Невідкладні стани в акушерстві й гінекології: сучасний досвід та клінічні практики

Прееклампсія як пролог

Юхим Шифман, президент Асоціації акушерських анестезіологів Росії, поінформував, що за останні 5 років в Росії еклампсія у структурі материнської захворюваності та смертності змістилася на третє місце, а прееклампсія — на сьоме. Ситуація замінилася завдяки прийняттю клінічних рекомендацій, створених на основі найновіших міжнародних настанов з анестезії та інтенсивної терапії прееклампсії та еклампсії. Найвагомішим результатом таких змін стала оптимізована інфузійна терапія, яка змінила старий підхід, неадекватний за обсягами та за вибором препаратів (наприклад гідроксиетильованих крохмалів), для її виконання. Суперечки навколо питання інфузійної терапії призвели до того, що на деякий час її застосування навіть припинилось. Але більшість досліджень з початку 2000-х років свідчать, що провідна причина прееклампсії — це набряк легень, який, у свою чергу, спричиняє ураження нирок (хоча останнє виникає досить нечасто). Тому за останні 6 років більшість клінік Росії перейшли на активний моніторинг волемії у вагітних; за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) контролюють такі показники, як залишковий діастолічний об’єм і загальний периферичний опір. Зазначені аналізи входять до обов’язкового діагностичного переліку у відділеннях інтенсивної терапії, перинатальних центрах, реанімаційних відділеннях загального профілю і допомагають вчасно визначити інтерстиціальну гіпергідратацію. А-патерн при цьому дозволяє виключити наявність підвищеного залишкового діастолічного тиску в лівому шлуночку серця. На трансторакальній ехокардіограмі у 19–20% випадків прееклампсії відзначали підвищення рівня кінцево-­діастолічного тиску у лівому шлуночку серця. На трансторакальній ехокардіографії В-патерн, визначений за допомогою УЗД легень, асоціюється з підвищеним рівнем кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку (чутливість — 55–100%, специфічність — 80–85%). Насправді прееклампсія — це так би мовити передмова. Визначити подальший розвиток клінічної ситуації належить мультидисциплінарній команді із залученням кардіолога, нефролога, терапевта і навіть психіатра.

Прогноз відповіді на інфузійну терапію у жінок із прееклампсією та олігурією

Гостре ураження нирок не є частою причиною смерті пацієнтів із прееклампсією, тоді як набряк легень і гострий респіраторний дистрес-синдром — цілком імовірно. Найчастіше у жінок із прееклампсією на ранніх стадіях вагітності нефрологічна дисфункція в подальшому переходить у хронічну форму. За умови відсутності кровотечі доцільно обмежити режим інфузійної терапії до 85 мл/год. Позитивна відповідь на введення розчину прогнозується за збільшенням інтегралу швидкості субаортального кровотоку (ΔVTI) до 12% під час виконання тесту пасивного підняття ніг — рassive leg raising (чутливість 75%, специфічність 100%, позитивне прогностичне значення — 100%). Важливо зауважити, що діаметр малої підшкірної вени для зазначеної процедури не має прогностичної цінності.

У розрізі обговорюваної теми привертають увагу результати загальнонаціонального данського когортного дослідження зв’язку прееклампсії з подальшим розвитком захворювання нирок (1 072 332 учасниць). За його даними порівняно з жінками без прееклампсії [відношення ризиків (ВР) 3,93; 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,90–5,33] жінки з прееклампсією мають вищий ризик розвитку хронічної ниркової патології після вагітності: для ранньої передчасної прееклампсії (пологи раніше 34-го тижня) ВР 2,81 (95% ДІ 2,1–3,71); для пізньої передчасної прееклампсії (пологи у строк 34–36 тиж) ВР 2,27 (95% ДІ 2,02–2,55).

