Відкриття конференції
Чергова ХI Науково-практична конференція з міжнародною участю «Дні аритмології в Києві» розпочалась із привітання Бориса Тодурова, доктора медичних наук, члена-кореспондента Національної академії медичних наук (НАМН) України, директора ДУ «Інститут серця МОЗ України», який відзначив традиційність проведення цього заходу.
Далі слово взяв професор Олег Жарінов, завідувач кафедри функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика. Він від себе особисто та співорганізаторів привітав учасників заходу із відкриттям конференції.
Від імені Всеукраїнської асоціації аритмологів України та Всеукраїнської асоціації фахівців з аритмології та електрофізіології почесну нагороду «Золотий стимулятор» цьогоріч вручено провідному європейському та світому експерту в галузі аритмології, визначному кардіологу, співавтору розділів з електрофізіології серця у трьох міжнародних настановах, автору величезної кількості наукових робіт, автору шкали диференційної діагностики шлуночкових тахікардій професору Ягелонського університету Кракова Мареку Джастребскі (Marek Jastrzębski). Після завершення урочистої церемонії присутні перейшли до заслуховування та обговорення нагальних питань сучасної аритмології.
Основні теми конференції
- Диференційна діагностика тахікардій із широким комплексом QRS.
- Антитромботична терапія у пацієнтів із хронічними коронарними синдромами з і без фібриляції передсердь (ФП).
- Стимуляція пучка Гіса: священний Грааль чи ящик пандори.
- Безпека застосування антикоагулянтів в інтервенційній кардіології.
Пленарні засідання
Пленарні засідання розпочав номінант заходу М. Джастревскі із доповіддю «Диференційна діагностика тахікардій із широкими комплексами QRS».
Наступним доповідачем був О. Жарінов, який виступив на тему «Антитромботична терапія у пацієнтів з і без фібриляції передсердь високого ризику». Тема, як зазначив професор, дуже важлива, адже кожен лікар застосовує антитромботичні препарати у клінічній практиці. В нових рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2019 р. вперше з’явився термін «хронічний коронарний синдром» (chronic coronary syndromes — CCS) замість «стабільна хвороба вінцевих артерій», також змінились етапи діагностики стенокардій і представлено етапи обстеження пацієнтів зі стенокардією та підозрою на ішемічну хворобу серця (ІХС) (coronary heart disease — CAD).
Діагностика стенокардії при підозрі на ІХС
- Оцінка симптомів.
- Оцінка коморбідності.
- Електрокардіографія, лабораторна діагностика, ехокардіографія.
- Претестова/клінічна імовірність ІХС (виключення інших причин больового синдрому).
- Діагностичне тестування.
- Вибір лікування залежно від симптомів та ризику подій.
На Конгресі Американської кардіологічної асоціації, як зазначив професор, були представлені результати дослідження «ISCHEMIA». Суть цього дослідження полягає в тому, що агресивна тактика обстеження пацієнта зі стабільною ІХС з використанням ранньої комп’ютерної томографічної ангіографії не завершилася покращенням прогнозу, але, все ж таки, реваскуляризація помітно вплинула на життя пацієнта, що є позитивним результатом цієї роботи. Дослідження свідчить про те, що тактика вибору лікування, яка враховує симптоми хвороби, структурно-функціональний стан міокарда та анамнез, навряд чи сильно зміниться із плином часу.
Далі оратор прокоментував ситуацію з навантажувальними пробами: «Звичайно, навантажувальні проби зберігаються, і хоча, можливо, вони не є абсолютно чутливим методом, однак є високоспецифічними у плані діагностики коронарних хвороб». Дуже важливим аспектом обстеження пацієнтів з ІХС є також пошук супутніх хвороб (хвороба периферичних артерій, цукровий діабет), які визначають підвищення серцево‑судинного ризику, і це повинно визначати тактику ведення цих пацієнтів (табл. 1). У разі якщо пацієнт нестабільний, або коли стабільному пацієнту здійснюється перкутанне коронарне втручання (ПКВ), і в деяких випадках, коли пацієнт належить до групи дуже високого ризику, необхідно розглянути питання призначення подвійної терапії.
