IV Науковий конгрес з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології»

Відкриття конференції

Відкриваючи Конференцію, зі словами привітання до присутніх звернулися президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України Олег Шадрін та віце-президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України Маргарита Денисова. Вони наголосили, що Асоціація нині змінює свою структуру, та, можливо, вже наступні конференції проходитимуть під егідою Європейського товариства дитячої гастроентерології (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN) за участю міжнародних експертів. Усім учасникам Конференції побажали плідної роботи. Присутні розглянули нагальні питання дитячої гастроентерології.

Основні теми Конгресу:

• Діагностика та лікування захворювань кишечнику у дітей.
• Функціональна й органічна диспепсія у дітей.
• Проблемні питання дитячої нутриціології.
• Захворювання гепатобіліарної системи.
• Немедикаментозна корекція і особливості фармакотерапії захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у дітей.

Актуальні питання дитячої гастроентерології

Першою виступила професор М. Денисова з доповіддю на тему докладу «Алгоритм діагностики та лікування запальних хвороб кишечнику». Спікер підкреслила, що за останні роки структура гастроентерологічних захворювань зазнала істотних змін. Особливо це стосується хвороб кишечнику, дебют яких на сьогодні помолодшав і виросла питома вага тяжких інвалідизуючих хвороб кишечнику, до яких відносяться виразковий коліт (ВК) та хвороба Крона (ХК).

Медико-соціальна значимість запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) зумовлена:

• Зростанням поширеності захворювання від 3,4 до 5,1 на 100 тис. населення.
• Тенденцією до росту кількості тяжких, резистентних до лікування форм хвороби.
• Високим ризиком розвитку ускладнень, оперативних втручань, що призводять до інвалідизації пацієнтів.
• Ризиком трансформації в колоректальний рак кишечнику.

Як зазначила професор, можливо, в Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду, яка буде видана у 2020–2021 рр., з’явиться нова структурна одиниця — недиференційований коліт. Ця хвороба матиме на гістологічному рівні ознаки одразу двох захворювань — ВК та ХК (табл. 1).

М. Денисова підкреслила, що класична клінічна тріада ХК — біль у животі, діарея і втрата маси тіла — спостерігається лише у 25% пацієнтів, а позакишкові прояви — у 6–23%, частіше у дітей віком старше 6 років. За рекомендаціями ESPGHAN, ЗЗК необхідно запідозрити за наявності таких симптомів: при ВК — діарея з кров’ю; при ХК — невизначений біль у животі, діарея, анемія невідомої етіології, втрата маси тіла і затримка росту. Однак, як наголошує спікер, точні рекомендації щодо методу ведення пацієнтів з ЗЗК відсутні, тому потрібно використовувати індивідуальний підхід в діагностиці та лікуванні пацієнтів із ЗЗК (табл. 2–4).

5-АСК — препарати 5-аміносаліцилової кислоти; 6-МП — меркаптопурин; АЗА — азатіоприн; анти-TNF — інгібітори фактора некрозу пухлини; МТС — метотрексат; КС — кортикостероїди.

Анти-TNF — інгібітори фактора некрозу пухлини; 5-АСК — препарати 5-аміносаліцилової кислоти; КС — кортикостероїди; АЗА — азатіоприн; 6-МП — меркаптопурин.

5-АСК — препарати 5-аміносаліцилової кислоти; АЗА — азатіоприн.

Рекомендований обсяг діагностичних методів при ЗЗК:

• Аналіз анамнестичних даних хворих.
• Фізикальне обстеження з урахуванням антропометричних вимірювань (зріст, маса тіла, індекс маси тіла), оцінка пубертатного розвитку.
• Лабораторні тести:

– гемограма, протеїнограма, коагулограма;
– С-реактивний білок;
– концентрація кальпротектину;
– р-ANCA, ASCA;
– біохімія крові: АлАТ, АсАТ, ГГТФ; лужна фосфатаза, тимолова проба;
– антитіла IgG, IgM до цитомегаловірусу.