Респіраторна підтримка для вагітних, роділь і породіль

З періодичністю 1–2 роки помітно зростає захворюваність на вірусні пневмонії у вагітних, що виносить питання респіраторної підтримки як у вагітних, так і у роділь на провідне щодо значення місце. У період вагітності відбувається підйом діафрагми до 10 см за рахунок зростаючої ємності черевної порожнини; розширення нижньої апертури грудної клітки і зміщення у напрямку догори верхівок легень; розвивається інтерстиціальна гідратація легень; знижується здатність до розтягнення системи легені/грудна порожнина. На останню впливають збільшення розмірів матки і відповідне зростання внутрішньочеревного тиску. У результаті зміни у здатності до розтягнення системи легені/грудна клітка залежать від маси плода. Тобто вагітність із великим плодом, багатоводдя, багатоплідна вагітність — усі вони найбільш відчутно викликають зміни дихання. При цьому загальна ємність легень практично не змінюється, життєва ємність — також. Чому це так важливо? Під час нормального перебігу вагітності жінка має діафрагмальний тип дихання. На практиці це, зокрема, означає, що при спінальній анальгезії можна отримати високий спінальний блок і в більшості випадків це не позначиться на функції дихання. Така можливість пояснюється саме участю ділянки діафрагми. Наприклад, у невагітних той самий високий спінальний блок викликає депресію дихання за рахунок поширення анальгезії на дихальні м’язи.

Найважливіший показник, зміна якого відбувається у період вагітності, — це залишкова функціональна ємність легень (знижується під час нормального перебігу вагітності на 20–30%) (табл. 1). У жінок із багатоплідною вагітністю цей показник може знижуватися до 50%. Але адаптуватися до таких критичних змін допомагає інший важливий фактор — прогестерон, рівень якого в період вагітності зростає у 100 разів. Як наслідок посилюється хвилинна вентиляція і знижується концентрація вуглекислоти в крові. Іншими словами, жінка у ІІІ триместр вагітності починає жити у стані гіпокапнії. Такий простий метод, як підняття головного кінця у вагітної приводить до збільшення залишкової функціональної ємності легень у середньому на 188 мл.

Чому гіпоксія у вагітних так погано переноситься плодом?

Гіпоксія призводить до інтенсифікації анаеробного метаболізму, який, у свою чергу, підвищує рівень молочного ацидозу, а нирки плода не можуть затримувати НСО^–₃. Швидко розвивається ацидоз, крива дисоціації оксигемоглобіну зсувається вправо. Подальше зниження насичення артеріальної крові плода (рО₂) зрештою може призвести до його смерті (табл. 2).

Зниження РаСО₂ лише частково компенсується зниженням НСО^–₃. Це призводить до персистуючого зростання показників рН (хронічний респіраторний алкалоз) і стимулювання синтезу 2,3 дифосфогліцеринової кислоти, що викликає зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо та, у свою чергу, підтримує транспорт кисню через плаценту. Спостерігається первинний респіраторний алкалоз із компенсаторним метаболічним ацидозом і високим/нормальним рН.

Проблема гіпероксигенації

Необхідність додаткового кисню при плановому кесаревому розтині або дистрес-синдромі плода наразі викликає дебати в акушерській анестезіології. Нормальний рівень кисню у плода: рО₂ в артерії пуповини — 19 мм рт. ст.; рО₂ у вені пуповини — 28–35 мм рт. ст. Гіпероксигенація неминуче призводить до утворення вільних радикалів. Дослідження на тваринах підтверджують, що підвищений рівень рО₂ призводить до вазоконстрикції судин пуповини.

Практичне значення оксигенації

При додатковій оксигенації об’єм O₂ зростає на 30–50%, але функціональна залишкова ємність знижується до 20–30%. Під час апное десатурація О₂ здійснюється приблизно втричі швидше. Створюються передумови до ускладненої інтубації, а виконати маскову вентиляцію частіше за все ще важче. Преоксигенація та/чи високий назальний потік кисню в положенні тіла з підвищеним головним кінцем збільшує функціональний об’єм легень. Асоціація акушерських анестезіологів і Товариство з проблем складних дихальних шляхів рекомендують при загальній анестезії в разі невдалої інтубації розглянути можливість застосування носових канюль з потоком кисню 5 л/хв, перш ніж починати преоксигенацію. Це може дати деяку вигоду в затримці десатурації у вагітної. Застосування високопоточної оксигенації — значно ефективніший метод доставки кисню в дихальні шляхи під час апное. Однак небезпека гіпервентиляції вагітних в тому, що прогестерон як стимулятор дихання призводить до зменшення хвилинної вентиляції.