| 2013 ESC гайдлайн з ІХС | |
|---|---|
| Усунення стенокардії | Профілактика подій |
| I лінія | Спосіб життя
Контроль факторів ризику |
| Нітрати короткої дії + блокатори β-адренорецепторів або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів
Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів при брадикардії/протипоказаннях/непереносимості Блокатори β-адренорецепторів Блокатори β-адренорецепторів + дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів |
|
| Ацетилсаліцилова кислота (АСК)
Статини Розглянути інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту чи блокатора рецептора ангіотензину |
|
| II лінія | |
Додати або замінити препарати I лінії
|
|
| + Розглянути коронаровентрикулографію — ПКВ —стентування чи аортокоронарне шунтування | |
Критерії високого ризику
- Виражена депресія ST при низьких навантаженнях і/або частота серцевих скорочень <130 уд./хв.
- Зниження систолічного артеріального тиску.
- Знижена толерантність до навантаження.
- Складні шлуночкові аритмії при низьких навантаженнях.
Рекомендації не враховують наявність у пацієнта супутньої коронарної хвороби, а стосуються виключно пацієнтів із периферичним атеросклерозом, як коментує О. Жарінов. Але у багатьох пацієнтів наявна стабільна ІХС і периферичний атеросклероз чи інші фактори додаткового серцево-судинного ризику. Тому виникає запитання «Чи достатня доза АСК при цій патології?». Цьому присвячене велике дослідження, результати якого були оприлюднені у 2017 р. Цей аналіз базувався на інноваційному підході одночасного використання АСК та антикоагулянтів у низькій дозі (табл. 2 і 3). Дослідження було достроково припинено з огляду на абсолютно беззаперечні переваги комбінованої терапії порівняно з монотерапією АСК. Зниження смертності досягало 18%, серцево-судинних подій — 25%. Не випадково в рекомендаціях 2019 р. цей підхід включений у перелік рекомендованих при високому ризику ішемії.
| Антиагрегантна терапія | Клас |
|---|---|
| У пацієнтів із симптомним каротидним стенозом — тривала монотерапія | IА |
| Подвійна терапія — АСК та клопідогрель — мінімум 1 міс після стентування | IВ |
| У пацієнтів із безсимптомним каротидним стенозом ≥50% — АСК (низька доза) при низькому ризику кровотеч | IIС |
| Тривала монотерапія у симптомних пацієнтів із ПА | IА |
| Тривала монотерапія у всіх пацієнтів із ПА після реваскуляризації | IС |
| Подвійна терапія АСК + клас IIа рівень доказовості А | |||
|---|---|---|---|
| Препарат | Доза | Показання | Пересторога |
| Клопідогрель | 75 мг | Пост-ІМ, які толерували ПАТТ протягом 1 року | |
| Прасугрель | 10 або 5 мг | Після ІМ з ПКВ, які толерували ПАТТ протягом 1 року | Вік >75 років |
| Ривароксабан | 2,5 мг 2 рази | Пост-ІМ >1 року або багатосудинна ІХС | КлКр 15–29 мл/хв |
| Тікагрелор | 60 мг 2 рази | Пост-ІМ, які толерували ПАТТ протягом 1 року | |
На завершення О. Жарінов розглянув тему ФП. Він зазначив, що з плином часу у пацієнтів з ІХС розвивається ФП, внаслідок цього змінюється і антитромботична терапія (рис. 1). Вперше діагностована ФП — серйозний фактор ризику, який впливає на серцево-судинні ускладнення, тому правильно підібране лікування дуже важливо в цьому разі.
Тут і далі: ОАК — оральні антикоагулянти; НОАК — нові оральні антикоагулянти.
Антитромботична терапія при ІХС з/без ФП
- Стандартне лікування — монотерапія антиагрегантом.
- Багатофокальний/прогресуючий атеросклероз — розглянути подвійну антитромботичну терапію.
- Поява ФП при стабільній ІХС — повна доза антикоагулянта в монотерапії.
Антикоагулянтна терапія у пацієнтів із ФП високого ризику
Дотичною до вищезазначеної теми безпечного призначення антикоагулянтів стала доповідь Бориса Кравчука, завідувача відділення лікування аритмій з рентгенопераційною ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова НАМН України». Він докладно зупинився на питанні ФП, асоційованої із захворюваннями нирок (табл. 4), та призначення НОАК. Пацієнтам із ФП рекомендований регулярний контроль функції нирок, навіть за відсутності діагнозу «хронічна хвороба нирок» (табл. 5, рис. 2).
