактика вродженого сифілісу, на думку доповідачки, обов’язково має включати інформування населення, обстеження загальної популяції, своєчасне виявлення випадків сифілісу в популяції та призначення лікування, обстеження статевих партнерів, роботу в епідемічному вогнищі, своєчасне якісне тестування вагітних, застосування сучасних методів діагностики та лікування хворих на сифіліс, встановлення діагнозу дерматовенерологами, налагодження взаємодії між гінекологічною, дерматовенерологічною службою та сімейними лікарями.
Неспецифічні захворювання сечостатевих органів у жінок: шляхи корекції
Катерина Бардова, доцент кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, звернула увагу на те, що вульвовагініти є однією з найчастіших причин звернень пацієнток у жіночі консультації та гінекологічні стаціонари. Незважаючи на те що ця патологія не несе безпосередньої загрози здоров’ю, вона може бути причиною виникнення запальних захворювань, підвищувати ризик внутрішньоутробних інфекцій, істотно погіршувати якість життя.
Відомо, що нормальний біоценоз піхви — це механізм природного захисту від заселення піхви умовно-патогенною мікрофлорою. Склад мікробної флори піхви може змінюватися не лише залежно від циклу, але й від режиму дня, тому первісну природу встановити часто буває досить складно. Зазвичай основу мікробіоти становлять лактобактерії, які мають захисну дію, зокрема перешкоджають зростанню умовно-патогенної флори піхви. На мікробіоту можуть впливати як екзогенні, так і ендогенні тригерні фактори. У свою чергу, порушення мікробіоценозу може призвести до розвитку дисбіозу піхви.
К. Бардова зазначила, що порушення нормального мікробіоценозу піхви є ключовим патогенетичним механізмом розвитку як неспецифічного вагініту, так і бактеріального вагінозу. Відмінною особливістю цих двох нозологічних форм є клінічні ознаки запалення при вульвовагінітах та їх відсутність при бактеріальному вагінозі (облігатними маркерами є Atopoblum vaginae та Gardnerella vaginalis).
Вульвовагінальний кандидоз — інфекційне ураження слизової оболонки вульви та піхви, спричинене грибами роду Candida (у 90% випадків збудником є Candida albicans, у 10% — інші види грибів). Зазвичай 75% жінок переносять як мінімум один епізод неускладненого вульвовагінального кандидозу в той чи інший період свого життя. Причини виникнення цього захворювання — різноманітні (стрес, генетична схильність, дефіцит цинку, анемія тощо). Ускладнений вульвовагінальний кандидоз може виникати при рецидиві захворювання, тяжких формах, інфікуванні Candida non-albicans, а також при супутніх захворюваннях (некомпенсованому цукровому діабеті, імуносупресії тощо).
При діагностиці вульвовагінального кандидозу обов’язково слід враховувати скарги пацієнта і клінічну картину захворювання, необхідно виявити фонову і супутню патологію. Кольпоскопія не має певного значення для встановлення діагнозу, але може бути додатковим методом для скринінгу стосовно інших патологій. Хронічний рецидивуючий кандидоз геніталій обов’язково потребує видової ідентифікації збудника, проведення фазово-контрастної мікроскопії.
Доповідачка зауважила, що лікування статевих партнерів необхідно проводити виключно у разі, якщо інфікування несе загрозу (наприклад якщо статевий партнер приймає глюкокортикоїди, цитостатики, імунодепресанти, має супутні захворювання тощо). Відповідно до міжнародних рекомендацій, золотим стандартом лікування є застосування флуконазолу в дозі 150 мг одноразово або ітраконазолу 200 мг 2 рази на добу впродовж одного дня. Рекомендовані також препарати для інтравагінального введення (клотримазол, міконазол, еконазол).
При виборі препарату перевагу необхідно надавати засобам із широким спектром антимікробної дії, які не пригнічують нормальну фізіологічну мікрофлору піхви, є ефективні й безпечні, з комплексною дією. За словами доповідачки, всім цим вимогам відповідає комбінований препарат ципрофлоксацин + орнідазол, який має вплив на грамнегативні та грампозитивні аеробні бактерії, анаеробні бактерії, протозойні інфекції, внутрішньоклітинні збудники, володіє бактерицидною та протистоцидною дією.
Проблема діагностики та лікування протозойних інвазій сечостатевої системи
Павло Федорич, начальник курсу дерматології та венерології Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, у своєму виступі приділив увагу проблемі діагностики та лікування протозойних інфекцій сечостатевої системи, спричинених Trichomonas tenax (T. tenax), Pentatrichomonas hominis (P. hominis) та Giardia lamblia (G. lamblia), зазначивши, що діагностика інвазій, викликаних цими мікроорганізмами, а також лікування за їх наявності для багатьох практикуючих лікарів становить певні труднощі.
