Дитячі інфекційні захворювання: від епідеміологічних даних до клінічної практики

Урочисте відкриття науково-освітнього заходу: пропозиція до ВООЗ

Науково-практична конференція розпочалася з привітань заступника міністра охорони здоров’я України Младени Качурець, яка зазначила високу якість науково-освітнього заходу і участь у ньому міжнародних лікарів-експертів, спікерів та наголосила, що Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України з наступного року буде, як ніколи раніше, сприяти безперервному професійному розвитку лікарів. Від імені ректора НМАПО імені П.Л. Шупика академіка Національної академії медичних наук України, доктора медичних наук, професора Юрія Вороненка та від себе особисто вітала аудиторію проректор з міжнародних зв’язків та науково-педагогічної роботи з іноземними громадянами, доктор медичних наук, професор Олеся Гульчій. Продовжуючи тему стосовно якісного безперервного професійного розвитку, вона відзначила, що Академія протягом року проводить понад 70 заходів спільно з іноземними партнерами. Оскільки фахівці кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика довго і тривало спів­працюють із ВООЗ, О. Гульчій звернулася до колег із організації із пропозицією щодо надання кафедрі статусу Колаборативного центру ВООЗ. У свою чергу, декан педіатричного факультету НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Маменко відзначила, що кафедра дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології за всіма рейтингами є однією з найкращих в Академії.

Інфекційні хвороби в Україні: епідеміологічні дані

Перше пленарне засідання стосувалося інфекцій, які несуть загрозу для життя дитини. Генеральний директор Державної установи (ДУ) «Центр громадського здоров’я МОЗ України», кандидат медичних наук Володимир Курпіта висвітлив дані Центру щодо інфекційних хвороб. На початку доповіді оратор нагадав аудиторії, що епідеміологія — це вивчення поширеності та детермінант виникнення різних станів, включаючи захворювання, серед визначених груп населення та застосування результатів такого вивчення для контролю за станом здоров’я населення. Епідеміологія у світі розповсюджується значно ширше — за межі інфекційних хвороб, але на сьогодні в Україні поки що сконцентрована довкола інфекцій. Сучасні епідеміологічні методи розподіляють на три блоки: описова, аналітична та експериментальна епідеміо­логія. У нашій країні переважно застосовують саме описову епідеміологію, яку також називають статистикою. Але необхідно пам’ятати, що до описових методів епідеміології відносяться рутинний епіднагляд та епіднагляд за подіями. З наступного року в Україні будуть застосовувати два інші блоки: аналітичну епідеміологію, що передбачає проведення дозорного епіднагляду, когортних досліджень і досліджень випадок–контроль, а також експериментальну епідеміологію, де фахівці застосовують математичне моделювання.

В Україні за 2018 р. кількість пацієнтів, які померли внаслідок неінфекційних захворювань, становить 521 376 осіб, а в результаті інфекцій — 17 928, серед яких причиною смерті близько 4 тис. осіб є туберкульоз та причиною смерті такої ж кількості — інфекція, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекція).

Зазначимо, що 96% (6 562 310) усіх випадків інфекційних хвороб припадає на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), але, за словами В. Курпіти, незрозуміло, з якою метою реєструються всі ці випадки ГРВІ, оскільки ніяких висновків щодо захворюваності не зроблено, окрім того, що всім відомо про перевищення чи неперевищення епідпорогу. Тому з осені минулого року Центр громадського здоров’я МОЗ України перейшов від механізму збору статистичної інформації про ГРВІ до проведення дозорного епіднагляду, в якому беруть участь 6 областей (37 закладів охорони здоров’я). Це сприяє моделюванню фахівцями ситуації з приводу ГРВІ для всієї країни, та у жовтні буде опубліковано бюлетень щодо характеристики ГРВІ. Складовими інших 4% випадків інфекційних захворювань є 130 872 (50%) випадки — кишкові інфекції, 56 089 — пов’язані з вакцинокерованими інфекціями (з яких 52 тис. — з кором). Доповідач звернув увагу лікарів первинної ланки медичної допомоги на існуючу проблему корости і педикульозу — 20 860 випадків. Також до 4% входять 19 804 випадки туберкульозу, 15 749 — ВІЛ-інфекцій, 11 971 — вірусних гепатитів, та останню частку становлять інші інфекції (18 523 випадки).