У дослідах на тваринах гіпервентиляція у вагітних (рСО₂ 15 мм рт. ст.; рН 7,65) призводить до зниження сатурації у плода, порушень регуляції частоти серцевих скорочень і серцевого ритму плода. Як результат — смерть плода. При пологах перейми і потуги, біль і тривога, неспокій і страх призводять до збільшення дихального об’єму (VT від 330 до 2250 мл); збільшення хвилинної вентиляції (VE від 7 до 90 л/хв); зниження РаСО₂ (≤20 мм рт. ст.) і збільшення об’єму O₂ до +75%. Гіпокапнія може призвести до вазоконстрикції судин матки, відповідним чином — знизиться плацентарна перфузія транспорту кисню. Це може загрожувати особливою шкодою для плода при пограничних резервах плаценти. Зазначені небезпечні впливи можуть бути послаблені за рахунок епідуральної анальгезії.

Окремі рекомендації з респіраторної підтримки у вагітних

• Недеполяризуючі м’язові релаксанти не проходять через плацентарний бар’єр, тому рекомендовані до застосування. Мієлоплегія при цьому припустима.
• Седація припустима.
• Важливо підтримувати ГАК у матері на рівні, максимально близькому до нормального (рCO₂ 30; НСО^–₃ 20; рО₂ 103; рН 7,44).
• У І триместр, вибираючи нормалізацію щодо рСО₂ або рН крові, надавайте перевагу рН.
• На пізніх строках вагітності може стати необхідним підвищення тиску в дихальних шляхах.
• При кожній зміні режиму вентиляції слід виконувати подов­жений моніторинг частоти серцевих скорочень у плода.

Поширеність і летальність при синдромі поліорганної недостатності (СПОН)

Фелікс Глумчер, член-кореспон­дент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, повідомив, що СПОН надзвичайно поширений і є домінуючою причиною смерті серед пацієнтів, які перебувають у критичному стані. Протягом останніх 20 років частота випадків СПОН в усьому світі прогресивно збільшувалася. Показники летальності від СПОН коливаються між 44 і 76% і корелюють із кількістю органів з недостатністю і ступенем дисфункції кожного з органів. У разі недостатності 2–4 органів летальність коливається між 10 і 40% порівняно із 50% при 5 органах і 100% — при 7 органах. Спочатку основною етіологією СПОН була неконт­рольована інфекція, а лікування із застосуванням антибіотиків при сепсисі або септичному шоку разом із санацією інфекційного осередку розцінювали як головні терапевтичні цілі. Однак інфекція як єдиний етіологічний фактор не охоплює різні причини СПОН, такі як панкреатит, опіки, хірургічні втручання, ішемію/реперфузію і травму. У багатьох пацієнтів взагалі не вдалося встановити збудника захворювання. Однією з особливостей СПОН є різноманітність пускових механізмів. Найпоширеніші тригерні фактори СПОН можуть бути умовно поділені на інфекційні та неінфекційні. 47,7% випадків СПОН пов’язані з вагітністю. З них на першому місці за частотою гіпертензивні стани (25,8%). Геморагічні фактори становлять 10,4% (післяпологові — 9%; допологові — 1,4%). За ними слідують прееклампсія (4%) та еклампсія (2%). Гостра жирова дистрофія печінки у період вагітності (HELLP-синдром) у зазначеній структурі захворюваності становить 2%. Решту — інфекційні фактори (хоріоамніоніт — 0,1%; ендометрит — 1%; септичний аборт — 0,2%). Не пов’язані з вагітністю причини СПОН становлять решту — 52,3% випадків. Серед них на першому місці (15,6%) знаходяться інфекції: 1) сечовивідних шляхів — 6%; 2) пневмонія — 5%; 3) лихоманка Денге — 1%; 4) інші інфекційні захворювання — 2,6%. Другу групу причин СПОН становлять запальні та ендокринні захворювання (пухлина надниркової залози — 1%; синдром Аддісона — 2%; діабетичний кетоацидоз — 5%; тромбоемболія легеневої артерії — 6%, гостре посттрансфузійне ураження легень (TRALI) — 4%; геморагічний інсульт — 2%; кардіоміопатія — 2%).