• Ендоскопія верхніх відділів ШКТ з біопсією.
• Колоноскопія, включно з оглядом термінального відділу ШКТ з біопсією.
• Сонографія товстого кишечнику, ультразвукове дослідження суглобів.
• Індекс активності ВК (PUCAL).
• Аналіз на електроліти.
• Дослідження складу мікрофлори товстого кишечнику.
• Мікробіологічні дослідження (Salmonella enteritidis, Shigella sonnei, Еrsinia enterocolitica, Campylobacter).
• Визначення вмісту вітаміну D.
• Комп’ютерна томографія.
• Магнітно-резонансна томографія.

Наступною темою Конгресу стала доповідь Валентини Бобрової на тему «Як уникнути поліпрагмазії в діагностиці та лікуванні захворювань шлунка у дітей». У своїй доповіді професор підняла тему FPIES-ентероколіту, що характеризується картиною ентероколіту, індукованого харчовими білками, та є клітинною опосередкованою запальною еозинофільною алергічною реакцією, дебют якої найчастіше трапляється в перший рік життя дитини.

Клінічна картина гострого FPIES:

• Епізоди багаторазового блювання (через 1–4 год після надходження алергену).
• Діарея з домішками слизу, крові (через 5–10 год після надходження алергену).
• Блідість, слабкість.
• Між епізодами загострення стан дитини задовільний.

Клінічна картина хронічного FPIES:

• Епізоди блювання.
• Стійка водяниста діарея з домішками слизу, крові.
• Затримка фізичного розвитку.
• При елімінації алергену симптоми FPIES зникають, однак при повторному надходженні в організм клініка FPIES повертається.

Діагностика FPIES:

• Характерна клінічна картина.
• Дієтодіагностика.
• Дослідження рівня специфічних IgE не рекомендується.
• Ендоскопія: набряк, гіперемія, ерозії, виразки, слизова оболонка шлунка і товстої кишки.
• Гістологія: часткова атрофія ворсинок, поліморфоклітинна інфільтрація власної пластинки і залоз, криптабсцеси.

Основна стратегія успішного лікування FPIES, як зазначила спікер, полягає у дієтотерапії — виключення з харчування причинозначущого продукту, при грудному вигодовуванні — дотримання дієти матері та виключення облігатних алергенів (казеїну), а при штучному — призначення суміші на основі гідролізату білка або амінокислотної суміші.

Далі слово мала професор, доктор медичних наук Тетяна Крючко, завідувач кафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії (Полтава), з доповіддю на тему «Абдомінальний больовий синдром у практиці педіатра». Як зазначила спікер, з цим синдромом стикається кожен лікар у своїй клінічній практиці, однак медицина не стоїть на місці й нині змінюються дефініції ведення цього синдрому.

Біль — важливий компонент багатьох функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей, і, на відміну від традиційної моделі гострого болю, функціональний біль відображає дисфункцію в механізмах, що беруть участь у прийнятті болю, як вважає Т. Крючко. Вона зазначила, що у дітей, особливо раннього віку, є особливості сприйняття больового синдрому, і до 5 років вони не можуть локалізувати біль, тому дитина з отитом може скаржитись на абдомінальний біль.

Професор підкреслила, що у більшості дітей гострий абдомінальний біль нетривалий, самостійно проходить і не є небезпечним для життя, та тільки у 10% дітей виявляється тяжка хірургічна патологія. Тому головним завданням лікарів є своєчасне виявлення та лікування дітей, які потребують госпіталізації (табл. 5, рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм купірування абдомінального больового синдрому для лікаря загальної практики

Симптоми, які свідчать про високу ймовірність хірургічної патології:

• Поява болю як першого симптому хвороби.
• Відмова від їжі, зміна поведінки (гучний плач, різке занепокоєння, малорухливість, вимушене положення).
• Пробудження від болю або неможливість заснути.
• Блідість, холодний піт.
• Тахікардія, яка не відповідає температурі тіла.
• Напруження м’язів передньої черевної стінки.