В. Курпіта представив графіки 10-річної динаміки захворюваності в Україні в абсолютних та відносних показниках на окремі інфекційні хвороби: менінгококова інфекція, Лайм-бореліоз, лептоспіроз, дифтерія, кашлюк, гемофільна інфекція, гастроентероколіт (невстановленої та встановленої етіології). Кількість випадків захворюваності на Лайм-бореліоз фактично зросла у 3 рази протягом 5 років, але це захворювання спричиняє віддалені несприятливі наслідки, тому фахівці планують створити програмні заходи для широкого впливу на Лайм-бореліоз.

Найбільшу кількість випадків дифтерії (21) зареєстровано у 2009 р., у 2017 р. — жодного випадку, у 2018 р. — 10. На сере­дину жовтня 2019 р. вже є дані щодо 5 випадків дифтерії. Однак необхідно пам’ятати про поняття «чутливість епіднагляду» — це дефініція, що визначає, скільки випадків виявляють фахівці із потенційно можливих, тобто деякі випадки інфекційних захворювань проходять поза увагою лікарів. У 2016 р. визначався пік кашлюку, тому що у 2013–2014 рр. знизилося охоплення населення вакцинацією, наразі відзначається тенденція до зниження захворюваності. Суттєво підвищилася захворюваність на гемофільну інфекцію у 2018 р., що є результатом недостатнього охоплення населення вакцинацією у 2017 р. (усього 26% дітей віком <1 року). В Україні виявлено близько 100 тис. випадків гастроентероколіту, з яких 47% не верифіковано.

У 2018 р. було зареєстровано близько 55 тис. випадків кору, найбільша кількість — у Львівській області. У 2019 р. за абсолютними показниками продовжує залишатися лідером Львівська область, а відносні показники визначаються високими у Хмельницькій, Київській, Рівненській і Тернопільській областях. Усього в Україні зареєстровано 929 спалахів кору, але В. Курпіта ставить запитання: «Чому епідеміологи та лікарі визначають кожний окремий випадок, як окремий спалах?». Отже, всього в Україні зареєстровано 4 типи вірусу кору, що взаємопов’язані між собою, тому в нашій країні є лише 1 спалах кору.

Бактеріальний менінгіт: клінічна картина, діагностика, лікування, профілактика

Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Алла Волоха у своїй доповіді наголосила на аспектах діагностики, лікування та профілактики загрозливої інфекції — менінгіту. У світі за рік реєструють понад 5 млн випадків менінгіту у дітей, приблизно кожен 10-й пацієнт помирає (понад 300 тис. за рік) внаслідок цього інфекційного захворювання, а у двох хворих з десяти в результаті розвиваються тяжкі інвалідизуючі наслідки. Тому фахівці ВООЗ планують до 2030 р. елімінувати епідемію менінгіту, зменшити кількість випадків захворювання та смертей від вакцинокерованих менінгітів на 80% та зменшити кількість ускладнень на 50%. Згідно із загальносвітовими даними, основним збудником менінгіту у дітей віком <5 років є Neisseria meningitidis, у дітей 6–18 років — Streptococcus pneumoniae. Роль Haemophilus influenzae як збудника менінгіту на сьогодні суттєво знизилася завдяки вакцинації. В Україні загальна кількість померлих від гнійного менінгіту у 2016 р. становила 430 осіб в усіх вікових групах (порівняно з 1990 р. зменшилася на 47,7%), а загальна кількість випадків — 7366 (порівняно з 1990 р. зменшилась на 18,2%).

Менінгіт — це інфекційне захворювання, що характеризується запаленням м’якої мозкової оболонки в субарахноїдальному просторі та починається з колонізації носоглотки бактеріями. Для лікарів важливою залишається рання діагностика хвороби для запобігання інвалідизації, смертності. Початок бактеріального менінгіту може бути раптовим із фульмінантним перебігом чи поступовим (впродовж декількох днів). У дітей зазвичай наявна лихоманка, за винятком новонароджених, у яких можлива гіпотермія. Також присутні ознаки менінгеального запалення (60–80%), серед яких, згідно з даними дослідження, найчастішою є ригідність потиличних м’язів у пацієнтів усіх вікових груп. При діагностиці необхідно звернути увагу на судоми (20–30% дітей) та вогнищеву неврологічну симптоматику (16%), що найчастіше визначається на початку пневмококового менінгіту.

Загалом діагностика менінгіту охоплює оцінку вітальних функцій, бактеріальний посів крові, інші лабораторні дослідження крові (загальноклінічні, С-реактивний білок, прокальцитонін) та обов’язково — проведення люмбальної пункції, результат якої дозволяє підтвердити діагноз, визначити чутливість збудника менінгіту до антибіотиків та призначити адекватну терапію. Потрібно пам’ятати про протипоказання до негайного проведення люмбальної пункції: порушення свідомості у вигляді коми (за шкалою ком Глазго <8 балів), кардіореспіраторні розлади, прогресуюча вогнищева неврологічна симптоматика та пролонговані тонічні судоми.