Підсумовуючи свою доповідь, Б. Кравчук підкреслив, що:
- При неклапанній ФП перевагу потрібно надавати НОАК.
- З віком зростає потреба в антикоагулянтній терапії у пацієнтів із ФП.
- При застосуванні антикоагулянтів відносний ризик кровотеч із найбільшою вірогідністю летального кінця знижується на 61% у пацієнтів із порушеною функцією нирок.
- Режим дозування антикоагулянтів залежить тільки від КлКр і не залежить від інших факторів.
- Цукровий діабет суттєво погіршує стан пацієнтів із ФП.
- Призначення антикоагулянтної терапії знижує ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із ФП і діабетом.
| Рекомендації | Клас | Рівень |
|---|---|---|
| У всіх пацієнтів із ФП рекомендується оцінювати функцію нирок на підставі креатиніну в сироватці крові або КлКр для виявлення хвороби нирок і необхідності корекції дози для терапії, спрямованої на ФП | I | А |
| У всіх пацієнтів, які отримують ОАК, необхідно оцінювати функцію нирок як мінімум 1 раз на рік для своєчасного виявлення хронічної хвороби нирок | IIа | В |
| Рекомендації EHRA | |
|---|---|
| Частота контролю функції нирок | Пацієнти, які отримують НОАК |
| Щорічно | Усі пацієнти з ФП |
| 1 раз на 10 міс | Пацієнти з ФП і КлКр ≤60 мл/хв |
| Як мінімум 1 раз на 6 міс | Пацієнти віком ≥75–80 років (особливо при лікуванні дабігатраном) або в ослаблених пацієнтів |
| За потреби | Щоразу при підозрі на погіршення функції нирок:
|
Стимуляція пучка Гіса
Юрій Карпенко, завідувач кафедри Одеського національного медичного університету, висвітлив тему стимуляції пучка Гіса. Він наголосив, що згідно з даними епідеміологічних досліджень, в останні 30 років поширеність блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) в популяції варіюється від 0,1 до 0,8%. Це найпоширеніше порушення проведення у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (СН), реєструється у 25–40% хворих із фракцією викиду (ФВ) <35%, БЛНПГ становить електрокардіологічний та клінічний феномен, спричинений порушенням або повним припиненням проведенням збудження по лівій ніжці пучка Гіса (ЛНПГ).
Ю. Карпенко докладно зупинився на лікуванні пацієнтів із БЛНПГ (табл. 6), навів результати власних досліджень та інформацію щодо недоліків методу стимуляції пучка Гіса.
| Рекомендації ESC 2016 | Клас | Рівень |
|---|---|---|
| ФВ <35%, БЛНПГ, ширина QRS >150 мс:
Кардинальна ресинхронізуюча терапія (КРТ) показана при симптоматичній СН на фоні оптимальної медикаментозної терапії (ОМТ) для покращення симптомів, зниження смертності та захворюваності |
І | А |
| ФВ <35%, БЛНПГ, ширина QRS 130–149 мс:
КРТ показана при симптоматичній СН на фоні ОМТ для покращення симптомів, зниження смертності та захворюваності |
І | В |
| КРТ, а не правошлуночкова стимуляція, рекомендована пацієнтам із СН та зниженою ФВ, незалежно від функціонального класу СН, та показана для постійної стимуляції при атріовентрикулярній блокаді для зниження захворюваності | ІІА | В |
| КРТ необхідно призначати симптомним пацієнтам із СН, QRS 150 мс, ФВ <35% та ЕКГ-картиною не-БЛНПГ для покращення симптомів, зниження смертності та захворюваності | ІІА | В |
| КРТ корисна у пацієнтів з ФП <35%, QRS 120 мс, з функціональним класом ІІІ або амбулаторним класом IV (NYHA) застійною СН та збереженням симптомів СН на фоні ОМТ та ФП | ІІА | В |
Лікування у разі БЛНПГ у пацієнтів із СН:
- Кардинальна ресинхронізуюча терапія з імплантацією лівошлуночкового електрода до венозної системи серця — високоефективний метод терапії у пацієнтів з БЛНПГ, ФВ <35% та шириною комплексу QRS більше 130–150 мс.