Показання для консультації дитячого хірурга:

• Виражений або підсилюючий біль у животі із прогресуючими ознаками дегідратації.
• Блювання з домішками жовчі або кишкового вмісту.
• Пасивне напруження м’язів передньої черевної стінки.
• Наявність позитивного симптому Щоткіна — Блюмберга.
• Виражене здуття живота з дифузним тимпанітом.
• Ознаки, що свідчать про наявність рідини або крові в черевній порожнині.
• Виражена абдомінальна травма.
• Абдомінальний біль неясної етіології.

Вплив антибіотиків на мікробіом

Наступною була доповідь Олега Шадріна на тему «Вплив антибіотиків на мікробіом: дивимося ширше, ніж антибіотикасоційована діарея». Професор у своєму виступі розкрив проблему антибіотикорезистентності. Як зазначив оратор, нині у світі існує величезна проблема безконтрольного призначення антибактеріальних курсів, особливо у сільському господарстві, де рутинно використовують антибіотики у ветеринарії та аграрній промисловості, внаслідок чого населення споживає продукти харчування з антибіотикорезистентними штамами.

Професор підкреслив, що після антибактеріальних курсів мікрофлора кишечнику відновлюється тільки через півроку і у зміненому вигляді. І на сьогодні єдиним способом відновлення мікробіому є нормофлора, яка здатна обмежувати ріст патогенних штамів і знизити рівень антибіотикорезистентності. Тому призначення пробіотичних препаратів у період всього курсу антибіотиків вкрай важливо, адже це впливає на зниження ризику антибактеріальної резистентності, клостридіальної діареї на 71% та антибіотикасоційованої діареї — на 44%.

Лактазна недостатність та харчова алергія: алгоритм діагностики

Професор Сергій Няньковський, Львівський національний медичний університет, виступив на тему «Лактазна недостатність чи харчова алергія: прості відповіді на складні запитання». Він зазначив, що сім’я «біотиків» нині складається з чотирьох компонентів: пребіотики, пробіотики, синбіотики та новий термін постбіотики, який означає біоактивні компоненти, що виробляються у процесі ферментації, також до складу входить фермент лактаза.

Прояви лактазної недостатності:

• Значне погіршення стану протягом 30 хв після прийому молока (грудного, коров’ячого).
• Бурчання у животі, здуття живота.
• Неспокій, біль у животі.
• Поява рідких випорожнень.
• Коліки.

Діагностика непереносимості лактози:

• Клінічна картина.
• рН випорожнень ≤5,5 оцінка наявності неперетравлених домішок (>0,5%), підвищення вмісту молочної кислоти, підвищення осмотичності >140 мОсм/л.
• Елімінаційний та провокаційний тести (виключення з дієти лактози на 48 год–2 тиж).
• Визначення рівня глюкози у крові при навантаженні лактозою.
• Водневий дихальний тест.
• Оцінка активності лактози в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки.

Діарейний синдром

На актуальну тему «Ведення дітей із гострою діареєю: про що треба пам’ятати? Порівняння міжнародних гайдів» виступила професор Ольга Бєлоусова, завідувач кафедри педіатричної гастроентерології і нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Вона зазначила, що однією з найпоширеніших педіатричних проблем у світі є діарейний синдром. Відповідно до статистичних даних, смертність від гострого гастроентериту серед дітей у всьому світі становить 15%, причому більше ніж 98% припадає на країни, що розвиваються. І хоча в умовах вітчизняної системи охорони здоров’я гострий гастроентерит не можна назвати смертельно небезпечною хворобою, тобто летальні випадки трапляються вкрай рідко, однак саме гострий гастроентерит є поширеною причиною госпіталізації дітей раннього віку в Україні. Крім того, діарея є актуальною проблемою вітчизняної педіатрії, адже всі розуміють, як її лікувати, однак методи лікування дуже різняться від закордонних протоколів.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), діарея — це три або більше епізодів послаблення випорожнення (неоформлене/рідке випорожнення) порівняно з попереднім 24-годинним періодом, при цьому епізодом вважається послаблення випорожнення протягом 1 дня і більше, а його закінченням — принаймні 2 дні після нормалізації випорожнення. Щодо класифікації діареї, професор говорить, що традиційно визначення типів діареї ґрунтується не на етіології розвитку, а на тривалості симптомів.