Щодо етіологічної діагностики А. Волоха наголошує не забувати про досить старий, але інформативний метод діагностики — мікроскопія ліквору з фарбуванням за Грамом, результат якого швидко надасть попередню інформацію щодо збудника: грамнегативна чи грампозитивна бактерія. Вже відзначали, що обов’язковим у діагностиці є проведення бактеріального посіву крові. На сьогодні існує можливість проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на наявність в лікворі специфічних антигенів видів Neisseria meningitidis та Haemophilus influenzae b, стрептококів та інших збудників. У світі впроваджується, а розвинуті країни вже мають доступ, панельне дослідження методом ПЛР рибоксинуклеїнової (РНК) та дезоксинуклеїнової кислоти збудників нейроінфекцій, що дозволяє зокрема через кілька год отримати попередній результат щодо основних збудників менінгіту та енцефаліту.

До ускладнень бактеріального менінгіту відносяться набряк мозку, вклинення мозочка, субдуральна емпієма, абсцес мозку, гідроцефалія. Летальність внаслідок бактеріального менінгіту у дітей становить 4–10% у розвинутих країнах та до 50% — у країнах, які розвиваються. Серед віддалених наслідків бактеріального менінгіту відокремлюють втрату слуху (2–7%), епілепсію (2–4%), парези (3–4%) та когнітивні порушення (до 30%).

Останні Європейські рекомендації наголошують на необхідності раннього призначення антибіотиків: не пізніше 1 год після госпіталізації. Оскільки дані щодо збудника інфекції маємо не завжди, спочатку призначаємо емпіричну антибактеріальну терапію: цефалоспорини 3-го покоління. Фахівці не рекомендують пацієнтам з бактеріальним менінгітом призначати короткі курси антибіотиків: при Streptococcus pneumoniae лікування повинно тривати 10–14 днів, Neisseria meningitidis — 7–10 днів, при інших грамнегативних збудниках — не менше 3 тиж. Проведено ряд досліджень, результати яких свідчать про те, що застосування кортикостероїдів не впливає на смертність внаслідок бактеріального менінгіту, але доведено, що застосування цих лікарських засобів знижує вірогідність розвитку втрати слуху та інших неврологічних ускладнень. Тому рекомендовано застосовувати дексаметазон перед введенням першої дози антибіотика чи разом із нею, якщо це не було зроблено, то впродовж 4 год після введення першої дози антибіотика, надалі — по 0,15 мг/кг маси тіла на добу впродовж 4 днів. Стосовно лікарських засобів для хіміопрофілактики бактеріальних менінгітів — див. табл. 1.

Вкрай важливим є питання вакцинопрофілактики менінгітів. Календарна імунізація проти Haemophilus influenzae b проводиться в Україні з 2006 року, хоча обсяг охоплення щепленням проти цього збудника менінгіту дітей першого року життя є недостатнім. Вакцинація проти Streptococcus pneumoniae та Neisseria meningitidis рекомендована особам з особливими потребами за станом здоров’я. Проведення вакцинації проти трьох основних збудників менінгіту в розвинутих країнах суттєво знизило кількість випадків менінгіту. Це надзвичайно ефективний метод профілактики, який дозволяє знизити рівень захворюваності та смертності від бактеріального менінгіту.

Туберкульозний менінгіт: діагностика та перспективи лікування

А. Волоха у своїй доповіді наголосила, що частота туберкульозного менінгіту становить 6–15% усіх форм туберкульозу у дітей. Туберкульозний менінгіт розвивається поступово за стадіями:

• 1-ша стадія. За шкалою ком Глазго — 15 балів. Вогнищева неврологічна симптоматика не визначається. Продромальний період триває протягом 2–3 тиж, під час якого пацієнтів турбують підвищена температура тіла, слабкість, сонливість, зміна поведінки, порушення сну, головний біль, інколи блювання.
• 2-га стадія. За шкалою ком Глазго 11–14 балів. Турбує прогресуючий головний біль, з’являються менінгеальні ознаки, фотофобія. У ⅓ випадків відзначають вогнищеву симптоматику: геміплегію, параліч окорухових нервів (косоокість, двоїння, птоз верхньої повіки).
• 3-тя стадія. За шкалою ком Глазго <11 балів з/без вогнищевої неврологічної симптоматики. Характеризується прогресуючим порушенням свідомості (кома), набряком мозку, гідроцефалією.