У ході обстеження 77 хворих на ІПСШ, протозойні інвазії сечостатевої системи виявлено у 30 обстежених, у деяких з них — по дві одночасно. T. tenax виявлена у 8 пацієнтів, P. hominis — у 20, G. lamblia — у 6. В одному випадку спостерігалася комбінація T. tenax і P. hominis, у двох — P. hominis і G. lamblia. Характерним було те, що у цих пацієнтів визначався свіжий період ІПСШ. На думку доповідача, це є підтвердженням попередніх досліджень, результати яких свідчать, що при хронічному перебігу ІПСШ у пацієнтів може визначатися лише один зі збудників протозойних інвазій внаслідок явища антибіозу конкурентного типу. Виражена клінічна картина ІПСШ у обстежених пацієнтів є свідченням певної ролі цих мікроорганізмів у виникненні та/чи перебігу сучасних запальних захворювань сечостатевої системи.
П. Федорич зазначив, що цим пацієнтам було запропоновано етіотропне лікування протозойних інвазій, яке полягало в послідовному прийомі секнідазолу по 2,0 г 1 раз на добу протягом 5 днів та комбінованого препарату, який містить орнідазол і ципрофлоксацин 2–3 рази на добу (залежно від маси тіла) протягом 10 днів. Використання запропонованого оригінального методу дало можливість провести ефективне лікування відповідних станів, в результаті чого клінічне і бактеріологічне видужання настало у 96,7% пацієнтів. Запропонований метод лікування, на думку доповідача, має задовільну переносимість і може бути рекомендований для терапії за наявності протозойних інвазій сечостатевої системи, спричинених T. tenax, P. hominis та G. lamblia.
Можливості й перспективи ранньої діагностики сифілісу
Валентина Кутова, старший науковий співробітник, завідувач лабораторії серології ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», розповіла про можливості та перспективи ранньої діагностики сифілісу. Вона зазначила, що в останні роки змінився клінічний перебіг захворювання із превалюванням пізніх форм, в тому числі вісцерального нейросифілісу. Treponema pallidum (T. pallidum) — облігатний паразит, який важко культивується в умовах in vitro, тому діагностика сифілісу базується на основі виявлення спірохет в ексудатах, рідинах, тканинах організму або на підставі серологічних тестів (неспецифічні та специфічні методи).
В. Кутова звернула увагу на те, що для успішної діагностики сифілісу необхідний діагностикум із високими показниками чутливості та специфічності, який здатний визначити сифілітичну інфекцію на будь-якій стадії (в тому числі й реінфекцію), і повинен слугувати критерієм вилікованості пацієнта. Але на сьогодні, на жаль, немає єдиного тесту, який би задовольнив всі наведені вимоги.
У клінічній лабораторній практиці існують два алгоритми серологічного тестування на сифіліс. Традиційний алгоритм скринінгу діагностики на сифіліс є стандартним у всьому світі — застосування нетрепонемних тестів із подальшим підтвердженням діагнозу за допомогою трепонемних тестів. Ця схема діагностики має суттєві обмеження при використанні в масштабних скринінгових дослідженнях у зв’язку з недостатньою чутливістю і специфічністю тестів, ручною процедурою аналізів, суб’єктивним обліком результатів. Альтернативний «revers»-скринінг для діагностики сифілісу передбачає скринінгове тестування за допомогою трепонемних методів, а потім — позитивні результати підтверджують нетрепонемними тестами. Цей алгоритм, на думку доповідачки, має свої переваги, зокрема масштабність скринінгового обстеження населення, можливість автоматизації процесу й об’єктивного обліку результатів, здатність виявляти ранню та пізню/латентну стадію захворювання.
В. Кутова зазначила, що на сьогодні спеціалісти клініко-діагностичних лабораторій мають у своєму арсеналі багатий вибір методик, дозволених до застосування наборів реагентів для виявлення у зразках крові пацієнтів специфічних антитіл до антигенів збудника сифілісу, в тому числі сумарно антитіл, диференційовано класів M і G, диференційовано до найбільш специфічних антигенів T. pallidum Tr15, Tr17, TmpA (41), Tr47. Розроблені алгоритми дослідження населення для виявлення хворих на сифіліс (затверджені методичні рекомендації), засновані на застосуванні на початковому етапі як стандартних, так і «revers»-тестів.
Проведене секційне засідання, присвячене ІПСШ, викликало велику заінтересованість з боку практикуючих лікарів, підтвердивши тим самим актуальність запропонованої теми.
Марина Колесник,
фото автора