Класифікація діареї:

1. Гостра діарея ≥7 днів.
2. Тривала (затяжна) — >7 днів, але <14 днів.
3. Хронічна (постійна, стійка) — ≥14 днів.

Далі професор підкреслила, що, безумовно, кожен з цих видів діареї потребує пильної уваги з боку лікарів, але тактика ведення в кожному конкретному випадку буде відрізнятися. Кожен лікар, який приступає до обстеження хворого з діареєю, повинен пам’ятати про необхідність вирішення декількох завдань (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм діагностики

Показання до госпіталізації при інфекційних діареях у дітей (ESPGHAN 2012 р.):

• Неможливість забезпечити належний догляд вдома.
• Недостатній ефект від амбулаторного лікування протягом 48 год.
• Відсутність ефекту від пероральної регідратації.
• Епідеміологічні показання (діти з багатодітних сімей/закритих закладів із цілодобовим перебуванням).
• Лихоманка >38 °С для дітей віком >3 міс або >39 °С — для дітей віком 3–36 міс.
• Видима кров у випорожненні.
• Повторне блювання.
• Клініка зневоднення.
• Виражений діарейний синдром.
• Ранній вік пацієнта (<6 міс або <8 кг маси тіла).
• Недостатність функції органів.
• Обтяжений преморбідний фон (недоношеність, хронічні захворювання).
• Зміна психічного стану.
• Клінічний симптомокомплекс тяжкого інфекційного захворювання з розладом гемодинаміки.

На завершення О. Бєлоусова детально зупинилася на питанні лікування пацієнтів із гострою діареєю, спираючись на міжнародні гайдлайни. Однак, як коментує професор, всім лікарям рекомендують ґрунтуватись на міжнародні рекомендації, проте ніхто не каже, на які саме. Тому спікер вирішила порівняти три міжнародні гайди — ВООЗ, Американської академії сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians — AAFP) та ESPGHAN (табл. 6).

О. Бєлоусова підкреслила, що спільний меморандум ESPGHAN та Європейського товариства педіатричних інфекційних хвороб (European Society for Paediatric Infectious Disease) був оприлюднений у 2019 р. У цьому меморандумі висвітлено, що до лікування, яке зможе зменшити тривалість діареї, входить призначення цинку, рацекадотрилу, діосмектиту та двох штамів пробіотиків — LGG або Saccharomyces boulardii. Тобто замість чотирьох пробіотичних препаратів в рекомендаціях залишилися лише два штами (табл. 7).

Гельмінтози: сучасний стан проблеми

Сергій Крамарьов, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, розкрив тему гельмінтозів. Як зазначив професор, за розповсюдженістю гельмінтози — це найпоширеніші інвазії. У світі відомо близько 3350 видів гельмінтів, в Україні поширені 25–30 видів, в основному це кишкові гельмінти: 74% — ентеробіоз, 22% — аскаридоз, 3% — трихоцефальоз та 1% — інші гельмінти.

Продовжуючи свою доповідь, професор С. Крамарьов зазначив маски гельмінтозів: алергія, синдром хронічної втоми/інтоксикації, астеновегетативний синдром, дисфункція ШКТ та зниження імунітету. Інвазія гельмінтами впливає на перебіг захворювань, особливо інфекційних (гепатит, гострі кишкові інфекції, туберкульоз), обтяжуючи їх. Також гельмінтози впливають на напруженість поствакцинального імунітету, погіршуючи його, найбільший вплив мають аскариди — 65% осіб, інвазованих цим видом гельмінтів, не мали стійкого поствакцинального імунітету проти дифтерії, також на тлі аскаридозу 12% щеплених через 6–12 міс після ревакцинації втратили близько 5% захисних фільтрів. Гельмінтози також можуть впливати на частоту поствакцинальних побічних реакцій та ускладнень. На завершення доповіді професор С. Крамарьов розкрив тему лікування гельмінтозів (табл. 8).

Анна Хиць,
фото Сергія Бека