Надзвичайно актуальною є рання діагностика туберкульозного менінгіту у дітей, яка передбачає урахування клінічних проявів, даних дослідження ліквору, нейровізуалізації та виявлення доказів туберкульозу інших органів та систем (рентгенографія та комп’ютерна томографія легень, дослідження шлункового аспірату тощо), а також виключення альтернативного діагнозу.

Загалом тривалість лікування пацієнтів із туберкульозним менінгітом становить 12–18 міс, призначають 4-компонентну терапію протитуберкульозними препаратами. Також хворим на туберкульозний менінгіт рекомендовано застосовувати кортикостероїди у дозі 0,4–0,6 мг/кг за преднізолоном з подальшим її зниженням через 6–10 тиж, що, згідно з даними досліджень, у свою чергу, зумовлює зниження смертності на 25%.

Наразі у світі піднімаються питання щодо розвитку та впровадження нових напрямків лікування пацієнтів із туберкульозним менінгітом:

1. Підвищення дози рифампіцину, оскільки краща виживаність від туберкульозного менінгіту асоціюється з вищими дозами рифампіцину.

2. Чітко не визначена роль фторхінолонів у разі нерезистентних форм туберкульозного менінгіту.

3. Можливість застосування ацетилсаліцилової кислоти, яка знижує запалення в центральній нервовій системі та покращує ефективність лікування.

4. Дослідження ефективності коротких інтенсивних курсів лікування (6 міс).

Менінгококова інфекція в Україні: сучасний стан

На сучасний стан менінгококової інфекції в Україні (табл. 2) звернув увагу заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Сергій Крамарьов у своїй доповіді, над темою якої співпрацював з доцентом кафедри, кандидатом медичних наук Олександром Вороновим.

Згідно з думкою С. Крамарьова, в Україні періодично відзначатиметься підвищення захворюваності на менінгококову інфекцію, у структурі якої значну частку займає бактеріоносійство як клінічна форма. Менінгококова інфекція вважається одним з найтяжких інфекційних захворювань, тому що серед усіх випадків менінгококцемії до 20% можуть бути класифіковані як фульмінантні, що супроводжуються 80–100% летальністю. Щороку в Україні від менінгококової інфекції помирають близько 20–40 дорослих та 30–50 дітей. Летальність серед дітей внаслідок цієї інфекції становить від 15 до 17,5%.

За спостереженнями Клініки дитячих інфекцій НМУ імені О.О. Богомольця, структура гнійних менінгітів за етіологією розподілилася таким чином: 55,4% — менінгокок, 7,1% — пневмокок, 0,9% — гемофільна паличка, 36,6% — нез’ясованої етіології. Під час доповіді були представлені фотографії пацієнтів із менінгококовою інфекцією, що вразили кожного учасника Конференції.

Про належну вакцинопрофілактику менінгококової інфекції свідчить рівень захворюваності: у Сполучених Штатах Америки (США) він становить 0,5–1 на 100 тис. населення порівняно з Україною — 2,92 на 100 тис. населення. Фахівці Комітету з інфекційних захворювань Американської академії педіатрів (American Academy of Pediatrics) не рекомендують проводити рутинну вакцинацію від менінгококової інфекції дітям віком від 2 міс до 10 років, за винятком груп підвищеного ризику (імунодефіцитний стан, проживає на території з високою захворюваністю на менінгококову інфекцію). Згідно з досвідом США, підлітків вакцинують квадривалентною кон’югованою менінгококовою вакциною, починаючи з 11–12 років, та вони отримують ще одну бустерну дозу у віці 16 років. Діти віком 16–23 роки (бажано у віковому діапазоні 16–18 років) також можуть бути вакциновані проти менінгокока групи В існуючими вакцинами.

Вакцини проти менінгококової інфекції поділяють на полісахаридні та кон’юговані. Також виділяють моновалентні (проти серотипу А, В, С), бівалентні (проти серотипів А та С), тетравалентні (проти серотипів A, C, Y, W) вакцини. Вакцинація проти менінгококу рекомендована для осіб, які мають підвищений ризик захворювання на менінгококову інфекцію (зниження функції селезінки, аспленія, порушення у системі комплементу), дітям та дорослим за епідпоказаннями, особам, які збираються відвідати найближчим часом ендемічні райони світу: Непал, Кенія, Саудівська Аравія, країни менінгококового поясу Африки. Кон’юговані полісахаридні вакцини можуть застосовуватися для рутинної імунізації дітей віком до 2 років: індукують сильнішу імунну відповідь у ранньому віці, створюють тривалу імунологічну пам’ять, ефективні для зниження носійства менінгокока.