Механізм розвитку СПОН

Патогенез СПОН в основному спричинений дисрегуляторною, диспропорційною активацією нейтрофілів і макрофагів. Зазначені клітини входять у безперервний цикл, що призводить до безконтрольного і необмеженого ураження судинного ендотелію і порушення перфузії органів. Механізм цього безкінечного циклу активації нейтрофілів і макрофагів не повністю зрозумілий, хоча найімовірніше основну роль у ньому відіграє дисбаланс між прозапальними і протизапальними цитокінами. Фактично СПОН — це клінічний наслідок дисрегуляторної запальної (імунної) відповіді. Помітною також є роль кишечнику в розвитку СПОН. Його ураження мають наслідком ішемію та порушення реперфузії, порушення кишкового бар’єра і транслокацію бактерій, продуктів їх життєдіяльності (екзо- і ендотоксинів). Крім того, сам кишечник стає джерелом продуцентів прозапальних факторів у процесі розвитку поліорганної недостатності. Важливим елементом патогенезу СПОН є недостатній транспорт кисню, на мітохондріальному рівні. Мова йде про окисне фосфорилювання. Дослідження виявили, що не лише недостатність кисню, а й порушення його метаболізму саме внаслідок ураження мітохондрій (мітохондріальної недостатності) зумовлює синдром ішемії та порушення реперфузії кишечнику.

Лікування при СПОН

Незважаючи на краще розуміння патофізіології СПОН в наші дні, ще не розроблені ефективні клінічні методи лікування, здатні знизити летальність. Також немає надійних прогностичних систем і кращих профілактичних стратегій. В основі лікування залишається інвазивна підтримка функції органів, щоб забезпечити час для відновлення нормальної імунної відповіді, оскільки є припущення, що патологічний процес самообмежуючий. На початкових стадіях знизити тяжкість СПОН або принаймні стабілізувати його перебіг можна за допомогою патоетіологічного лікування. На сьогодні розроблене лікування при СПОН для відомих факторів-тригерів: бактеріальних, грибкових і паразитарних інфекцій. Щодо більшості не пов’язаних з інфекцією тригерних механізмів СПОН — досі не існує ніякого доступного лікування. Синтетичні інтервенційні агенти, які діють на запалення, зумовлюють:

• пригнічення (інгібування) клітинної адгезії;
• репозицію запальних медіаторів;
• нейтралізацію (поліклональними чи моноклональними) антитілами, спрямованими на цитокіни;
• інгібуючу дію на рецептори цитокінів/вазоактивних/комплементу/медіаторів коагуляції;
• протизапальну білкову індукцію;
• антиоксидантний і антипротеазний ефект.

Для лікування при СПОН методом інгібування цитокінів та імунотерапії наразі відсутня доказова база. Так, одне з ранніх рандомізованих, контрольованих клінічних досліджень, виконуване для визначення ефективності протизапального засобу в пацієнтів зі СПОН, виявило, що застосування метилпреднізолону пов’язане з гіршим результатом і зростанням летальності порівняно з плацебо. Потенційні, визначені для мітохондрії, методи лікування включали застосування субстрату (сукцинат, піруват); нейтралізаторів активних форм кисню (ROS); антиоксидантів; кофактора; мембранних стабілізаторів.

Стежте за релізами про інші заплановані заходи, присвячені проблемам акушерства і гінекології, на шпальтах нашого видання.

Олександр Гузій,
фото Сергія Бека