- Альтернативні технології стимуляції серця з використанням ендокардіальної лівошлуночкової стимуляції та селективної стимуляції пучка Гіса, ЛНПГ, мають теоретичні переваги порівняно з кардинальною ресинхронізуючою терапією, забезпечуючи нормальний розподіл імпульсу по провідній системі серця.
Недоліки стимуляції пучка Гіса:
- Технічний успіх імплантації — 66–92% (залежить від досвіду оператора, контингенту пацієнтів, ураження провідної системи серця та інструментів для імплантації).
- Корекція БЛНПГ неможлива у 30% випадків.
- Недостатня чутливість та високий поріг стимуляції інтраопераційно і з подальшим зростанням порогу стимуляції >2 В через 12 міс у 14% пацієнтів.
- Дислокація електродів до 7% у період до 5 років.
- Інтраопераційний (механічний) повний атріовентрикулярний блок.
Безпека застосування антикоагулянтів у пацієнтів із ФП
Андрій Ягенський, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, доктор медичних наук, професор, розкрив тему безпеки застосування антикоагулянтної терапії у пацієнтів із ФП (табл. 7–10).
| Антикоагулянтна дія НОАК | |||
|---|---|---|---|
| Тест | Дабігатран | Ривароксабан | Апіксабан |
| Активований частковий тромбопластиновий час | ↑↑↑ | ↑ до ↔ | ↑ до ↔ |
| Протромбіновий час | ↑ | ↑-↑↑ | ↑ |
| Міжнародне нормалізоване відношення | ↑ | ↑-↑↑ | ↑ |
| Тромбіновий час | ↑↑↑↑ | ↔ | ↑ |
| Анти-Ха-активність | ↔ до ↑ | ↑↑↑ | ↑↑↑ |
| Хірургічні втручання | ||
|---|---|---|
| не потребують перерви | з низьким ризиком кровотеч | з високим ризиком кровотеч |
Стоматологічні:
|
Електрофізіологічне дослідження чи радіочастотна абляція | Хірургія абдомінальної та грудної порожнини |
Офтальмологічні:
|
Біопсія передміхурової залози чи сечового міхура | Трансуретральна резекція передміхурової залози |
| Ендоскопія без біопсії | Ендоскопія з біопсією | Біопсія печінки та нирок |
Поверхнева хірургія
|
Імплантація стимулятора | Складна абляція лівих відділів серця |
| Ангіографія | Спінальна чи епідуральна анестезія
Люмбальна пункція |
|
| КлКр, мл/хв | Дабігатран | Апіксабан | Ривароксабан | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Низький | Високий | Низький | Високий | Низький | Високий | |
| >80 | ≥24 | ≥48 | ≥24 | ≥48 | ≥24 | ≥48 |
| 50–80 | ≥36 | ≥72 | ≥24 | ≥48 | ≥24 | ≥48 |
| 30–50 | ≥48 | ≥96 | ≥24 | ≥48 | ≥24 | ≥48 |
| 15–30 | Не показаний | ≥36 | ≥48 | ≥36 | ≥48 | |
| <15 | Немає офіційних показань | |||||
| Протипоказання | Показання |
|---|---|
| Тромболізис протипоказаний у пацієнтів, які отримують ОАК в терапевтичних дозах | Тромболізис можна проводити у пацієнтів, які застосовують дабігатран, мають нормальний активований частковий тромбопластиновий час і приймали препарат понад 48 год тому |
| Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) >1,7 | МНВ <1,7 |
| Стан гіпокоагуляції | — |
Професор зазначив, що до реверсантів НОАК відносяться дабігатран — реверсант ідаруцизумаб (блокада дабігатрану), а також ривароксабан, апіксабан, едоксабан — реверсант андексанет, цирапарантаг (блокада Ха-фактора).
А. Ягенський зауважив, що для запобігання ускладненням антикоагулянтної терапії необхідно дотримуватися певних правил, а саме: виконувати рекомендації щодо дози, кратності прийому, контролю ефективності антикоагулянтних препаратів та здійснювати лікування супутньої патології (артеріальна гіпертензія, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки).
На завершення доповіді професор А. Ягенський підкреслив, що антикоагулянтна терапія — основа покращення прогнозу у пацієнта із ФП, а терапія НОАК покращує як ефективність, так і безпеку застосування антикоагулянтної терапії, особливо за наявності реверсантів.
Анна Хиць,
фото Сергія Бека