Стратегії боротьби з резистентністю мікроорганізмів

На будь-якому науково-освітньому заході особливий інтерес викликають доповіді зарубіжних гостей. Так, експерт з дитячих інфекційних хвороб та почесний викладач Інституту здоров’я дітей Університетського коледжу Лондона (University College London Great Ormond Street Institute of Child Health), Великобританія, Аласдейр Бамфорд (Alasdair Bamford) підняв проблему резистентності мікроорганізмів та розповів про стратегії раціонального застосування антибіотиків. Згідно з рекомендаціями з призначення антибактеріальних засобів, їх не застосовують за відсутності клінічних доказів щодо бактеріальної інфекції. Початок прийому антибіотиків повинен припадати на першу годину після встановлення діагнозу (якнайшвидше), особливо у пацієнтів з тяжким сепсисом або інфекціями, що загрожують життю. Перед призначенням необхідно уважно з’ясувати алергологічний анамнез пацієнта. Обов’язково задокументувати клінічні показання (тяжкість захворювання), дозу та шлях введення лікарських засобів. За можливості слід визначити збудника до початку терапії (але не відкладати призначення). Протягом 48–72 год рекомендовано провести повторний клінічний огляд та переглянути терапію для вирішення питань щодо продовження, або відміни призначень, чи переходу із внутрішньовенних на пероральні форми або на інший антибактеріальний засіб.

Після проведення огляду літератури вчені довели, що зловживання та надмірне застосування протимікробних препаратів є ключовими факторами у розвитку стійкості до цих лікарських засобів. Був впроваджений новий підхід щодо призначення антимікробної терапії, який передбачає огляд усіх антимікробних засобів та поєднане прийняття рішень лікарем і фармацевтом щодо лікування кожного окремого пацієнта.

Грип: група ризику тяжкого перебігу, нові аспекти терапії

У рамках наступного пленарного засідання «Дитячі інфекції. Попередити чи перехворіти?», доктор медичних наук, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика Людмила Чернишова відзначила, що протягом минулого епідсезону (2018–2019 рр.) в Україні від грипу померли 64 людини, серед яких 12 — діти віком до 17 років. Жоден із 64 осіб не був щеплений проти грипу. Тому доповідач звернула увагу аудиторії на групу ризику тяжкого перебігу грипу (табл. 3).

Л. Чернишова зазначила, що у 2009 р. під час пандемії грипу А (H1N1) визначилися нові фактори ризику смертності: вагітні у зв’язку зі змінами в імунній системі, люди молодого віку з індексом маси тіла ≥40 кг/м² (тяжке ожиріння підвищує ризик смертності у 2 рази, оскільки викликає хронічне запалення помірної активності).

Доповідач наголосила на нових аспектах у лікуванні грипу згідно з рекомендаціями Товариства з інфекційних хвороб Америки (Infectious Diseases Society of America):

1. Якомога швидше призначити один із інгібіторів нейрамінідази — пероральний озельтамівір, інгаляційний занамівір або внутрішньовенний перамівір.

2. Озельтамівір або занамівір потрібно застосовувати протягом 5 днів, перамівір вводити одноразово внутрішньовенно.

3. Перамівір показаний від віку 2 років, але на сьогодні в Україні не зареєстрований.

Також при лікуванні пацієнтів із грипом потрібно регулювати запальну відповідь хазяїна та захищати епітеліальні клітини від їх загибелі. Прозапальні (модулюючі) засоби, такі як етанерцепт (інгібітор фактора некрозу пухлини), статини чи інгібітори ферменту циклооксигенази-2, можуть стримувати викликане вірусом грипу запалення.

Хто відноситься до групи високого ризику інфекцій?

Доповідь професора кафедри дитячих інфекційних хвороб та педіатрії Медичного факультету Будапештського університету (Medical Department Budapest University), Угорщина, Жофії Мешнер (Zsofia Meszner) була заснована на рекомендаціях Центральноєвропейської групи з інформування щодо вакцинації (Central European Vaccination Awareness Group). Смертність від захворювань, яким можна запобігти вакцинацією, інколи вища у дітей з раніше існуючими розладами, ніж у здорових. У 2009–2010 рр. у Великобританії серед 70 померлих дітей внаслідок пандемічного грипу (H1N1) 11% раніше мали помірне та 64% — тяжке захворювання. Вік 87% дітей становив <2 років. За результатами багатоцентрового дослідження, 47% дітей, госпіталізованих із пандемічним грипом, мали схожі супутні захворювання. Отже, до групи високого ризику інфекцій відносяться:

1. Новонароджені, немовлята.

2. Недоношені та діти з недостатньою масою тіла.

3. Діти із супутніми хронічними розладами.

4. Діти з ослабленим імунітетом: ВІЛ-інфекцією; аспленією; дефіцитом комплементу; після трансплантації органів; злоякісними захворюваннями; діти, яким застосовують імуносупресивні лікарські засоби; діти, що потребують частого переливання крові.

5. Інші: немовлята, народжені антиген-Е (HBeAg)-позитивними матерями; діти, які перебувають на тривалій терапії ацетилсаліциловою кислотою; мають кохлеарні імплантанти; проживають в ендемічних районах кліщового енцефаліту.

Підгострий склерозуючий паненцефаліт

Кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячої неврології НМАПО імені П.Л. Шупика, консультант Національної дитячої спеціалізованої лікарні (НДСЛ) «Охматдит» МОЗ України Тетяна Стеценко розкрила проблему кору з боку неврологічних ускладнень у доповіді, над темою якої співпрацювала з колегами НДСЛ «Охматдит» МОЗ України: завідувачем відділення дитячої неврології Оленою Савченко, завідувачем інфекційного діагностичного боксованого відділення Раїсою Мостовенко, заступником з поліклінічної роботи Тетяною Івановою.

У разі кору ураження нервової системи поділяють на:

1. Коровий енцефаліт типовий, який проявляється гостро, з’являється на 3–5-й день після появи висипу з порушенням свідомості та генералізованими судомами.

2. Підгострий коровий енцефаліт у імунокомпрометованих пацієнтів.

3. Гострий розсіяний енцефаломієліт (інфекційно-алергічний) проявляється на 6–21-й день після кору, відзначають порушення свідомості, судоми, парези, екстрапірамідні гіперкінези, атаксію, ураження черепно-мозкових нервів, мієліт. На магнітно-резонансній томографії головного мозку визначаються дисеміновані вогнища в білій речовині.

4. Підгострий склерозуючий паненцефаліт (лейкоенцефаліт ван Богарта).

На жаль, дані в Україні щодо захворюваності на лейкоенцефаліт ван Богарта подібні до даних Індії, Пакистану, Папуа Нової Гвінеї. Підгострий склерозуючий паненцефаліт — це лейкоенцефаліт, який характеризується повільним розвитком, викликається мутантним вірусом кору, що персистує в нейронах протягом 5–8 років, активується різними тригерами (травми, сезонні інфекції, щеплення) та проявляється поступово:

• 1-ша стадія — психотична (1–12 міс). Розлади особистості, астенія, розлади сну, агресія, егоїзм. Порушення вищих функцій: аграфія, апраксія, агнозія. Формування деменції. На цій стадії найчастіше не діагностують захворювання.
• 2-га стадія (2 міс–1 рік). Патогномонічна ознака — гіперкінез у вигляді негативного міоклонусу. Розвиваються екстрапірамідні, пірамідні парези, атаксія лобна.
• 3-тя стадія (декілька місяців). Декортикаційна та децеребраційна ригідність.
• 4-та стадія — коматозна. Злоякісна гіпертермія. Трофічні порушення. Кахексія. Летальність.

Протягом 9 років (з 2010 р.) у НДСЛ «Охматдит» МОЗ України виявлено 13 випадків підгострого склерозуючого паненцефаліту у дітей віком від 4 до 13 років. Було обстежено 8 хлопчиків та 5 дів­чаток. 5 дітей не хворіли на кір, 7 — хворіли, з яких 5 були віком до 2 років. За анамнестичними даними (документація, бесіда з батьками) був визначений зв’язок із захворюванням на кір переважно в ранньому дитячому віці. Слід відзначити, що у 42% дітей були офтальмологічні проблеми: набряк диска зорового нерва, хоріоретиніт, ретробульбарний неврит.

При діагностиці на електроенцефалографії пацієнтів із лейкоенцефалітом ван Богарта виявляють двобічні синхронні пік-хвилі або повільні хвилі з регулярною періодичністю та спалах–пригнічення; на магнітно-резонансній томографії — субкортикальні та кортикальні вогнища, що з’являються через 2–4 міс. Також необхідно визначити IgG до кору в крові та лікворі, РНК вірусу кору методом ПЛР.

Серед 13 пацієнтів: рівень IgG до кору в крові підвищився у 40–200 разів, що характерно для цього захворювання. Специфічного лікування не існує. В усіх дітей застосовували інозину пранобекс і рибавірин, симптоматичне лікування (протиепілептичні засоби), але усі випадки мали летальний кінець.

Вітряна віспа не є частиною дитинства

Щодо необхідності захисту проти вітряної віспи розповідала медичний менеджер ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна» Наталя Васецька. За оцінкою ВООЗ, у світі визначається приблизно 4,2 млн госпіталізацій з приводу тяжких і ускладнених випадків вітряної віспи та 4200 смертельних випадків щорічно. В Європі показник госпіталізації у пацієнтів віком <17 років з вітряною віспою варіює в діапазоні 0,82–22,7 на 100 тис. населення. Щодо ситуації в Україні визначається біля 150 тис. випадків вітряної віспи щорічно, 92–95% усіх хворих становлять діти віком молодше 10 років. Згідно з результатами клінічного спостереження Комунального закладу «Міська клінічна лікарня № 21 імені професора Є.Г. Попкової» Дніпровської міської ради, 210 (11%) хворих серед госпіталізованих мали тяжкий перебіг вітряної віспи. Вітряну віспу не можна сприймати як легке захворювання, що є частиною дитинства. Отже, серед ускладнень вітряної віспи 44,9% становить бактеріальна суперінфекція, 18,8% — пневмонія/бронхіт, 17,9% — гострі неврологічні порушення, 15,9% — гострий середній отит, 2,5% — інші ускладнення. Задокументовані повторні випадки захворювання вітряною віспою, на які впливають фактори: перенесений 1-й епізод у віці до 12 міс та генетична схильність (у 45% випадків у родичів визначалися повторні епізоди вітряної віспи).

Лімфаденопатія: критерії, інфекційні та неінфекційні причини

Неабиякий інтерес викликав дискусійний клуб щодо клінічних аспектів лімфаденопатій під керівництвом А. Волохи (модератор). Було представлено клінічні випадки, які обговорювали разом з аудиторією, також модератор звернула увагу учасників конференції на деякі питання щодо лімфаденопатій (табл. 5).

При опитуванні пацієнтів із лімфаденопатією потрібно звернути увагу на такі дані з анамнезу життя:

1. Загальні: контакт із кішками (токсоплазмоз, хвороба котячих подряпин), вживання сирого м’яса (токсоплазмоз), вживання в їжу непастеризованого молока (мікобактерії, бруцельоз), укус кліща (бореліоз, туляремія), контакт із хворим на туберкульоз, гемотрансфузія, незахищений статевий контакт, ін’єкційні наркотики.

2. Професійні: мисливці, рибалки (туляремія, бореліоз).

3. Подорожі (бубонна чума, черевний тиф, лейшманіоз, гістоплазмоз).

Під час засідання дискусійного клубу розглянули головні аспекти захворювання, яке найчастіше проявляється лімфаденопатією. Хвороба котячих подряпин, збудником якої є Bartonella henselae. Типова форма хвороби котячих подряпин характеризується розвитком папули (60–90%) через 3–10 днів після укусу чи подряпин котами, локалізованої лімфаденопатії через 1–2 тиж, лихоманкою (60–70%). У 10% випадків відбувається гнійне розплавлення лімфатичних вузлів. Атипові форми хвороби котячих подряпин становлять 5% випадків, при яких у пацієнтів можуть визначатися ураження нервової системи (енцефалопатія, нейроретиніт), генералізована лімфаденопатія, абсцеси печінки та/чи селезінки з подальшою трансформацією у кальцинати. Діагностика включає ретельний збір анамнезу (контакт із кішкою, виявлення подряпин), проведення загального аналізу крові (помірний лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів, незначна еозинофілія), серологічне обстеження (виявлення антитіл до Bartonella henselae), ультразвукова діагностика печінки та селезінки. Пацієнтам із хворобою котячих подряпин призначають антибактеріальну терапію: макроліди (азитроміцин), фторхінолони, доксициклін або рифампіцин.

Також потрібно не забувати і про неінфекційні причини розвитку лімфаденопатій:

1. 1. Синдром Кавасакі.
   2. Синдром періодичної лихоманки з фарингітом та лімфаденопатією (синдром Маршалла).
   3. Саркоїдоз.
   4. Синусовий гістіоцитоз.
   5. Метаболічні: хвороба Гоше, Німана — Піка.
   6. Гістіоцитарний некротизуючий лімфаденіт (хвороба Кікуші — Фуджимото).
   7. Аутоімунні захворювання.
   8. Злоякісні пухлини.

Кір: топ-10 країн, у тому числі — Україна

Завідувач кафедри епідеміології НМУ імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ірина Колесникова висвітлила одну з найболючіших тем у галузі дитячих інфекційних хвороб та епідеміології — спалах кору в Україні та світі. У 2010 р. на Все­світній асамблеї охорони здоров’я було встановлено три завдання для подолання кору:

1. Охоплення вакциною, що містить коровий компонент 1, ≥90% на національному рівні та ≥80% на субнаціональному.

2. Захворюваність <5 випадків на 1 млн населення.

3. Зниження смертності на 95% порівняно з 2000 р.

У 2012 р. під час Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я країни-члени схвалили глобальний план дій щодо вакцин та встановили мету — до 2020 р. елімінувати кір і краснуху в 5 регіонах ВООЗ.

Щомісячно та щорічно всі країни передають звіт у ВООЗ щодо стану з кором. Найвищу захворюваність на кір (понад 50 випадків на 1 млн населення) зареєстровано у 43 країнах світу, від 10 до 50 випадків на 1 млн населення — у 41 країнах, від 5 до 10 випадків на 1 млн населення — у 17 країнах, <5 випадків на 1 млн населення досягли 35 країн, у 51 країні визначають <1 випадку на 1 млн населення, а жодного випадку не зареєстровано у 39 країнах світах. Доповідач звернула увагу аудиторії, що відсутність випадків не означає, що в цих країнах їх не реєструють, справа в тім, що після лабораторних досліджень та уточнень епіданамнезу діагноз кору було відхилено, й такі випадки отримали назву — відхилені випадки. На жаль, Україна входить у рейтинг топ-10 країн з найбільшою кількістю випадків кору (табл. 6).

В Україні тільки незначна частина випадків кору підтверджена лабораторно. Найвища захворюваність спостерігається у дітей віком до 1 року. За 8 міс поточного року (табл. 7) в Україні захворіли понад 56 тис. осіб, більшість з яких було госпіталізовано, що опосередковано свідчить про тяжкість перебігу інфекції. Але невелика кількість лабораторно підтверджених випадків кору свідчить не про проблему з лабораторною діагностикою, а про те, що лікарі не відбирають зразків крові для підтвердження діагнозу. І. Колесникова відзначила, що від 2018 р. до сьогодні загалом 48 осіб померли від кору. В Україні немає жодного відхиленого випадку, що свідчить про те, що за умов високої захворюваності лікарі реєструють далеко не всі випадки.

Підводячи підсумки, відзначимо, що протягом трьох днів плідної роботи Науково-практичної конференції були проведені чотири пленарні засідання, дискусійний клуб, відбулася секція ВООЗ, які охопили понад 40 доповідей (зокрема три стендові). Учасники отримали досвід щодо елімінації кору, краснухи та паротиту від зарубіжних колег Ж. Мешнер і директора з дитячих інфекційних хвороб та госпітального епідеміолога Дитячої лікарні «Дрісколл» (Driscoll Children’s Hospital), США, Джеймі Ферджі (Jaime Fergie), з яким був встановлений відеозв’язок. На науково-освітньому заході висвітлювали теми, присвячені таким тяжким інфекціям, як тяжка пневмонія, грибкові інфекції, вірусна інфекція Епштейна — Барр, сепсис. Їх розглянули як можливі маркери імунодефіциту. Піднято питання щодо трансплантації кісткового мозку при первинних імунодефіцитах, обговорювали клінічний випадок правця. Після деяких висвітлених питань відбулася доволі жвава дискусія.

Під час секції ВООЗ аудиторія почула основні досягнення щодо Європейського плану дій стосовно вакцин, перспективи розвитку програми імунізації у 2020 р., позицію Європейської технічної консультаційної групи експертів з імунізації (European Technical Advisory Group of Experts on Immunization) щодо протипоказань до проведення вакцинації та підтримку ВООЗ стосовно зменшення хибних протипоказань. Третій день Науково-практичної конференції пройшов у форматі «Вакцинальна школа», куди можна було потрапити за запрошеннями. У Школі учасникам максимально розкрили всі аспекти вакцинації, починаючи з основ імунної відповіді та класифікації вакцин, їх зберігання, транспортування та утилізації, до рекомендації щодо вакцинації з порушеним Календарем профілактичних щеплень, алгоритмів дій у разі несприятливих подій після імунізації тощо.

Науково-практична конференція відзначилася гідною організацією, високою якістю доповідей, різноманіттям тем. Вона підтвердила актуальність і потребу подальшого проведення науково-освітніх заходів у такому форматі, що свідчить про інтерес щодо професійного зростання українських лікарів.

Катерина Давіденко,
фото організаторів